Phác đồ ngoại sản

   LỜI NÓI ĐẦU

     Trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc phải thường xuyên đối mặt với những khó khăn trong việc đánh giá tình trạng sức khoẻ người bệnh sao cho chính xác, các thang điểm, tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại người bệnh thật sự là cần thiết và ngày càng được khẳng định vai trò của nó. Để tất cả các bạn đồng nghiệp đều thống nhất với nhau trong chẩn đoán và quan điểm điều trị, để hạn chế tối đa mỗi người bác sĩ điều trị bệnh nhân theo một cách riêng của mình, TTYT huyện Tri Tôn đã xây dựng bộ phác đồ điều trị bệnh viện với mục tiêu là không ngừng nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh, lấy nghiên cứu khoa học làm động lực cho sự phát triển. Trên tinh thần đó, chúng xin trân trọng giới thiệu đến các bạn đồng nghiệp bộ phác đồ điều trị gồm nhiều chuyên khoa thuộc khối chuyên khoa mắt,tai- mũi-họng, răng- Hàm-mặt, khối nội-nhi-nhiễm, khối ngoại - sản phụ khoa, hồi sức cấp cứu - chống độc ....

     Để có được bộ phác đồ điều trị này là cả một quá trình lao động của tập thể bác sĩ thuộc TTYT huyện Tri Tôn, chúng tôi xin ghi nhận những đóng góp vô cùng quý báo đó của các bạn. Bất kỳ phác đồ điều trị nào cũng phải được cập nhật theo thời gian để không bị lạc hậu, do đó hàng năm đơn vị bổ sung thêm các kiến thức mới để kịp đà phát triển của khoa học.

     Xin trân trọng kính chào và mong nhận được sự đóng góp của mọi người.

                                                       Tri Tôn, ngày 19 tháng 01 năm 2018

                                                               Giám đốc TTYT Tri Tôn

                                                                    BSCKI Hà Minh Hiệp

         MỤC LỤC

PHẦN I: KHOA NGOẠI

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU SHOCK PHẢN VỆ

1. TRIỆU CHỨNG.

       Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên ( sau khi tiêm thuốc, uống thuốc, bơi thuốc, nhỏ mắt, nhỏ mũi… ) hoặc muộn hơn, xuất hiện :

     - Cảm giác khác thường như bồn nôn, hốt hoảng, sợ hãi…, tiếp theo đó xuật hiện triệu chứng ở 1 hoặc nhiều cơ quan.

     - Mạch nhanh nhỏ ( M > 100 L/P ) khó bắt, có khi không đều, mạch ngoại biên có thể không bắt được. HA tụt < 90/60 mm Hg có khi không đo được

     - Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ ( ỉa đái trong quần ).

     - Vã mồ hồi, tay chân lạnh do co mạch ngoại vi.

     - Đau đầu, chóng mặt, choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật, có khi lơ mơ hoặc hôn mê.

     - Nặng hơn : khó thở ( kiểu hen thanh quản ), nghẹt thở.

     - Mẩn ngứa, ban đỏ, mề đay, phù Quinck ( phù cứng ).

     - Thiểu niệu hoặc vô niệu.    

1. XỬ TRÍ.

2.1 A. Xử trí ngay tại chổ :

2.1.1. Ngưng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên ( ngưng ngay thuốc đang dùng tiêm chích, uống, bôi, nhỏi mắt- mũi ).

2.1.2. Cho bệnh nhân nằm tại chổ.

2.1.3. Thuốc Adrenalin là thuốc cơ bản để cấp cứu chống Shock phản vệ

2.1.3.1. Adrenalin 0,1% 1ml=1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện Shock phản vệ với liều như sau :

     - Người lớn : ½ - 1A TDD.

     - Ở trẻ em : không quá 0,3ml ( 1A=1ml +9 ml nước cắt = 10 ml ) sau đó tiêm 0,1ml/Kg ).

     - Nếu đang lập đường truyền tĩnh mạch thì dùng liều như trên của Adrenalin

2.1.3.2. Tiếp tục tiêm nhắc lại Adrenalin liều như trên sau 10 – 15 phút/lần cho đến khi HA trở lại bình thường, ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi M, HA 10 – 15 phút/lần ( nằm nghiêng sang 1 bên nếu có nôn ).

2.1.3.3. Nếu shock quá nặng đe dọa tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm Adrenalin pha loãng 1/10 qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản.  

2.2. Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau :

2.2.1. Xử trí suy hô hấp :

     - Nằm đầu thấp chân cao, thở Oxy 5L/P qua sond mũi hay bóp bóng Ambu có Oxy.

     - Đặt nỗi khí quản, thông khí nhân tạo hay mở khí quản nếu có phù thanh môn.

     - Truyền tĩnh mạch chậm: Aminophyline 1mg/kg/giờ hoặc có thể dùng Terbutaline 0,5mg, 1 A TDD cho người lớn và 0,2ml/10 kg ở trẻ em. Tiêm nhắc lại sau 6 – 8 giờ nếu không đỡ khó thở.

2.2.2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch :

     - Adrenalin để duy trì HA bắt đầu bằng 0,1 mcg/kg phút điều chỉnh tốc độ theo HA ( khoảng 2mg Adrenalin/giờ cho người lớn ).

2.2.3. Các thuốc khác :

     - Hydrocortisone 100mg : 5mg/kg/giờ. Có thể dùng liếu cao nếu shock nặng gấp 2 – 5 lần.

     - Nacl 0,9% 1 – 2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em.

2.2.4. Điều trị phối hợp :

     - Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường uống tiêu hóa.

     - Băng ép chi phía trên chổ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.

2.3. Chú ý :

     - Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi HA đã ổ định.

     - Sau khi sơ cứu nên vận dụng đường tiêm truyền tĩnh mạch đùi.

     - Nếu HA vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenalin, thì có thể truyền thêm huyết tương, Albumin ( hoặc máu nêu có mất máu ) hoặc bất cứ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.

     - Điều dưỡng có thể dùng Adrenalin theo phác đồ khi bác sĩ không có mặt.

     - Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu Shock phản vệ trước khi dùng thuốc cần thiết.

HỢP THUỐC CẤP CỨU SHOCK PHẢN VỆ

Tổng cộng 07 khoản trong hợp thuốc cấp cứu Shock phản vệ

Tài liệu tham khảo

Thông tư số 08 / 1999-TT-BYT của Bộ Y tế ngày 04 tháng 05 năm 1999

CÁC CẬN LÂM SÀNG TIỀN PHẪU

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Đảm bảo sức khỏe tốt nhất cho người bệnh.

     - Yêu cầu phải chính xác, nhanh và đáp ứng kịp thời.

     - Cần thiết trước khi phẫu thuật trung phẫu.

1. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN.

2.1. Các cận lâm sàng tiền phẫu bắt buộc trước khi phẫu thuật:

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số.

     - Xét nghiệm thời gian máu chảy, máu đông.

     - Xét nghiệm nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm I on đồ 6 chỉ số.

     - Xét nghiệm chức năng gan.

     - Xét nghiệm GGT.

     - Xét nghiệm chức năng thận.

     - Siêu âm bụng tổng quát, siêu âm sản phụ khoa.

     - Tổng phân tích nước tiểu.

2.2. Các cận lâm sàng tiền phẫu phải làm trước khi phẫu thuật chương trình:

     - Đo điện tim.

     - Chụp X quang tim phổi.

     - Bộ mỡ máu: Cholesterol, Triglycerid, HDL-cho, LDL-cho, LDH.

Tài liệu tham khảo

1. Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang
2. Bài giảng bệnh học ngoại khoa của Trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh
3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của Bộ Y tế

GÂY TÊ TỦY SỐNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Gây tê tủy sống là tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tác động lên rễ thần kinh gây mất cảm giác và liệt vận động.

1. CHỈ ĐỊNH.

     - Phẫu thuật chi dưới.

     - phẫu thuật khớp háng.

   - Phẫu thuật tiết niệu.

     - Phẫu thuật vùng đáy chậu.

     - Phẫu thuật bụng dưới

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH.

3.1. Tuyệt đối:

     - Người bệnh không đồng ý.

     - Nhiễm khuẩn da vùng định chọc kim, lao dột sống.

     - Giảm khối lượng tuần hoàn, sốc.

   - Giảm huyết áp dưới 90mmHg.

     - Mạch chẫm dưới 50 lần/phút.

     - Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông máu.

     - Tăng áp lực nội sọ.

     - Không có phương tiện không khí nhân tạo.

     - Dị ứng thuốc tê.

3.2. Tương đối:

     - Đau lưng.

   - Nhức đầu.

     - Thiếu máu.

     - Suy dinh dưỡng.

     - Hẹp van hai lá.

     - Hẹp van động mạch chủ.

     - Tăng huyết áp điều trị chưa ổn.

1. CHUẨN BỊ.

4.1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ, cử nhân gây mê, KTV chính gây mê.

4.2. Phương tiện:

     - Phương tiện theo dõi điện tim, mạch, huyết áp, SpO₂.

     - Phương tiện cấp cứu và hồi sức: tuần hoàn, hô hấp.

     - Kim chọc dò tủy sống số: 25G, 27G, 29G, bơm kim tiêm.

     - Thuốc: thuốc tê Bupivacain spinal, fentanyl, thuốc co mạch ( Ephedrin ), thuốc chống sốc.

4.3. Người bệnh:

     - Người bệnh có đủ các xét nghiệm tiền phẫu.

     - Người bệnh được sử dụng các thuốc chống nôn, trào ngược: Ondansetron, Primperan, Kháng acid ...

     - Người bệnh đồng ý.

     - Thăm khám người bệnh và tình trạng cột sống.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

5.1. Tư thế người bệnh: ngồi trên bàn phẫu thuật để hai chân trên ghế hoặc nằm nghiêng cong lưng tôm.

5.2. Sát khuẩn vùng chọc kim, trải vải lổ vô khuẩn.

5.3. Xác định đốt sống định chọc kim: từ liên đốt L₃ L₄ trở xuống.

5.4. Chọc dò tủy sống.

5.5. Xác định kim đã vào khoang dưới nhện tủy sống: có nước não tủy chảy ra khi rút nòng thông.

5.6.Liều lượng thuốc: Bupivacain 0,5% 8 - 10mg cộng thêm 20 - 40 mcg.

5.7. Lắp bơm tiêm có chứa thuốc vào, hút nhẹ bơm tiêm trước khi tiêm.

5.8. Bơm thuốc từ từ, không đẩy kim vào hay rút ra khi tiêm thuốc.

5.9. Rút kim tiêm ra sau khi đã bơm xong thuốc.

5.10. Sát khuẩn lại và băng lại chổ chọc kim.

5.11. Đặt tư thế người bệnh thuận tiện cho phẫu thuật.

5.12. Tiếp tục theo dõi mức độ tê và tình trạng người bệnh.

1. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN.

     - Tụt huyết áp: truyền dịch, cho thuốc nâng huyết áp ( Ephedrin ).

     - Mạch chậm: Atropin ( TM ).

     - Thở yếu, suy thở: cho thở oxy, hô hấp hỗ trợ.

     - Co giật: do ngộ độc thuốc tê, xử trí chống co giật, hô hấp hỗ trợ.

     - Buồn nôn, nôn: thường cho tụt huyết áp, xử trí nâng huyết áp cho thở o xy.

     - Rét run: đấp ấm, ủ ấm, Dolargan.

     - Đau đầu: bù dịch đủ, dùng kim chọc dò cỡ nhỏ, giảm đau.

     - Bí tiểu: chườm nóng, châm cứu, đặt ống thông tiểu.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG.

   Gây mê nội khí quản là là một cuộc mê phối hợp được tiến hành với một ống thông vào khí quản của người bệnh với mục đích:

     - Duy trì thông thoáng đường hô hấp trên.

     - Hút khí quản dễ dàng.

     - Dễ dàng hô hấp hỗ trợ hay chỉ huy.

     - Đảm bảo hô hấp trong suốt cuốc gây mê toàn thân ở các tư thế, ở các giai đoạn nguy kịch và hồi sức sau phẫu thuật.

1. CHỈ ĐỊNH.

2.1. Tất cả những cuộc mổ, trừ những cuộc quá ngắn. Nhất là những cuộc mổ mà người gây mê cần kiểm soát chắc chắn đường hô hấp như mổ ở vùng đầu, vùng mặt, trong miệng, vùng cổ, vùng bụng trên và dưới.

2.2. Những cuộc mổ phải hô hấp điều khiển: mổ trong lồng ngực, dùng máy thở, dùng thuốc dãn cơ.

2.3. Những cuộc mổ bệnh nhân ở tư thế bất thường: nằm nghiêng, nằm sắp, ngồi, nằm ngửa.

2.4. Những cuộc mổ lớn, kéo dài, cần hồi sức tích cực.

2.5. Những bệnh nhân có dạ dày đầy hơi, tắc ruột.

2.6. Mổ ở vùng nhiều phản xạ: vùng hậu môn, tử cung, bàng quang.

2.7. Mổ ở trẻ em vì khó điều khiển hô hấp hữu hiệu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI.

3.1. Túi phình ở cung động mạch.

3.2. Viêm thanh quản cấp tính.

3.3. Lao phổi trong thời kỳ tiến triển.

3.4. Nhiễm trùng đường tiêu hoá và hô hấp trên: viêm hầu, viêm mũi, viêm hạch hạnh nhân.

3.5. Không đủ dụng cụ và thiếu kinh nghiệm.

1. CHUẨN BỊ.

4.1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ, cử nhân, KTV gạy mê hồi sức.

4.2. Phương tiện:

     - Đèn và lưỡi đèn nội khí quản thẳng, cong, các cỡ, kiểm tra đèn cháy sáng.

     - Một kìm Magill, đèn đặt nội khí quản khó.

     - Một bơm tiêm 10ml, găng sạch, máy hút, ống hút đàm.

     - Hệ thống bóng để hô hấp bằng tay.

     - Xylocain 5% khí dung, Salbutamol khí dung.

     - Băng dính cố định nội khí quản, băng dán bảo vệ mắt.

     - Máy thở, máy gây mê, hoặc phương tiện bóp tay.

     - Phương tiện theo dõi: điện tim, mạch, huyết áp, SpO₂.

     - Phương tiện cấp cứu và hồi sức tuần hoàn, hô hấp.

4.3. Ngươi bệnh:

     - Người bệnh có đủ các xét nghiệm tiên phẫu.

     - Người bệnh được sử dụng các thuốc chống nôn, trào ngược: Ondansetron, Primperan, Kháng acid …

     - Người bệnh đồng ý.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

5.1. Kỹ thuật đặt nội khí quản qua đường miệng.

5.1.1. Người đặt nên đứng và điều chỉnh bàn mổ cho thích hợp: Đầu bệnh nhân ngang vùng thượng vị của người đặt.

5.1.2. Bệnh nhân nằm ngửa, cổ ngửa, đầu có thể đặt trên gối cao 10cm, sao cho trục của khí quản và miệng trên một đường thẳng.

5.1.3. Người gây mê dùng ngón cái và ngón trỏ của bàn tay phải để tì vào răng hàm dưới và răng hàm trên bên trái của bệnh nhân để mở rộng miệng của bệnh nhân ra.

5.1.4. Tay trái cầm đèn, cầm ở cán đèn sát với gốc của lưỡi đèn, cho đỉnh lưỡi đèn theo sát mặt trên bên phải của lưỡi và gạt lưỡi từ phải qua trái cho đến khi nhìn thấy sụn nắp.

5.1.5. Cho đỉnh của lưỡi đèn vào góc hàm bởi đáy lưỡi và sụn nắp.

5.1.6. Đẩy cán đèn về phía và nâng cán đèn về phía trên, lúc đó sụn nắp sẽ kéo ra đằng trước và ta nhìn rõ thanh quản.

5.1.7. Tay phải cầm ống nội khi quản, cầm nơi gần gốc cho đầu ống nội khí quản chui qua giữa 2 dây thanh âm, khi đầu ống nội khí quản chui qua dây thanh âm từ 2 – 3 cm hoặc túi hơi qua khỏi dây thanh âm thì dừng lại.

5.1.8. Đặt aiway vào miệng bệnh nhân và rút đèn ra.

5.1.9. Giúp thở và kiểm tra phổi bệnh nhân: lồng ngực nở đều, âm phế bào nghe rõ 2 phổi.

5.1.10. Bơm căng túi hơi vừa đủ kín ống nội khí quản và thanh khí quản. Nếu ống nôi khí quản không có túi hơi có thể dùng gạc ướt để chèn. Nếu ống nội khí quản nhỏ, nếu không khó điều khiển hô hấp cho bênh nhân được.

5.1.11. Cố định ông nội khí quản bằng băng keo dán quanh ống nội khí quản với má bệnh nhân.

1. DUY TRÌ MÊ.

- Bệnh nhân có thể để tự thở hoặc thở chỉ huy tuỳ theo từng trường hợp.

- Duy trì mê bằng thuốc mê đường hô hấp qua bình bốc hơi chuyên biệt hoặc thuốc mê tĩnh mạch, phối hợp giảm đau, thuốc dãn cơ bằng cách tiêm cách quãng hoặc duy trì bằng bơm tiêm điện truyền dịch liên tục.

- Trước khi kêt thúc cuộc phẫu thuật, giảm liều thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi. Tập thở cho bệnh nhân khi đã đóng phúc mạc xong hoặc cuộc mổ gần hết kết thúc.

- Theo dõi các thông số khi duy trì mê: mạch, huyết áp, SpO₂.

- Đề phòng tụt ống nội khí quản, gập ống, ống bị đẩy sau bằng cách kiểm tra thường xuyên hai phổi bệnh nhân nhất là mỗi khi thay đổi tư thế.

VII. TIÊU CHUẨN RÚT ÔNG NỘI KHÍ QUẢN SAU GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN.

- Người bệnh tỉnh làm theo y lệnh: mở mắt, há mồm, thè lưỡi, nắm tay, nhắc đầu cao giữ được 5 giây.

- Tự thở sâu, đều, không phải nhắc. Tần số 14 lần/phút.

- Mạch, huyết áp ổn định, SpO₂ 98 – 100%.

- Nếu không đầy đủ các tiêu chuẩn trên, phải đánh giá tình trạng người bệnh, tác dụng của thuốc dãn cơ, tác dụng ức chế hô hấp của thuốc Fentanyl, người bệnh còn ngủ do thuốc.

VIII. KỸ THUẬT RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN.

- Hút đàm nhớt sạch họng, miệng bằng ống hút vô khuẩn.

- Hút ống thông dạ dày ( nếu có đặt ).

- Tháo hơi bóng của ống nôi khí quản.

- Luồn ống hút vô khuẩn vào ống nội khí quản vừa hút vừa rút ống ra.

1. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ BIẾN CHỨNG.

9.1. Tai biến do đặt nôi khí quản:

- Thất bại do không đặt được ống: khám người bệnh trước phẫu thuật để đánh giá và tiên lượng đặt nội khí quản.

- Đặt nhằm vào dạ dày: nghe phổi kiểm tra xác định đúng vị trí của ống nội khí quản.

- Chấn thương khi đặt ống nội khí quản.

- Tăng mạch, tăng huyết áp trong giai đoạn đặt nội khí quản: dùng xylocain trước khi đặt ống nội khí quản, bệnh nhân mê sâu, giảm đau đầy đủ.

9.2. Gập ống nội khí quản, tụt ông nội khí quản, ống nội khí quản bi đẩy vào sâu: kiểm tra hai phổi, theo dõi SpO₂.

9.3. Tai biến do thuốc dãn cơ, Morphin: giải dãn cơ và dùng thuốc đối kháng với Morphin là Naloxon.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

GÂY MÊ TĨNH MẠCH

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Gây mê đường tĩnh mạch là đưa thuốc mê vào bằng đường tĩnh mạch. Đây là một cuộc mê tạo nên trạng thái lâm sàng có tính chất hồi phục và đảm bảo: mất tri giác, giảm đau, bảo vệ thần kinh và dãn cơ.

Sử dụng một loại thuốc mê tĩnh mạch hoặc phối hợp thuốc giảm đau trung ương.

1. CHỈ ĐỊNH.

     - Các phẫu thuật ngắn.

     - Không có nhu cầu giảm đau nhiều.

     - Không có nhu cầu dãn cơ.

     - Gây mê cho người bệnh ngoại trú.

     - Nội soi đường tiêu hoá, tai mũi họng và soi hút.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH.

     - Không có phương tiện hồi sức.

     - Người có dạ dày đầy.

     - Các phẫu thuật lớn, kéo dài.

     - Các phẫu thuật viên cần phải chỉ huy hô hấp.

1. CHUẨN BỊ.

4.1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ, cử nhân gây mê, KTV gây mê.

4.2. Phương tiện:

     - Khay tiêm, bơm tiêm vô khuẩn.

     - Các phương tiện truyền dịch tĩnh mạch.

     - Các phương tiện cấp cứu hô hấp: mặt nạ, bóng Ambu, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản.

     - Thuốc giảm đau trung ương ( dán nhãn ghi rõ tên thuốc, hàm lượng trong 1ml, nồng độ thuốc.

4.3. Người bệnh:

     - Người bệnh có đủ các xét nghiệm tiền phẫu.

     - Người bệnh được sử dụng các thuốc chống nôn, trào ngược: Ondansetron, Primperan, kháng acid …

     - Người bệnh đồng ý.

     - Nằm ngửa, một tay đang để tiêm truyền dịch.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

5.1. Đặt đường truyền tĩnh mạch.

5.2. Tiêm thuốc mê tĩnh mạch.

5.2.1. Thiopental 2,5% :

     - Khởi mê 3 – 5ml/kg tiêm tĩnh mạch chậm.

     - Duy trì mê: 1/3 liều khởi mê ( 50 – 100 mg ).

5.2.2. Propofol:

     - Khởi mê: người lớn 2 – 2,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm. Trẻ em: 3 – 3,5mg/kg tĩnh mạch chậm.

     - Duy trì mê 1/3 liều khởi mê hoặc truyền liên tục bằng bơm kim tiêm tự động.

5.2.3. Ketamin:

     - Khởi mê người lớn: 1 – 4mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm. Trẻ em: 2mg/kg tĩnh mạch chậm

     - Duy trì mê người lớn: bằng 1/2 liều khởi mê. Trẻ em 1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.

       Nguyên tắc liều duy trì tiêm cách quãng, hoặc sử dụng bơm tiêm tự động truyền liên tục.

1. THEO DÕI.

     - Nhất là các triệu chứng hô hấp, tuần hoàn ( chú ý: không để tụt lưỡi, cản trở hô hấp. Có các biện pháp đề phòng suy hô hấp ).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ.

     - Gây mê sâu ( ngộ độc thuốc ) biểu hiện các triệu chứng hô hấp và tuần hoàn. Xử lý: theo nguyên nhân.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

GÂY MÊ MASK

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Người bệnh tự thở hoặc làm hô hấp chỉ huy qua mask ( mặt nạ ).

1. CHỈ ĐỊNH.

     - Gây mê toàn thân ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, ít nhu cầu giảm đau và dãn cơ.

     - Phối hợp với gây tê vùng ( gây tê xương cùng, gây tê thần kinh ở trẻ em ).

     - Các phẫu thuật ngắn ngoại vi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH.

     - Dạ dày đầy.

     - Không chỉ huy được hô hấp.

     - Phẫu thuật sâu yêu cầu dãn cơ va giảm đau.

1. CHUẨN BỊ.

4.1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ, cử nhân gây mê, KTV chính gây mê.

4.2. Phương tiện:

     - Phương tiện theo dõi: điện tim, mạch, huyết áp, SpO₂.

     - Phương tiện cấp cứu và hồi sức tuần hoàn, hô hấp.

     - Mask hít người bệnh.

     - Canuyl.

     - Hệ thống bóng dự trữ với các van chữ Y, T.

     - Các bình thuốc bốc hơi chuyên biệt.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

     - Đảm bảo thông suốt đường hô hấp trên. Người bệnh nằm ngửa, cổ ưỡn góc hàm dưới đẩy ra trước, có canuyl nâng lưỡi.

     - Để tự thở: nghe thông khí đều hai bên phổi.

     - Hô hấp nhân tạo qua mask.

     - Tránh gây mê nông vì dễ gây kích thích các phản xạ đường hô hấp.

1. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN.

     - Co thắt thanh quản có thể xảy ra nếu mê nông, cho ngủ sâu thêm, xử trí co thắt thanh quản.

     - Tắc nghẽn đường thở do tư thế, làm thông đường thở, cần thiết đặt ống nội khí quản.

     - Ứ chế hô hấp: hô hấp hỗ trợ và hô hấp nhân tạo.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

SĂN SÓC SAU MỔ TẠI PHÒNG HỒI TỈNH

1. ĐẠI CƯƠNG.

- Giai đoạn hồi tỉnh ngay sau mổ có thể nói la giai đoạn cực kỳ nguy cơ đối với bệnh nhân. Có rất nhiề biến chứng đáng sợ có thể gặp thậm chí cả sau tiễu phẩu thuật và chúng có thể đe doạ tính mạng nếu không phát hiệu sớm và điều trị có hiệu quả.

- Kết thúc cuộc mổ bệnh nhân được nhân viên gây mê chuyển tới phòng hồi tỉnh chuyển giao cho điều dưỡng trực, nhân viên phòng hồi tỉnh phải nắm được các thông tinh sau:

+ Tên, tuổi bệnh nhân.

+ Tóm tắt cách thức phẫu thuật và tên phẫu thuật viên.

+ Bảng gây mê hoàn chỉnh.

+ Tất cả các thông tin phù hợp về tình trạng trước mổ.

+ Tờ điều trị.

+ Bất cứ chỉ định đặc biệt nào. Ví dụ: tư thế chăm sóc, chăm sóc cấp mấy, y lệnh?

1. CÁC BIẾN CHỨNG TIM MẠCH.

- Tụt huyết áp: được ghi nhận nếu huyết áp tâm thu < 70mmHg tại phòng hồi tỉnh. Nguyên nhân chủ yếu là do dãn mạch hậu quả của gây mê hoặc giảm khối lượng tuần hoàn, thường tự điều chỉnh sau khi hết tác dụng của thuốc mê hoặc đáp ứng với thuốc điều trị đơn giản như tuyền dịch.

- Tăng huyết áp: xác định nếu huyết áp tâm thu > 180mmHg. Thường gặp sau phẫu thuật mạch máu và ở người già, nhưng cũng có khi do đau, hô hấp kém hoặc bí tiểu.

- Châm nhịp tim: xác định nếu nhịp tim < 40 lần/phút. Nguyên nhân do gây tê tuỷ sống hay ngoài màng cứng, đau, thiếu oxy, hoặc tăng áp lực nội sọ.

- Nhip tim nhanh: xác định nếu nhịp tim > 160 lần/phút. Nguyên nhân thường do đau, ưu thán và rối loạn tuần hoàn(giảm khối lượng tuần hoàn hoặc suy tuần hoàn)

- Loạn nhịp tim: nhiều bệnh nhân nhóm náy có nhịp không đều trước phẫu thuật. Số khác bị loạn nhịp do thiếu oxy, ưu thán, nhiễm toan hạ kali máu.

- Chảy máu sau mổ.

- Rối loạn đông máu.

III. CÁC BIẾN CHỨNG HÔ HẤP.

- Tắc nghẽn đường hô hấp trên: tắc nghẽn đường thở do nhiều nguyên nhân khác nhau đòi hỏi phải chú ý ngay.

- Hô hấp giảm: do các thuốc gây nghiện, dãn cơ.

- Co thắt phế quản.

- Các biến chứng hô hấp hỗn hợp: giảm hoạt động hô hấp do nhiều nguyên nhân khác nhau.

1. CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC CẦN XỬ TRÍ.

4.1. Đau: là một điều không thể tránh khỏi sau phẩu thuật. Đau nhiều làm bệnh nhân mạch nhanh, huyết áp tăng … Có thể kết hợp các nhóm thuốc giảm đau cho hiệu quả tối ưu.

4.1.1. Paracetamol 1g #100ml truyền tĩnh mạch 3 – 4 lần/ngày ( tối đa 4g/ngày ). Trẻ em 15mg/kg/lần ( tối đa 60mg/kg/ngày ).

4.1.2. Diclofenac 75mg tiêm bắp sâu 1 – 2 lần/ngày ( tới đa 150mg/ngày).

4.1.3. Meloxicam 15mg tiêm bắp sâu 1 lần/ngày ( tối đa 15mg/ngày ).

4.1.4. Piroxicam 20mg tiêm bắp sâu 1 lần/ngày ( tối đa 20mg/ngày ).

4.2. Nôn: thường gặp ở phòng hồi tỉnh. Triệu chứng này giảm sau khi cải tiến kỹ thuật gây mê và dùng thuốc chống nôn dư phòng. Hiện nay có 2 thuốc chống nôn:

4.2.1. Metoclopramid ( Primperan ) 10mg.

4.2.2. Ondansetron ( Prezinton ) 8mg.

4.3. Tỉnh chậm: được ghi nhận nếu bệnh nhân mê > 30 phút. Có thể do quá liều các thuốc gây nghiên, thuốc mê.

4.4. Tâm thần bất ổn hoặc kích động: nguyên nhân thường do đau, thiếu oxy …

4.5. Run: gặp đôi khi giống động kinh cơn lớn, hạ thân nhiệt, phản ứng truyền máu và co cứng được quan sát thấy, nhưng đôi khi nguyên nhân không rõ ràng.

4.6. Phản ứng với thuốc: gặp cả phản ứng toàn thân và phản ứng tại chổ, các phản ứng tại chổ thường do tiêm thuốc vào tĩnh mạch nhỏ và cần xử trí nhẹ nhàng. Các phản ứng toàn thân thường do kháng sinh, thuốc gây nghiện hoặc do truyền máu. Đôi khi phải dùng các biện pháp hồi sức toàn diện.

4.7. Rối loạn thân nhiệt: gặp cả hạ thân nhiệt và tăng thân nhiệt. Hạ thân nhiệt

< 34,5⁰C gặp nhiều hơn ruột bị phơi lâu, truyền máu nhiều hoặc bí tiểu. Tăng thân nhiệt > 39⁰C gặp sau nhiễm trùng và phản ứng truyền máu.

4.8. Co giật: gặp trong động kinh không ổn định, chứng co giật, hạ natri máu do pha loãng và tai biến tiêm thuốc tê vào mạch trong gây tê.

4.9. Ngứa: ghi nhận do dùng thuốc gây nghiện trong gây tê.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI NGƯỜI BỆNH SAU MỔ

1. MỤC ĐÍCH.

     - Đảm bảo hiệu quả và sự an toàn cao nhất cho người bệnh sau mổ.

     - Theo dõi chặt chẽ những diễn biến của người bệnh, phát hiện và báo cáo kịp thời những bất thường cho bác sĩ kịp thời xử trí ngay.

     - Tôn trọng các nguyên tắc vô trùng trong chăm sóc, rút ngắn thời gian điều trị, người bệnh sớm được ra viện.

1. CHUẨN BỊ.

     - Buồng bệnh thông thoáng, sạch sẽ, không có bụi, mạng nhện.

     - Chuẩn bị giường, chăn, ga, nệm, quần áo sạch.

     - Phương tiện cần thiết như ca, cốc, bô,…

     - Dụng cụ cho công việc chăm sóc người bệnh sau mổ phải luôn được kiểm tra và đặt ở tư thế sẵn sàng sử dụng, sạch, đảm bảo vô trùng phù hợp với từng loại mổ khác nhau.

     - Chuẩn bị dụng cụ sẵn sàng cho người bệnh mổ đặc biệt như thay van tim, đa chấn thương, người bệnh có suy hô hấp, trụy tim mạch… ví dụ như máy thở, máy theo dõi điện tim, máy theo dõi huyết áp, bơm tiêm điện, phương tiện đo huyết áp trung ương.

     - Chuẩn bị sẵn sàng dụng cụ cấp cứu như máy chống rung tim, hộp dụng cụ cấp cứu, ambu cấp cứu.

     - Chuẩn bị dụng cụ thông thường: máy đo huyết áp, nhiệt kế, thông hút các loại, máy hút, ống thông oxy, mặt nạ oxy, chai dẫn lưu, túi đựng nước tiểu, bơm kim tiêm,…

     - Chuẩn bị thuốc đủ dùng trong từng loại mổ.

     - Chuẩn bị các loại giấy tờ cần thiết cho việc theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ.

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

3.1. Khi đón người bệnh từ phòng mổ về:

     - Lấy đủ các chỉ số sinh tồn, đánh giá tình trạng người bệnh.

     - Kiểm tra lại đường truyền, dẫn lưu thông tiểu, đặc biệt là các dẫn lưu ngực, dẫn lưu tim,…

     - Lắp dẫn lưu, thông tiểu nếu có.

     - Lắp máy thở kiểm tra sự hoạt động của máy nếu có.

     - Ghi toàn bộ các thông số, tình trạng người bệnh, giờ đón bệnh vào phiếu chăm sóc, ký tên người nhận bệnh.

     - Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết, số phim của người bệnh nếu có.

     - Thực hiện các y lệnh của bác sĩ khi đón người bệnh.

3.2. Theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ:

3.2.1. Theo dõi và chăm sóc người bệnh ngay sau mổ trong 24 giờ đầu theo y lệnh:

     - Theo dõi về huyết động:

       + Tình trạng huyết áp: theo dõi huyết áp để phát hiện kịp thời những bất thường về huyết động của người bệnh, thời gian có thể 15 phút, 30 phút, 1giờ,… 1 lần.

       + Nếu người bệnh có đặt CVP thì phải được theo dõi và ghi vào phiếu theo dõi tùy theo từng loại mổ mà ghi 15 phút, 30 phút hoặc 1 giờ… 1 lần.

       + Theo dõi mạch để phát hiện những bất thường của tim, tùy tình trạng người bệnh mà theo dõi 15-30 phút hoặc giờ 1 lần.

       + Những người bệnh có sử dụng adrenalin, dopamin hoặc các thuốc trợ tim khác phải được theo dõi chặt chẽ, có đường biểu diễn thuốc để thể hiện rõ ràng giờ bắt đầu, kết thúc, hàm lượng thuốc, liều lượng, tốc độ sử dụng.

     - Theo dõi nhiệt độ tùy tình trạng người bệnh sốt hay không sốt mà điều dưỡng có thể lấy nhiệt độ 30 phút, 1 giờ… 1 lần, kịp thời phát hiện những bất thường của người bệnh và báo cho bác sĩ biết.

     - Theo dõi hô hấp:

       + Theo dõi hố hấp phụ thuộc vào tình trạng hô hấp của người bệnh có thể 15 phút, 30 phút hoặc 1 giờ/lần nhưng điều quan trọng nhất là phát hiện kịp thời những bất thường như thở chậm, thở nhanh nông, khó thở để kịp thời xử trí.

       + Những người bệnh cần có sự hô hấp hỗ trợ như thở oxy qua mặt nạ hoặc qua thông thì phải lưu ý lưu lượng oxy và lượng nước trong bình làm ẩm phải luôn đủ hoặc nếu người bệnh thở máy, người điều dưỡng phải biết theo dõi và vận hành máy thở đảm bảo an toàn cho người bệnh, phát hiện kịp thời những hoạt động không bình thường của máy thở.

       + Biết kỹ thuật hút và nguyên tắc hút đàm dãi trên người bệnh có máy thở.

       + Biết theo dõi sử dụng máy và theo dõi bão hòa oxy (SaO2) máu, tùy theo tình trạng hô hấp của người bệnh mà theo dõi oxy trong máu 30 phút hoặc 1 giờ/lần.

     - Theo dõi các ống dẫn lưu:

       + Tùy theo từng loại mổ mà người bệnh có thể có 1 hay nhiều ống dẫn lưu do vậy, người điều dưỡng phải theo dõi cụ thể từng loại dẫn lưu.

       + Số lượng dịch dẫn lưu mỗi giờ.

       + Màu sắc của từng loại dịch dẫn lưu.

Qua đó để phát hiện những biến chứng sớm sau mổ để xử lý kịp thời. Đặc biệt chú ý tới những dẫn lưu kín như dẫn lưu màng phổi, màng tim,… luôn kiểm tra độ kín của dây dẫn lưu và dây nối dẫn lưu vào chai.

       + Dẫn lưu luôn được đặt thấp hơn so với giường người bệnh.

       + Khi thay đổi tư thế người bệnh hoặc khi vận chuyển người bệnh dẫn lưu phải được kẹp lại ( dùng kẹp không mấu ).

       + Không được đặt chai dẫn lưu xuống mặt đất.

     - Theo dõi thông foley nước tiểu:

       + Theo dõi màu sắc và lượng nước tiểu bài tiết ít nhất 1 giờ/lần trong 24 giờ đầu.

       + Thông tiểu phải được theo dõi và chăm sóc trong điều kiện vô trùng để tránh nhiễm trùng ngược dòng, không để tụt thông tiểu, hệ thống dẫn lưu nước tiểu phải là hệ thống kín, không tháo hoặc để tụt chổ nối giữa túi nước tiểu và thông tiểu.

       + Túi nước tiểu phải được đặt thấp hơn so với mặt giường bệnh và không để chạm đất.

     - Theo dõi và chăm sóc thông dạ dày:

       + Luôn theo dõi thông dạ dày có nằm đúng vị trí trong dạ dày hay không, theo dõi lượng dịch xảy ra hàng giờ, màu sắc, tính chất của dịch

       + Theo dõi tình trạng vết mổ khô hay thấm dịch, thấm máu để báo cáo kịp thời cho bác sĩ.

       + Thực hiện thuốc theo y lệnh và thực hiện đầy đủ các y lệnh khác của bác sĩ trong việc theo dõi người bệnh.

       + Khi qua 24 giờ đầu người điều dưỡng phải:

       + Đánh giá tiến triển của người bệnh.

       + Đánh giá cân bằng dịch vào ra cho người bệnh để dựa trên cơ sở đó bác sĩ có hướng điều trị cụ thể.

3.2.2. Theo dõi người bệnh từ giờ 25 trở đi:

     - Theo dõi huyết động: tùy theo tình trạng người bệnh mà có thể theo dõi các chỉ số M, HA, CVP 3 giờ 1 lần … trong 2 ngày. Sau đó nếu ổn thì có thể theo dõi 3 lần/ngày cho tới người bệnh ra viện.

     - Nhiệt độ, nhịp thở theo dõi 3 lần/ngày trong 2 ngày đầu tùy theo tình trạng của người bệnh và sau đó theo dõi 2 lần/ngày cho đến khi người bệnh ra viện.

     - Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc của dịch dẫn lưu ra cho đến khi có y lệnh rút ống dẫn lưu.

   - Nếu người bệnh có thông tiểu chú ý chăm sóc và theo dõi màu sắc và số lượng nước tiểu trong 24 giờ cho đến khi có y lệnh rút thông, phải vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày nhất là đối với phụ nữ.

     - Đánh răng miệng cho người bệnh tối thiểu 1 ngày/lần cho đến khi người bệnh tự làm được. Đối với người bệnh mổ nhẹ thì có thể người bệnh tự đánh răng miệng.

     - Tiếp tục theo dõi đường truyền tĩnh mạch, chú ý nơi chọc kim xem có tấy đỏ hoặc phồng lên để xử lý sớm. Đặc biệt với đường truyền CVP nếu người bệnh có sốt phải báo cáo bác sĩ để có quyết định xử lý.

     - Thay đổi tư thế người bệnh thường xuyên để tránh loét.

     - Thay quần áo, chăn ga hàng ngày.

     - Tùy theo tình trạng người bệnh mà giúp người bệnh dậy tập vận động sớm.

     - Chý ý trung tiện trên người bệnh mổ đường tiêu hóa và hướng dẫn chế độ tập luyện, ăn uống cho đến khi ra viện.

     - Theo dõi vết mổ, thay băng, cắt chỉ,… theo y lệnh, đánh giá vết mổ: khô, ướt, có mủ,… Khi thay băng phải tôn trọng nguyên tắc vô trùng.

     - Ngoài ra trong quá trình điều trị, người điều dưỡng phải tìm hiểu tâm lý, tâm tư, tình cảm của người bệnh để nâng đỡ về mặt tinh thần giúp cho người bệnh an tâm điều trị.

IV.ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ VÀ BÁO CÁO.

     - Ghi vào phiếu theo dõi người bệnh của điều dưỡng về M, T°, HA toàn bộ quá trình theo dõi người bệnh từ lúc mổ đến khi ra viện.

     - Đánh giá và ghi chép toàn bộ những tiến triển của người bệnh và những công việc của điều dưỡng thực hiện vào phiếu chăm sóc người bệnh của điều dưỡng.

     - Báo cáo những bất thường cho bác sĩ.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2008 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM DẠ DÀY ( VDD )

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm dạ dày là những bệnh có tổn thương niêm mạc dạ dày mà không phải loét hoặc u trong dạ dày. Viêm dạ dày có cấp và mạn.

1. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng:

2.1.1. Viêm dạ dày cấp:

     - Đau bụng đột ngột dữ dội, cảm giác nôn nao, cồn cào, rát bỏng thượng vị.

     - Buồn nôn, nôn.

     - Có thể nôn ra máu, tiêu phân đen như trong viêm dạ dày trợt và chảy máu.

     - Ấn thượng vị thường đau, thành bụng có thể cứng hơn bình thường.

2.1.2. Viêm dạ dày mạn:

     - Triệu chứng không đặc hiệu.

     - Thường có rối loạn tiêu hoá: đau thượng vị không theo chu kỳ, ăn không tiêu, sình bụng, ợ hơi, ợ chua.

     - Người gầy, mệt mỏi.

2.2. Cận lâm sàng:

2.2.1. Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số, thời gian máu chảy máu đông, nhóm máu.

2.2.2. Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, men tuỵ.

2.2.3. Siêu âm bụng tổng quát.

2.2.2. Cận lâm sàng khác nếu cần.

2.2.3. Qua cận lâm sàng ta có thế thấy:

2.2.4. CTM: HC giảm nếu có mất máu, Xét nghiệm test huyết thanh HP.

2.2.5. X Q: dạ dày thường không thấy, có thể thấy: nếp niêm mạc dạ dày to ra, thô, hoặc bờ cong có hình răng cưa.

2.2.3. Nội soi dạ dày:

     - Viêm dạ dày cấp: niêm mạc đỏ rực, phù nề, có thể có các chấm đỏ xuất huyết rải rác trên niêm mạc.

     - Viêm dạ dày mạn: tùy thể:

       + Viêm dạ dày mạn thể teo: niêm mạc nhợt nhạt hoặc xám, niêm mạc nhẳn mỏng do mất nếp, thấy rõ các mạch máu nhỏ dưới niêm mạc, có thể chảy máu.

       + Viêm dạ dày phì đại: niêm mạc đỏ, phù nề căng ra …

2.3. Chẩn đóan phân biệt:

     - Loét dạ dày.

     - K dạ dày.

     - Viêm tụy cấp.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc điều trị:

     - Lọai trừ nguyên nhân gây bệnh.

     - Dùng thuốc điều trị triệu chứng.

     - Tiệt trừ HP nếu có nhiễm.

     - Điều trị dự phòng.

3.2. Điều trị cụ thể:

3.2.1. Viêm dạ dày cấp:

3.2.1.1. Lọai trừ nguyên nhân gây bệnh:

     - Ngưng Aspirin, NSAIDS, nếu không ngưng được thì dùng liều thấp mà có hiệu quả hoặc dùng lọai chọn lọc COX-2.

     - Ngưng rượu, lọai trừ HP, urê huyết cao, stress/bệnh nặng, …

3.2.1.2 Thuốc điều trị triệu chứng:

     - Giảm đau, an thần, chống nôn:

     - Buscopan 10mg/v, 20mg/A : 1-2v x2-3 lần/ngày (u), 1-2A/ngày TB.

     - Alverin citrat 40mg: 1-2v x 2lần/ngày (u).

     - Metoclopramid (Primperan) 10mg: 1-2 ống/ ngày TB,TM hoặc 1-2 viên/ ngày uống.

     - Diazepam 5mg: 1-2v/ngày (u).

3.2.1.3. Nếu có chảy máu:

     - Rửa dạ dày nhằm làm sạch dạ dày để soi.

     - Truyền dịch, truyền máu nếu cần.

     - Antacid: Varogel 1-2g x 3 lần (u) sau ăn.

       + Varogel 10ml: 1gói x 2 lần/ngày (u).

       + magaltab: 1v x 2 lần/ngày (u).

     - Ức chế H₂:

       + Cimetidine 0.3g/v x 4lần/ngày (u) lúc ăn và buổi tối.

       + Cimetidine 0.3g: 1A x 4lần/ngày TM.

       + Famotidin 20mg/v x 2lần/ngày (u) sáng tối.

       + Famotidin 20mg: 1lọ x 2lần/ngày TM.

     - Ức chế bom proton:

       + Omeprazol (losec 40mg/A):1lọ x 2lần/ngày TM ( nếu có thuốc ).

       + Omeprazol, Esomeprazole, Lanzoprazole, Pantoprazole: 1lần/ngày (u) sáng.

     - Diệt HP theo phác đồ nếu do HP.

   - Nếu không chảy máu hoặc giai đọan ổn định: dùng thuốc uống.

3.2.2. Viên dạ dày mạn:

     - Lọai trừ nguyên nhân gây bệnh: rượu, NSAIDS, HP, thiếu dinh dưỡng...

     - Diệt trừ pH nếu có.

     - Điều trị triệu chứng: theo theo khả năng bài tiết acid dạ dày.

     - Antacid:

       + Varogel 10ml: 1gói x 2 lần/ngày (u).

       + magaltab: 1v x 2 lần/ngày (u).

     - Ức chế H₂:

       + Cimetidine 0.3g/v x 4lần/ngày (u) lúc ăn và buổi tối.

       + Famotidin 20mg/v x 2lần/ngày (u) sáng tối.

     - Ức chế bom proton:

       + Omeprazole, Esomeprazole, Lanzoprazole, Pantoprazole 1lần/ngày (u) sáng.

     - Giảm đau, an thần, chống nôn:

       + Buscopan 10mg/v, 20mg/A : 1-2v x2-3 lần/ngày (u), 1-2A/ngày TB.

       + Alverin citrat 40mg: 1-2v 2 lần/ngày (u).

       + Metoclopramid ( Primperan ) 10mg: 1-2 ống/ngày TB,TM hoặc 1-2 viên/ ngày uống.

       + Diazepam 5mg: 1-2v/ngày (u).

     - Vitamin B,C, Fe.

     - An thần.

     - Điều trị dự phòng:

       + Hướng dẫn cách ăn uống, sinh họat.

       + Điều trị tốt viêm dạ dày cấp.

       + Điều trị sớm viêm dạ dày mạn, chú ý biến chứng trong cas vô toan.

3.2.3. Theo dõi:

     - Lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, đau bụng, tình trạng đi tiêu, màu phân, nôn ối.

     - Cận lâm sàng: CTM, nội soi, XN khác nếu cần.

3.2.4. Chế độ chăm sóc:

     - Làm việc nghỉ ngơi hợp lý, tránh lao động nặng, chỉ nằm viện trong đợt đau tiến triển cấp tính còn chủ yếu là điều trị tại nhà.

3.2.5. Chế độ ăn:

     - Viêm dạ dày cấp:

       + Nhịn ăn 1-2 ngày đầu, sau cho ăn dần sữa, cháo lõang rồi ăn đặc dần.

       + Làm lõang dịch dạ dày bằng sữa, nước / viêm dạ dày do chất gây bỏng.

     - Viêm dạ dày mạn:

       + Ăn chậm, nhai kỹ, chú ý khỏang cách giữa các bữa ăn cho hợp lý, tránh những thức ăn quá nóng, lạnh, cứng, kiêng chua cay, rượu, trà, thuốc lá.

       + Nói chung khuyên bệnh nhân lựa chọn thức ăn thích hợp cho mình. Nên ăn nhiều bữa trong ngày, mỗi bữa không nên ăn quá no, không uống nước ngọt có nhiều hơi, dùng nước khóang lọai có nhiều Ca.

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM LOÉT DẠ DÀY - TÁ TRÀNG

1. YẾU TỐ GÂY NÊN VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG.

1.1. Yếu tố xã hội:

     - Nam nhiều hơn nữ.

     - Người sống thành thị nhiều hơn nông thôn.

1.2. Yếu tố thần kinh:

     - Mất thăng bằng hệ thần kinh thực vật làm cường hệ phó giao cảm.

1.3. Yếu tố bên ngoài:

     - Rối loạn giờ giấc và liều lượng ăn uống.

     - Ăn uống các chất có kích thích: Thuốc lá, café, ăn chua – cay – nóng quá.

     - Uống các loại thuốc: Aspirin, Corticoide, các thuốc Giảm đau thần kinh ngoại biên,...

1.4. Do Vi Khuẩn: Helicobacter – Pylori.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Đau:

2.1.1. Đau theo chu kỳ, theo mùa.

2.1.2. Đau theo bữa ăn.

     - Viêm loét dạ dày: Đau lúc no.

     - Viêm loét tá tràng: Đau lúc đói.

2.1.3. Vị Trí Đau: Thượng vị, quanh rốn.

     - Viêm loét dạ dày: Thượng vị lệch trái – hạ sườn trái.

     - Viêm loét tá tràng: Thượng vị lệch phải.

2.1.4. Cường Độ Đau: Đau từng cơn.

     - Viêm loét dạ dày: Đau âm ỉ Không xuyên lan.

     - Viêm loét tá tràng: Thường đau dữ dội.

2.2. Ấn đau thượng vị: ( mô tả ở trên ).

2.3. Các triệu chứng khác:

     - Ợ hơi, ợ chua, nóng rát, buồn nôn, nôn, táo bón, bụng nặng nề sau khi ăn.

2.4. X quang:

     - Dạ dày cản quang có hình ảnh viêm loét dạ dày – tá tràng.

2.5. Siêu âm: thấy hính ảnh của dạ dày bị viêm.

2.6. Nội soi dạ dày – tá tràng:

     - Có hính ảnh viêm loét dạ dày – tá tràng. Clo test (+).

2.7. Xét nghiệm:

     - Xét nghiệm thường quy: công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB.

     - Huyết thanh chẩn đoán HP (+).

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số.

     - Xét nghiệm men Amylase, chức năng gan, Bilirubin.

III. XỬ TRÍ.

3.1. Thuốc ức chế tiết acid dịch vị:

3.1.1. Thuốc ức chế H2.

     - Cimetidine, Ranitidine.

3.1.2. Thuốc ức chế bơm Proton.

     - Omeprazole, Esomeprazole,…

3.2. Thuốc trung hòa acid:

     - Malox, Mylanta II, Phosphalugel.

3.3. Thuốc làm băng niêm mạc dạ dày – Tá tràng:

     - Sucrafate.

3.4. Thuốc làm lành ổ viêm loét:

     - Vitamin C dạng tiêm.

     - Misoprostol 200mcg loại uống. Chống chỉ định cho bệnh nhân đang mang thai vì thuốc làm sẩy thai hay sanh non có ảnh hưởng đến sức khoẻ của người bệnh.

3.5. Thuốc an thần để ổn định thần kinh:

3.6. Có thể dùng thuốc giảm đau kèm theo, loại thuốc ít ảnh hưởng dạ dày tá tràng.

3.7. Phác đồ cụ thể:

     - Thuốc ức chết tiết acid dịch vị + Thuốc trung hoà acid + Thuốc làm băng niêm mạc dạ dày tá tràng + Thuốc làm lành ổ loét + có thể dùng thêm thuốc an thần và giảm đau ít ảnh hưởng dạ dày tá tràng.

3.8. Phác đồ diệt Helicobacter pylori ( HP ):

3.8.1. Phac đồ bộ ba chuẩn:

     - Thời gian điều trị 10 – 14 ngày.

     - PPO ( Omeprazole 20mg : 1 v x 2 (u)/ngày.

   - Amoxxicillin 1g x (u)/ngày ( hoặc Metronidazloe 500mg x 2 (u)/ngày nếu dị ứng ( nếu dị ưng Amoxicillin ).

     - Clarithromycin 500mg x 2 (u)/ngày.

3.8.2 Phác đồ theo trình tự ( Sequential therepy ):

     - 5 ngày đầu:

       + PPO ( Omeprazole 20mg : 1 v x 2 (u)/ngày.

       + Amoxxicillin 1g x (u)/ngày.

     - 5 ngày sau:

       + PPO ( Omeprazole 20mg : 1 v x 2 (u)/ngày.

       + Clarithromycin 500mg x 2 (u)/ngày.

       + Tinidazole 500mg x 2 (u)/ngày.

3.8.3. Các phác đồ thay thế :

3.8.3.1. Phác đồ 1: 14 ngày.

     - PPO ( Omeprazole 20mg : 1 v x 2 (u)/ngày.

     - Bismuth subsalicylate 2 v x 4 (u)/ngày.

     - Tetracycillin 500mg x 4 (u)/ngày.

     - Metronidazloe 500mg x 2 (u)/ngày.

3.8.3.2. Phác đồ 2: 10 ngày.

     - PPO ( Omeprazole 20mg : 1 v x 2 (u)/ngày.

     - Amoxxicillin 1g x (u)/ngày.

     - Clarithromycin 500mg x 2 (u)/ngày.

3.8.3.3. Phác đồ 3: 10 ngày.

     - PPO ( Omeprazole 20mg : 1 v x 2 (u)/ngày.

     - Levofloxacin 500mg 1v (u)/ngày.

     - Amoxxicillin 1g x (u)/ngày.

3.9. Điều trị phối hợp.

     - An thần: Diazepam 5mg.

     - Vitamin nhóm B.

3.10. Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi:

3.10.1. Chế độ ăn uống:

     - Ăn thức ăn, mềm, d6e4 tiêu, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ, bữa ăn cuối nên ăn trước ngủ 3 giờ.

     - Giảm chất béo, hạn chế chua - cay.

     - Tránh rượu, bia, thuốc lá, thuốc kháng viêm.

3.10.2. Chế độ nghỉ ngơi:

     - Cần nằm viện khi có cơn đau dữ dội hoặc có biến chứng.

     - Tránh thức khuya, hạn chế Stress trong đời sống.

     - Ăn uống, nghỉ ngơi, đúng giờ, làm việc một cách khoa học.

3.8.11. Điều trị ngoại khoa:

     - Hiện náy, rất hạn chế chỉ phẫu thuật khi:

       + Xuất huyết tiêu hóa điều trị nội khoa thất bại.

       + Loét kháng trị ( theo sơ đồ bên trên ).

       + Thủng ổ loét dạ dày tá tràng.

       + Hẹp môn vị.

      + Ung thư hóa.

       + Rò dạ dày, tá tráng vào các tạng lân cận.

3.8.12. Theo dõi và tái khám:

     - Cần tư vấn ch bệnh nhân về chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và hẹn tái khám.

     - Helicobacter pylori âm tính cần nội soi kiểm tra sau điều trị nội khoa.

   - Helicobacter pylori âm tính cần nội soi kiểm tra sau ngưng điều trị 2 tuần.

3.8.13. Phòng ngừa:

     - Không hút thuốc lá, không uống rượu bia.

     - Trên bệnh nhân dùng NSAIDs, ức chế COX-2 và aspirin: dùng PPI liều chuẩn 1 lần/ngày buổi sáng.

1. BIẾN CHỨNG.

     - Xuất huyết tiêu hóa.

     - Thủng dạ dày - tá tràng.

     - Hẹp môn vị.

     - Ung thư hóa dạ dày – tá tràng.

Tài liệu tham khảo

1. Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang
2. Bệnh học nội khoa của trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh.
3. Bài giảng bệnh học nội khoa của trường đại học y dược TP Cần Thơ.

LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

1. YẾU TỐ GÂY NÊN VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG.

1.1. Yếu tố xã hội:

     - Nam nhiều hơn nữ.

     - Người sống thành thị nhiều hơn nông thôn.

1.2. Yếu tố thần kinh:

     - Mất thăng bằng hệ thần kinh thực vật làm cường hệ phó giao cảm.

1.3. Yếu tố bên ngoài:

     - Rối loạn giờ giấc và liều lượng ăn uống.

     - Ăn uống các chất có kích thích: Thuốc lá, café, ăn chua – cay – nóng quá.

   - Uống các loại thuốc: Aspirin, Corticoide, các thuốc Giảm đau thần kinh ngoại biên,...

1.4. Do Vi Khuẩn: Helicobacter – Pylori.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Chẩn đoán dựa vào:

2.1.1. Đau:

     - Đau vùng thượng vị, quang rốn, đau có chu kỳ, theo mùa ( mang tính chất gợi ý ) hoặc đã có biến chứng.

     - Đau theo bữa ăn

     - Viêm loét dạ dày: Đau lúc no.

     - Viêm loét tá tràng: Đau lúc đói

     - Vị Trí Đau: Thượng vị, quanh rốn.

       + Viêm loét dạ dày: Thượng vị lệch trái – hạ sườn trái.

       + Viêm loét tá tràng: Thượng vị lệch phải

     - Cường Độ Đau: Đau từng cơn.

       + Viêm loét dạ dày: Đau âm ỉ Không xuyên lan.

       + Viêm loét tá tràng: Thường đau dữ dội.

2.1. 2Ấn đau thượng vị, quanh rốn: ( mô tả ở trên )

2.1.3. Các triệu chứng khác:

     - Ợ hơi, ợ chua, nóng rát, buồn nôn, nôn, táo bón, bụng nặng nề sau khi ăn

2.1.4. X quang:

     - Dạ dày cản quang có hình ảnh viêm loét dạ dày – tá tràng.

2.1.5. Siêu âm bụng tổng quát:

2.1.6. Nội soi dạ dày – tá tràng:

     - Có hính ảnh viêm loét dạ dày – tá tràng. Clo test (+).

     - Tốt nhất: Nội soi dạ dày – tá tràng và làm Clotest.

2.1.7. Xét nghiệm:

     - Huyết thanh chẩn đoán HP (+).

     - Xét nghiệm thường quy: công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB.

2.2. Chẩn đoán phân biệt:

     - Viêm dạ dày.

     - K dạ dày.

     - Giun sán.

III. BIẾN CHỨNG.

     - Xuất huyết tiêu hóa.

     - Thủng dạ dày - tá tràng.

     - Hẹp môn vị.

     - Ung thư hóa dạ dày – tá tràng.

1. ĐIỀU TRỊ:

4.1. Thuốc ức chế tiết acid dịch vị:

4.1.1. Thuốc ức chế H2.

       Chọn một trong những thuốc sau:

     - Cimetidin: viên 300mg 3-4 viên/ngày.

     - Ranitidin:( albis, ranudom …) viên 150mg 1-2 viên/ngày

     - Suy gan, suy thận giảm ½ liều.

     - Duy trì 6-8 tuần.

4.1.2 Thuốc ức chế bơm Proton.

       Chọn một trong những thuốc sau:

     - Omeprazol 20mg × 1 lần/ngày duy trì 4-6 tuần.

     - Pantoprazol 40mg ×1 lần/ngày duy trì 4-6 tuần.

     - Rabeprazol 20mg×1lần/ngày duy trì 4-6 tuần.

     - Esomeprazol 20mg×1lần/ngày duy trì 4-6 tuần

4.1.3. Thuốc trung hòa acid:

     - Malox, Mylanta II, Phosphalugel, gastropugite, trimafort, tenamyd gel

     - Cách dùng:

       + Thường dùng 3-4 lần/ngày: cho uống sau bữa ăn từ 30 phút- 1 giờ. Dùng 3 lần theo bữa ăn và 1 lần vào buổi tối trước khi đi ngủ.

     + Điều trị liên tục 8 tuần.

4.1.4. Thuốc làm băng niêm mạc dạ dày – Tá tràng:

     - Sucrafate 1g.

     - Ulcar 1g

4.1.5. Thuốc làm lành ổ viêm loét:

     - Vitamin C dạng tiêm.

     - Misoprostol 200mcg loại uống.

4.1.6. Thuốc an thần để ổn định thần kinh:

     - Diazepam 5mg 1 v x 2 (u)/ngày hay dạng tiêm chích TMC, TB.

     - Các dạng an thần khác.

4.1.7. Có thể dùng sử dụng một số thuốc giảm đau, chống co thắt và các thuốc khác, ít ảnh hưởng dạ dày tá tràng nhất như:

     - Paracetamol dạng 1g TTM hay dạng uống.

     - Rebamipid 100mg 1viên × 3 lần/ngày

     - Mebeverin hydrolorid 135mg (Vermeb) 2-3 lần/ngày.

4.1.8. Khi có nôn:

     - Domperidon (Motilium M, Ocupal, Pymepelium ….) 10mg 2-3 lần/ ngày

     - Metoclopramid 10mg 1A x 2 TMC, TB/ngày.

4.1.9. Phác đồ cụ thể:

     - Thuốc ức chết tiết acid dịch vị + Thuốc trung hoà acid + Thuốc làm băng niêm mạc dạ dày tá tràng + Thuốc làm lành ổ loét + có thể dùng thêm thuốc an thần và giảm đau ít ảnh hưởng dạ dày tá tràng.

4.2. Phác đồ diệt Helicobacter Pylory ( HP )

4.2.1 Phác đồ bộ ba chuẩn: 10 ngày hoặc 14 ngày:

     - PPI (Omeprazole) 1 viên x 2 lần/ngày

     - Amoxicilin 1g x 2 lần/ngày ( hoặc Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày nếu dị ứng Penicillin ).

     - Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày.

4.2.2. Phác đồ theo trình tự:

     - 5 ngày đầu:

       + PPI 1 viên x 2 lần/ngày

       + Amoxicilin 1g x 2 lần/ ngày

     - 5 ngày sau:

       + PPI 1 viên x 2 lần/ngày

       + Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày.

       + Tinidazole 0,5g 2 lần/ngày.

.2.3. Các phác đồ thay thể:

     - Phác đồ 1: 14 ngày:

       + PPI (Omeprazole) 1 viên x 2 lần/ngày

       + Bismuth subsalicylate: 2 viên x 4 lần/ngày

       + Tetracililin 0,5g x 4 lần/ngày

       + Metronidazole 250mg 4 lần/ngày.

     - Phác đồ 2: 10 ngày:

       + PPI ( Esoprazole ) 1 viên x 2 lần/ngày

       + Amoxicilin 1g x 2 lần/ngày

       + Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày.

     - Phác đồ 3: 10 ngày

       + PPI 2 lần/ngày

       + Levofloxacin 0,5g 1 viên x 1 lần/ngày

       + Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày

     - Điều trị phối hợp;

       + An thần: Diazepam 5 mg

       + Vitmin nhóm B.

1. CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG VÀ NGHỈ NGƠI.

     - Ăn thức ăn mềm dễ tiêu, ăn trước khi ngủ 3 giờ.

     - Cử chua, cay, thuốc lá, cà phê, rượu, thức ăn còn nóng, nước có gas, dầu mỡ…

     - Người bệnh được nghỉ ngơi nằm viện: Khi có đau rầm rộ, cần cắt cơn đau và yếu tố stress, khi có biến chứng.

Tài liệu tham khảo

1. Phác Đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang
2. BSCK2 Trần Kiều Miên - Bệnh học Nội khoa - Bộ môn Nội Đại Học Y Dược TPHCM 2009
3. Bệnh học nội khoa của trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh
4. Bài giảng bệnh học nội khoa của trường đại học y dược TP Cần Thơ

THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là cấp cứu ngoại khoa thường gặp.

     - Thường thủng ở bờ cong nhỏ dạ dày. Ít gặp thủng ổ loét tá tràng.

     - Thường gặp ở nam nhiều hơn nữ.

     - Thường gặp ở độ tuổi 26 – 50 tuổi.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng:

2.1.1. Đau bụng đột ngột dữ dội ở vùng thượng vị, quanh rốn như dao đâm sau đó đau lan xuống hố chậu phải và khắp bụng.

2.1.2. Khám bụng:

     - Giai đoạn đầu là viêm phúc mạc hoá chất, giai đoạn sau là viêm phúc mạc giai đoạn nhiễm trùng.

     - Bụng chướng, gồng cứng như gỗ, phản ứng phúc mạc toàn thể.

     - Gõ vang, tham gia nhịp thở kém hay có thể không có tham gia nhịp thở.

     - Giai đoạn sau viêm phúc mạc nhiễm trùng thì trạng bệnh nặng thêm nhiều, lúc này bụng mới mềm và đau rất nhiều.

     - Có phản ứng phúc mạc toàn thể.

     - Vùng đục trước gan mất.

2.1.3. Hội chứng nhiễm trùng: vẽ mặt nhiễm trùng, sốt, môi khô, lưỡi bẩn.

2.2. Cận lâm sàng:

2.2.1. Xét nghiệm máu.

     - Xét nghiệm thường quy: công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB. ( có bạch cầu tăng nhất là đa nhân trung tính ).

     - Xét nghiệm CRP tăng.

     - Các xét nghiệm khác khi có chỉ định mổ cấp cứu: Đường huyết, I on đồ 6 chỉ số, AST, ALT, Bilirubin, Urê, Creatinin …

2.2.2. X quang bụng đứng không chuẩn bị có liềm hơi dưới hoành nhất là bên phải.

2.2.3. Siêu âm: có hơi và dịch tự do trong ổ bụng.

2.2.4. Đo điện tim, chụp x quang tim phổi khi cần thiết.

2.3. Tiền căn: viêm loét dạ dày tá tràng.

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.

     - Viêm tuỵ cấp.

     - Bệnh lý gan mật.

     - Cơn đau quặn thận.

     - Viêm đại tràng.

1. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Chuẩn bị bệnh nhân và hồi sức bệnh nhân trước mổ.

4.1.1. Bệnh nhân nhịn ăn uống.

4.1.2. Xem thêm bài các cận lâm sàng tiền phẫu.

4.1.3. Đặt sond dạ dày qua mũi hút dịch vị.

4.1.4. Đặt sond tiểu liên tục.

4.1.5. Hồi sức chống sốc nếu bệnh nhân có sốc trước mổ.

4.1.6. Dùng thuốc trước mổ:

     - Bù nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

     - Kháng sinh Bata - lactam thế hệ thứ 3 hoặc 4. Hoặc nhóm Quinolone dùng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch.

     - Thuốc ức chế tiết dịch vị.

     - Năng thể trạng: Vitamin C 500mg 1 ống TMC.

     - Thuốc giảm đau khi có chẩn đoán xác định.

4.1.7. Cân bằng các rối loạn của cận lâm sàng ( nếu có ).

4.2. Tiến hành phẫu thuật bằng cách mổ hở:

     - Thường hay gặp thủng bờ cong nhỏ dạ dày, khâu lổ thủng băng mũi chỉ rời hay chữ X tùy theo trường hợp cụ thể.

     - Sau đó phủ mạc nối lớn lên chổ khâu lổ thủng dạ dày - tá tràng.

     - Lau sạch ổ bụng, chú ý 2 bên rãnh đại tràng lên và xuống.

     - Dẫn lưu Douglase ra hố chậu phải.

     - Chú ý khi lau phải sạch hết thức ăn để tránh abcès tồn lưu ở hố chậu hay rãnh đại tràng, nhất là túi cùng Douglase.

4.3. Nếu có các trường hợp khác kèm theo:

     - Hẹp môn vị: Khâu lổ thủng + nối vị tràng.

     - Ung thư: Khâu lổ thủng dạ dày tá tràng rồ phủ mạc nối lớn lên lổ thủng, Rửa sạch ổ bụng, dẫn lưu Douglase.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

5.1. Thuốc sau mổ:

5.1.1. Theo dõi ngày đầu sau mổ:

     - Dấu hiệu sinh tồn, các ống dẫn lưu 15 phút/lần đến tỉnh, sau đó nếu sinh hiệu ổn 4 giờ/ lần.

   - Tiếp tục bù nước – điện giải và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

     - Khánh sinh đến 7 ngày sau mổ có thể lâu hơn nữa tuỳ theo tình hình của bệnh.

       + Kháng sinh Bata - lactam thế hệ thứ 3 hoặc 4 + kháng sinh nhóm Amynoglycosid dùng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch, có thể phối hợp thêm Imidazol tuỳ từng trường hợp cụ thể.

     - Giảm đau bằng dường tĩnh mạch khoảng 4 ngày.

       + Paracetamol 1g # 100ml x 2 lần TTM : C giọt/phút.

     - Thuốc ức chế tiết dịch vị 7 ngày và sau khi xuất viện

     - Thuốc năng thể trạng 7 ngày.

       + Vitamin C 500mg 1 ống x 2 TTM chậm.

5.1.2. Những ngày sau.

     - Theo dõi sinh hiệu, các ống dẫn lưu 2 giờ/lần, riêng vết mổ mỗi ngày 1 lần.

     - Các thuốc dùng như trên.

     - Thay băng mỗi ngày và cắt chỉ sau mổ ngày thứ 7 khi vết mổ lành tốt.

     - Rút ống các thông.

       + Ống thông dạ dày khi có trung tiện, cho ăn từ lỏng đến đặc.

       + Thông tiểu 24 giờ sau mổ.

       + Ống dẫn lưu Douglase khi hết ra dịch. Thông thường sau 48 – 72 giờ sau mổ vì lúc này có thể đã tạo đường hầm theo ống dẫn lưu.

5.1.3. Xuất viện khi vết mổ lành tốt, hết tình trạng nhiễm trùng, hệ tiêu hoá hoạt động bình thường, không đau bụng.

5.1.4. Tái khám điều trị loét dạ dày tá tràng và Hecolibacter pylori ( nếu có ) theo phác đồ.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất.

     - Tuổi thường gặp từ 10 – 30 tuổi.

     - Chẩn đoán dễ ở thể điển hình, khó ở các thể ít gặp.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng.

     - Đau bụng khởi đầu ở vùng thượng vị, quang rốn hoặc ngay hố chậu phải, vài giờ sau khu trú hố chậu phải, cơn đau âm ỉ rồi tăng dần lên.

     - Rối loạn tiếu hoá như chán ăn, buồn nôn, đôi khi tiêu chảy.

     - Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn,

     - Khám bụng:

       + Ấn đau hố chậu phải.

       + Dấu hiệu Mac Burney ( + ): là ở điểm 1/3 ngoài của đường nối từ gai chậu trước trên đến rốn. là khi ấn vào thì đau.

       + Điểm Lans ( + ): là điểm 1/3 phải, 2/3 trái của đường nối 2 gai chậu trước trên, ấn vào thấy đau.

       + Điểm Clado ( + ): là điểm giao nhau giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải với đường nối 2 gai chậu trước trên, ấn vào thấy đau.

     + Dấu hiệu Rovsing ( + ): ấn vùng hố chậu trái, hơi trong lòng đại tràng dồn từ bên trái theo đại tràng tác động lên manh tràng ở vùng hố chậu phải gây đau.

       + Dấu hiệu cơ thắt lưng - chậu ( + ): nếu ruột thừa năm sau manh tràng, bệnh nhân năm ngửa, hông phải cong ưỡn lên và đùi phải co nhe, thầy thuốc dùng tay duỗi đủi phải ra từ từ thì bệnh thấy đau vì cơ thắt lưng chậu bị kéo căng tác động lên viêm ruột thừa sau manh tràng.

       + Dấu hiệu cơ bịt ( Obturator ) ( + ): Viêm ruột thừa năm trong tiểu khung, năm sát cơ bịt trong: Ở tư thế đùi gấp, xoay đùi vào trong, bệnh nhân thấy đau ở vùng dưới rốn và vùng cơ khép đùi. Dấu hiệu này ít gặp.

       + Khi viêm ruột thừa vỡ mủ gây nên phản ứng phúc mạc khu trú hố chậu phải hay toàn thể.

2.2. Cận lâm sàng.

     - Xét nghiệm thường quy: công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB. Trong đó có bạch cầu tăng, nhất là đa nhân trung tính.

     - Xét nghiệm CRP tăng.

     - Siêu âm bụng tổng quát thấy ruột thừa có hình bia hoặc hình ngón tay tăng kích thước, đè không xẹp, mạc nối dày ở hố chậu phải, đôi khi có dịch ổ bụng nếu ruột thừa vỡ mủ hoặc khối Echo hỗ hợp ở hố chậu phải nếu là abcès ruột thừa.

     - Chụp X quang tim phổi, đo điện tim khi cần thiết.

III. ĐIỀU TRỊ.

     - Viêm ruột thừa mủ chưa vỡ: cắt ruột thừa viêm.

     - Viêm ruột thừa hoại tử, viêm phúc mạc ruột thừa: cắt ruột thừa viêm, lau sạch ổ bụng, dẫn lưu Douglase ra hố chậu phải.

     - Abcès ruột thừa: hút mủ, có thể cắt ruột thừa nếu tìm thấy, dẫn lưu ổ abcès ruột thừa, dẫn lưu Douglase ra hố chậu phải.

     - Đám quánh ruột thừa: không có chỉ định mổ cấp cứu, hẹn phẫu thuật chương trình cắt ruột thừa từ 3 – 6 tháng sau khi điều trị đã tạm ổn đám quánh ruột thừa.

Khi gốc ruột thừa hoại tử hay lan rộng đến manh tràng, tuỳ mức độ có thể khâu ngay hay mở manh tràng ra da hay cắt khối hồi manh tràng + dẫn lưu ổ bụng.

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân và hồi sức bệnh nhân trước mổ.

3.1.1. Bệnh nhân nhịn ăn uống.

3.1.2. Xem thêm bài các cận lâm sàng tiền phẫu.

3.1.3. Đặt sond dạ dày qua mũi hút dịch vị.

3.1.4. Đặt sond tiểu liên tục.

3.1.5. Hồi sức tích cực bệnh nhân trước mổ.

3.1.6. Dùng thuốc trước mổ:

     - Bù nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

     - Kháng sinh Bata - lactam thế hệ thứ 3 hoặc 4. Hoặc nhóm Quinolone dùng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch.

     - Thuốc ức chế tiết dịch vị.

     - Dùng thuốc chống nôn phòng ngừa hội chứng trào ngược: Metoclopramid ( Primperan 10mg.

     - Năng thể trạng: Vitamin C 500mg 1 ống TMC

     - Thuốc giảm đau khi có chẩn đoán xác định.

3.1.7. Cân bằng các rối loạn của cận lâm sàng ( nếu có ).

3.2. Tiến hành phẫu thuật bằng cách mổ hở:

     - Rạch da đường cạnh bên phải hay đường Mac-burney dài khoảng 8 - 12 cm.

     - Kẹp – cắt – khâu cột gốc ruột thừa ( có vùi gốc hay không tuỳ trường phái, tuỳ bệnh hay tuỳ phẫu thuật viên ).

     - Kẹp – cắt – khâu cột cầm máu mạc treo ruột thừa.

     - Trong một số trường hợp khó như sau manh tràng hay dính nhiều có thể cắt ruột thừa theo kiểu lột võ chuối, cắt ruột thừa ngược dòng.

     - Lau sạch vùng mổ hay ổ bụng, kiểm tra xem lại các nơi cắt khâu có còn chảy máu hay không.

     - Dẫn lưu Douglase ra hố chậu phải nếu là viêm phúc mạc khu trú hay toàn thề do viêm ruột thừa vỡ mủ.

     - Đóng bụng theo từng lớp giải phẫu.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

4.1. Thuốc sau mổ:

4.1.1. Theo dõi ngày đầu sau mổ:

     - Cho bệnh nhân vận động sớm.

     - Cho bệnh nhân uống ít nước đường ngay hậu phẫu ngày đầu khi chưa có trung tiện, khi có trung tiện thì cho ăn từ lỏng đến đặc.

     - Dấu hiệu sinh tồn, các ống dẫn lưu ( nếu có ) 15 phút/lần đến tỉnh, sau đó nếu sinh hiệu ổn 4 giờ/ lần.

     - Tiếp tục bù nước – điện giải và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

     - Khánh sinh đến 7 ngày sau mổ có thể lâu hơn nữa tuỳ theo tình hình của bệnh.

       + Kháng sinh Bata - lactam thế hệ thứ 3 hoặc 4 + kháng sinh nhóm Amynoglycosid dùng đường tiêm bắp, có thể phối hợp thêm Imidazol tuỳ từng trường hợp cụ thể.

     - Giảm đau bằng dường tĩnh mạch khoảng 4 ngày.

       + Paracetamol 1g # 100ml x 2 lần TTM : C giọt/phút.

     - Thuốc ức chế tiết dịch vị 7 ngày và sau khi xuất viện

     - Thuốc năng thể trạng 7 ngày.

       + Vitamin C 500mg 1 ống x 2 TTM chậm.

4.1.2. Những ngày sau.

     - Theo dõi sinh hiệu, các ống dẫn lưu 4 giờ/lần, riêng vết mổ mỗi ngày 1 lần.

     - Các thuốc dùng như trên.

     - Thêm thuốc kháng viêm dạng men: Alpha chymotrypsin 4,2mg 2V x 3 (u)

     - Thay băng mỗi ngày và cắt chỉ sau mổ ngày thứ 07 khi vết mổ lành tốt.

     - Rút ống các thông.

       + Ống thông dạ dày khi bệnh nhân tỉnh. Có trung tiện thì cho bệnh nhân ăn từ lỏng đến đặc.

     + Thông tiểu 24 giờ sau mổ.

     + Ống dẫn lưu Douglase khi hết ra dịch. Thông thường 48 – 72 giờ sau mổ vì lúc này có thể đã tạo đường hầm theo ống dẫn lưu.

4.1.3. Xuất viện khi vết mổ lành tốt, hết tình trạng nhiễm trùng, hệ tiêu hoá hoạt động bình thường, không đau bụng.

4.1.4. Tái khám sau 01 tuần.

Tài liệu tham khảo.

1. Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang
2. Bài giảng bệnh học ngoại khoa của Trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh

THOÁT VỊ BẸN - ĐÙI

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Thoát vị bẹn – đùi thực chất là thoát vị lỗ cơ lược, tạng thoát vị chui ra trên dây chằng bẹn gọi là thoát vị bẹn và tạng thoát vị chui ra dưới dây chằng bẹn gọi là thoát vị đùi.

     - Thoát vị bẹn đùi là dạng thường gặp của thoát vị thành bụng.

     - Thoát vị bẹn hay gặp ở nam, nhưng thoát vị đùi hay gặp ở nữ.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Thoát vị bẹn.

     - Khối phồng vùng bẹn – đùi xuất hiện khi đi lại, ho hay lao động, mất đi khi nghỉ ngơi hoặc dùng tay đẩy lên.

     - Khám lâm sàng thấy hoặc sờ được khối phồng vùng bẹn khi đứng hoặc ho, rặn nhưng khi nằm hoặc dùng tay đẩy vào thì khối phồng mất, đây là triệu chứng đặc hiệu.

     - Khám lỗ bẹn nông rộng.

     - Nghiệm pháp chạm ngón tay dương tính.

     - Thoát vị bẹn nghẽn: khối phồng vùng bẹn căng, đau không đẩy lên được.

2.1.2. Thoát vị đùi.

     - Khối phồng phía trong đùi, dưới nếp bẹn.

     - Tuy nhiên, thoát vị đùi thường không có triệu chứng, bệnh nhân vào viện thường có biến chứng của thoát vị đùi nghẽn: khối phồng phía trong đùi, căng đau kèm đau bụng từng cơn, bụng chướng nhẹ, nhu động ruột tăng.

2.2. Cận lâm sàng.

     - Chẩn đoán thoát vị bẹn đùi chủ yếu dựa vào lâm sàng, tuy nhiên trường hợp không rõ, có thể siêu âm hay có thể chụp CT Scanner để gợi ý chẩn đoán.

     - Khi có chẩn đoán xác định cần phẫu thuật phải làm thêm các xét nghiệm như sau:

     + Xét nghiệm thường quy: công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB.

       + Đường huyết, AST, ALT, Ure, Creatinin.

      + Có thể chụp x quang tim phổi thẳng, đo điện tim tuỳ theo từng trường hợp cụ thể.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Chỉ định điều trị.

     - Thoát vị bẹn – đùi nghẹt: chỉ định tuyệt đối và khẩn cấp. Nếu bệnh nhân đếm sớm trước 6 giờ có thể làm nghiệm pháp đẩy lên, nếu thành công sẽ phẫu thuật chương trình nhưng nếu thấn bại hoặc bệnh nhân đến trể thì phẫu thuật cấp cứu ngay.

     - Thoát vị bẹn – đùi không nghẽn: phẫu thuật chương trình sau khi loại trừ hay làm giảm thiểu các yếu tố nguy cơ làm tăng áp lực ổ bụng.

3.2. Chống chỉ định.

     - Bệnh nhân quá yếu không chịu được cuộc mổ hoặc có bệnh nặng kèm theo khiến nguy cơ cuộc mổ tăng cao, có thể gây tử vong.

     - Chưa chỉ định mổ cho trẻ em dưới 01 tuổi vì các lớp giai phẫu chưa hoàn chỉnh.

3.3. Chuẩn bị bệnh nhân và hồi sức bệnh nhân trước mổ.

3.3.1. Bệnh nhân nhịn ăn uống.

3.3.2. Xem thêm bài các cận lâm sàng tiền phẫu.

3.3.3. Đặt sond dạ dày qua mũi hút dịch vị.

3.3.4. Đặt sond tiểu liên tục.

3.3.5. Hồi sức tích cực bệnh nhân trước mổ.

3.3.6. Dùng thuốc trước mổ:

     - Bù nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

     - Kháng sinh Bata - lactam thế hệ thứ 3 hoặc 4. Hoặc nhóm Quinolone dùng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch.

     - Thuốc ức chế tiết dịch vị.

     - Dùng thuốc chống nôn phòng ngừa hội chứng trào ngược.

   - Năng thể trạng: Vitamin C 500mg 1 ống TMC

     - Thuốc giảm đau khi có chẩn đoán xác định.

3.3.7. Cân bằng các rối loạn của cận lâm sàng ( nếu có ).

3.4. Tiến hành phẫu thuật bằng cách mổ hở:

3.4.1. Mục đích phẫu thuật: loại bỏ túi thoát vị và phục hồi thành bụng.

3.4.2. Các phương pháp phục hồi thành bụng.

     - Phục hồi thanh bụng bằng mô tự thân.

       + Theo phương pháp Bassini:

         . Khâu cân cơ kết hợp vào dây chằng bẹn bằng các mũi chỉ rời phía sau thừng tinh.

         . Chỉ định trong điều trị thoạt vị bẹn.

       + Theo phương pháp Mc Vay.

         . Khâu cân cơ kết hợp vào dây chằng Cooper bằng các mũi chỉ rời.

         . Chỉ định trong điều trị thoát vị đùi.

3.5. Phục hồi thành bụng bằng mảnh ghép nhân tạo.

     - Phẫu thuật mổ hở theo phương pháp Lichtenstein: Kỹ thuật phục hồi thành bụng bằng dùng lưới theo phương pháp Lichtenstein.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

4.1. Thuốc sau mổ:

4.1.1. Theo dõi ngày đầu sau mổ:

     - Cho bệnh nhân vận động sớm.

     - Cho bệnh nhân uống ít nước đường ngay hậu phẫu ngày đầu khi chưa có trung tiện, khi có trung tiện thì cho ăn từ lỏng đến đặc.

     - Dấu hiệu sinh tồn, các ống dẫn lưu ( nếu có ) 15 phút/lần đến tỉnh, sau đó nếu sinh hiệu ổn 2 lần/ngày.

     - Tiếp tục bù nước – điện giải và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

     - Khánh sinh đến 7 ngày sau mổ có thể lâu hơn nữa tuỳ theo tình hình của bệnh.

       + Kháng sinh Bata - lactam thế hệ thứ 3 hoặc 4 + kháng sinh nhóm

Amynoglycosid dùng đường tiêm bắp, có thể phối hợp thêm Imidazol tuỳ từng trường hợp cụ thể.

     - Giảm đau bằng dường tĩnh mạch khoảng 4 ngày.

       + Paracetamol 1g # 100ml x 2 lần TTM : C giọt/phút.

     - Thuốc ức chế tiết dịch vị 7 ngày và sau khi xuất viện

     - Thuốc năng thể trạng 7 ngày.

       + Vitamin C 500mg 1 ống x 2 TTM chậm.

4.2. Những ngày sau.

     - Theo dõi sinh hiệu, các ống dẫn lưu 2 lần/ngày, riêng vết mổ mỗi ngày 1 lần.

     - Các thuốc khác dùng như trên.

     - Thêm thuốc kháng viêm dạng men: Alpha chymotrypsin 4,2mg 2V x 3 (u)

     - Thay băng mỗi ngày và cắt chỉ sau mổ ngày thứ 7 khi vết mổ lành tốt.

     - Rút ống các thông.

       + Ống thông dạ dày khi bệnh nhân tỉnh.

       + Thông tiểu 24 giờ sau mổ.

4.3. Xuất viện khi vết mổ lành tốt, hết tình trạng nhiễm trùng, hệ tiêu hoá hoạt động bình thường, không đau bụng.

4.4. Theo dõi các biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, thoát vị tái phát, dị cảm, đau …

4.5. Tái khám sau 01 tuần.

4.6. Không lao động nặng trong 3 tháng đầu sau mổ.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

BỆNH TRĨ

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Bệnh trĩ là bệnh phổ biết, thường gặp nhất trong các bệnh vùng hậu môn.

     - Thường gặp ở lứa tuổi 45 – 65, Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ.

1. PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ.

2.1. Trĩ nội :

     - Xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong, nằm ở trên đường lược.

     - Căn cứ vào độ sa lồi của búi trĩ, người ta chia trĩ nội ra làm 4 độ :

       + Độ I : Búi trĩ còn nằm trong ống hậu môn, biểu hiện là chảy máu khi đi cầu.

       + Độ II : Búi trĩ sa ra khi đi cầu, khi đi cầu xong tự tụt lên được.

       + Độ III: Búi trĩ sa ra khi đi cầu, hay khi làm công việc nặng – phải dùng tay đẩy nhẹ mới lên được.

       + Độ IV: Búi trĩ thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn. Lúc này các búi trĩ không còn là các búi trĩ riêng mà tạo thành vòng (trĩ vòng) nhưng còn thấy các ngấn phân cách búi trĩ.

2.2. Trĩ ngoại :

     - Xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài, nằm ở dưới đường lược  

2.3. Trĩ hổn hợp :

     - Có cả trĩ nội và trĩ ngoại liên kết với nhau do dây chằng Park bị nhão, lớp niêm mạc không đính với cơ thắt trong

III. CHẨN ĐOÁN.

     - Đi tiêu ra máu kèm theo búi trĩ sa ra ngoài hậu môn, có thể có đau.

     - Khám lâm sàng phát hiện búi trĩ ngoại, nội, giúp phân độ trĩ nội.

     - Thăm dò trực tràng loại trừ u hậu môn – trực tràng.

     - Nội soi hậu môn – trực tràng giúp chẩn đoán trĩ độ I và II và các bệnh lý khác như nứt hậu môn, polyp, u hậu môn – trực tràng.

     - Xét nghiệm thường quy: công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB.

1. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Điều trị nội khoa.

4.1.1. Chỉ định điều trị nội khoa là bệnh trĩ độ I và II.

4.1.2. Điều trị nội khoa bệnh trĩ. Áp dụng cho tất cả các cấp độ trĩ, bao gồm:

     - Ăn nhiều chất xơ, uống nước đầy đủ.

     - Tránh các chất kích thích như rượu, trà, cá fé, tiêu, ớt …

     - Tập thói quen đi cầu đều đặn mỗi ngày.

     - Thuốc tăng trương lực thành mạch như:

       + Daflon 500mg, Agiosmin 500mg: Trĩ độ I và II: 2 viên x 3 lần/ ngày trong 4 ngày đầu, sau đó 2 viên x 2 lần/ngày trong 3 ngày kế tiếp, duy trì 2 viên/ngày. Trĩ mạn tính 2 viên/ngày. Hoặc

       + Ginkort: Trĩ cấp tính 2 viên x 2 lần/ngày trong 7 ngày, sau đó duy trì 2 viên/ngày. Trĩ mạn tính : 2 viên/ngày.

       - Thuốc kháng viêm, giảm phù nề.

4.2. Phẫu thuật.

4.2.1. Chỉ định.

     - Bệnh trĩ độ III và IV, Búi trĩ ngoại tắc mạch.

     - Điều trị nội khoa thất bại.

4.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân và hồi sức bệnh nhân trước mổ.

     - Bệnh nhân nhịn ăn uống.

     - Xem thêm bài các cận lâm sàng tiền phẫu.

     - Đặt sond dạ dày qua mũi hút dịch vị.

   - Đặt sond tiểu liên tục.

     - Dùng thuốc trước mổ:

       + Bù nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

       + Kháng sinh Bata - lactam thế hệ thứ 3 hoặc 4. Hoặc nhóm Quinolone dùng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch.

       + Thuốc ức chế tiết dịch vị.

     + Dùng thuốc chống nôn phòng ngừa hội chứng trào ngược.

       + Năng thể trạng: Vitamin C 500mg 1 ống TMC.

       + Thuốc giảm đau khi có chẩn đoán xác định.

     - Cân bằng các rối loạn của cận lâm sàng ( nếu có ).

4.2.3. Các phương pháp phẫu thuật.

     - Khâu triệt mạch và treo trĩ bằng tay theo phương pháp Hussein cải tiến.

     - Khâu triệt mạch và treo trĩ bằng máy bấm theo phương pháp Longo, và Longo cải tiến.

     - Phẫu thuật Milligan – Morgan chỉ định trong trường hợp bệnh trĩ hỗn hợp, trĩ nội tắc mạch.

     - Bệnh trĩ ngoại tắc mạch: Rạch búi trĩ lấy cục máu đông cấp cứu

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

5.1. Thuốc sau mổ:

5.1.1. Theo dõi ngày đầu sau mổ:

     - Cho bệnh nhân vận động sớm.

     - Cho bệnh nhân uống ít nước đường ngay hậu phẫu ngày đầu khi chưa có trung tiện, khi có trung tiện thì cho ăn từ lỏng đến đặc.

     - Dấu hiệu sinh tồn, các ống dẫn lưu ( nếu có ) 15 phút/lần đến tỉnh, sau đó nếu sinh hiệu ổn 4 giờ/ lần.

     - Tiếp tục bù nước – điện giải và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

   - Khánh sinh đến 7 ngày sau mổ có thể lâu hơn nữa tuỳ theo tình hình của bệnh:

       + Kháng sinh Bata - lactam thế hệ thứ 3 hoặc 4 + kháng sinh nhóm Amynoglycosid dùng đường tiêm bắp, có thể phối hợp thêm Imidazol tuỳ từng trường hợp cụ thể.

     - Giảm đau bằng dường tĩnh mạch khoảng 4 ngày.

       + Paracetamol 1g # 100ml x 2 lần TTM : C giọt/phút.

     - Thuốc ức chế tiết dịch vị 7 ngày và sau khi xuất viện.

     - Thuốc năng thể trạng 7 ngày.

       + Vitamin C 500mg 1 ống x 2 TTM chậm.

5.2. Những ngày sau.

     - Theo dõi sinh hiệu, các ống dẫn lưu 4 giờ/lần.

     - Các thuốc dùng như trên.

     - Thêm thuốc kháng viêm dạng men: Alpha chymotrypsin 4,2mg 2V x 3 (u)

     - Rút ống các thông.

       + Ống thông dạ dày khi bệnh nhân tỉnh, Thông tiểu 24 giờ sau mổ.

5.3.. Xuất viện khi vết mổ lành tốt, hết tình trạng nhiễm trùng, hệ tiêu hoá hoạt động bình thường, không đau bụng.

5.4. Theo dõi các biến chứng như chảy máu, bí tiểu, nhiễm trùng trĩ tắc mạch, hẹp hậu môn – trực tràng, rò âm đạo – trực tràng.

5.5. Tiếp tục thuốc tăng trương lực thành mạch 2 tháng.

5.6. Tái khám sau xuất viên 1 tuần.

Tài liệu tham khảo Phác đồ điều tri năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

TẮC RUỘT – BÁN TẮC RUỘT

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Tắc ruột là sự ngưng trệ lưu thông các chất trong lòng ruột như hơi, dịch, đồ ăn, phân không di chuyển được từ trên xuống dưới để tống qua hậu môn ra ngoài.

     - Tắc ruột rất thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa.

     - Nguyên nhân gây khac nhau, thường gặp nhất là tắc ruột do dính ruột sau mổ.

     - Chẩn đoán tắc ruột thường dễ nhưng chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi khó.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng.

     - Đau bụng từng cơn, nôn, bí trung - đại tiện.

     - Khám bụng chướng, có thể có quai ruột nổi, có thể có sẹo mổ củ, dấu hiệu rắn bò ( triệu chứng đặc hiệu ), nghe tiếng réo củ ruột, nhu động ruột tăng hơn bình thường.

     - Nếu bệnh nhân đến trể: dấu hiệu mất nước, nhiễm trùng, đôi khi có sốc.

     - Khám vùng bẹn – đùi tìm thoát vị nghẽn.

     - Thăm trực tràng; Bóng trực tràng rỗng, đôi khi sờ chạm khối u giúp chẩn đoán nguyên nhân.

2.2. Cận lâm sàng.

     - Xét nghiệm thường quy: công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm máu: CRP để tìm dấu hiệu nhiễm trùng, I on đồ 6 chỉ số đề phát hiện rối loạn nước và điện giải.

     - Chụp X quang bụng đứng không chuẩn bị: thấy có hình ảnh mực nước hơi

( ruột non: chân rộng, vòm thấp; đại tràng: chân hẹp, vòm cao ).

     - Siêu âm bụng tổng quát: hiện diện quai ruột dãn ( >2,5cm ) nằm kế quai ruột xẹp dãn hội tụ về vị trí tắc, giúp chẩn đoán nguyên nhân do khối u, lòng ruột, thoát vị …

     - Khi có chỉ định phẫu thuật phải làm thêm các xét nghiệm tiền phẫu: TS, TC hay TQ, TCK, nhóm máu, đường huyết, AST, ALT, Ure, Creatinin.

III. ĐIỀU TRỊ.

     - Tắc ruột được chia ra 2 nguyên nhân chủ yếu, từ đó có nhiều nguyên nhân khác kèm theo là tắc ruột cơ học là có sự cản trở lưu thông các chất trong lòng ruột gây nên như do thoát vị nghẽn, do dính ruột sau mổ, do khối u chèn ép … Trường hợp cơ học này cần phải phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân đó. Còn tắc ruột cơ năng là do sự liệt ruột như do liệt ruột sau mổ, bệnh tai biến làm cho người bệnh hôn mê …

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân và điều trị nội khoa bệnh nhân trước mổ.

     Tắc ruột do bít là cấp cứu có trì hoản, tuy nhiên tắc ruột do thắt nghẽn phải vừa mổ vừa hồi sức vì để chậm quai ruột sẽ hoại tử:

3.1.1. Bệnh nhân nhịn ăn uống.

3.1.2. Xem thêm bài các cận lâm sàng tiền phẫu.

3.1.3. Đặt sond dạ dày qua mũi hút dịch vị và hút dịch vị.

3.1.4. Đặt sond tiểu liên tục.

3.1.5. Hồi sức chống sốc nếu bệnh nhân có sốc trước mổ

3.1.6. Dùng thuốc trước mổ:

     - Bù nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

     - Kháng sinh Bata - lactam thế hệ thứ 3 hoặc 4. Hoặc nhóm Quinolone dùng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch.

     - Thuốc ức chế tiết dịch vị.

     - Dùng thuốc chống nôn phòng ngừa hội chứng trào ngược.

     - Năng thể trạng: Vitamin C 500mg 1 ống TMC

     - Thuốc giảm đau khi có chẩn đoán xác định.

3.1.7. Cân bằng các rối loạn của cận lâm sàng ( nếu có ).

3.2. Tiến hành phẫu thuật bằng cách mổ hở:

3.2.1. Chỉ định.

     - Có thể có biến chứng: hoại tử ruột, viêm phúc mạc …

     - Có những dấu hiện tăng nặng: sốt, sốc, nôn ra phân …

     - Điều trị nội khoa thất bại.

3.2.2. Xử trí nguyên nhân.

    - Tắc ruột do dây dính: gỡ dính, cắt dây chằng.

     - Thoát vị nghẹt:

       + Giải phóng cổ túi thoát vị.

       + Nếu ruột hoại tử: cắt và nối ruột ngay nếu được hoặc cắt đọan ruột và làm hậu môn nhân tạo.

       + Nếu ruột chưa hoại tử: đưa ruột vào ổ bung.

       + Phục hồi thành bụng.

     - Lồng ruột ở trẻ em:

       + Tháo lồng bằng nước dưới hướng dẫn siêu âm, nếu không có chống chỉ định.

       + Phẫu thuật tháo lồng ruột bằng tay, có thể cắt khối lồng nếu ruột hoại tử.

     - Lồng ruột người lớn:

       + Cắt và nối ruột ngay nếu được hoặc cắt đoạn ruột hoặc làm hậu môn nhân tạo.

     - Vật lạ trong lòng ruột: Mở ruột lấy vật lạ, khâu kín.

     - Xoắn ruột non:

       + Ruột chưa hoại tử: tháo xoắn.

       + Ruột hoại tử: cắt ruột, không tháo xoắn trước khi cắt, nối ruột hoặc làm hậu môn nhân tạo.

     - Xoắn đại tràng chậu hông:

       + Tháo xoắn hoặc làm phẫu thuật Harmann nếu ruột hoại tử.

       + Qua nội soi đặt ống thông trực tràng, một tuần sau mổ chương trình cắt bỏ đoạn đại tràng chậu hông quá dài.

     - Ung thư đại tràng phải: cắt đại tràng phải hay nối tắt.

     - Ung thư đại tràng trái:

       + Làm hậu môn nhân tạo trên dòng.

       + Cắt ruột đưa 2 đầu ra ngoài trong mổ.

       + Cắt nối có rửa hay không rửa đại tràng trong phòng mổ.

     - Ung thư đại trực tràng bị thủng.

       + Cắt bỏ đoạn thủng rồi đưa 2 đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo hoặc làm phẫu thuật Harmann.

       + Nếu bướu nằm ở vị trí trực tràng thấp không đưa ra được, có thể khâu lổ thủng và làm hậu môn nhân tạo trên dòng.

     - Ung thư trực tràng: làm hậu môn nhân tạo đại tràng chậu hông.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

4.1. Thuốc sau mổ:

4.1.1. Theo dõi ngày đầu sau mổ:

     - Cho bệnh nhân vận động sớm.

     - Cho bệnh nhân uống ít nước đường ngay hậu phẫu ngày đầu khi chưa có trung tiện, khi có trung tiện thì cho ăn từ lỏng đến đặc.

     - Dấu hiệu sinh tồn, các ống dẫn lưu ( nếu có ) 15 phút/lần đến tỉnh, sau đó nếu sinh hiệu ổn 4 giờ/lần.

     - Tiếp tục bù nước – điện giải và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

   - Khánh sinh đến 7 ngày sau mổ có thể lâu hơn nữa tuỳ theo tình hình của bệnh.

       + Kháng sinh Bata - lactam thế hệ thứ 3 hoặc 4 + kháng sinh nhóm

Amynoglycosid dùng đường tiêm bắp, có thể phối hợp thêm Imidazol tuỳ từng

trường hợp cụ thể.

     - Giảm đau bằng dường tĩnh mạch khoảng 4 ngày.

       + Paracetamol 1g # 100ml x 2 lần TTM : C giọt/phút.

     - Thuốc ức chế tiết dịch vị 7 ngày và sau khi xuất viện

     - Thuốc năng thể trạng 7 ngày.

       + Vitamin C 500mg 1 ống x 2 TTM chậm.

4.1.2. Những ngày sau.

     - Theo dõi sinh hiệu, các ống dẫn lưu 4 giờ/lần, riêng vết mổ mỗi ngày 1 lần.

     - Các thuốc dùng như trên.

     - Thêm thuốc kháng viêm dạng men: Alpha chymotrypsin 4,2mg 2V x 3 (u)

     - Thay băng mỗi ngày và cắt chỉ sau mổ ngày thứ 07 khi vết mổ lành tốt.

     - Rút ống các thông.

       + Ống thông dạ dày khi có trung tiện, cho ăn từ lỏng đến đặc.

       + Thông tiểu 24 giờ sau mổ.

       + Ống dẫn lưu Douglase khi hết ra dịch. Thông thường 48 – 72 giờ sau mổ vì lúc này có thể đã tạo đường hầm theo ống dẫn lưu.

4.1.3. Xuất viện khi vết mổ lành tốt, hết tình trạng nhiễm trùng, hệ tiêu hoá hoạt động bình thường, không đau bụng.

4.1.4. Theo dõi các biến chứng: viêm phúc mạc, tắc ruột lại…

4.1.5. Tái khám sau 01 tuần.

1. CHẨN ĐOÁN BÁN TẮC RUỘT.

5.1. Triệu chứng.

       Cũng gần như tắc ruột nhưng tình trạng bệnh nhẹ hơn, diễn tiến chậm hơn sau đó bệnh nhân trung tiện hoặc đại tiện được thì hết đau bụng, hết chướng bụng.

5.2. Điều trị nội khoa.

5.2.1. Hút dịch dạ dày – ruột bằng đặc Tublevin.

5.2.2. Bù nước - Điện giải: Qua đường truyền tĩnh mạch bằng dung dịch mặn đẵng trương

5.2.3. Kháng Sinh: Dùng kháng sinh toàn thân chống nhiễm trùng đường ruột.

5.2.4. Nếu sau vài ba giờ bệnh nhân trung tiện được, hết đau bụng. Tức là ruột đã lưu thông trở lại. Đó là trường hợp bán tắc ruột.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Sỏi đường mật là bệnh thường gặp.

     - Sỏi đường mật ở Việt Nam và Chau Á có liên quan đến nhiễm trùng và ký sinh trùng nên thường là do sỏi sắc tố.

     - Yếu tố thuận lợi:

       + Sỏi túi mật: Nữ, độ tuổi 40, béo phì và sinh đẻ nhiều.

       + Sỏi đường mật chính: Nữ, độ tuổi từ 40 – 60, đời sống kinh tế thấp, chế độ ăn thiếu đạm và vệ sinh kém.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Chẩn đoán xác định.

2.1.1. Lâm sàng.

     - Viêm túi mật cấp do sỏi: Đau hạ sườn phải kèm sốt nhẹ, ấn chần đau điểm túi mật, dấu Murphy ( + ), có thể sờ chạm túi mật căng to. Tuy nhiên, khoảng 80% sỏi túi mật không có triệu chứng.

     - Sỏi ống mật chủ: Tam chứng Charcot ( + ): đau vùng hạ sườn phải + sốt + vàng da, ấn chẩn đau tam giác Chauffard-Rivet, đôi khi có đề kháng thành bụng.

     - Sỏi đường mật trong gan: Triệu chứng không rõ rệt, đôi khi chỉ có sốt.

2.1.2. Cận lâm sàng.

     - Xét nghiệm thường quy: công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB. Trong đó có bạch cầu tăng, chủ yếu là đa nhân trung tính.

     - Xét nghiêm CRP tăng.

     - Bilirubin máu tăng trong sỏi đường mật chính gây tắc mật với chủ yếu bilirubin trực tiếp.

     - Xét nghiêm GGT.

     - Xét nghiệm men tụy: Amylase.

     - Siêu âm bụng: Giúp xác định vị trí, kích thước và số lượng sỏi kèm hình ảnh dãn đường mật, sỏi đường mật, sỏi túi mật, viêm túi mật.

2.2. Chẩn đoán phân biệt.

     - Viêm gan.

     - hẹp đường mật.

     - Ung thư đường mật.

     - Ung thư đầu tuỵ.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Điều trị nội khoa.

     - Bù dịch và điện giải.

     - Kháng sinh phổ rộng: Cephalosporine thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 tiêm bắp hay tĩnh mạch hay nhóm quinolone + nhóm Aminoglycoside có thể phối hợp với nhóm Imidazole.

     - Giảm đau, hạ sốt( Paracetamol ), chống có thắt ( Spasfon, Nospa, Spasmaverin, metocloramid “ Primperan “, Hyoscin “ buscopan “.

     - Vitamin K ₁ cải thiệt chức năng đông cầm máu.

3.2. Phẫu thuật.

     Khi điều trị nội khoa bệnh sỏi mật ổn định mới tiến hành phẩu thuật để giải quyết nguyên nhân.

3.2.1. Sỏi túi mật.

     - Chỉ định phẫu thuật sỏi túi mật có triệu chứng hoặc viêm mủ túi mật, viêm hoại túi mật.

     - Phẫu thuật mở túi mật lấy sỏi kèm dẫn lưu túi mật chỉ áp dụng khi bệnh nhân

quá yếu không đủ sức chịu đựng phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu hoặc phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu.

3.2.2. Sỏi đường mật chính.

     - Nguyên tắc phẫu thuật: Tốt nhất là phẫu thuật trong tình trạng bệnh nhân ổn định. Khi có chỉ định mổ cấp cứu cần thiết hồi sức tốt bệnh nhân trước mổ để giảm biến chứng tử vong.

     - Mục đích phẫu thuật: Lấy hết sỏi phất hiện được và đảm bảo thông thương đường mật.

     - Các phương pháp phẫu thuật:

       + Mở ống mật chủ lấy sỏi + dẫn lưu ống Kehr.

       + Cắt túi mật đi kèm khi túi mật hoại tử hoặc có sỏi.

       + Phẫu thuật nối mật – ruột khi có hẹp đoạn dưới ống mật chủ. Nối mật-ruột kiểu mật–ruột–da khi sỏi đường mật tái phát nhiều lần hoặc nhiều sỏi trong gan không lấy hết qua một lần mổ.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Tiếp tục bù nước điện giải và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trong những ngày đầu bệnh nhân chưa trung tiện được.

     - Theo dõi các biến chứng sau mổ: nhiễm trùng, chảy máu, hội chứng tắc mật, rò mật, tắc ruột...

     - Ống dẫn lưu Kehr:

       + Theo dõi lượng dịch và màu sắc.

       + Bơm rửa đường mật khi dịch mật có nhiều cặn, mủ.

       + Rút rửa dẫn lưu Kehr khi chụp đường mật cản quang không còn sỏi sót và sau mổ 14 ngày. Trước khi rút ống Kehr nên kẹp thử ống Kehr, nếu bệnh nhân có đau, tức thì phải tháo kẹp, sau đó kẹp lại, có thể làm nhiều lần để bệnh nhân thích ứng dần.

       + Nếu sỏi còn sót thì nên lưu ống Kehr lại để tán sỏi qua đường hầm Kehr.

     - Tái khám sau xuất viện 1 tuần đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng, vết mổ và các biến chứng.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM TÚI MẬT - SỎI TÚI MẬT

1. ĐỊNH NGHĨA.

     - Viêm túi mất cấp là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của túi mật.

1. NGUYÊN NHÂN.

2.1. Do sỏi túi mật chiếm 95%.

2.2. Nhiễm trùng toàn thân do:

     - Nhiễm trùng do trực khuẩn E. Coli.

     - Thương hàn.

     - Nhiễm trùng huyết do liên cầu khuẩn.

     - Do chướng ngại ở cuống túi mật.

     - U hay chướng ngại ở ống mật chủ hoặc thứ phát do ứ mật ở túi mật.

III. CHẨN ĐOÁN.

3.1. Lâm sàng.

- Đau quặn bụng, đặc điểm cơn đau quặn, xoáy sâu từng cơn đột ngột vùng hạ sườn phải hay vùng túi mật lối lên vai phải.

- Bụng chướng, ấn đau hạ sườn phải, dấu hiệu Murphy ( + ), túi mật căng to.

- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn.

- Có thể vàng da nhẹ.

- Nôn mửa có thể ra thức ăn hay dịch mật.

3.2. Cận lâm sàng.

     - Xét nghiệm thường quy: công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB. trong đó có bạch cầu tăng cao nhất là đa nhân trung tính.

     - Xét nghiệm GGT.

     - Xét nghiệm thêm AST, ALT, Men Amylase.

     - Siêu âm bụng: có hình ảnh viêm túi mật, có thể kèm sỏi túi mật hay đường mật.

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ.

4.1. Viêm túi mật cấp là một cấp cứu ngoại khoa: bệnh nhân nên đưa vào bệnh viện nằm theo dõi ở khoa ngoại để tránh những chậm trể nguy hiểm do chần chờ và kéo dài thơi gian điều trị bảo tồn.

4.2. Những trường hợp viêm túi mật cấp thể nhẹ vừa ( như viêm túi mật mãn tính, viêm túi mật cấp thể xung huyết ), cần được điều trị bảo tồn:

4.2.1 Điều trị nội khoa.

     - Để bệnh nhân nằm nghỉ bất động, cho chế độ ăn nhẹ ( cháo đường, nước canh rau, nước trái cây ).

     - Hồi sức – Nâng cao thể trạng.

     - Kháng Sinh: Tuỳ thể mức độ tình trạng bệnh nặng hay nhẹ mà dùng kháng sinh đường uống hay tiêm chích.

       + Cefatoxin 1g: 1 lọ x 3 TMC/ ngày x 7 – 10 ngày.

       + Cefuroxim 1g 1 lọ x 3 TMC/ngày x 7 – 10 ngày.

       + Gentamycine 80 mg: 1 ống x 2 TB/ngày x 7 – 10 ngày.

       + Metronidazol 250 mg: 2 viên x 3 uống/ngày x 7 – 10 ngày.

       + Ofloxacin 200mg: 1viên x 3 uống/ngày x 7 – 10ngày.

       + Cefadroxil 500 mg: 2 viên x 3 uống/ngày x7 – 10 ngày.

       + Có thể dùng kháng sinh phối hợp để diệt vi trùng nhất là vi trùng gam âm và gram dương.

     - Giảm cơn đau, hạ sốt

     - Có thể dùng thuốc chống co thắt.

     - Chế độ ăn: Kiêng ăn mỡ.
4.2.2. Điều trị ngoại khoa.

     - Những chỉ định điều trị ngoại khoa:

       + Túi mật căng to doạ vỡ, kèm theo hội chứng phản ứng phúc mạc.

       + Viêm túi mật thể mưng mủ hay hoại tử.

       + Thủng túi mật, viêm phúc mạc mật.

     - Nội dung phẫu thuật:

       + Nếu bệnh nhân yếu không chịu nổi cuộc mổ kéo dài thì dẫn lưu túi mật qua da.

      + Bệnh nhân đề trể, thể trạng tương đối tốt, nếu được mổ sớm trong phạm vi 72 giờ đầu và viêm túi mật nặng ( mưng mủ, hoại tử ), có chỉ định cắt bỏ túi mật.

       + Khi xử trí túi mật, chú ý kiểm tra ống mật chủ và đầu tuỵ để tìm nguyên nhân bệnh lý và xử trí rtiệt để hơn.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng bệnh học ngoại khoa của Trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh.

ABCÈS GAN DO AMIP

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Là bệnh do amip Entamoeba Histolytica, chúng gây lóet niêm mạc ruột rồi xâm nhập vào các mao mạch của tĩnh mạch cửa đến gan.

     - Thường khu trú thùy (P) (90%), ổ mủ thường đơn độc, ít khi có từ 2 ổ mủ trở lên.

     - Mủ màu chocolate, không hôi, chứa máu và mô họai tử, có khi có amip hiện diện trong mủ.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng:

     - Nam nhiều hơn nữ 3-4 lần, tuổi thường gặp là 30-50.

   - Tiền sử lỵ (+/-), hoặc hiện tại có hội chứng lỵ amib.

   - Tam chứng Fontan thứ tự sốt - đau - gan to và đau:

       + Sốt: có thể sốt cao và rét run.

       + Đau hạ sườn phải: không lan, thường có điểm trội liên sườn 9 đường nách giữa.

       + Gan: to, mềm, mặt nhẳn, ấn đau, rung gan (+), ấn kẻ sườn (+).

     - Các triệu chứng khác:

       + Kem hội chưng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn.

       + Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy hoặc hội chứng lỵ

       + Ăn kém: vì mệt mỏi, không ngon miệng, chứ không phải vì khó tiêu.

       + Phù: do nung mủ kéo dài, hạ protein máu.

       + Cổ trướng: hậu quả của suy dinh dưỡng, không tuần hòan bàng hệ.

       + Tràn dịch màng phổi: thường do abscess trên cao ở sát cơ hòanh.

       + Lách to: hiếm gặp

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số, thời gian máu chảy máu đông, nhóm máu, chức năng gan, chức năng thận, tốc độ lắng máu (VS), I on đồ 6 chỉ số.

     - Xét nghiệm GGT.

     - X quang bụng đứng không chuẩn bị, x quang tim phổi.

     - Siêu âm bụng tổng quát.

     - Cận lâm sàng khác nếu cần.

     - Qua cận lâm sàng ta có thế thấy :

       + BC tăng, VS tăng.

       + Chức năng gan: thường bình thường.

       + Phân: thường không có amip.

       + Huyết thanh chẩn đóan (+): 95% cas.

       + X Q phổi: cơ hoành bị đẩy cao, có thể có tràn dịch màng phổi.

       + Siêu âm gan: có ổ áp xe.

2.3. Chẩn đóan xác định: khi có ¾ TC của La Monte:

     - Lâm sàng: sốt, đau vùng gan, gan to, tiền sử lỵ amib.

     - CLS: XN máu, XQ...

     - Chọc thăm dò có mủ.

     - Điều trị thử diệt amib có đáp ứng.

     - Hoặc có thêm:

       + Huyết thanh CĐ amip (+).

       + Xét nghiệm GGT.

       + Siêu âm có ổ apxe ở gan.

2.4. Chẩn đóan phân biệt:

2.4.1. K gan:

     - Sạm da, giản mạch, sao mạch, lòng bàn tay son, môi tím …: thường gặp, Chán ăn do chướng bụng, khó tiêu, ậm ạch, Cơ hòanh (P) bị đẩy cao nhưng di động vẫn bình thường, ít khi có tràn dịch màng phổi.

     - Lách to thường gặp hơn.

     - Chức năng gan có RL, A.F.P (+), Soi ổ bụng, Siêu âm.

     - Mổ thăm dò, Điều trị thử bằng thuốc amip.

2.4.2. Abcès đường mật do sỏi hoặc giun đũa:

     - Tiền sử: có đau hạ sườn (P) do sỏi hoặc giun.

     - Vàng da có thể đậm hoặc nhạt.

     - Mủ: máu sữa, cafe sữa, có ánh vàng lẫn mật, rất thối, cấy có thể Gr(-), yếm khí, trứng giun đũa.

     - Ổ áp xe thành tròn nhẳn, mỏng , nhiều ổ thông nhau hoặc rời nhau, thường không to lắm.

     - Điều trị thử.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc điều trị:

     - Phát hiện sớm, điều trị sớm.

     - Điều trị nội khoa trước, nếu không kết quả mới phẫu thuật. Nếu phẫu thuật thì vẫn phải dùng thuốc triệt để. 

     - Điều trị triệt để tiêu diệt amip gan và ruột phòng tái phát.

3.2. Điều trị cụ thể:

3.2.1. Điều trị nội khoa:

3.2.1.1. Thuốc diệt Amip:

     - Emetin 40 mg TB hay TDD Liều Dùng: 1 mg/ kg/ ngày x 7 – 8 ngày. Hai đợt điều trị cách nhau 45 ngày hoặc Dhydro – Emetin 20mg TB – TDD 1mg/kg/ngày từ 8 - 10 ngày ít độc hơn Émétin.

           Chú Ý bệnh Tim Mạch.

     - Metronidazon 0,25g, 500mg Liều Dùng: 30mg/kg/ngày hay 1,5 – 2g/ngày x

7 – 8 ngày.

     - Chloroquin: 100mg cơ bản, viên 0,25g có 150 mg Chloroquin cơ bản là thuốc diệt amib ở gan có hiệu quả. Liều Dùng:

+ N₁ – N₂ 600mg cơ bản Chloroquin chia làm 2 – 3 lần trong ngày.

+ N³ – N⁷ – N⁸ 300mg Chloroquin cơ bản chia làm 2 – 3 lần/ngày.

           Chú Ý Bệnh Tim Mạch.

     - Nên dùng kháng sinh phòng ngừa bội nhiễm là nhóm kháng sinh Beta – lactam, có thể dùng kháng sinh nhóm Quinolon bằng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch.

     - Bồi hoàn nước và điện giải.

     - Thuốc giảm đau hạ nhiệt.

       + Paracetamol uống hay truyền tĩnh mạch tuỳ theo từng trường hợp của bệnh.

     - Thuốc bổ, thuốc bồi dưỡng gan.

3.2.2. Điều Trị Ngoại Khoa.

3.2.2.1. Chỉ Định:

     - Sau khi điều trị nội khoa từ 4 – 6 ngày mà không tiến triển tốt, dấu hiệu lâm sàng không ổn định hay xấu đi.

     - Ổ Abcès gan vỡ gây biến chứng: Viêm phúc mạc Abcès dưới hoành, tràn dịch màng phổi, tràn dịch trung thất, tràn dịch màng tim, vỡ vào phổi.

3.2.2.2. Phương Pháp Phẫu thuật.

     - Nếu ổ Abcès chưa vỡ: dẫn lưu ổ abcès, dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu Douglas ra hố chậu phải.

     - Nếu ổ Abcès vỡ vào xoang bụng gây viêm phúc mạc, mỗ bụng dẫn lưu ổ Abcès, rữa sạch ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng.

     - Vỡ ổ Abcès vào màng phổi, màng tim: Mỗ bụng dẫn lưu Abcès và dẫn lưu màng phổi hoặc màng tim.

     - Ổ Abcès vỡ tạo Abcès dưới hoành: Mỗ bụng dẫn lưu ổ Abcès dưới hoành.

     - Vỡ vào phổi, phế quản, khí quản: Dẫn lưu ổ Abcès bằng tư thế đầu thấp nằm nghiêng trái, nếu diễn biến không tốt thì mỗ bụng dẫn lưu thêm trực tiếp ổ Abcès gan.

     - Tùy theo điều kiện có thể điều trị tuyến huyện hoặc chuyển tuyến trên.

     - Điều trị ngoại khoa phải phối hợp điều trị tích cực với Nội khoa.

3.2.3.Theo dõi:

     - Lâm sàng: Dấu hiệu sinh tồn, mức độ đau vùng gan, kích thước gan, biến chứng

     - Cận lâm sàng: VS, siêu âm gan, XN khác nếu cần

3.2.4. Chế độ chăm sóc:

     - Nghỉ ngơi trong giai đọan nặng, đau vùng gan nhiều

3.2.5. Chế độ ăn uống:

     - Giàu chất dinh dưỡng, đủ Vitamin.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

ABCÈS GAN DO VI TRÙNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Abcès gan do vi trùng ít gặp hơn do amip.

     - Thường là biến chứng của nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng huyết.

     - Vi khuẩn thường là E.Coli, tụ cầu, liên cầu, Protéus, kỵ khí, enterobacter ….

1. CHẨN ĐÓAN.

2.1. Lâm sàng:

     - Tam Chứng Charcot ( sỏi ống mật chủ ): Đau hạ sườn ( P ) + Sốt + Vàng Da:

       + Đau hạ sườn phải liên tục.

       + Sốt cao 39-40^oC kèm lạnh run.

       + Vàng da niêm.

     - Gan: to, mềm, mặt nhẳn, ấn đau, rung gan (+), ấn kẻ sườn (+).

     - Túi mật có thể to.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số, thời gian máu chảy máu đông, nhóm máu, chức năng gan, chức năng thận, tốc độ lắng máu (VS), I on đồ 6 chỉ số.

     - Xét nghiệm tốc độ máu lắng ( VS ).

     - Xét nghiệm GGT.

     - X quang bụng đứng không chuẩn bị, x quang tim phổi.

     - Siêu âm bụng tổng quát.

     - Cận lâm sàng khác nếu cần.

     - Qua cận lâm sàng ta có thế thấy :

       + Bạch cầu tăng nhất là bạch cầu trung tính, VS tăng.

       + Chức năng gan: bị xáo trộng.

       + Biliribin, phosphataza kiềm … tăng.

       + Huyết thanh chẩn đóan (+): 95% cas.

       + X quang tim phổi: cơ hoành bị đẩy cao, có thể có tràn dịch màng phổi.

       + Siêu âm bụng tổng quát: thường có nhiều ổ áp xe ở thuỳ trái, sỏi đường mật, đường mật bị giãn to, có thể kem viêm túi mật và sỏi túi mật.

2.3. Chẩn đóan xác định:

     - Lâm sàng: Nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng đường mật, đau vùng gan, gan to, ấn kẻ sườn (+), rung gan (+).

     - Cận lâm sàng: CTM, XQ, siêu âm gan: có ổ apxe, có thể có sỏi hoặc giun chui vào đường mật.

     - Chọc thăm dò có mủ màu trắng hoặc ngà, hôi.

2.4. Chẩn đóan phân biệt:

     - K gan:

       + Sạm da, giản mạch, sao mạch, lòng bàn tay son, môi tím …: thường gặp, Chán ăn do chướng bụng, khó tiêu , ậm ạch, Cơ hòanh (P) bị đẩy cao nhưng di động vẫn bình thường, ít khi có tràn dịch màng phổi.

       + Lách to thường gặp hơn

       + Chức năng gan có RL, A.F.P (+), Soi ổ bụng, Siêu âm.

       + Mổ thăm dò, Điều trị thử bằng thuốc amip.

     - Abcès do amip.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc điều trị:

     - Điều trị nội: Chống đau, Chống sốc (nếu có), Kháng sinh, Điều trị triệu chứng, nâng tổng trạng.

     - Điều trị ngọai.

3.2. Điều trị nội khoa:

     - Chống sốc nếu có:

       + Thở 02.

       + Truyền dịch, vận mạch.

       + Depersolone 30mg: 1-2A TM, Hydrocotisone 100mg 1-3 lọ/ngày, Methylprednisolone 40mg 1-3 lọ/ngày.

     - Chống đau, giảm co thắt:

       + Buscopan 20mg/A : 1-2A/ngày TB.

       + Alverin citrat: 1-2v x 2 lần/ngày (u).

       + Drotaverin 40mg: 1-2A/ngày TB.

     - Dùng kháng sinh phổ rộng liều cao, đường tiêm chích, đủ liều, đủ thời gian (10-14ngày). Làm kháng sinh đồ trước khi dùng kháng sinh: có thể dùng 1 trong các phác đồ sau:

       + Ampicillin 1g: 1-2lọ x 3lần/ngày TM + Gentamycin 80mg: 1A x 2 lần/ngày TB.

       + Cefotaxim 1g: 1-2lọ x 3 lần/ngày TM (hoặc ceftazidim 1g) + Gentamycin 80mg: 1A x 2 lần/ngày TB..

       + Ciprofloxacin 200mg NGTM/12h (hoặc peflox 400mg NGTM/12h) +

Gentamycin 80mg: 1A x 2 lần/ngày TB.

     - Điều trị triệu chứng, nâng tổng trạng:

       + Sốt cao: paracetamol, lau mát.

       + Bù nước điện giải nếu cần.

3.2.2. Điều trị ngoại khoa:

     - Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm nếu ổ apxe > 5cm.

     - Phẫu thuật: dẫn lưu mủ khi ổ apxe lớn, biến chứng vỡ ổ abcès.

     - Điều trị nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật.

3.2.3. Theo dõi:

     - Lâm sàng: DHST, mức độ đau vùng gan, kích thước gan, biến chứng.

     - Cận lâm sàng: VS, siêu âm gan, XN khác nếu cần.

3.2.4. Chế độ chăm sóc:

     - Nghỉ ngơi trong giại đọan nặng, đau vùng gan nhiều.

3.2.5. Chế độ ăn uống:

     - Giàu chất dinh dưỡng, đủ Vitamin.

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM TUỴ CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm tuỵ cấp là do sự viêm cấp mô tuỵ, mô xung quang tuỵ do khả năng hoạt hoá của men tuỵ lên tuyên tuỵ, đặc biệt là trypsin.

     - Về mặt giải phẫu bệnh có 2 thể viêm tuỵ phù nề và viêm tuỵ hoại tử chảy máu.

     - Khoảng 20% bệnh viêm tuỵ cấp có có tiến triển nặng và trong số các trường hợp nặng có 10 – 30% dẫn đến tử vong mặc dù được điều trị tích cực.

1. NGUYÊN NHÂN.

     - Đa số do rượu và bệnh sỏi mật.

     - Ít hơn: chấn thương bụng, tăng canxi máu, tăng mỡ máu, do thuốc, viêm tuỵ do nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng ( ERCP ), siêu vi … và 20% không rõ nguyên nhân.

III. CHẨN ĐOÁN.

       Là chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác của đau bụng cấp.

3.1. Lâm sàng.

   - Đau bụng, buồn nôn, nôn.

     - Dấu Mayo-Robson: điểm đau sườn lưng trái.

     - Dấu Mallet Guy-Ton Thất Tùng: điểm chiếu sườn lưng trái ở thành trước.

     - Dấu Cullen: mảng bầm tím dưới da vùng quanh rốn ( xuất huyết trong xoang phúc mạc ).

     - Dấu Terner-Grey: mảng bầm tím dưới da vùng lưng trái và hông trái ( xuất huyết sau xoang phúc mạc ).

     - Triệu chứng khac: sốt, vàng da, rối loạn vận chuyển ruột ( táo bón hoặc tiêu chảy ), tiết dịch trong xoang bụng.

3.2. Cận lâm sàng.

3.2.1. Men tuỵ:

     - Amylase, lipase máu tăng trên 3 lần giá trị bình thường.

3.2.2. Xét nghiệm GGT.

3.2.3. X quang: dấu hiệu quai ruột canh gác, đại tràng cắt cụt, sỏi đường mật, tràn dịch màng phổi trái.

3.2.4. Siêu âm: hình ảnh tuỵ to, phù nề, hoại tử tuỵ, abcès tuỵ, nang giả tuỵ, tụ dịch quanh tuỵ, bệnh lý đướng mật ( sỏi, giun … ).

1. PHÂN LOẠI.

4.1. Các yếu tố tiên lượng năng của bệnh.

     - Phối hợp với suy cơ quan và/hoặc biến chứng khu trú như hoại tử tuỵ.

     - Biểu hiện lâm sàng: BMI > 30, Hct > 44%, tuổi > 70.

       + Suy cơ quan: sốc, PO₂ < 60, suy thận, chảy máu đường tiêu hoá.

     + > 3 tiêu chuẩn Ranson.

4.2. Apache II score > 8.

4.3. Tiêu chuẩn Ranson:

4.3.1. Lúc nhập viện:

     - Tuổi > 55 tuổi.

     - Bạch cầu > 16.000/mm³.

     - Gycemee > 10mmol/l. ( đường huyết ).

     - LDH > 350 UI/l.

     - AST > 250 UI/l.

4.3.2. qua 48 giờ theo dõi :

     - Ure huyết > 3mmol/l.

     - PaO₂ < 60MMhG.

     - Cal xi máu < 2mmol/l.

     - Hct giảm > 10%.

     - HCO₃ ( dự trữ kiềm giảm ) > 4mmol/l.

     - Thoát dịch mô kẻ > 6l.

4.3.3. Nếu có từ 3 yếu tố trên là viêm tuỵ cấp nặng.

1. ĐIỀU TRỊ.

5.1. Các nguyên tắc chung.

     - Điều trị kết hợp nội ngoại khoa: hồi sức nội khoa và theo dõi diễn tiến viêm tuỵ cấp để chỉ định can thiệp ngoại khoa thích hợp.

     - Để tuyến tuỵ nghỉ ngơi, tránh kích thích tuỵ bằng thuốc và nhịn ăn.

     - Điều trị nâng đỡ.

     - Phòng ngừa và điều trị các biến chứng.

5.2. Điều trị nội khoa.

     Nhằm giảm đau, giảm tiết tuỵ, chống sốc, nuôi ăn, dùng kháng sinh khi có bội nhiễm, điều trị hỗ trợ khác.

5.2.1. Giảm đau dùng đường TB, TM.

     - Meperidine ( Dolargan ) 100mg/2ml: 50 – 100mg TB, TM mỗi 4 – 6 giờ.

     - Nospa, buscopan.

     - Paracetamol 1g # 100ml x 2 lần/ngày TTM.

5.2.2. Giảm tiết dịch tuỵ.

     - Đặt sonde dạ dày và hút dịch ( không cần thiết trong trường hợp nhẹ ).

     - Thuốc chống tiết dịch như ức chế thụ thể H₂ ( Cimetidin 300mg 1A TMC, Ranitidin 50mg x 2/ngày TB, Famotidin 20mg TM 1 – 2 lọ/ngày ). Ức chế bơm proton ( Omeprazole 40mg TM 1 – 2 lọ/ngày, Pantoprazol TM 1 – 2 lọ/ngày ).

     - Octreotide 100mcg x 3 lần/ngày TDD, TM.

     - Metoclopramide ( Primperan ) 10mg 1A x 3 lần/ngày TB, TMC.

5.2.3. Nuôi ăn.

     - Đường tĩnh mạch trong 1 – 2 ngày đầu, 30 calo/kg/ngày, tăng dần lên 50 – 60 calo/kg/ngày.

     - Khi bệnh nhân hết đau bụng thì chuyển sang nuôi ăn băng đường miệng theo trình tự: nước đường, cháo đường, cơm nhão rồi cơm bình thường.

     - Kiêng sữa, mỡ, béo.

5.2.4. Phòng và điều trị sốc.

     - Truyền dịch lượng nhiều ( 4 – 6 lít/ngày ) trong những ngày đầu.

     - Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan(chú ý hạ canxi máu)

     - Khi có sốc điều trị theo nguyên nhân ( xuất huyết, nhiễm trùng, nhiễm độc ).

     - Đặt catheter đo CVP, sử dụng vận mạch nếu cần ( khi có sốc ).

5.2.5. Vấn đề sử dụng kháng sinh.

     - Lợi ích của kháng sinh dự phòng trong điều trị viêm tuỵ cấp hoại tử vẫn còn đang tranh cãi.

     - Trong viêm tuỵ cấp hoại tử có thể dung Imipenem cilasin 0,5g TM, 3 lần ngày trong 7 ngày hoặc Cefuroxim 1,5g TM, 3 lần/ngày trong 7 ngày, nặng có thể dùng Ceftriaxone 1 – 2g TM/24 giờ, Metronidazole 0,5g TTM trong 1 giờ/ cách 6 – 8 giờ, Ceftzidine 1 – 2g TM mỗi 8 – 12 giờ.

5.2.6. Viêm tuỵ cấp do tăng triglycerit máu.

     - Heparine trọng lượng phân tử thấp Lovenox 40mg 1 ống TDD/ngày ( chú ý chống chỉ định, theo dõi tình trạng xuất huyết ).

     - Insuline R truyền tĩnh mạch với tốc độ tư 1 – 4UI/giờ kiểm soát chặt đường huyết tránh hạ đường huyết.

     - Thay huyết tương.

     - Dùng nhóm Fibrate kết hợp nhóm statins sẽ làm tăng tác dụng giảm triglycerid máu ( dùng sau 48 giờ ).

5.3. Chỉ định can thiệp ngoại khoa.

     - Khi có nghi ngờ trong chẩn đoán, khi không loại được bệnh ngoại khoa khác.

     - Có biến chứng ngoại khoa như xuất huyết nội, viêm phúc mạc, abcès tuỵ, hoại tử nhiễm trùng.

     - Có bệnh đường mật kết hợp chỉ định can thiệp ngoại khoa để giải toả dẫn lưu đường mật, ngày nay kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi làm giảm đáng kể chỉ định này.

     - Điều trị nội khoa thất bại.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Xuất viện khi tình trạng lâm sàng ổn định, bệnh nhân hết đau bụng, ăn uống được.

     - Hướng dẫn chế độ ăn, hen tái khám.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

CƠN ĐAU QUẶN THẬN

1. CƠ CHẾ CƠN ĐAU QUẶN THẬN.

Cơn đau quặn thận là do sự căng chướng bất thình lình niệu quản, bể thận, đài thận và võ bọc thận, căng chướng do nước tiểu hay máu ứ động cấp tính.

     - Co thắt bể thận, niệu quản vì hệ thần kinh bị kích thích.

     - Do sỏi đường tiết niệu.

     - Thuyên tắc mạch máu thận nhất là tĩnh mạch thận đưa đến nhồi máu thận.

     - Do khối u chèn ép đường tiết niệu hay khối u ngoài đường tiết niệu gây chèn ép đường tiết niệu.

     - Xét nghiệm GGT.

     - Siêu âm bụng tổng quát.

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB.

     - Ure, Creatinin.

     - Xét nghiệm I on đồ 6 chỉ số.

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ.

     - Muốn chấm dứt cơn đau quặn thận phải làm cho hết tắc nghẽn huyết mạch thận, hết bế tắc đường niệu.

     - Cần chẩn đoán nguyên nhân để điều trị tận gốc cơn đau quặn thận.

III. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.

3.1. Điều trị cơn đau.

3.1.1. Giảm cơn đau.

     - Thế giảm đau: Bệnh nhân nằm nghĩ hay ngồi trong thế giãn cơ thường gập người ra đằng trước 2 chân co lại.

     - Thuốc giảm Đau: Loại toàn thân:

       + Giảm đau ngoại biên: Diclophenac, Meloxicam, Paracetamol.

       + Giảm đau trung ương: Dolargan 100mg.

       + Không dùng Morphin vì gây nghiện làm mất phản ứng phúc mạc làm không chẩn đoán phân biệt giữa cơn đau bảo thận với viêm phúc mạc

3.1.2. Chống co thắt và làm giãn cơ.

     - Chống co thắt:

       + Metoclopramid ( Primperan ) 10mg 1A x 2 TMC/ ngày.

       + Buscopan 20mg 1ống x 2lần (TB).

       + Spasmaverin 40mg 2viên x 2 uống.

     - Làm Giãn Cơ:

       + Mephenecin 250mg

3.1.3. Giảm áp lực trong bể thận và giảm bài niệu.

       Indomethacin 25mg, 25 – 50mg x 2 uống ức chế Prostaglandin nên làm giảm áp lực tại niệu quản, bể thận, giảm bài niệu do đó làm hết cơn đau.

3.2. An thần – giản cơ.

     - Seduxen 5 – 10mg/ngày

     - Librium 5 – 10mg/ngày

3.3. Điều trị nguyên nhân.

       Trong khi điều trị giảm hoặc hết cơn đau quặn thận thì cần chuẩn đoán nguyên nhân để điều trị tận gốc cơn đau quặn thận.

3.3.1. Bệnh làm bế tắc và co thắt đường tiểu.

     - Sỏi thận - sỏi niệu quản.

       + Điều trị nội khoa cho giảm hoặc hết cơn đau rồi phẫu thuật lấy sỏi hay dùng máy tán sỏi làm cho sỏi nhỏ lại theo đường tiểu ra ngoài

     - Bướu thận trong cơn xuất huyết.

       + Điều trị nội khoa cầm máu, thông niệu quản, cắt bỏ thận

     - Chấn thương thận.

       Điều trị nội khoa bảo tồn hoặc phẫu thuật cắt một phần thận hay cắt bỏ thận.

     - Thận ứ nước ( chướng nước ) do co thắt.

       Điều trị nội khoa giảm đau – giảm co thắt – giảm bài niệu

     - Thận mủ.

       Điều trị nội khoa, thông niệu quản, mở thận ra da..

3.3.2. Bệnh làm tắc nghẽn mạch máu thận.

       Chẩn đoán sớm và kịp thời có thể phẫu thuật lấy bỏ thuyên tắc huyết quản và cứu được thận, nếu muộn phẫu thuật cắt bỏ thận.

3.4. Kháng sinh.

       Dùng kháng sinh phổ rộng hay phối hợp để điều trị nhiễm trùng hay phòng ngừa nhiễm trùng

3.5. Thuốc bồi dưỡng.

       Có thể dùng thuốc bỗ hay dịch truyền kèm theo để nâng thể trạng cho tốt hơn.

3.6. Thuốc khác sát khuẩn đường niệu.

       Mictasol-bleu, xanh methylen.

Tài liệu tham khảo.

1. Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.
2. Bài giảng bệnh học nội khoa, ngoại khoa của Trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh.

NHIỄM TRÙNG TIỂU

1. ĐẠI CƯƠNG.
2. Nhiễm trùng tiểu: khi cấy nước tiểu thấy hiện diện > 10⁵ khúm vi trùng/ml nước tiểu.
3. Vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu: 75% – 90% do Escherichia coli, 5% – 15% do Staphylococcus, phần còn lại là do Enterococci, Klebsiella species, Proteus mirablis.
4. Các yếu tố thuận lợi:

     - Đang thông tiểu lưu hoặc thông tiểu ngắt quảng.

     - Thể tích tồn động > 100ml trong bàng quang sau khi tiểu.

     - Tắc nghẽn cổ bàng quang do sỏi hoặc nguyên nhân khác.

     - Suy thận tại thận.

     - sau ghép thận.

     - Đái tháo đường.

     - Suy giảm miễn dịch.

     - Nhiễm trùng tiểu do các vi khuẩn ít gặp hoặc kháng thuốc.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng.

     - Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, lạnh run, vẽ mặt nhiễm trùng.

     - Các rối loạn đi tiểu: tiểu gắt, tiểu khó, tiểu buốt, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt nhiều lần.

     - Thay đổi tính chất nước tiểu: tiểu đục, tiểu máu.

     - Đau hông lưng, đau hoặc vùng hạ vị, đau vùng hội âm.

2.2. Cận lâm sàng.

     - Cấy nước tiểu( tiêu chuẩn vàng ) > 10⁵ khúm trùng/ml chỉ 1 loại vi khuẩn.

     - Công thức máu 18 chỉ số có bạch cầu tăng nhất là đa nhân trung tính, Ure, Creatinine, CRP ( C-Reactive Protein ) tăng, cấy máu ( nếu nghi ngờ nhiễm trùng tiểu ).

     - Xét nghiệm GGT.

     - Tổng phân tích nước tiểu:

       + Nitrite test ( Nitrate reductase/vi khuẩn ) ( + ).

       + Bạch cầu trong nước tiểu.

     - Siêu âm, chụp x quang hệ niệu ( KUB, UIV … ).

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc điều trị.

     - Chọn lựa kháng sinh dựa trên tính nhạy cảm của vi khuẩn, sức đề kháng của bệnh nhân, kháng sinh thải được qua thận, ít độc nhất.

     - Cấy nước tiểu trước khi điều trị.

     - Kinh nghệm ban đầu, dùng kháng sinh điều trị trước khi có kháng sinh đồ.

3.2. Kháng sinh kinh nghiệm trong nhiễu trùng tiểu.

3.2.1. Viêm đài bể thận.

     - Kháng sinh ban đầu: nhóm Quinolone, Cephalosporin thế hệ thứ II-III, Nhóm kháng sinh Aminoglycoside.

     - Thời gian điều trị: 10 – 14 ngày.

     - Lưu ý: không dùng nhóm Quinolone cho phụ nữ có thai, không dùng nhóm kháng sinh Aminoglycoside trên bệnh nhân suy thận và phụ nữ có thai.

3.2.2. Viêm bàng quang cấp.

     - Kháng sinh ban đầu: nhóm Bêta - lactam, Nhóm kháng sinh Quinolone, Cephalosporin thế hệ thứ II-III.

     - Thời gian điều trị: 7 – 10 ngày.

3.2.3. Nhiễu trùng tiểu thai kỳ.

     - Khang sinh ban đầu: nhóm kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ II-III.

     - Thời gian điều trị: 7 – 10 ngày.

3.2.4. Nhiễm trùng tiểu trên bệnh nhân đái tháo đường.

     - Kháng sinh ban đầu: nhóm Quinolone, Cephalosporin thế hệ thứ II-III. Nếu bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng nặng phải cấy máu và kết hợp kháng sinh đồ để diệt được Pseudomonas: nhóm Carbapenem, Ticarcilli. Acid Clavulanic, nếu nhuộm Gram có cầu trùng Gram dương có thể thêm Vancomycin:

       + Imipenem 500mg TTM mỗi 8 giờ.

       + Meropenem 1g TTM mỗi 8 giờ.

         Ticarcillin 3g. Acid Clavulanic 200mg ( Timentin ) 1,6 – 3,2g mỗi 6 – 8 giờ.

       + Vancomycin 500mg truyền tĩm mach mỗi 8 giờ hoặc Vancomycin 1g truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ ( giảm liều trên bệnh nhân suy thận ).

3.2.5. Viêm tiền liệt tuyến cấp.

     - Yếu tố chẩn đoán: sốt, ớn lạnh, tiểu gắt, tiểu lắt nhắt, đau dưới thắt lưng và hội âm, thăm trực tràng tiền liệt tuyến rất to và đau.

     - Không nên xoa nắn tiền liệt tuyến để xét nghiệm.

     - Bù đủ nước và điện giải, nghỉ ngơ, giảm đau.

     - Kháng sinh ban đầu: nhóm Quinolone.

     - Thời gian điều trị: 4 tuần.

3.2.6. Nấm đường niệu.

     - Do nấm Candids albicans: Fluconazole 150mg/viên/ngày x 5 ngày.

     - Do nấm Candids albicans kháng hoặc Candida không phải albicans ( Candida krusei, Candida Lusitaniae, candida Dublinensis, Candida Tropicalis, Candida Glabrata, Candida Lipolytica, Candida Guilliermondii ): Amphotericin B 0,3mg/kh TM/ lần.ngày x 5 ngày.  

Ghi chú : TMC: Tĩnh mạch chậm; TTM: Truyền tĩm mạch

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp trong các bệnh của hệ tiết niệu.

     - Thường gây ra nhiễm trùng tiết niệu.

     - Sỏi đường tiết niệu gồm:

       + Sổi Calcium.

       + Sỏi Oxalat.

       + Sỏi Phosphat.

       + Sỏi Acid urique.

       + Sỏi Xystin.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Sỏi đường tiết niệu trên gồm: có sỏi thận, bể thận, niệu quản.

2.1.1. Triệu chứng lâm sàng:

     - Xuất hiện đột ngột thường sau vận động nhiều, nặng.

   - Cơn đau rất mạnh, lăn lộn, toát mồ hôi phải gò lưng tôm cho bớt đau.

     - Đau xuất hiện ở thắt lưng lan xuống hạ vị, vùng bẹn bìu.

     - Đôi khi kèm theo buồn nôn, nôn.

     - Khám thấy đau nhói ở điểm đau sườn lưng, dưới xương sườn 12, làm dấu hiệu rung thận bệnh nhân rất đau.

2.1.2. Cận lâm sàng:

     - Xét nghiệm nước tiểu: có nhiều hông cầu, có thể có cả bạch cầu, vi trùng, soi cặn lắng có tinh thể Oxalat, Phosphat, Ca.

     - Xét nghiệm GGT.

     - Siêu âm bụng tổng quát.

     - Chụp X quang hệ niệu không sửa soạn:

       + Có thể thấy sỏi thận hay niệu quản hoặc ở đài bể thận ....

     - Chụp X quang UIV hệ niệu:

       + Cho biết hình thể của đài bể thận và niệu quản, vị trí của sỏi, chức năng của thận, mức độ dãn nỡ của đài bể thận, niệu quản.

     - Siêu âm: giúp xác định chẩn đoán sỏi không cản quang, vị trí, mức độ ứ nước của thận.

2.2. Sỏi đường tiết niệu dưới gồm: có sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo.

2.2.1. Sỏi bàng quang:

     - Sỏi bàng quang có thể do sỏi từ niệu quản xuống hoặc do hình thành tại bàng quang như sỏi trong túi ngách bàng quang, sỏi do hẹp cổ bàng quang như bướu lành tiền liệt tuyến, bọng đái thần kinh, xơ cứng cổ bàng quang, do đặt sonde tiểu lâu ngày...

     - Lâm sàng:

       + Đái gắt, buốt, lắc nhắc.

       + Đái tắc giữa dòng vì sỏi kẹt ở cổ bàng quang.

2.2.2. Sỏi niệu đạo:

2.2.2.1. Có thể có trong xoang tiền liệt tuyến, sỏi ở tầng sinh môn, sỏi ở hố thuyền.

2.2.2.2. Lâm sàng:

     - Có đái gắt, đái khó và có khi bí đái.

     - Khám: khám tầng sinh môn, thăm trực tràng có thể sờ thấy đụng viên sỏi nằm

dọc đường đi niệu đạo.

       + Thăm dò bằng ống thông sắt có thể thấy dấu hiệu chạm viên sỏi ( dấu chạm kim loại ).

       + Ngoài ra còn sỏi ở hố thuyền mà bệnh nhân có triệu chứng như hẹp lổ sáo.

2.2.2.3. Cận lâm sàng:

     - Xét nghiệm nước tiểu:

       + Tìm hồng cầu, bạch cầu, vi trùng.

       + Soi cặn lắng: tìm tinh thể Oxalat, Phosphat, Ca.

       + Thử pH nước tiểu: Bình thường pH # 6 - 6,5; nếu nhiễm trùng niệu thì pH tăng > 6,5; còn pH < 5,5.

       + Tìm Albumine niệu: nếu có thì do nhiễm trùng niệu.

     - Siêu âm: giúp phát hiện được sỏi bàng quang, hai thận, mức độ thận ứ nước.

     - X quang hệ niệu không sửa soạn: giúp xác định vị trí, số lượng sỏi, cho biết mức độ to nhỏ của sỏi để có biện pháp chọn lựa điều trị.

     - Chụp UIV: còn giúp xác định xem có sỏi đường tiết niệu trên kết hợp không. Chức năng thận ra sao.

     - Chụp niệu đạo - bàng quang ngược chiều: giúp tìm sỏi không cản quang, vị trí của sỏi.

     - Soi bàng quang: Rất có giá trị trong chẩn đoán nhưng nhiều khi có X quang là chưa đủ.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Điều trị nội khoa:

3.1.1. Đối với sỏi nhỏ, trơn láng nhờ nhu động niệu quản và thuốc lợi tiểu đẩy dần viên sỏi ra ngoài. Ngoài ra còn nhờ các thuốc kháng viêm, chống phù nề giúp sỏi di chuyển dễ dàng hơn.

3.1.2. Sỏi Uric không cản quang hay gặp ở người có nước tiểu acide pH < 6 nên ta dùng thuốc kiềm hóa nước tiểu làm tan sỏi như:

     - Bicarbonat Na: 5 - 10g/ngày.

     - Foncitril 4.000: từ 1 - 4 viên/ngày ( uống sau bữa ăn ).

       + Liều tấn công: 3 - 4 viên cho đến khi pH > 7.

       + Liều duy trì: 1 - 2 viên/ngày cho đến khi sỏi tan hết (kiểm tra bằng siêu âm ).

     - Allopurinol ( Zyloric ): ức chế Purin.

       + Liều dùng 100 - 300mg/ngày, tùy vào pH nước tiểu dùng kết hợp với Foncitril có đến khi tan hết sỏi.

3.1.3. Nếu sỏi nhỏ di chuyển xuống 1/3 dưới niệu quản, có thể gấp lấy sỏi ra.

3.2. Điều trị ngoại khoa:

3.2.1. Đối với sỏi đường tiết niệu trên:

     - Áp dụng cho các sỏi mà điều trị nội khoa thất bại.

     - Các sỏi không chỉ định nội khoa nhất là khi phim UIV thấy đường tiết niệu giãn nở trên sỏi.

     - Sỏi niệu quản và niệu quản bị giãn nở ở phía trên sỏi.

     - Bể thận lớn, thận chướng nước.

     - Sỏi bể thận có kèm sỏi ở đài thận.

     - Sỏi cạnh đài thận gây chướng nước một nhóm đài thận.

     - Sỏi niệu đã gây nhiễm trùng.

3.2.2. Sỏi bàng quang:

     - Nguyên tắc chung:

       + Lấy hết sỏi.

       + Phục hồi lưu thông tốt sau khi lấy sỏi.

     - Phẫu thuật mở bàng quang ngoài ổ bụng ( khoảng khoang ReJut ) để lấy sỏi.

     - Có thể dùng máy tán sỏi ngoài cơ thể.

     - Nội soi bàng quang để lấy sỏi.

3.2.3. Sỏi kệt niệu đạo:

     - Sỏi kẹt lỗ sáo thì mở rộng lỗ sáo để lấy sỏi + tạo hình lỗ sáo.

     - Sỏi kết ở niệu đạo sau bìu thì:

       + Dùng máy tán sỏi trực tiếp trên niệu đạo qua nội soi ( khí động học, thủy lực, Laser ... ) bằng máy soi cứng ( 9F ) hoặc máy soi mềm.

       + Đẩy sỏi trở lại bàng quang và bóp sỏi.

     - Nếu sỏi nằm trong tuyến tiền liệt: cũng mở bàng quang lấy sỏi, nhiều khi khó lấy, phải kết hợp dùng ngón tay trỏ đưa vào hậu môn đế tuyến tiền liệt và đẩy tuyến tiền liệt lên trên và ra trước rồi dùng kìm gắp sỏi.

3.3. Một số thành tựu mới trong điều trị sỏi niệu:

     - Phá sỏi ngoài cơ thể.

     - Phá sỏi qua da.

     - Lấy sỏi niệu quản qua nội soi đường niệu.

     - Mổ nội soi lấy sỏi.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC TIẾT NIỆU niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

VIÊM TINH HOÀN

I.ĐẠI CƯƠNG.

       Thường là hậu quả sau viêm mào tinh hoàn , nhiễm khuẩn nước tiểu, phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến hay đặt ống thông niệu đạo lâu ngày, nhiễm siêu vi của bệnh quai bị .

1. LÂM SÀNG.

     - Đau ở tinh hoàn, đau lan lên ống bẹn.

     - Da biù đỏ rực và phù nề.

     - Tinh hoàn căng nóng, sờ có cảm giác lung nhung chất dịch .

     - Có tràn dịch hoặc tràn mủ màng tinh hoàn cấp .

III. ĐIỀU TRỊ.

     - Chủ yếu là điều trị nội khoa .

3.1. Người ≤ 39 tuổi:

     - Azithromycin 500mg: 1viên /ngày x 3 - 5 ngày, hoặc

     - Doxycycline 100mg: 1viên x 2 lân/ngày x 10 ngày, hoặc

     - Ceftriaxone 1g: 1 lọ tiêm bắp 1 liều duy nhất.

     - Nhóm quinolon dạng uống hay tiêm chích tuỳ theo giai đoạn của bệnh.

     - Nhóm Cephalosporin thế hệ thứ I, II, III dạng uống hay tiêm chích tuỳ theo giai đoạn của bệnh.

3.2. Người ≥ 39 tuổi:

     - Ciproloxacin 500mg: 1 viên x 2 lân/ngày x 10 - 14 ngày, hoặc

     - Bactrim 960mg: 1 viên x 2 lân/ngày x 10 - 14 ngày.

     - Nhóm quinolon dạng uống hay tiêm chích tuỳ theo giai đoạn của bệnh.

     - Nhóm Cephalosporin thế hệ thứ I, II, III dạng uống hay tiêm chích tuỳ theo giai đoạn của bệnh.

     Khi đã hình thành ổ áp xe cho nhập viện rạch rộng ổ áp xe để tháo mủ và các tổ chức nhu mô hoại tử của tinh hoàn.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng bệnh học nội khoa, ngoại khoa của Trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh

Bài giảng bệnh học nội khoa, ngoại khoa của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

U XƠ TIỀN LIỆT TUYẾN

( Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt )

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Là bệnh lý chỉ có ở nam giới lớn tuổi do tuyến tiền liệt tăng sinh dần theo tuổi.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Hỏi bệnh.

     - Hỏi tiền sử liên quan các chấn thương hoặc phẫu thuật vùng chậu, các loại thuốc đã uống.

     - Xác định các triệu chứng cơ năng.

     - Hai hội chứng thường gặp: hội chứng kích thích bàng quang: tiểu lắc nhắt, tiểu són, tiểu gấp...) và hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới: tiểu khó, tia nước tiểu yếu, tiểu ngắt quãng ...)

2.2. Khám lâm sàng.

     - Khám hệ tiết niệu: chú ý cầu bàng quang.

     - Thăm trực tràng là bắt buộc để đánh giá các đặc điểm của tuyến tiền liệt.

2.3. Cận lâm sàng.

     - Xét nghiệm nước tiểu: xác định tình trạng nhiễm khuẩn niệu.

     - Đánh giá chức năng thận: Ure, Creatinin máu.

     - Siêu âm: để đánh giá hình thái, tính chất và thể tích tuyến tiền liệt, đo thể tích nước tiểu tồn lưu, khảm sát bất thường khác của hệ tiết niệu.

     - Chụp x quang hệ tiết niệu: trong trường hợp nghi ngờ có sỏi tiết niệu kèm theo.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Theo dõi.

     - Chỉ định cho những bệnh nhân có triệu chứng đường tiết niệu dưới nhẹ và vừa, chưa có tình trạng tắc nghẽn nặng.

     - Các chỉ tiêu theo dõi: đình kỳ 6 - 12 tháng.

       + Triệu chứng đường tiểu dưới.

       + Siêu âm đo kích thước tuyến tiền liệt, đo thể tích nước tiểu tồn lưu.

       + Xét nghiệm nước tiểu.

3.2. Điều trị nội khoa.

     - Thuốc chẹn alpha: sử dụng ưu tiên cho các trường hợp có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức độ tắc nghẽn trung bình.

       + Alfuzocin 10mg x 1 lần /ngày.

       + Tamsulosin 0,4mg x 1 lần/ngày.

       + Doxazocin 1mg x 1 lần/ngày, tối đa 8mg/ngày.

       + Terazocin: khởi đầu 1mg/ngày, duy trì 5 – 10mg/ngày.

     - Thuốc ức chế alpha reductase ( 5-ARI): được chỉ định cho những trường hợp có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức độ tắc nghẽn trung bình, tuyến tiền liệt > 40ml. Có thể phối hợp với thuốc chẹn alpha khi điều trị bằng thuốc chẹn alpha đơn thuần kém hiệu quả.

       + Dutasteride: 0,5mg/ngày.

       + Finasteride: 5mg/ngày.

     - Thuốc kháng muscarinic: Oxybutynin ER 5mg x 2 – 3 lần/ngày.

Được chỉ định cho những trường hợp có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức độ tắc nghẽn trung bình, đồng thời có triệu chứng bàng quang nổi trội. Chống chỉ định khi thể tích nước tiểu tồn lưu > 100ml.

     - Thuốc đối kháng vasopressin – desmopressin: được chỉ định cho các trường hợp có tiểu đêm do đa niệu. Desmopressin 0,1 – 0,4mg x 1 lần/ngày.

     - Thảo dược: Tadenan, Trinh nữ hoàng cung … hiện nay chưa có khuyến cáo chỉ định rõ ràng.

3.3. Điều trị ngoại khoa.

3.3.1. Chỉ định:

     - Chỉ định tuyệt đối: đối với các trường hợp có:

       + Nhiễm trùng tiết niệu tái diễn.

       + Sỏi bàng quang.

       + Tiểu máu, tái diễn.

       + Bí tiểu cấp tái diễn.

       + Túi thừa bàng quang.

       + Giản niệu quản hoặc suy thận nguyên nhân từ tắc nghẽn do tăng sinh tuyến tiền liệt.

     - Chỉ định tương đối: điều trị nội khoa không hiệu quả.

3.3.2. Các kỹ thuật ngoại khoa.

     - Mổ hở: đường vào qua bàng quang hoặc đường vào sau xương mu.

     - Chỉ định trong các trường hợp:

       + Thể tích tuyến tiền liệt > 80ml.

       + Kèm túi thừa bàng quang có chỉ định cắt bỏ.

       + Có sỏi bàng quang lớn kèm theo.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẤN THƯƠNG – ĐA CHẤN THƯƠNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     Chấn thương là tổn thương phần mềm gồm da, mô dưới da, gân cơ, mạch máu.

1. NGUYÊN NHÂN.

     Chấn thương là do các loại tai nạn như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn hoả khí, đánh nhau …

III. CHẨN ĐOÁN.

3.1. Dấu hiệu lâm sàng:

       Chấn thương thường biểu hiện ngoài da hoặc dưới da có dấu hiệu sau:

     - Xây xát các vùng da của cơ thể.

     - Tụ máu dưới da.

     - Bầm tím.

3.2. Chẩn đoán:

3.2.1. Chấn thương:

     - Bệnh nhân sau khi bị tai nạn khám toàn thân thấy có các thương tích trên cơ thể như: Xây xát, tụ máu dưới da ở vị trí nào quan trọng có ảnh hưởng đến cơ thể thì chẩn đoán vị trí đó.

     - Thí dụ:

       + Tụ máu vùng đầu do xe mô tô đụng thì chẩn đoán “ chấn thương đầu “ do tai nạn giao thông.

       + Xây xát, bầm tím vùng đùi trái do té cao thì chẩn đoán “ chấn thương đùi trái do tai nạn sinh hoạt. …

3.2.2. Đa chấn thương:

     - Còn trong các trường hợp thương tích gần như nhau thì chẩn đoán đa thương.

     - Thí dụ:

       + Xây xát vùng tay trái, chân phải, ngực, đầu mặt do xe mô tô đụng thì chẩn đoán “ đa chấn thương do tai nạn giao thông “.

3.3. Cận lâm sàng:

3.3.1. Chụp X quang:

     - Chụp X quang của cơ quan có liên quan tổn thương các phần khác như xương, màng phổi, phổi để chẩn đoán kèm theo.

3.3.2. Siêu âm:

   - Siêu âm bụng tổng quát để phát hiện tổn thương nội trạng trong ổ bụng.

1. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Xử trí thương tích:

     - Rữa sạch thương tích với oxy già rồi tới Betadin 10%, sau đó băng vết thương.

4.2. Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng:

       Dùng kháng sinh phổ rộng có thể đường uống hay tiêm chích tuỳ theo từng trường hợp như:

     - Nhóm Beta-lactam, Nhóm Cephalosporin.

     - Nhóm Quinolon.

     - Nhóm Aminoglycoside.

     - Nhóm Macrolide

     - Nhóm Metronidozlon…

4.3. Giảm đau:

       Giảm đau có thể dùng đường uống hay tiêm chích tuỳ theo từng trường hợp cụ thề:

     - Paracetamol.

     - Nidal, Nisidol, Nisidin.

   - Diclofenat, ...

4.4. Kháng viêm tan máu bầm, dạng men:

     - Alpha-chymotrypsin.

     - Lysozyn, …

4.5. Thuốc bồi dưỡng:

     - Sinh tố nhóm B: Bcomplex, Vitamin B₁B₆B₁₂.

     - Sinh tố nhóm C: Vitamin C, …

4.6. Thuốc điều trị các bệnh khác kèm theo nếu có:

     - Tăng huyết áp.

     - Đái tháo đường

     - Suy gan.  

     - Suy thận, …

4.7. Thay băng:

     - Thay băng nơi xây xát của chấn thương mỗi ngày 1 lần.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

ĐẠI CƯƠNG VỀ VẾT THƯƠNG – ĐA VẾT THƯƠNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     Vết thương là tổn thương rách phần mềm gồm da, mô dưới da, gân cơ, mạch máu.

1. NGUYÊN NHÂN.

     Vết thương là do các loại tai nạn như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn hoả khí, đánh nhau …

III. CHẨN ĐOÁN.

3.1. Dấu hiệu lâm sàng:

     Vết thương thường biểu hiện ngoài da, dưới da, gân cơ có thể thấu tới xương, ổ bung, ngực có dấu hiệu sau:

     - Vết thương các vùng da của cơ thể.

     - Chảy máu đỏ tươi.

3.2. Chẩn đoán:

3.2.1. Chấn thương:

     - Bệnh nhân sau khi bị tai nạn khám toàn thân thấy có các thương tích trên cơ thể như: vết thương ở vị trí nào quan trọng có ảnh hưởng đến cơ thể thì chẩn đoán vị trí đó.

     - Thí dụ:

       + Vết thương vùng cánh tay phải do xe mô tô đụng thì chẩn đoán “ vết thương cánh tay phải “ do tai nạn giao thông.

     + Vết thương vùng đầu trái do té cao thì chẩn đoán “ vết thương đầu do tai nạn sinh hoạt. …

3.2.2. Đa vết thương:

     - Còn trong các trường hợp thương tích gần như nhau thì chẩn đoán đa vết thương.

     - Thí dụ:

       + Vết thương vùng cẳng tay trái, chân phải, ngực, đầu mặt do xe mô tô đụng thì chẩn đoán “ đa vết thương do tai nạn giao thông “.

3.3. Cận lâm sàng:

3.3.1. Chụp X quang:

     - Chụp X quang của cơ quan có liên quan tổn thương các phần khác như xương, màng phổi, phổi để chẩn đoán kèm theo.

3.3.2. Siêu âm:

     - Siêu âm bụng tổng quát để phát hiện tổn thương nội trạng trong ổ bụng.

1. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Xử trí thương tích:

     - Rữa sạch thương tích với oxy già rồi tới Betadin 10%.

     - Khâu nối lại gân cơ bị đứt và khâu da.

     - Hoặc Khâu cầm máu vết thương và khâu da.

     - Băng vết thương lại.

4.2. Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng:

     Dùng kháng sinh phổ rộng có thể đường uống hay tiêm chích tuỳ theo từng trường hợp như:

     - Nhóm Beta-lactam, Nhóm Cephalosporin.

     - Nhóm Quinolon.

     - Nhóm Aminoglycoside.

     - Nhóm Macrolide

     - Nhóm Metronidozlon…

4.3. Giảm đau:

     Giảm đau có thể dùng đường uống hay tiêm chích tuỳ theo từng trường hợp cụ thề:

     - Paracetamol.

     - Nidal, Nisidol, Nisidin.

     - Diclofenat, ...

4.4. Kháng viêm tan máu bầm, dạng men:

     - Alpha-chymotrypsin.

     - Lysozyn, …

4.5. Thuốc bồi dưỡng:

     - Sinh tố nhóm B: Bcomplex, Vitamin B₁B₆B₁₂.

     - Sinh tố nhóm C: Vitamin C, …

46. Thuốc điều trị các bệnh khác kèm theo nếu có:

     - Tăng huyết áp.

     - Đái tháo đường

     - Suy gan.  

     - Suy thận, …

4.7. Thay băng, cắt chỉ:

     - Thay băng vết thương mỗi ngày 1 lần.

     - Cắt chỉ vết thương sau 7 ngày.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐA THƯƠNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Đa thương là tổn thương phần mềm nhiều nơi của cơ thể gồm da, mô dưới da, gân cơ, mạch máu.

     - Đa thương bao gồm cả đa chấn thương và đa vết thương.

     - Xem thêm bài đại cương về chấn thương, đa chấn thương và vết thương, đa vết thương.

1. NGUYÊN NHÂN.

     - Đa thương là do các loại tai nạn như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn hoả khí, đánh nhau …

III. CHẨN ĐOÁN.

3.1. Dấu hiệu lâm sàng:

       Đa thương thường biểu hiện ngoài da hoặc dưới da, Các thương tích này ảnh hưởng cơ thể gần như nhau có dấu hiệu sau:

     - Xây xát các vùng da của cơ thể.

     - Vết thương nhiều nơi của cơ thể.

     - Tụ máu dưới da.

     - Bầm tím.

3.3. Cận lâm sàng:

3.3.1. Chụp X quang:

     - Chụp X quang của cơ quan có liên quan tổn thương các phần khác như xương, màng phổi, phổi để chẩn đoán kèm theo.

3.3.2. Siêu âm:

     - Siêu âm bụng tổng quát để phát hiện tổn thương nội trạng trong ổ bụng.

1. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Xử trí thương tích:

     - Rữa sạch thương tích với oxy già rồi tới Betadin 10%.

     - Khâu nối lại gân cơ bị đứt và khâu da.

     - Khâu cầm máu và khâu da lại.

     - Băng các thương tích lại.

4.2. Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng:

       Dùng kháng sinh phổ rộng có thể đường uống hay tiêm chích tuỳ theo từng trường hợp như:

     - Nhóm Beta-lactam, Nhóm Cephalosporin.

     - Nhóm Quinolon.

     - Nhóm Aminoglycoside.

     - Nhóm Macrolide

   - Nhóm Metronidozlon…

4.3. Giảm đau:

       Giảm đau có thể dùng đường uống hay tiêm chích tuỳ theo từng trường hợp cụ thề:

     - Paracetamol.

     - Nidal, Nisidol, Nisidin.

     - Diclofenat, ...

4.4. Kháng viêm tan máu bầm, dạng men:

     - Alpha-chymotrypsin.

     - Lysozyn, …

4.5. Thuốc bồi dưỡng:

     - Sinh tố nhóm B: Bcomplex, Vitamin B₁B₆B₁₂.

   - Sinh tố nhóm C: Vitamin C, …

4.6. Thuốc điều trị các bệnh khác kèm theo nếu có:

     - Tăng huyết áp.

     - Đái tháo đường

     - Suy gan.  

    - Suy thận, …

4.7. Thay băng:

     - Thay băng nơi xây xát của thương tích mỗi ngày 1 lần.

     - Cắt chỉ vết thương sau 7 ngày.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

SỐC CHẤN THƯƠNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Sốc chân thương là tình trạng suy sụp tuần hoàn sau chấn thương, biểu hiện rõ trên lâm sàng bằng hội chứng suy chức năng tuần hoàn và các chức năng khác, dẫn đến không cung cấp đủ như cầu oxy cho cơ quan và tổ chức.

1. LÂM SÀNG.

2.1. Sốc còn bù.

     - Tỉnh táo nhưng kích thích, vật vã, nói nhiều, kêu đau.

     - Tăng cảm giác, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ.

     - Mạch bình thương hoặc nhanh.

     - Huyết áp tăng 140/90 – 200/140mmHg.

     - Thở nhanh 20 – 30 lần/phút, sâu.

2.2. Sốc mất bù.

     - Nằm yên, thờ ơ, tri giác còn hoặc mất, hôn mê, có những cơn co giật do thiếu oxy não.

     - Giảm cảm giác, giảm thân nhiệt, giảm phản xạ, giảm trương lực cơ, huyết áp giảm: sốc nhẹ huyết áp tâm thu 90 – 100mmHg, vừa 60 – 90mmHg, nặng < 60mmHg và có thể không đo được.

     - Mach quay nhanh > 100 lần/phút, sốc nặng mạch nhanh, nhẹ khó bắt, có thể không bắt được.

     - Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh, đồng tử dãn, dấu hiệu bấm móng tay giảm.

     - Thở nhanh, nông 30 – 40 lần/phút.

     - Lượng nước tiểu giảm, thiểu niệu hoặc vô niệu.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Đảm bảo chức năng hô hấp.

     - Nằm đầu cao 30⁰, thở oxy 2 – 4 lít/phút, hút đàm nhớt, lấy dị vật đường thở nếu có.

     - Đặt nội khí quản khi cần.

3.2. Đảm bảo tuần hoàn.

     - Truyền dịch: 1000ml Nacl 0,9% hoặc Lactat Ringer bù nhanh trong 30 phút – 1 giờ ( trẻ em 20ml/kg ), dung dịch cao phân tử Haesteril 6% 500ml truyền trong 1 giờ đến 2 giờ, nếu huyết áp không tăng sau khi truyền dịch tinh thể:

       + Số lượng dịch truyền: Lactat Ringer, Nacl = 5% trọng lượng cơ thể. Mục tiêu duy trì CVP là 8 – 12cm nước.

     - Máu tươi hoặc hồng cầu lắng khi Hct < 30%.

     - Tốc độ truyền: căn cứ huyết áp động mạch, CVP, nước tiểu 24 giờ.

     - Huyết áp < 50mmHg truyền thành dòng ( khoảng 100ml/ 5 phút ).

     - Thuốc vận mạch: khi bù đủ dịch mà huyết áp không lên: dùng thuốc vân mạch Dopamin 200mg/ống liều 5 – 20 mcg/kg/phút hoặc Noradrenaline 0,05 – 2 mcg/kg/phút.

     - Chú ý trước khi truyền dịch phải kiểm tra bệnh nhân có suy tim hay không, nếu có thì cho thuốc trợ tim nhóm digitalis ( Dogoxin ).

3.3. Giảm đau.

     - Cố định vững chắc chi gãy bằng nẹp hoặc bột chống xoay.

     - Dùng thuốc giảm đau:

       + Liều dùng Morphin 10mg/ml: 70mg/70kg TB.

       + Liều dùng Dolargan 100mg/2ml: 50 – 100mg TB.

       + Liều dùng Paracetamol 1g/100ml: TTM C giọt/phút.

     - Không dùng thuốc giảm đau khi chưa loại trừ hoặc đang theo dõi chấn thương bụng kín.

3.4. Chống suy thận.

     - Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ ( bình thường 1,5ml/kg/giờ ).

     - Bù nước điện giải đầy đủ.

     - Nước tiểu ít dùng Furosemid 20mg TB hoặc TM, sau 1 giờ đảm bảo nước tiểu 60ml/giờ.

     - Dùng kháng sinh không độc cho thận.

3.5. Chống nhiễm trùng: nếu có vết thương hở.

     - Khang sinh:

       + Ceftriaxon 1g 1 – 2 lọ TMC/lần.

       + Cefotaxim 1g 1 lọ TMC hoặc TB/lần.

       + Gentamycin 80mg 1 ống TB.

     - Rửa khâu cắt lọc vết thương sớm.

3.6. Xử trí nguyên nhân gây sốc.

       Những can thiệp có tính chất khẩn cấp:

     - Đặt nôi khí quản.

     - Cầm máu các chảy máu ngoài.

     - Khâu vết thương ngực hở.

     - Mở nội khí quản.

     - Chuyển mổ cấp cứu.

1. THEO DÕI.

     - Tri giác mỗi 6 giờ.

     - Dấu hiện sinh tồn, nước tiểu mỗi giờ.

     - Áp lực tĩnh mạch trung tâm ( CVP ).

     - Tình trạng đau ( nếu bệnh nhân còn tỉnh ).

     - Tình trạng chảy máu vết thương.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW

1. ĐẠI CƯƠNG.

- Nhằm đánh giá tình trạng bệnh nhân mê hay tỉnh.

- Thường gặp để đánh giá các bệnh có liên quan đến thần kinh sọ não như vết thương sọ não, chấn thương sọ não, các bệnh về tai biến mạch máu não.

1. THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW.

GHI CHÚ:

- Bệnh nhân 15 điểm: Bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn.

- Bệnh nhân < 5 điểm: Bệnh nhân có đời sống thực vật + tử vong # 85%.

- Bệnh nhân < 3 điểm: bệnh nhân mê sâu nhất.

- Bệnh nhân uống rượu thì thang điểm Glasgow không chính xác, phối hợp dấu hiệu lâm sàng để xác định chính xác hơn.

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Chấn thương sọ não là nhưng tổn thương xảy ra sau khi chấn thương, thường là các loại máu tụ trong hộp sọ cấp, và mãn tính. Vị trí máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não hoặc phối hợp các loại tụ máu trên cung một bệnh nhân.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng.

2.1.1. Khám toàn diện phát hiện các thương tổn phối hợp: ngực, bụng, tứ chi, cột sống?

2.1.2. Khám thần kinh:

     - Đánh giá các thương tổn ở da đầu, sàn sọ: rách da đầu, dấu hiệu Battle, dấu hiệu mất gấu trúc, dò dịch não tuỷ từ tai – mũi …

     - Nghe vùng cổ để phát hiện bóc tách động mạch cảnh, dò động mạch xoang hang.

     - Khám thần kinh:

       + Thần kinh VII, đồng tử, đáy mắt.

       + Tri giác dựa theo thang điểm Glasgow.

       + Cảm giác: nông, sâu, mức mất cảm giác.

       + Phản xạ gân xương, Babinski, hành hang …

2.2. Cận lâm sàng.

     - X quang sọ thường qui: vỡ sàn sọ, nứt sọ, lún sọ …

PHÂN LOẠI VÀ XỬ TRÍ

1. ĐIỀU TRỊ.

       Tất cả các trường hợp nghi ngờ hay xác định bệnh nhân chấn thương sọ não đều phải chuyển lên tuyến tỉnh càng sơm, càng tốt.

4.1. Các bệnh nhân chấn thương sọ não có thể cho về nhà với các điều kiện sau:

     - Chấn thương sọ não bình thường.

     - Thang điểm Glasgow > 13 điểm, không có dấu hiện bất thường.

     - Ở nhà có một người lớn có thể theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não theo một bảng hướng dẫn.

       + Bệnh nhân có thể quay lại phòng cấp cứu dễ dàng.

       + Không còn yếu tố nguy cơ bị chấn thương sọ não ( trẻ bị ngược đãi, không được chăm sóc ).

4.2. Điều trị chấn thương sọ não nhẹ ( thang điểm Glaegow trên 14 điểm ).

     - Nằm giường đầu cao 30⁰ - 45⁰.

     - Theo dõi dấu hiệu thần kinh mỗi 2 giờ.

     - Không được ăn uống gì, tới khi tỉnh thì có thể cho dùng một chút thức ăn lỏng.

     - Truyền dịch đẳng trương 75ml/giờ.

     - Cho giảm đau nhẹ, codein nếu cần, qua đường hậu môn, tiêm bắp.

     - Cho thuốc giảm nôn, tránh dùng thuốc an thần.

4.3. Điều trị chấn thương sọ não trung bình ( thang điểm Glasgow 9 - 13 điểm ).

     - Y lệnh như trên.

     - Cho nhập ICU nếu CT não có dập não, xuất huyết não.

4.4. Điều trị chấn thương sọ não nặng ( thang điển Glasgow < 9 điểm ).

     - Duy trí hồi sức tuần hoàn hô hấp:

       + Huyết áp động mạch thì tâm thu trên 90mmHg.

       + PaO₂ trên 60mmHg: cho oxy liều cao 12 lít/phút.

     - Đặt:

       + Sonde tiêu, dạ dày.

       + Plulse oxy metr.

       + Điện tim.

     - Đặt nội khí quản:

       + Thang điểm Glasgow < 7 điểm ( cần tăng thông khí ).

       + Gãy nặng xương hàm mặt.

       + Không đặt nội khí quản qua đường mũi khi có nghi ngờ vỡ sàn sọ.

     - Sử dụng Mannitol:

       + Có dấu tụt não ( dãn đồng tử ).

       + Có dấu hiệu ảnh hưởng khối choáng chổ trên lâm sàng ( dâu thần kinh khu trú, liệt nửa người ).

       + Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ trên CT não.

       + Chức năng thân não không hoạt động.

       + Chống chỉ định: Hạ huyết áp. Tương đối: Mannitol có thể làm ngăn cản nhẹ sự động máu.

4.5. Vấn đề chỉ định mổ chấn thương sọ não.

4.5.1. Điều trị bảo tồn:

     - Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn.

     - Máu tụ ngoài trục ở bán cầu ưu thế là một thương tổn đơn độc chưa gây lẹch đường giữa.

     - Không có ảnh hưởng khối choán chổ trên lâm sàng và trên CT não.

4.5.2. Chỉ định phẫu thuật:

     - Thể tích khối máu tụ hơn 40ml.

     - Máu tụ dưới màng cứng có:

       + Đường giữa lệch hơn 5mm.

       + Bề dày máu tụ hơn 5mm.

     - Các khối choáng chổ có thể tích hơn 40ml.

     - Dãn não thấp cấp tính.

     - Lún sọ kín:

       + Sâu hơn 5mm.

       + Đường giữa lệch hơn 5mm.

     - Mở sọ giải áp khi tăng áp lực nội sọ không kiểm soát được.

1. LỜI DẶN DÒ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO.

       Khi bệnh nhân có các dấu hiệu sau, cần trở lại bệnh viện ngay.

1. Nhức đầu.
2. Trầm cảm.
3. Lo âu, sợ hãi, dễ bị kích thích.
4. Thay đổi tính tình, tính cách.
5. Có nước trong chảy từ tai, mũi.
6. Ngủ nhiều.
7. Ối mửa, động kinh.
8. Giảm: nghe ngửi mùi.
9. Trí nhớ giảm.
10. Đau khi cử động cổ.
11. Thực hiện khó khăn các động tác làm việc, sinh hoạt ở nhà.
12. Tâm thần trì truệ: nói khó, nghe mà không hiểu.
13. Nhịp thở khác thường, sốt hơn 38⁰C.
14. Nhìn đôi, cử động mắt bất thường.

Bệnh nhân khi cho về nhà không được uống rượu, thuốc an thần trong vòng 48 giờ.

Họ cần được lay gọi nhiều lần trong đêm để đánh giá lại các điều trên.

1. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO.

6.1. Vết thương da đầu, có mô mềm dập nát.

     - Ampicillin/Sulbactam.

     - Oxaciclin + Gentamycin + Metronidazol.

     - Thời gian sử dụng 5 – 7 ngày.

6.2. Mổ chấn thương sọ não.

     - Ceftriaxone 50mg/kg/ngày.

     - Cefotaxim 100mg/kg/ngày.

     - Phối hợp với Aminoglycoside: Gentamycin, Amikacin, Nelticin.

     - Thời gian sử dung 7 – 10 ngày.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Lồng ngực liên quan đến 2 chức năng đặc biệt qua trọng của cơ thể là hô hấp và tuần hoàn. Do đó khi bị tổn thương tùy theo mức độ có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân.

     - Chấn thương ngực kín là loại tổn thương thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt ...

     - Chấn thương ngực kín là chấn thương gây tổn thương các cơ quan bên trong thành ngực gồm bên trong lồng ngực: Màng phổi, phổi, màng tim, tim, trung thất và không có thông với bên ngoài.

     - Còn chấn thương các cơ quan khác của thành ngực gọi là chấn thương ngực, không phải là chấn thương ngực kín.

1. PHÂN LOẠI.

2.1. Chấn thương thành ngực chỉ gây tổn thương thành ngực.

2.1.1. Dập các phần mềm ở thành ngực:

     - Phần mềm của thành ngực bị dập có thể dẫn đến tụ máu dưới da.

     - Xử trí: Giai đoạn đầu cho uống thuốc tan máu bầm dạng men khoảng 15 ngày vì trong thời gian này cơ thể có thể hấp thu từ từ sẽ hết khối máu tụ. Nếu giai đoạn sau này thì cơ thể không còn khả năng hấp thu máu tụ thì phải phẫu thuật rạch lấy máu tụ và khâu cầm máu lại.

2.1.2. Gãy xương sườn:

     - Gãy xương sườn có thể bất kỳ vị trí nào ở cung trước hay cung sau của xương sườn.

     - Có thể gãy xương sườn ở nhiều chổ khác nhau thường là trên hai điểm gãy của một xương sườn và từ 2 xương sườn trở lên mới tạo mảng sườn di động sẽ gây ra hô hấp đảo ngược.

2.1.3. Gãy xương ức:

     - Thường vùng gãy giới hạn giữa thân và cán xương ức.

     - Có thể kèm tổn thương các cơ quan bên trong trung thất: mang ngoài tim, tim, thậm chí vỡ động mạch chủ, khí phế quản ...

2.1.4. Vỡ xương bả vai:

     - Hiếm gặp, thương kèm tụ máu trong cơ.

2.2. Chấn thương ngực có kèm thủng màng phổi - phổi, đứt các mạch máu, tổn thương các thành phần trong trung thất.

Những yếu tố cơ bản dẫn đến tổn thương nặng các thành phần trong lồng ngực là:

     - Sức nặng và tốc độ của tác nhân gây ra chấn thương.

     - Khả năng chọc thủng phổi, màng phổi của đầu xương sườn gãy.

     - Tình trạng sinh lý của các cơ quan: tim ở thì tâm trương chứa đầy máu, khí quản dòn ...

       Tùy theo mức độ chấn thương có thể gây ra như sau:

2.2.1. Tràn khí dưới da:

     - Là tổn thương nhẹ nhất tự khỏi sau 5 - 6 ngày.

2.2.2. Tràn khí màng phổi:

     - Do các phế nang phổi bị dập vỡ gây nên tùy theo mức độ nhiều, ít có thể gây khó thở nhẹ hay xẹp phổi.

2.2.3. Tràn máu màng phổi:

     - Là hậu quả của sự rách, vỡ, đứt các mạch máu ở thành ngực, ở phổi, ở trung thất.

2.2.4. Tụ máu trong nhu mô phổi:

     - Là hậu quả của sự dập nát nhu mô phổi, vỡ động tĩnh mạch, phế quản.

         Có 2 loại:

       + Tụ máu khu trú có thể tạo thành bọc máu trong sau một thời gian có thể vỡ.

       + Tụ máu lan tỏa dễ dẫn đến abcès phổi.

2.2.5. Xẹp phổi:

     - Là hậu quả của dập phổi nặng, dập vỡ khí quản.

2.2.6. Tràn khí trung thất:

     - Do mô phổi bị rách kèm màng phổi trung thất hay khí quản và phế quản gốc bị vỡ gây chèn ép các cơ quan bộ phận trong trung thất, đặc biệt là tim và các mạch máu lớn gần tim.

2.2.7. Vỡ tim:

     - Tràn máu vào xoang màng tìm gây chèn ép tim nặng.

III. TRIỆU CHỨNG.

3.1. Nguyên tắc khám:

     - Khám toàn diện, thống kê đầy đủ các thương tích để có hướng điều trị là một bước vô cùng quan trọng.

     - Sau khi khám xong cần trả lời các yêu cầu sau:

       + Tổn thương chỉ ở ngực hay các cơ quan khác nữa?

       + Các tổn thương ở hệ cơ, xương lồng ngực như thế nào? gãy xương sườn, mảng sườn di động, gãy xương ức ...

       + Tình hình khoang màng phổi: tràn máu, tràn khí màng phổi ...

       + Có thương tổn các cơ quan trung thất: mạch máu, thực quản ...

       + Thương tổn nhu mô phổi, mạch máu, đường hô hấp ? ...

       + Tình trạng mất máu.

       + Tình trạng hô hấp.

3.2. Triệu chứng cơ năng:

     - Phụ thuộc vào mức độ tổn thương các của thành ngực và các cơ quan khác bên trong. Lồng ngực chủ yếu là:

3.2.1. Đau ngực:

     - Đau tăng lên khi ho, khi thở mạnh nhất là khi hít vào.

3.2.2. Khó thở:

     - Vì đau bệnh nhân không dám thở, nên dẫn đến thiếu dưỡng khí, thậm chí tím tái, choáng, mạnh nhanh, huyết áp tụt … khó thở càng tăng lên nếu tổn thương gây tràn khí, tràn máu màng phổi.

     - Trong trường hợp có “ mảng sườn di động “ thì có triệu chứng đặc biệt là “ hô hấp đảo ngược “. Khi bệnh nhân hít vào, mảng sườn bị “ kéo sâu vào bên trong “. Như vậy một phần không khí bên phổi lành tràn sang bên bị tổn thương và ngược lại khi thở ra gây nên tình trạng “ Lắc lư trung thất “ khiến người bệnh bị thiếu hụt dưỡng khí trầm trọng gây rối loạn hô hấp, tuần hoàn cuối cùng dẫn đến tử vong.

3.2.3. Ho ra máu:

     - Xảy ra khi nhu mô phổi bị tổn thương, các mạch máu vỡ vào khí quản.

3.3. Triệu chứng thực thể:

3.3.1. Nhìn:

     - Bệnh nhân nghiêng người về sau, thở ngắn, nông, có thể thấy lồng ngực biến dạng mất cân đối, bầm vùng tổn thương.

     - Bệnh nhân không dám cử động mạnh, ho, nói to, có thể hô hấp bị đảo ngược.

3.3.2. Sờ:

     - Có thể thấy cảm giác lép tép khi có dấu tràn khí dưới da.

     - Cảm giác tiếng lạo xạo xương nếu có gãy xương sườn.

Khi lấy ngón tay đè vào ổ gãy hoặc lấy hai bàn tay ép lồng ngực trước và sau bệnh nhân sẽ điểm nơi điểm gãy xương sườn.

3.3.3. Gõ:

     - Tiếng đục ở đáy phổi nếu có dấu hiệu tràn máu màng phổi.

     - Tiếng trong nếu có dấu hiệu tràn khí màng phổi ( thường ở đỉnh phổi và ở phần trên lồng ngực ).

3.3.4. Nghe phổi:

     - Giảm tì rào phế nang trong các trường hợp dập phổi, có thể nghe được ral ẩm.

     - Mất rì rào phế nang trong các trường hợp tràn khí, tràn máu màng phổi, tụ máu nặng ở nhu mô phổi.

     - Nghe tim: tiếng tim đập nghe không rõ ràng hay tiếng tim xa xăm trong trương hợp tim bị vỡ hay thủng.

3.4. Triệu chứng cận lâm sàng:

3.4.1. Chụp X quang lồng ngực có thể thấy:

     - Chỗ xương sườn bị gãy.

     - Mờ đều nhu mô phổi khi có dập phổi hay tụ máu trong phổi.

     - Bóng hơi chèn ép phổi khi có tràn khí màng phổi.

     - Mức chất dịch trong xoang màng phổi nếu có tràng máu màng phổi.

     - Bóng tim bè ra khi có chảy máu xoang màng tim.

3.4.2. Điện tim:

     - Trong trường hợp tràn máu ở trong màng tim và tim bị chèn ép có thể thấy điện thế thấp ở các đạo trình ( chuyển đạo ).

1. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Điều trị chấn thương thành ngực có gãy xương sườn không thủng màng phổi:

4.1.1. Gãy xương sườn đơn thuần:

     - Cho thuốc giảm đau: Diclofenat, Paracetamol, Nisidol …

     - Dùng băng keo bảng lớn cố định xương sườn gãy:

       + Băng keo khoảng 4 – 5 cm.

       + Băng qua 2 điểm cố định: phía trước là xương ức, phía sau là cột sống, vòng qua bên xương sườn bị gãy.

       + Thời gian cố định từ 20 – 40 ngày.

     - Nhưng ngày nay một số công trình nghiên cứu để xương sườn bị gãy sẽ lành tự nhiên, không có cố định băng keo xương sườn bị gãy lại.

     - Sau khi cố định dùng thuốc:

       + Kháng sinh phòng ngừa bội nhiễm xương tại chổ ổ gãy.

       + Thuốc làm tan máu bầm dạng men nếu có.

       + Thuốc giảm đau.

       + Cho thêm Vitamin, Đạm, Calci …

4.1.2. Mảng sườn di động:

     - Bất động ngay để hạn chế đến mức tối đa tình trạng “ hô hấp đảo ngược “ bằng cách sau:

       + Đặt bênh nhân nằm nghiêng về phía tổn thương, độn một gối mềm vào chổ có mảng sườn di động.

       + Băng ép tạm thời có độn vào mảng sườn di động.

       + Đặt một bao cát nặng vào mảng sườn di động.

4.1.3. Trong bệnh viện có điều kiện hồi sức tốt có thể cố định mảng sườn di động bằng các phương pháp sau:

     - Kết hợp xương sườn bằng kim loại khi sự cân bằng về hô hấp được phục hồi. Không được dùng phương pháp này trong trường hợp gãy cung sườn nhiều mảng hoặc ở cung trước.

     - Kéo liên tục mảng sườn di động trong 20 – 40 ngày:

       + Bằng xuyên chỉ chắc vào cân cơ trước xương ức.

       + Bằng xuyên chỉ vòng qua xương ức.

       + Bằng xuyên chỉ vòng qua xương sườn.

     - Ngoài ra cần chú ý:

       + Làm thông suốt và khai thông đường thở: hút đàm, dịch tiết, mở khí quản nếu cần thiết.

       + Dẫn lưu kín màng phổi nếu có tràn máu, tràn khí màng phổi.

     + Bù máu, dịch, chống choáng.

4.2. Chấn thương thành ngực gãy xương sườn có kèm tổn thương mạch máu, tổn thương các thành phần trong trung thất:

4.2.1. Điều trị bảo tồn bằng dẫn lưu:

     - Tràn khí màng phổi:

       + Dẫn lưu kín màng phổi ở liên sườn II với đường trung đòn ( bờ trên liên sườn dưới ).

     - Tràn máu màng phổi:

       + Dẫn lưu kín màng phổi ở liên sườn VII – VIII theo đường nách giữa hay sau ( bờ trên liên sườn dưới ).

       + Nếu máu chảy qua ống dẫn lưu 150 – 200ml/giờ thì phải mở ngực để cầm máu.

     - Tràn máu và dưỡng chấp ( rách ống ngực ) ra ngoài theo đường rạch ngang phía sau xương ức nếu có chèn ép trung thất.

     - Dẫn lưu xoang màng tim để cầm máu. Có thể giải phóng chèn ép bằng cách chọc hút máu màng ngoài tim ở đường Marfan hoặc liên sườn IV cạnh ức trái khoảng 2cm.

4.2.2. Điều trị triệt để:

     - Mở màng phổi khâu cầm máu, khâu phổi rách, cắt bỏ một phần phổi bị dập nát khi điều trị bảo tồng không kết quả.

     - Mở màng tim lấy bỏ máu cục, máu loãng, giải phóng cho tim khỏi sự chèn ép, khâu tim bị thủng hay vỡ.

     - Mở trung thất xử lý các tổn thương cơ quan trong trung thất: khí quản, phế quản gốc, tim, thực quản và các mạch máu gần tim.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC TIÊU HÓA niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

VẾT THƯƠNG THẤU NGỰC

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Vết thương thấu ngực thường là tổn thương ở vùng ngực làm thông thương khoang màng phổi, phổi, các cơ quan ở trung thất với bên ngoài.

1. CHẨN ĐOÁN.

     - Tuy nhiên, triệu chứng nhìn chung cũng giống như chấn thương ngực kín, trừ hai triệu chứng chính để phân biệt với chấn đoán chấn thương ngực kín như sau:

2.1. Thở quả lắc đồng hồ:

     - Bên khoang lồng ngực bị tổn thương không còn khoảng không màng phổi nửa, phổi bị xẹp xuống vì vậy:

       + Khí hít vào: Không khí đi qua thành ngực bị tổn thương khí ép vào phổi đã xẹp., đẩy trung thất sang bên lành, bên phổi lành thở một phần của khí trời và một phần khí từ phổi tổn thương.

     + Khi thở ra: Phổi lành tống một phần hơi ra ngoài, một phần sang phổi tổn thương, trung thất bị đẩy về bên tổn thương.

       + Hiện tượng thở ra, hít vào kiểu quả lắc đồng hồ vì trung thất di động qua lại theo nhịp thở dẫn đến “ hô hấp đảo ngược “ như trong “ mảng sườn di động “.

2.2. Thở phì phò qua vết thương:

     - Do khí ra vào khoang màng phổi qua lổ hở ở thành ngực hoà lẫn máu chảy từ vết thương tạo nên tiếng thở phì phò cùng bóng khí.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Điều trị bảo tồn:

     - Trong trường hợp tổng trạng ổn định, không choáng mất máu, triệu chứng lâm sàng ở mức độ nhẹ hay trung bình. Xử trí vết thương như sau:

       + Băng kín vết thương ngực hở lại, chọc hút khí, máu từ khoang màng phổi hay màng tim, nếu cần có thể đặt ống dẫn lưu kín.

      + Khâu kín vết thương ngực hở lai.

       + Kháng sinh thích hợp.

       + Thuốc giảm đau.

       + Thở oxy và hô hấp viện trợ nế cần thiết.

       + Thuốc tan máu bầm dạng men

       + Thuốc bổ, Vitamin ...

3.2. Điều trị phẫu thuật:

     - Khi điều trị bảo tồn không hiệu quả, tình trạng chung ngày càng xấu.

     - Chị định mở lồng ngực:

         Để giải quyết triệt để các thương tổn trong các trường hợp sau:

       + Chảy máu ào ạt, mỗi giờ máu chảy ra ngoài ống dẫn lưu ngực từ 150 - 200ml.

       + Huyết áp động mạch tụt nhanh, hồi sức tích cực vẫn tụt.

       + Ho ra máu nhiều.

       + Khó thở ngày càng tăng.

       + Hiện tượng chèn ép tim ngày càng nặng.

     - Phẫu thuật:

         Mục đích để giải quyết các thương tổn:

       + Cầm máu vĩnh viễn nơi đang có máu chảy ồ ạt.

       + Khâu kin các thương tổn phổi, làm hết tràn khí vào màng phổi.

       + Đôi khi phải cắt bỏ một, hai phân thùy phổi hay một bên phổi.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC TIÊU HÓA niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Chấn thương bụng kín là chấn thương gây tổn thương bên trong ổ bụng gồm các tạng trong ổ bụng nhưng không có sự thông thương giữa ổ bụng với bên ngoài.

     - Còn chấn thương thành bụng là chấn thương chỉ gây tổn thương thành bụng và không tổn thương các tạng trong ổ bụng.

     - Chấn thương bụng kín thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương.

     - Tần suất tạng thường bị tổn thương theo thứ tự như lách, gan, mạc treo, thận, bàng quang, ruột, khối tá – tuỵ, dạ dày.

     - Nguyên nhân thường gặp nhất do tai nạn giao thông, đã thương, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Chẩn đoán xác định dựa vào yếu tố:

     - Hỏi kỹ cơ chế và thời gian bị chấn thương.

     - Đau bụng sau chấn thương.

     - Toàn thân: hội chứng mất máu ( mạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh, niêm nhợt). Hoặc hội chứng nhiễm trùng ( sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn … ).

     - Khám bụng: có thể có vị trí vết bầm máu, gõ đục vùng thấp hoặc mất vùng đục trước gan, bụng có đề kháng, phản ứng phúc mạc toàn thể.

2.2. Cận lâm sàng.

     - Xét nghiệm: công thức máu 18 chỉ số có thể có các chỉ số đều giảm, nhất là hồng cầu.

     - Xét nghiệm đông máu kéo dài, rối loạn đông máu.

     - Sinh hoá: Các biểu hiện sinh hoá có thể giảm.

     - Siêu âm bụng: tìm dịch ổ bụng, tổn thương tạng.

     - Chụp X quang bụng đứng không chuẩn bị: tìm liềm hơi dưới hoành, hơi tự do trong ổ bụng.

2.3. Chẩn đoán phân biệt.

     - Tụ máu sau phúc mạc do gãy xương khung chậu.

     - Chân thương cột sống thắt lưng.

     - Chấn thương thận.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Huyết động không ổn định.

     - Tích cực hồi sức chống sốc: Lập 2 – 3 đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch và truyền máu ( nếu cần ), thở oxy, đặt thông tiểu, đặt sonde dạ dày.

     - Siêu âm khẩn tại giường tìm dịch ổ bụng lượng nhiều. Nếu dương tính thì chuyển ngay bệnh nhân vào phòng mổ tiến hành mở bụng thăm dò, nếu âm tính thì phải loại trừ các nguyên nhân khác gây sốc.

3.2. Huyết động ổn định.

     - Tiến hành xét nghiệm, siêu âm và chụp X quang bụng đứng không chuẩn bị.

     - Nếu X quang bụng có liềm hơi dưới hoành, chứng tỏ đã vỡ tạng rỗng, chuyển bệnh nhân mổ cấp cứu.

     - Siêu âm bụng không ghi nhận có dịch, bệnh nhân sẽ được theo dõi thêm.

3.3. Điều trị đặc hiệu.

3.3.1. Chấn thương lách. Phẫu thuật cấp cứu.

     - Vỡ lách thì tiến hành phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp để cắt lách hay khâu bảo tồng lách tuỳ mức độ tổn thương phải đảm bảo các điều kiện sau:

       + Huyết động ổn định.

     + Bệnh nhân không cần truyền máu hoặc truyền ít hơn 2 đơn vị máu.

       + Không có tổn thương khác ở bụng kèm theo như vỡ tạng rỗng.

       + Siêu âm vỡ lách độ 1 hay 2 và một số trường hợp độ 3 kèm theo dịch ổ bụng không có, lượng ít hoặc vừa.

3.3.2. Chấn thương gan.

     - Vỡ gan cần được phẫu thuật cấp cứu khâu gan, cắt gan không điển hình hoặc chèn gạc quanh gan tuỳ mức độ tổn thương. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn gan không mổ phải đảm bảo các điều kiện sau:

       + Huyết động ổn định.

       + Bệnh nhân không cần truyền máu hoặc truyền ít hơn 2 đơn vị máu.

       + Không có tổn thương khác ở bụng kèm theo như vỡ tạng rỗng …

       + Siêu âm: Vỡ gan độ 1 hay 2 và một số trường hợp độ 3 kèm theo dịch ổ bụng không có hoặc có lượng ít hoặc vừa.

3.3.3. Chấn thương tổn thương tá tràng.

     - Tổn thương độ I:

       + Khâu kín thương tổn tá tràng

       + giải áp qua tub levin dạ dày tá tràng

     - Tổn thương độ II:

       + Khâu kín thương tổn tá tràng

       + Giải áp qua tub levin dạ dày tá tràng

       + Giải áp tá tràng qua ống thông dạ dày hoặc qua hổng tràng ra da.

     - Tổn thương độ III:

       + Nối tá tràng kiểu Roux-en - Y.

       + Hoặc khâu tá tràng + loại trừ môn vị + nối vị tràng.

       + Giải áp tá tràng qua lổ mở thông hỗng tràng ra da.

     - Tổn thương độ IV:

       + Khâu tá tràng, khâu ống mật chủ với dẫn lưu T đặt qua nhú Valter hoặc nối mật - ruột. Nếu không thể sửa chữa được thương tổn đường mật, có thể thắt lại và nối mật - ruột trong lần mổ sau.

       + Nối tá-hỗng tràng kiểu Roux-en –Y, nếu mật nhiều tổ chức tá tràng có thể dẫn lưu đường mật.

     - Tổn thương độ V:

       + Vỡ nát khung tá tràng: cắt lọc tá tràng bảo tồn đầu tụy + nối đầu tụy với quai hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.

       + Vỡ tá tràng+ vỡ móc tụy không tổn thương ống mật tụy: nối tá-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y+ khâu tụy.

       + Vỡ tá tràng đầu tụy phức tạp có tổn thương ống mật tụy: cắt khối tá tụy.

3.3.4. Chấn thương tổn thương tụy.

     - Tổn thương độ I: Chỉ cần dẫn lưu ổ tuỵ.

     - Tổn thương độ II: Khâu lại nhu mô + dẫn lưu ổ tuỵ.

     - Tổn thương độ III: Cắt bỏ đuôi tuỵ hoặc thân đuôi tuỵ kèm theo cắt lách hoặc khâu tuỵ và khâu ống Wirsung có đặt Stent trong lòng cho vào tá tráng.

     - Tổn thương độ IV: Khâu bít mỏm của đầu tuỵ và nối thân đuôi tuỵ với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.

     - Tổn thương độ V: Cắt khối tá – truỵ.

3.3.5. Chấn thương tạng rỗng khác.

     - Chấn thương dạ dày, ruột non: Khâu hoặc cắt đoạn chổ vỡ và nối lại.

     - Chấn thương đại – trực tràng: Khâu hoặc cắt đoạn chỗ vỡ kèm thoe làm hậu môn nhân tạo.

3.3.6. Tóm lại khi có chẩn đoán hay nghi ngờ chấn thương bụng kín thì nhanh chóng chuyện bệnh nhân lên tuyến trên điều trị tiếp.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Tiếp tục bù nước – điện giải và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch khi bệnh nhân chưa trung tiện.

     - Sau mổ cần theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng, chảy máu tái phát, các biến chứng xì rò, bỏ sót thương tổn, tắc ruột.

     - Sau xuất viện 2 – 4 tuần cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng, sự lành vết thương, ống dẫn lưu Kehr nếu có để hướng xử trí thích hợp.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

- Vết thương thấu bụng là vết thương thành bụng có xuyên thấu phúc mạc, ổ bụng thông thương với môi trường bên ngoài.

- Nguyên nhân thường gặp nhất do bạch khí ( dao, vật nhọn … ) hoặc hoả khí ( súng đạn, bom mìn … ), có thể do tai nạn lao động, tai nạn giao thông hay tai nạn sinh hoạt.

- Có thể có tổn thương phối hợp ngực – bụng hoặc phối hợp tổn thương tạng sau phúc mạc.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng.

- Hỏi cơ chế và thời gian xãy ra vết thương.

- Đau bụng, nôn ra máu, tiêu ra máu hoặc tiểu ra máu.

- Nhìn bụng có vết thương có phòi mạc nối, ruột non. Thông mũi – dạ dày hoặc thông tiểu có máu.

- Sờ bụng thấy đau, có thể có phản ứng phúc mạc.

- Gõ đục vùng thấp khi có máu, dịch ổ bụng.

2.2.Cận lâm sàng.

- Xét nghiệm: công thức máu 18 chỉ số có thể có các chỉ số đều giảm, nhất là hồng cầu.

- xét nghiệm đông máu kéo dài, rối loạn đông máu.

- sinh hoá: Các biểu hiện sinh hoá có thể giảm.

- Siêu âm bụng: tìm dịch ổ bụng, tổn thương tạng.

- Chụp X quang bụng đứng không chuẩn bị: tìm liềm hơi dưới hoành, hơi tự do trong ổ bụng.

2.3. Chẩn đoán xác định.

- Có tạng ổ bụng phòi ra ngoài ( mạc nối, ruột … ).

- Siêu âm bụng có dịch ổ bụng.

- X quang có hơi tự do trong ổ bụng.

- Thám sát vết thương thấy có thủng phúc mạc.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Huyết động không ổn định: Vừa choáng sốc tích cực vừa chuyển ngay bệnh nhân vào phòng mổ để mở bụng thăm dò và xử trí thương tổn cầm máu.

3.2. Huyết động ổn định:

Thám sát vêt thương tại chổ, nếu thủng phúc mạc thì tiếp tục theo dõi thêm. Nếu huyết động thay đổi thì mổ cấp cứu.

3.3. Điều trị đặc hiệu:

3.3.1. Vết thương lách:

Tuỳ theo mức độ thương tổn mà cắt lách bán phần hay toàn phần.

3.3.2. Vết thương gan:

Tuỳ theo mức độ thương tổn mà có thể khâu cầm máu, cắt gan không điển hính.

3.3.3. vết thương tuỵ:

- Tổn thương độ I: Chỉ cần dẫn lưu ổ tuỵ.

- Tổn thương độ II: Khâu lại nhu mô + dẫn lưu ổ tuỵ.

- Tổn thương độ III: Cắt bỏ đuôi tuỵ hoặc thân đuôi tuỵ kèm cắt lách hoặc khâu tuỵ và khâu ống Wirsung có đặt stent trong lòng cho vào tá tràng.

- Tổn thương độ IV: Khâu bít mỏm của đầu tuỵ và nối thân đuôi tuỵ với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.

- Tổn thương độ V: Cắt khối tá tuỵ

3.3.4. vết thương tá tràng:

- Khoảng 75 – 80% tổn thương tá tràng có thể xử trí bằng cách cắt lọc mép vết thương và khâu lại đơn thuần. Tuy nhiên, có 20 – 25% trường hợp cần xử trí phức tạp hơn ( tổn thương độ III, IV và V ) như nối quai hỗng tràng vào vết thương tá tràng theo kiểu Ruox-en-Y, cắt đoạn tá tràng, nối tá – hỗng tràng theo kiểu Ruox-en-Y, phương pháp túi thừa hoá tá tràng, phương pháp triệt môn vị, phẫu thuật Whipple.

3.3.5. Vết thương dạ dày, ruột non:

- Cắt lọc, khâu hoặc cắt đoạn chỗ nhiều vết thương gần nhau và nối lại.

3.3.6. Vết thương đại tràng: Chuyển tuyến trên điều trị tiếp.

- Cắt lọc, khâu vết thương hoặc làm hậu môn tạm.

1. Tóm lại khi tuyến huyện

Có nghi ngờ thì đa số phải chuyển lên tuyến trên điều trị tiếp.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

- Tiếp tục bù nước – điện giải và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch khi bệnh nhân chưa trung tiện.

- Sau mổ cần theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng, chảy máu tái phát, các biến chứng xì rò, bỏ sót thương tổn, tắc ruột.

- Sau xuất viện 2 – 4 tuần cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng, sự lành vết thương, ống dẫn lưu Kehr nếu có để hướng xử trí thích hợp.

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

                                                   Vết thương thầu bụng

              Ổn định                                                                     Không ổ định

   Thám sát vết thương tại chổ

   Không thủng phúc mạc   Thủng phúc mạc               Mở bụng hoặc phẫu thuật

                                                                                                  nội sôi điều trị

                                                   Nội soi thám sát

   Theo dõi                               không tổn thương bụng                 Tổn thương

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VỠ BÀNG QUANG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Vỡ bàng quang là cấp cứu ngoại khoa.

     - Thường do chấn thương vùng hạ vị.

1. NGUYÊN NHÂN.

2.1. Do chấn thương:

     - Thường gặp nhất do chấn thương vùng hạ vị lúc bàng quang bị căng đầy nước tiểu, có thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do té ...

2.2. Bàng quang chịu một sức căng quá mức do mất cảm giác:

     - Xảy ra trong nội soi bàng quang, cắt đốt nội soi ... bệnh nhân đã được gây tê, gây mê, do thần kinh như đứt tủy sống, bệnh nhân hôn mê.

2.3. Bàng quang bị xé rách hay bị đâm thủng:

     - Do chấn thương gây gãy xương chậu hoặc bị toác rỗng khớp mu.

     - Do thủ thuật hoặc phẫu thuật: nong niệu đạo, gắp sỏi bàng quang, cắt đốt nội soi.

2.4. Bàng quang có điểm yếu từ trước:

     - Do bàng quang có túi ngách, có vết loét do nhiễm khuẩn.

     - Do khối u hay ung thư bàng quang.

III. PHÂN LOẠI.

3.1. Dập bàng quang:

     - Tổn thương thành bàng quang gây ra tiểu máu và khối máu tụ quanh bàng quang, không có dò nước tiểu ra ngoài.

3.2. Vỡ bàng quang dưới phúc mạc:

     - Vách bên và đáy bàng quang bị vỡ kèm theo dò nước tiểu ra vùng chậu và vùng sau phúc mạc.

3.3. Vỡ bàng quang trong phúc mạc:

     - Chóp bàng quang bị vỡ gây dò nước tiểu trong ổ bụng loại này thường gặp trong chấn thương bụng dưới.

3.4. Vỡ bàng quang phối hợp phức tạp:

     - Bệnh thường bị choáng nặng và dễ bỏ sót thương tổn.

     - Trường hợp này có nhiều tổn thương kết hợp:

       + Gãy xương chậu có nhiều di lệch.

       + Vỡ mặt trước trực tràng phần dưới phúc mạc.

       + Rách hậu môn và cơ thắt hậu môn.

1. LÂM SÀNG.

4.1. Các triệu chứng chung của vỡ bàng quang:

     - Choáng: là triệu chứng xuất hiện đầu tiên sau chấn thương.

     - Đau bụng vùng hạ vị: Đau nhói vùng hạ vị, có thể có phản ứng phúc mạc.

     - Mót tiểu nhưng không tiểu được:

       + Thăm khám không thấy cầu bàng quang.

       + Có trường hợp bệnh nhân chỉ tiểu được ít nước tiểu lẫn máu.

     - Đặt thông tiểu chỉ ra ít nước tiểu đỏ: nếu bơm rửa bàng quang thấy lượng nước chảy ra ít hơn nhiều so với lượng nước đã bơm vào.

4.2. Các triệu chứng đặc hiệu:

4.2.1. Vỡ bàng quang dưới phúc mạc:

     - Thường có kèm theo gãy xương chậu: Khi thăm khám thấy bệnh nhân đau nhói vùng xương gãy.

     - Có thể thấy mãng máu tụ dưới da vùng chổ xương gãy.

     - Thông tiểu ra nước tiểu đỏ.

     - Sau 24 giờ bệnh nhân có thể sốt cao, xét nghiệm thấy bạch cầu tăng.

4.2.2.Vỡ bàng quang trong phúc mạc:

     - Sau 24 giờ sẽ có dấu hiệu bụng chướng và phản ứng thành bụng lan ra khắp bụng.

     - Thăm trực tràng thấy đau túi cùng Douglase.

     - Gõ đục vùng 2 bên hông.

     - Đặt thông tiểu thấy ra nước tiểu đỏ.

4.3. Các cận lâm sàng:

4.3.2. Siêu âm:

     - Không cho hình ảnh đặc hiệu của vỡ bàng quang.

     - Có thể thấy dịch vùng hạ vị hoặc trong ổ bụng.

     - Trong một số trường hợp khó chẩn đoán có thể vừa bơm nước vào bàng quang vừa siêu âm thấy dòng nước chảy vào ổ bụng.

4.3. X quang:

     - X quang không chuẩn bị:

       + Có thể thấy hình ành gãy xương chậu.

       + Hoặc có các dấu hiệu có nước giữa các quai ruột.

     - X quang bàng quang bơm hơi:

       + Có thể thấy liềm hơi dưới hoành.

1. ĐIỀU TRỊ.

     - Hồi sức chống choáng.

     - Cho kháng sinh.

     - Phẫu thuật.

5.1. Vỡ bàng quang dưới phúc mạc:

     - Khâu lại vết rách: trường hợp vết rách nằm sâu khó khâu thì ta không cần phải khâu tỉ mỉ.

     - Mở bàng quang ra da ngoài phúc mạc.

     - Đặt dẫn lưu khoang quang bàng quang, nếu khoang này bị viêm tấy năng thì phải dẫn lưu ở điểm thấp nhất là vùng tầng sinh môn.

5.2. Vỡ bàng quang trong phúc mạc:

     - Khâu chổ vỡ bàng quang.

     - Mở bàng quang ra da ngoài phúc mạc ( không mở qua lổ thủng ).

     - Dẫn lưu khoang Rejut.

     - Dẫn lưu Douglase.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC TIẾT NIỆU niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Chấn thương cột sống là loại tổn thương nặng của bệnh lý chấn thương và nếu kèm theo tổn thương tủy sống sẽ gây hậu quả nặng nề, bệnh nhân có thể gây tàn phế suốt đời. Nguyên nhân chính: tai nạn lao động, tai nạn giao thông, té cao. Nam giới chiếm 4/5 và đa số bệnh nhân trong lứa tuổi lao động.

1. CHẤN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng:

     - Quan sát sự chuyển động tự nhiên của chi.

     - Xác định bệnh nhân thở bụng hay thở ngực.

     - Quan sát toàn bộ cột sống: biến dạng, trấy, rách da, bầm máu ...

     - Sờ dọc mỏm gai có thể thấy lồi lỏm và đau, biến dạng.

     - Khai thác bệnh sử, cơ chế chấn thương, vị trí đau.

     - Ghi nhận dermatome ( tụ máu dưới da vùng cốt sống ) bị tổn thương, mức độ.

     - Có thể mất cảm giác, vận động có thể bị giảm hay mất phần dưới vùng cột sống bị chấn thương.

     - Tiêu, tiểu có thể không tự chủ.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Chụp X quang cột sống thẳng nghiêng: thấy có tổn thương vùng cột sống.

2.3. Phân loại tổn thương tủy:

     - Thương tổn tủy không hoàn toàn.

     - Thương tổn tủy hoàn toàn.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Các nguyên tắc xử trí ban đầu.

3.1.1. Cố định bệnh nhân:

     - Nằm trên ván cứng có cố định.

     - Nằm giường có nệm chống loét.

                                           Bảng 1. Bảng phân loại Frankel.

3.1.2. Bảo đảm dấu hiệu sinh tồn:

     - Bảo đảm thông khí:

       + Khai thông đường thở.

       + Hút đàm nhớt thường xuyên và cung cấp đủ oxy ( thở oxy ).

     - Bảo đảm duy trì huyết áp tấm thu > 90mmHg:

       + Đặc biệt chú ý hiện thượng mất máu do tràn máu màng phổi, tụ máu sau phúc mạc là các thương tổn có thể có trong chấn thương cột sống vùng này.

       + Truyền dịch và máu nếu giảm thể tích tuyệt đối do mất máu.

3.1.3. Không gây thêm thương tổn cho bệnh nhân.

     - Khi xoay trở nạn nhân cần phải xoay trở thẳng trục ( như lăn một khúc cây ).

     - Đặt ống sonde tublevin dạ dày tránh tình trạng viêm phổi hít do chất nôn vào phổi ( hội chứng trào ngược ).

     - Đặt sonde tiểu vừa theo dõi lượng nước tiểu, vừa ngăn ngừa giãm bàng quang.

3.1.4.. Giảm đau cho bệnh nhân:

     - Thuốc giảm đau: Paracetamol, Diclofenat, Feldene …

     - Bất động bệnh nhân.

3.1.5. Bảo vệ tế bào tủy, ngăn chặn các thương tổn thứ phát:

     - Sử dụng Methylprenisolone tĩnh mạch liều cao.

     - Trước 48 giờ sau chấn thương:

       + Bolus: 250mg.

       + Bolus 125mg mỗi 6 giờ tiếp sau trong 72 giờ.

3.2. Điều trị chấn thương cột sống ngực và thắt lưng:

3.2.1. Nguyên tắc điều trị:

   - Nắn thẳng lại cột sống.

     - Ngăn ngừa sự mất chức năng các mô thần kinh chưa bị hủy hoại.

     - Tạo điều kiện cho sự phục hồi của hệ thống thần kinh.

     - Tái tạo và giữ vững sự ổn định của cột sống.

     - Tạo điều kiện để phục hồi chức năng sớm.

3.2.2. Các trường hợp gãy vững.

     - Bất động ngoài bằng nẹp lưng.

     - Sau giai đoạn cấp cứu ban đầu, bệnh nhân cần được nằm nghỉ và vận động nhẹ từ 8 - 12 tuần.

3.2.3. Các trường hợp gãy không vững.

     - Mổ làm cứng cột sống, giải phóng chèn ép tủy.

3.2.4. Kháng sinh:

     - Vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật cột sống là Staphycoccus aureus.

     - Kháng sinh: Nhóm Cephalosporin thế hệ thứ II, III + Nhóm Aminoglycoside. Vancomycin + Ceftriaxon.

1. XUẤT VIỆN VÀ THEO DÕI.

     - Xuất viện sau mổ 10 - 14 ngày.

     - Theo dõi sự lành vết thương, phục hồi thần kinh.

     - Hướng dẫn tập vật lý trị liệu.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Chén ép khoang cấp tính chỉ tình trạng tăng áp lực mô trong một khoang kín giải phẫu làm gián đoạn lưu thông máu hệ thống mao mạch dẫn đến rối loạn chức năng cơ, thần kinh. Lưu thông máu ở các trục mạch máu chính vẫn bình thường.

     - Chèn ép khoang thường xảy ra ở chi, nếu không cấp cứu kịp thời thì sẽ hoại tử bên dưới chổ chèn ép không hồi phục. Do đó cần phát hiện sớm và xử lý kịp thời nhằm trả lại sự bình thường cho bệnh nhân.

Nguyên nhân:  

1.1. Các nguyên nhân làm giảm bớt thể tích khoang giải phẫu:

   - Băng bó bột hoặc nẹp quá chặt các chi.

     - Bỏng rộng và sâu.

     - Khâu kín cân, mạc quá căng tức.

1.2. Các nguyên nhân làm tăng dung tích trong khoang:

     - Chấn thương phần mềm đụng dập cơ nhiều.

     - Gãy xương chấn thương: kể cả gãy xương hở có vết thương da nhỏ.

     - Mọi phương pháp điều trị gãy xương đều có thể bị chèn ép khoang cấp tính:

       + Điều trị bảo tồn.

       + Cố định ngoài.

       + Phẫu thuật kết hợp xương bên trong.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng.

     - Tiêu chuẩn chẩn đoán chèn ép khoang cấp tính trên lâm sàng chủ yếu dựa vào triệu chứng đau và dấu hiệu thần kinh.

2.1.1. Đau:

     - Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất, quan trọng nhất.

     - Đau dữ dội ngày càng tăng.

     - Đau khi sờ lên mặt da căng bóng.

     - Đau tăng thêm khi kéo căng thụ động các cơ trong khoang bị chèn ép ( Test căng khoang ).

2.1.2. Dấu hiệu thần kinh:

     - Rối loạn cảm giác: cảm giác tê bì, kiến bò, giảm cảm giác. Phải phát hiện sớm thì điều trị mới có hy vọng phục hối.

     - Rối loạn vận động: Phát hiện rối loạn vận động là quá muộn, ít hy vọng phục hồi hoàn toàn.

2.2. Đo áp lực khoang.

     - Đối với các trường hợp nạn nhân là trẻ em, hôn mê, nạn nhân đa thương, không hợp tác … khi đó không còn có khả năng xác định chính xác các dấu hiệu lâm sàng chủ quan nữa. Đo áp lực khoang ( ALK ) và P là bằng chứng khách quan để chẩn đoán sớm và quyết định can thiệp phẫu thuật kịp thời nhằm tránh các di chứng cho bệnh nhân.

       + P = HA tâm trương – ALK < 30mmHg quyết định can thiệp phẫu thuật giải phóng chèn ép khoang.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Điều trị bảo tồn:

       Chỉ định: khi thời gian chèn ép khoang < 6 giờ và chỉ có dấu hiệu đau.

     - Tháo bỏ các phương tiện gây chèn ép bên ngoài: băng bó bột, băng thun; cắt chỉ các trường hợp khâu kín cân mạc.

      - Tư thế chi ( tay chân ) bị chèn ép khoang: nên để chi ( tay chân ) ngang mức tim là phù hợp nhất.

     - Thuốc giảm đau.

     - Tiếp tục theo dõi thật sát tiến triển mỗi giờ lần.

3.2. Điều trị phẫu thuật:

       Phẫu thuật rạch mở cân mạc cấp cứu ngay lập tức thì khi có một trong các dấu hiệu sau:

     - Chèn ép khoang quá 6 giờ, dù dấu hiệu lâm sàng nào kể trên.

     - Xuất hiện dấu hiệu thần kinh( phải phát hiện sớm ngay khi mới chỉ có rối loạn cảm giác)

     - P < 30mmHg

1. DỰ PHÒNG.

     - Khám kỹ để phát hiện dấu hiệu chèn ép khoang sớm.

     - Bất động chi gãy vững chắc, không băng bó chặt.

     - Kê cao chi gãy vừa phải, tập vận động sớm.

     - Dự phòng và chống sốc tốt.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG

1. ĐỊNH NGHĨA.

     - Gãy xương là sự phá huỷ đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học gây ra sự gián đoạn truyền lực qua xương.

1. NGUYÊN NHÂN.

2.1. Lực từ bên ngoài tác động lên xương lành mạnh bình thường:

     - Gãy xương trực tiếp.

     - Gãy xương gián tiếp.

2.2. Lực dằng kéo gây ra mẻ xương.

2.3. Gãy xương bệnh lý.

2.4. Gãy xương do mỏi.

III. CƠ CHẾ VÀ CÁC LOẠI ĐƯỜNG GÃY.

3.1. Đường gãy ngang: lực trực tiếp.

3.2. Đường gãy chéo hoặc xoắn: lực gián tiếp.

3.3. Gãy xương cành tươi thường gặp ở trẻ em.

3,4. Gãy lún: xương xốp do sự nén ép trực tiếp.

3.5. Gãy nhiều mảnh: lực ép trực tiếp mạnh.

3.6. Gãy bật: sư co kéo của gân hoặc dây chằng nhổ bật một mảnh xương.

1. CÁC THỂ DI LỆCH.

4.1. Di lệch sang bên.

4.2. Di lệch chồng ngắn.

4.3. Di lệch xa nhau.

4.4. Di lệch gập góc.

4.5. Di lệch xoay.

1. ẢNH HƯỞNG TẠI CHỔ VÀ TOÀN THÂN.

5.1. Gây choáng.

5.2. Tắc mạch máu do mỡ.

5.3. Hội chứng chèn ép khoang.

5.4. Tổn thương thần kinh.

5.5. Gãy xương hở và khi đó ổ gãy xương mới bị đe doạ nhiễm trùng.

5.6. Rối loạn dinh dưỡng.

5.7. Cơ bị hoại tử hoặc co rút.

1. PHÂN LOẠI.

1. BIẾN CHỨNG.

6.1. Choáng chấn thương.

6.2. Tắc mạch máu do mỡ.

6.3. Biến chứng thần kinh.

6.4. Biến chứng về lưu thông máu.

VII. CHẨN ĐOÁN.

7.1. Dấu hiện lâm sàng:

7.1.1. Các dấu hiệu chắc chắn của gãy xương.

     - Biến dạng xương.

     - Cử động bất thường.

     - Tiếng lạo xạo.

7.1.2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:

     - Đau vùng gãy xương.

     - Sưng bầm tím.

     - Mất cơ năng.

7.2. Dấu hiệu cận lâm sàng.

7.2.1. Chụp X quang vùng xương bị gãy:

     - Có các dấu hiệu của cơ chế và loại đường gãy xương.

     - Có các dấu hiệu các thể di lệch.

7.2.2. Siêu âm bụng tổng quát để phát hiện các tổn thương khác kèm theo.

7.3. Chẩn đoán gãy xương:

7.3.1. Chẩn đoán dựa vào:

     - Cơ chế gãy xương.

     - Các dấu hiệu lâm sàng.

     - Các hình ảnh X quang.

7.3.2. Chẩn đoán phải khẳng định:

     - Gãy các xương nào.

     - Có biến chứng đe doạ sinh mạng không.

     - Có các biến chứng khác không.

VIII. ĐIỀU TRỊ.

8.1. Các trường hợp sau đây dễ bị sốc chấn thương:

     - Gãy xương lớn như xương đùi, gãy nát khung chậu.

     - Gãy nhiều xương.

     - Có dập nát mô mềm nhiều.

     - Gãy xương không được bất động hoặc bất động kém mà vội vã di chuyển.

     - Có kèm theo các tổn thương khác như lồng ngực, vỡ tạng đặc ...

8.2. Cách phòng chống sốc có hiệu quả là thực hiện sớm:

     - Gây tê ổ gãy bằng Novocain, lidocain để làm giảm đau.

     - Bất động sớm và tốt vùng gãy xương.

8.3. Các hoàn cảnh sau đây dễ gây tắc mạch máu do mỡ:

     - Các hoàn cảnh giống như sốc chấn thương.

     - Nạn nhân bị sốc chấn thương do mất máu cấp.

8.4. Nguyên tắc điều trị:

     - Nắn hết các di lệch.

     - Bất động vững chắc vùng gãy xương.

     -Tập vận động chủ động sớm.

8.4.1. Sơ cứu tạm thời gãy xương:

     - Bất động cố định tạm thời xương gãy bằng bó bộ phải qua 2 khớp cố định.

     - Bất động cố định tạm thời xương gãy bằng nẹp phải qua 2 khớp cố định.

8.4.2. Điều trị gãy xương:

8.4.2.1. Điều trị bảo tồn:

     - Bó bột cố định xương gãy phải qua 2 khớp cố định.

     - Tập vận động càng sớm càng tốt nhằm tránh tình trạng cứng khớp và teo cơ sau này.

8.4.2.2. Điều trị triệt để bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương gãy:

     - Đóng định nội tủy.

     - Nẹp vít.

     - Nẹp kéo bằng chỉ thép.

     - Treo kéo tạ liên tục.

     - Thời gian đủ để lành xương.

8.4.3. Qúa trình sinh học lành xương trong gãy xương:

     - Giai đoạn viêm:

       + Xảy ra nhanh sau sự nén ép, khối máu tụ hình thành như là kết quả của sự phá vỡ mạch máu tủy, cốt mạc, mạch máu xung quanh. Hủy xương tại ổ gãy, bạch cầu, đại bào, dưỡng bào và tế bào sợi thấm vào khối lượng máu tụ và bất đầu di chuyển xương chết. Sự tái tạo mô học chính xác của quá trình lành xương.

     - Giai đoạn hình thành can mềm:

       + Tổ chức khối của sợi Collagen và các nguyên tố của mạch máu. Nhiều mạch máu mới được hình thành, những áp lực oxy giảm, pH acid, tế bào nguyên thủy xương tiền tế bào xương và tạo cốt bào của lớp cốt mạc và nội mạc tăng nhanh. Tạo cốt bào và tế bào sụn nguồn gốc trung mô xuất hiện trong khối. Can mềm hình thành, được tạo bởi tế bào giống xương, sụn.

     - Giai đoạn hình thành can cứng:

       + Chất giống xương và sụn ở bên ngoài, màng xương và giữa can mềm trở thành chất khoáng khi đó chúng được tạo thành sợi xương.

     - Giai đoạn tái tạo xương:

       + Sự hoạt động của tạo cốt bào và hủy cốt bào cải tạo sợi xương thành các lá xương với điều chỉnh của hệ thống Haver. Viền xương bình thường được tái tạo, ngay cả góc cũng được chỉnh một phần hoặc hoàn toàn. Áp lực oxy trở về bình thường.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

GÃY XƯƠNG HỞ

1. ĐỊNH NGHĨA.

   - Gãy xương hở là loại gãy xương kèm theo vết thương phần mềm làm cho ổ gãy xương ăn thông ra bên ngoài.

1. LƯƠNG MÁU MẤT TRONG GÃY XƯƠNG HỞ.

III. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HỞ.

     Theo Tscherne và Oesterne gãy xương hở được chia 4 độ:

3.1. Gãy xương hở độ I: Vết thươnh thủng da nhỏ, xương gãy đơn giãn, ít di lệch vết thương do xương đâm từ trong ra ngoài.

3.2. Gãy xương hở đô II: Vết thương do chấn thương từ ngoài vào có dập nát da, cơ đáng kể.

3.3. Gãy xương hở độ III: Dập nát da, cơ rộng, có kèm theo tộn thương mạch máu, thần kinh, gãy xương nát.

3.4. Gãy xương hở độ IV: Cụt chi tự nhiên hay gãy gần lìa.

1. CHẨN ĐOÁN.

4.1. giống như đại cương về gãy xương.

4.2. Nhưng phải kèm theo vết thương làm ổ gãy ăn thông với bên ngoài.

1. ĐIỀU TRỊ.

5.1. Trước hết phải xử trí những tổn thương có nguy cơ đe dọa tính mạng, nếu có như các biến chứng sốc chấn thương, chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh và các tạng ....

5.2. Xử trí gãy xương hở đúng phác đồ điều trị dựa vào 3 nguyên tắc chính:

     - Cắt lọc vết thương.

     - Bất động xương gãy.

     - Dùng kháng sinh.

5.3. Xử trí gãy xương hở theo tình huống lâm sàng:

5.3.1. Gãy xương hở đến sớm:

     - Đến sớm trước 24 giờ.

     - Xử trí như trên.

     - Các trường hợp gãy hở độ I mà ở trong điều kiện và môi trương dễ bị nhiễm trùng thì càng nên mổ cắt lọc. Đối với trẻ con dù gãy ở mức độ nào cũng cần phải cắt lọc sớm.

5.3.2. Gãy xương hở đến muộn:

       Phải đặt vào 3 tình huống:

     - Vết thương nhiễm trùng nhiều, lan rộng đe dọa nhiễm trùng huyêt: phải mổ cắt lọc khẩn. Để hỡ trợ cần dùng kháng sinh mạnh, liều cao bằng đương tĩnh mạch. Cắt lọc cần xối rửa nhiều nước và để hở da hoàn toàn ( nhưng không lộ xương ... ).

     -Vết thương nhiễm trùng vừa phải: có thể mổ trì hoãn ( bán cấp ) để có thời gian chuẩn bị tốt ( kang1 sinh, hồi sức, ... ).

     - Vết thương tạm ổn có mô hạt đỏ, hết mủ nhưng xương còn di lệch: không nên can thiệp vào vết thương, để cố định xương gãy nên dùng cố định ngoài loại nắn chỉnh chủ động. Chỉ can thiệp vào ổ gãy ( để kết hợp xương ) khi vết thương thật ổ định ( không sốt, không đau nhức, tốc độ lắng máu trở lại bình thương ).

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

GÃY XƯƠNG ĐÒN

1. ĐỊNH NGHĨA.

     - Xương đòn là loại xương nằm ngang có đầu trong giáp với xương ức qua bởi khớp ức-đòn, đầu ngoài nối với cánh tay, khớp vai qua bởi khớp vai-đòn.

     - Gãy xương đòn hay gặp ở mọi lứa tuổi thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt …

     - Xem thêm bài đại cương về gãy xương và gãy xương hở.

1. PHÂN LOẠI.

2.1. Thường được chia làm 3 loại:

     - Gãy kín xương đòn: là ổ gãy xương không ăn thông ra bên ngoài.

     - Gãy hở xương đòn: là ổ gãy xương ăn thông với bên ngoài.

     - Gãy cành tươi xương đòn: là loại gãy xương không hoàn toàn, xương gãy còn dính với nhau.

2.2. Thông thường phân loại theo lâm sàng về vị trí xương gãy và phân mềm:

     - Gãy kín 1/3 trong xương đòn: ổ gãy xương đòn không ăn thông với bên ngoài.

     - Gãy hở 1/3 trong xương đòn: ổ gãy xương đòn ăn thông với bên ngoài.

     - Gãy kín 1/3 giữa xương đòn: ổ gãy xương đòn không ăn thông với bên ngoài.

     - Gãy hở 1/3 giữa xương đòn: ổ gãy xương đòn ăn thông với bên ngoài.

   - Gãy kín 1/3 ngoài xương đòn: ổ gãy xương đòn không ăn thông với bên ngoài.

     - Gãy hở 1/3 ngoài xương đòn: ổ gãy xương đòn ăn thông với bên ngoài.

III. SƠ CẤP CỨU.

3.1. Cố định xương đòn gãy tạm thời bằng cách dùng khăn treo tay như băng vải, khăn …

3.2. Thuốc giảm đau như Paracetamol, Diclofenat …

3.3. Thuốc tan máu bầm.

1. CHẨN ĐOÁN.

4.1. Dấu hiện lâm sàng:

4.1.1. Các dấu hiệu chắc chắn của gãy xương.

- Biến dạng xương đòn: gập góc, lồi nhô lên hay khuyết xuống.

- Cử động bất thường: thấy đau, không dám cử động tay bên xương đòn gãy.

- Tiếng lạo xạo: sờ vùng xương đòn gãy có tiếng lạo xạo, cảm giác có tiếng lạo xạo.  

4.1.2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:

- Đau vùng gãy xương đòn.

- Sưng bầm tím vùng xương đòn, vùng vai, đỉnh ngực.

- Mất cơ năng: cử động tay bên xương đòn gãy bị hạn chế.

4.2. Dấu hiệu cận lâm sàng.

Chụp X quang vùng xương đòn gãy thẳng nghiêng:

- Xác định xương đòn gãy về vị trí, đường gãy, độ di lệch xương gãy.

1. ĐIỀU TRỊ.

5.1. Điều trị bảo tồn thường được áp dụng nhiều nhất:

- Cố định xương đòn gãy bằng băng thun hình số 8 hay mang đai xương đòn.

- Kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng ổ xương gãy hay có thương tích khác kèm

theo hay

- giảm đau như Paracetamol, Diclofenat …

- Thuốc kháng viêm tan máu bầm dạng men như Alpha chymotrypsin, lysozin ...

- Các thuốc có chứa canxi.

- Tập vật lý trị liệu.

2. Điều trị phẫu thuật ít được áp dụng:

Phẫu thuật đóng đinh nội tuỷ xương đòn.

- Nẹp vít xương đòn gãy.

3. Thời gian điều trị gãy xương đòn.

- Thời gian điều trị gãy xương đòn khoảng 4 tuần.  

1. BIẾN CHỨNG.

6.1. Di lệch đầu xương gãy.

6.2. Choáng chấn thương: do đầu xương gãy chọc thủng động, tĩnh mạch dưới đòn gây mất máu cấp.

6.3. Biến chứng thần kinh: do đầu xương gãy gây tổn thương thần kinh dưới đòn.

6.4. Thủng màng phổi.

6.5. Về thẩm mỹ sẽ có vai dài bên xương đòn bình thường và vai ngắn bên xương đòn gãy

VII. TIÊU CHUẨN RA VIỆN.

- Dấu hiệu sinh tồn ổn định.

- Không có biến chứng.

- Tái khám lần đầu sau 1 tuần.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

GÃY XƯƠNG CÁNH TAY

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Xương cánh tay là xương có từ chỏm xương cánh tay ở phía trên đến lồi cầu xương cánh tay ở phía dưới.

     - Phía trên cánh tay nối với xương bả vai qua bởi khớp vai, phía dưới nối với cẳng tay qua bởi khớp khuỷu.

     - Gãy xương cánh tay thương do một lực tác động mạnh vào, nguyên nhân thường là tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, …

     - Xem thêm bài đại cương về gãy xương và gãy xương hở.

1. PHÂN LOẠI.

2.1. Thông thường chia làm 3 loại gãy xương là:

     - Gãy 1/3 trên xương cánh tay.

     - Gãy 1/3 giữa xương cánh tay.

     - Gãy 1/3 dưới xương cánh tay.

2.2. Bên cạnh đó còn chia ra 3 phần là:

     - Gãy kín xương: Là ổ gãy xương không ăn thông với bên ngoài.

     - Gãy hở xương: Là ổ gãy xương ăn thông với bên ngoài qua vết thương.

     - Gãy xương cành tươi là xương gãy còn dính với nhau một phần thường gặp ở trẻ nhỏ.

III. CHẨN ĐOÁN.

3.1. Dấu hiện lâm sàng:

3.1.1. Các dấu hiệu chắc chắn của gãy xương.

     - Biến dạng xương cánh tay: gập góc và ngắn chi.

     - Cử động bất thường ở xương cánh tay.

     - Tiếng lạo xạo nơi ổ gãy xương cánh tay.

3.1.2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:

     - Đau vùng gãy xương cánh tay.

     - Sưng bầm tím nơi cánh tay.

     - Mất cơ năng ở cánh tay.

3.2. Dấu hiệu cận lâm sàng.

     - Chụp X quang vùng cánh tay thẳng nghiêng:

       + Xác định vị trí gãy, đường gãy xương và di lệch xương gãy.

1. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Điều trị bảo tồn:

     - Đối với gãy xương cánh tay, yêu cầu điều trị không cần phải nắn thật chính xác.

     - Nếu liền xương vững chắc mà còn một ít di lệch chồng ngắn và gập góc nhẹ cũng dễ dàng chấp nhận được.

     - Có thể áp dụng các hình thức như sau :

4.1.1. Bó bột ngực – cánh tay – 1/3 dưới cẳng tay.

4.1.2. Bó bột treo tay ( Hanging cast ): Bộ chỉ bó đế trên chỗ gãy khoảng 2cm và dùng gắng sức của bột để trì kéo cánh tay cho thẳng trục. Nếu bộ quá nặng có nguy cơ di lệch xa và tạo thành khớp giả. Bộ treo phải theo dõi thương xuyên để điều chỉnh di lệch ( chú ý chỗ cột dây treo và chiều dài dây treo ), bệnh nhân phải ngủ ngồi.

4.1.3. Bó bột chữ U và chữ U cải tiến: dùng bất đọng khớp vai đế khớp khuỷu ( qua 2 khớp cố định ).

4.1.4. Nẹp tre: gồm nhiều thanh tre mỏng đặt trong những ngăn của một bao vải dùng để quắn vòng quanh chi và cột lại. Dùng điều trị gãy xương không di lệch, di lệch ít hoặc sau khi đã bó bột có can non ( phương pháp điều trị cơ năng ).

4.2. Điều trị bằng phẫu thuật:

     - Nếu điều trị bảo tồn thất bại.

     - Ngày nay gãy xương cánh tay thường được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật.

     - Gãy xương có di lệch hoặc kèm theo liệt thần kinh thì nên điều trị bằng phẫu thuật:

       + Kết hợp xương bằng nẹp vít bên trong sát với xương gãy hay bên ngoài.

       + Đóng đinh nội tuỷ bằng định Kuntscher hay đinh Rush.

     - Cần tập vận động sớm sau khi bó bột hay phẫu thuật.

4.3. Dùng thuốc:

     - Hồi sức năng thể trạng.

     - Kháng sinh.

     - Giảm đau, Kháng viêm.

     - Thuốc bổ Vitamin. Thuốc có chứa Canxi.

1. BIẾN CHỨNG.

5.1. Liệt thân kinh quay.

     - Đây là biến chứng sớm thường gặp nhất.

     - Dấu hiệu điển hình là bàn tay rũ, cổ cò ( do liệt cơ duỗi cổ tay và duỗi chung ngón tay ).

     - Vì vậy, hiện nay nhiều người chủ trương mổ sớm để khảo sát gỡ kẹt và giải phóng ép hoặc nếu đứt thì nối lại, khả năng phục hồi sẽ nhanh hơn.

     - Mổ thám sát thần kinh, đồng thời với kết hợp xương gãy.

     - Nếu bệnh nhân đến muộn xương gãy có thể đã liền thì không cần kết hợp xương, thần kinh quay có thể chèn ép thì phải giải ép, có thể phục hồi nhưng nếu liệt quá lâu biện pháp điều trị tốt hơn là chuyển gân.

5.2. Khớp giả.

     - Nguyên nhân thường do di lệch xa, do cơ chèn vào ổ gãy nhiều mảnh di lệch nhiều ( nhất là gãy hở ). Xử trí phẫu thuật kết hợp xương có thể phải kèm theo ghép xương xốp.

5.3. Can lệch:

     - Thường xảy ra điều trị bảo tồn.

     - Có thể xấu về thẩm mỹ.

     - Nếu can lệch nhiều thì mổ phá can xương và kết hợp xương gãy lại.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

GÃY LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Gãy liên lồi cầu xương cánh tay, thường gặp ở người lớn, là loại gãy không vững. Cần được phẫu thuật sớm, tốt nhất trong vòng 24 – 48 giờ sau gãy xương.

     - Phân loại theo RISEBOROUGH và RADIN: có 4 loại:

         Đây là cách phân loại thông dụng trong gãy lồi cầu xương cách tay.

       + Loại 1: Gãy không di lệch giữa chỏm con và ròng rọc.

       + Loại 2: Gãy có di lệch giữa chỏm con và ròng rọc mà không có di lệch xoay của các mảnh gãy trong mặt phẳng trán.

       + Loại 3: Gãy có di lệch giữa chỏm con và ròng rọc kèm di lệch xoay của các mảnh gãy.

       + Loại 4: Gãy nát của mặt khớp với di lệch xa các lồi cầu, nhiều mảnh vụn liên lồi cầu.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng.

     - Sưng nề vùng khuỷu.

     - Có cử động bất thường và tiếng lạo xạo xương gãy vùng đầu dưới xương cánh tay.

2.2. Cận lâm sàng.

     - X quang cánh tay qua 2 khớp: Chẩn đoán xác định gãy liên lồi cầu xương cánh tay: đường gãy tách lồi cầu trong khỏi lồi cầu ngoài xương cánh tay.

III. ĐIỀU TRỊ.

     - Loại 1: Bó bột chữ U cải tiến.

     - Loại 2 và 3: Mổ nắn cố định bên trên trong bằng nẹp vít.

     - Loại 4: Mổ phục hồi mặt khớp, kết hợp xương nẹp vít và ghép xốp liên lồi cầu.

     - Kháng sinh toàn thân:

       + Trước mổ: Cephalosporin thế hệ thứ III 2g TMC trước mổ 30 phút.

       + Sau mổ: Cephalosporin thế hệ thứ III 1g x 3TMC/ngày x 7 ngày. Hoặc   Cephalosporin thế hệ thứ I: Cephalothin, Hoặc Cephalosporin thế hệ thứ II: Cefuroxim.

     + Kết hợp với kháng sinh Quinolon: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin …

1. THEO DÕI.

4.1. Sau bó bột:

     - Các dấu hiệu chèn ép bột.

     - X quang kiểm tra kết quả nắn bó bột.

     - Tập gồng cơ trong bột.

4.2. Sau mổ:

     - Các dấu hiện tổn thương thần kinh quay-giữa-trụ.

     - Biến chứng mạch máu, chèn ép khoang cẳng tay.

     - Vấn đề nhiễm trùng vết mổ: sốt, vết mổ sưng đỏ và đau, xét nghiệm: công thức máu 18 chỉ số, CRP …

4.3. Tập vật lý trị liệu:

     - Càng sớm càng tốt.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

GÃY MÕM KHUỶU

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Mõm khuỷu là đầu trên xương trụ to sát dưới da rất dễ bị chấn thương trực tiếp. Mõm khuỷu bắt khớp với ròng rọc xương cánh tay tạo nên hõm Sigma to chỉ cho phép gấp duỗi khớp khuỷu. Tất cả gãy mõm khuỷu là gãy nội khớp. Ở phía sau là thần kinh trụ đi qua sau mõm trên ròng rọc và đi ra trước cẳng tay.

Phân loại theo COLTON chia làm 2 nhóm:

1.1. Nhóm 1: Gãy không di lệch:

     - Khe gãy < 2mm khi gấp khuỷu đến 90⁰ mà khe gãy không rộng ra thêm.

     - Khi duỗi khuỷu chủ động chống được trọng lực.

1.2. Nhóm 2: Gãy di lệch:

     - Nhóm II_A: Gãy bong 1 mẫu nhỏ thường gặp ở người già.

     - Nhóm II_B: Gãy ngang hoặc gãy chéo.

     - Nhóm II_C: Gãy vụng nhiều mảnh thường do chấn thương trực tiếp, có thể kèm gãy đầu dưới xương cánh tay, kèm gãy chỏm xương quay, kèm gãy thân xương cẳng tay.

     - Nhóm II_D: Gãy kèm trật khuỷu ra trước cùng với xương quay thường do lực mạnh đánh vào mặt sau khuỷu.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng.

     - Đây là gãy nội khớp hay bị tràn máu khớp khuỷu, sưng đau ở mõm khuỷu, sờ được chổ hở của khe gãy.

     - Dấu hiệu quan trọng nhất là không thể duỗi khuỷu chống lại được trọng lực.

     - Khám tổn thương thần kinh trụ: Vùng cảm giác riêng biệt cho thần kinh trụ là đốt 2 và 3 ngón út.

2.2. Cận lâm sàng.

     - Chụp X quang vùng khớp khuỷu thẳng và nghiêng.

III. ĐIỀU TRỊ.

   Mục đích của điều trị gãy mõm khuỷu là lập lại diện khớp, bảo toàn và phục hồi cơ chế duỗi, giữ cho khuỷu vững chắc, tập vật lý trị liệu sớm để tránh cứng khớp và các biến chứng.

3.1. Gãy không di lệch:

     - Điều trị bảo tồn cho bó bột hoặc nẹp bột khuỷu gấp 45⁰ . Cần theo dõi sát, chụp X quang kiểm tra, nếu di lệch cần phải mổ kết hợp xương.

3.2. Gãy di lệch:

     - Cần mổ nắn chỉnh kết hợp xương bên trong.

     - Điều trị bảo tồn trong trường hợp bệnh nhân quá già, có bệnh nội khoa kết hợp chống chỉ định phẫu thuật.

3.3. Mõm khuỷu gãy ngang, gãy chéo ngắn, gãy di lệch:

     - Phương pháp mổ tốt nhất là xuyên 2 định Kirschner từ nửa sau của mõm khuỷu theo hướng dọc và néo ép chỉ thép số 8.

     - Kế đến là phương pháp dùng vít xiết chặt chéo và néo ép hoặc phương pháp cố định vít to nội tuỷ.

3.3.1. Mõm khuỷu gãy chéo nhiều.

     - Nên dùng 1 vít xiết chặt nén ép diện gãy.

     - Kèm thêm phương pháp néo ép hoặc nẹp vít phía sau.

3.3.2. Mõm khuỷu gãy vụn lan đến mõm vẹt.

     - Không thể mổ phương pháp néo ép được.

     - Nên dùng nẹp khoá.

3.3.3. Mõm khuỷu gãy vụn nhiều, bệnh nhân loãng xương, không thể dùng phương pháp cố định khac được.

     - Có thể cắt bỏ các mãnh vỡ tái tạo lại chỗ bám, cố định lại gân cơ tam đầu vào phần xương còn lại ở phía trước mõm khuỷu.

3.3.4. Mõm khuỷu gãy kèm trật khớp khuỷu.

     - Mổ nắn trật khớp khuỷu.

     - Kết hợp xương mõm khuỷu.

     - Cố định lại khớp khuỷu gấp 90⁰ bằng cách xuyên đinh qua mõm khuỷu vào xương cánh tay hoặc bó bột cánh tay 3 tuần, sau đó tháo cố định cho tập vật lý trí liệu sớm.

     - Kháng sinh toàn thân:

       + Trước mổ: Cephalosporin thế hệ thứ III 2g TMC trước mổ 30 phút.

       + Sau mổ: Cephalosporin thế hệ thứ III 1g x 3TMC/ngày x 7 ngày. Hoặc Cephalosporin thế hệ thứ I: Cephalothin, Hoặc Cephalosporin thế hệ thứ II: Cefuroxim.

       + Kết hợp với kháng sinh Quinolon: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin …

1. THEO DÕI.

4.1. Sau bó bột:

     - X quang kiểm tra mỗi tuần, nếu có di lệch thứ pháp thì phải mổ kết hợp xương.

     - Tập gồng cơ trong bột.

     - Giữ 4 thuần cắt bột.

     - Tập vật lý trị liệu càng sớm càng tốt.

     - Các dấu hiệu chèn ép bột.

4.2. Sau mổ:

     - Theo dõi dấu hiện chèn ép thần kinh trụ.

     - Vấn đề nhiễm trùng vết mổ: sốt, vết mổ sưng đỏ và đau, xét nghiệm: công thức máu 18 chỉ số, CRP …

4.3. Tập vật lý trị liệu:

     - Càng sớm càng tốt.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

GÃY XƯƠNG CẲNG TAY

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Cẳng tay có 2 xương: xương quay, xương trụ.

     - Cẳng tay nối với cánh tay bởi khớp khuỷu và nối với bàn tay bởi khớp cổ tay.

     - Các dây chằng gồm:

       + Dây chằng bao khớp khuỷu.

       + Dây chằng vòng.

       + Dây chằng tam giác.

       + Màng liên cốt.

     - Sinh lý sấp ngửa cẳng tay:

       + Được thực hiện bởi xương quay và xương trụ.

       + Cử động sấp ngửa có trục-đường nối trung tâm của đài quay với mỏm trâm trụ.

     - Xương cẳng tay có 2 xương là xương trụ và xương quay:

       + Xương trụ: nằm phía trong đầu trên to, đầu dưới nhỏ và hơi cong ra trước.

       + Xương quay: nằm phía ngoài đầu trên nhỏ, đầu dưới to dần, thân xương ở ¼ trên cong lõm ra ngoài, ở ¾ dưới cong lõm vào trong.

     - Gãy xương cẳng tay thường do một lực tác động mạnh vào, nguyên nhân thường là tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, …

     - Xem thêm bài đại cương về gãy xương và bài gãy xương hở.

1. CÁC GÃY XƯƠNG THƯỜNG GẶP.

2.1. Gãy 2 xương cẳng tay.

2.2. Gãy đơn thuần một xương quay hoặc xương trụ.

2.3. Gãy trật Monteggia.

2.4. Gãy trận Galéazzi.

III. PHÂN LOẠI.

Thông thường chia làm 3 loại gãy xương là:

3.1. Gãy 1/3 trên xương cẳng tay: gãy trên chỗ bám cơ sấp tròn.

3.2. Gãy 1/3 giữa và 1/3 dưới xương cẳng tay. gãy dưới chỗ bám cơ sấp tròn và trên cơ sấp vuông.

3.3. Theo tổn thương phần mềm:

     - Gãy kín xương: Là ổ gãy xương không ăn thông với bên ngoài.

     - Gãy hở xương: Là ổ gãy xương ăn thông với bên ngoài qua vết thương.

1. CHẨN ĐOÁN.

4.1. Dấu hiện lâm sàng:

4.1.1. Các dấu hiệu chắc chắn của gãy xương.

     - Biến dạng xương cẳng tay: gập góc và ngắn chi.

     - Cử động bất thường ở xương cẳng tay.

     - Tiếng lạo xạo nơi ổ gãy xương cẳng tay.

4.1.2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:

     - Đau vùng gãy xương cẳng tay.

     - Sưng bầm tím nơi cẳng tay.

     - Mất cơ năng ở cẳng tay.

4.2. Dấu hiệu cận lâm sàng.

     - Chụp X quang vùng cẳng tay thẳng nghiêng:

       + Xác định vị trí gãy, đường gãy xương và di lệch xương gãy.

1. ĐIỀU TRỊ.

     - Gãy ở đoạn 1/3 giữa và dưới ít di lệch, do đó nắn và bất động dễ hơn nên thường điều trị bảo tồn đạt kết quả cao.

     - Gãy đoạn 1/3 trên di lệch nhiều, khó nắn và dễ di lệch thứ phát. Do đó thường mổ kết hợp xương.

5.1. Điều trị bảo tồn :

     - Nắn kín và bó bột cánh – bàn tay.

     - Vô cảm: gây tê ổ gãy.

     - Nắn xương theo 2 nguyên tắc :

       + Nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần.

       + Nắn di lệch chồng ngắn trước, các di lệch còn lại nắn sau.

       Vì vậy cấn chú ý khi nắn:

     - Phải đặt tư thế cẳng tay thích hợp tuỳ theo vị trí gãy:

       + Gãy 1/3 trên cẳng tay để ngửa hoàn toàn.

       + Gãy 1/3 giữa và dưới cẳng tay để ngửa nhẹ.

     - Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết di lệch chồng ( bằng cách đo chiều dài ) thì nắn các di lệch sang bên, gập góc còn lại. Di lệch xoay đã được nắn khi đặt tư thế.

     + Trong lúc nắn chú ý bóp giữa cẳng tay, tách màng liên cốt để tránh sự co kéo chụm đầu vào nhau, giữa hai xương quay và trụ.

     + Bất động: bó bột cánh – bàn tay khuỷ gập góc 90⁰. Trong lúc bó bột vẫn phải duy trì lực kéo.

       Có hai cách nắn bó:

     + Nắn bằng tay: cần có 3 người: 1 người phụ giữ cánh tay, 1 ngươi kéo cẳng tay và 1 người nắn.

     + Nắn bằng khung: chỉ cần 1 người nắn.

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dang 90⁰, khuỷu gập góc 90⁰. Các ngón được treo bằng các rọ mây về phía trần nhà làm đối trọng. Lực kéo được đặt vào cánh tay bằng các quả cân có trọng lượng tăng dần tuỳ theo cơ thể bệnh nhân ( có khi đến 7 – 10kg ). Cẳng tay để ngửa hoàn toàn khi gãy ở 1/3 trên và ngửa nhẹ khi gảy ở 1/3 giữa và dưới. Đo chiều dài hai xương so sánh với bên lành, khi hết di lệch chồng thì nắn các di lệch còn lại và tách màng liên cốt dựa vào phim X quang. Bó bột cánh – bàn tay chờ bột khô mới bỏ tạ kéo. Nên rạch dọc bột nếu chi sưng nề và cắt xén chỗ bột bó thừa nhất là ở lòng bàn tay.

     - Chụp X quang kiểm tra sau khi bó bột đã khô cứng. Nếu nắn tốt ( di lệch đã nắn hết hoặc còn những di lệch ít có thể chấp nhận được ).

     - Có thể hướng dẫn bệnh nhân tập vận động chủ động các ngón tay, vai, kê chi cao và tái khám.

   - Nếu nắn chưa tốt, có thể mở bột ra và nắn lại lần hai.

     - Sau 2 lần nắn mà vẫn không đạt yêu cầu, nên chuyển sang điều trị phẫu thuật kết hợp xương.

     - Điều trị bảo tồn thường có kết quả tốt trong các gãy xương ít di lệch, gãy 1/3 giữa và dưới, gãy xương trẻ con.

     - Thời gian giữ bột tư 8 – 12 tuần.

5.2. Điều trị phẫu thuật:

5.2.1. Chỉ định:

     - Gãy cao, di lệch phức tạp.

     - Những loại gãy di lệch nắn chỉnh không kết quả.

5.2.2. Phẫu thuật nhằm mục đích nắn lại chính xác và dụng cụ kết hợp xương như đinh, nẹp, vít để cố định xương gãy cho nhưng trương hợp gãy cao, có di lệch và cho nhưng loại gãy di lệch nắn chỉnh không kết quả. Kết hợp xương cẳng tay có nhiều phương pháp:

     - Đóng đinh nội tuỷ.

     - Nẹp vít có nén ép hoặc không nén ép.

     - Đinh Rush cả 2 xương gãy thấp.

     Các loại đinh thường cố định không vững chắc, do đó vẫn bó bột tăng cường thêm 1 tháng. Trong gãy xương hở, phẫu thuật chú ý là cắt lọc vết thương, cố định xương gãy thường dùng cố định ngoài hoặc chỉ nên kết hợp xương tối thiểu để giữ trục xương, đồng thời bó bột tăng cường. Hạn chế kết hợp xương phức tạp bên trong.

5.3. Dùng thuốc:

     - Hồi sức cho bệnh nhân.

     - Kháng sinh.

     - Giảm đau.

     - Kháng viêm.

     - Thuốc bổ Vitamin.

     - Thuốc có chứa Canxi.

1. BIẾN CHỨNG VÀ DỰ HẬU.

6.1. Biến chứng sớm:

     - Sốc chấn thương, chèn ép khoang, chèn ép thần kinh, mạch máu.

6.2. Biến chứng muộn:

     - Can lệch.

     - Khớp giả, Hội chứng Volkmann.

     - Hội chứng rối loạn dinh dưỡng.

6.3. Dự hậu:

     - Thời gian liền xương trung bình khoảng 2 tháng.

     - Thời gian bất động bằng bột từ 8 – 12 tuần.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

GÃY XƯƠNG BÀN NGÓN TAY

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Xương bàn tay có 5 xương bàn ngón tay nhỏ, có đầu trên tiếp giáp với cẳng tay qua khớp cổ tay, đầu dưới là tới đầu ngón tay.

     - Gẫy xương bàn ngón tay xảy ra mọi lứa tuổi, nhiều nhất tuổi thanh thiếu niên do tai nạn giao thông, tai nạn lao động ...

     - Xem thêm bài đại cương về gãy xương và gãy xương hở.

1. PHÂN LOẠI.

     Thông thường chia làm 2 loại gãy xương bàn ngón tay là.

2.1. Gãy xương bàn và đốt ngón tay:

     - Gãy kín xương bàn ngón tay.

     - Gãy kín xương bàn ngón tay.

2.2. Theo tổn thương phần mềm:

     - Gãy kín xương bàn ngón tay: Là ổ gãy xương không ăn thông với bên ngoài.

     - Gãy hở xương ban ngón tay: Là ổ gãy xương ăn thông với bên ngoài qua vết thương.

III. CHẨN ĐOÁN.

3.1. Dấu hiện lâm sàng:

3.1.1. Các dấu hiệu chắc chắn của gãy xương bàn ngón tay.

     - Biến dạng xương bàn ngón tay: gập góc và có thể ngắn xương bàn ngón tay.

     - Cử động bất thường ở xương bàn ngón tay.

     - Tiếng lạo xạo nơi ổ gãy xương bàn ngón tay.

3.1.2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương bàn ngón tay:

     - Đau vùng gãy xương bàn ngón tay.

     - Sưng bầm tím nơi vùng bàn ngón tay.

     - Mất cơ năng ở xương bàn ngón tay.

3.2. Dấu hiệu cận lâm sàng.

     - Chụp X quang vùng bàn ngón tay thẳng nghiêng:

       + Xác định loại gãy xương nào của bàn ngón tay về vị trí gãy, đường gãy xương và di lệch xương gãy.

1. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Điều trị sơ cứu:

4.1.1. Nẹp cố định xương gãy

4.1.2. Giảm đau:

     - Gây tê tại chổ với Nodocain 1 - 2%: 10 - 20ML chọc vào ổ gãy và hút máu đông ra sau đó bơm thuốc tê vào thẳng ổ gãy.

     - Thuốc giảm đau ức chế thần kinh ngoại biên hay thần kinh trung ương.

     - Cố định xương bàn ngón tay gãy phải bất động.

4.1.3. Bù lại khối lượng tuần hoàn bị mất ( nếu cần ):

     - Nacl 0,9%, Lactat Ringer.

4.2. Điều trị thực thụ:

4.2.1. Điều trị bảo tồn thường được sử dụng nhất:

     - Nắn chỉnh hình xương bàn ngón tay gãy.

     - Cố định bằng nẹp.

4.2.2. Điều trị phẫu thuật:

     - Điều trị phẫu thuật kết hợp xương bàn ngón tay bằng đinh Kirner.

4.3. Dùng thuốc:

     - Có thể hồi sức cho bệnh nhân.

     - Kháng sinh.

     - Giảm đau.

     - Kháng viêm.

     - Thuốc bổ Vitamin.

     - Thuốc có chứa Canxi.

4.4. Thời gian lành xương bàn ngón tay gãy khoảng 4 tuần.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

GÃY XƯƠNG ĐÙI

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Xương đùi là xương đầu trên từ chỏm xương đùi nối với khung chậu qua bởi khớp háng đến đầu dưới nối với xương chày và xương mác qua bởi khớp gối.

     - Gẫy xương đùi xảy ra mọi lứa tuổi, nhiều nhất tuổi thanh thiếu niên do tai nạn giao thông, tai nạn lao động ...

     - Xem thêm bài đại cương về gãy xương và gãy xương hở.

1. PHÂN LOẠI.

     Thông thường chia làm 3 loại gãy xương là.

2.1. Gãy 1/3 trên xương đùi:

2.2. Gãy 1/3 giữa xương đùi.

2.3. Gãy 1/3 dưới xương xương đùi.

2.4. Theo tổn thương phần mềm:

     - Gãy kín xương: Là ổ gãy xương không ăn thông với bên ngoài.

     - Gãy hở xương: Là ổ gãy xương ăn thông với bên ngoài qua vết thương.

III. CHẨN ĐOÁN.

3.1. Dấu hiện lâm sàng:

3.1.1. Các dấu hiệu chắc chắn của gãy xương đùi.

     - Biến dạng xương đùi: gập góc và ngắn chi.

     - Cử động bất thường ở xương đùi.

     - Tiếng lạo xạo nơi ổ gãy xương đùi.

3.1.2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương đùi:

     - Đau vùng gãy xương đùi.

     - Sưng bầm tím nơi vùng đùi

     - Mất cơ năng ở xương đùi.

3.2. Dấu hiệu cận lâm sàng.

     - Chụp X quang vùng đùi thẳng nghiêng:

       + Xác định xương đùi về vị trí gãy, đường gãy xương và di lệch xương gãy.

1. BIẾN CHỨNG.

4.1. Biến chứng toàn thân:

     - Sốc chấn thương do mất máu và đau.

     - Biến chưng tắc mạch máu do mở.

4.2. Biến chứng tại chổ:

     - Tổn thương mạch máu, thần kinh.

     - Chèn ép khoang.

     - Biến chứng của điều trị bảo tồn và phẫu thuật.

1. ĐIỀU TRỊ.

5.1. Điều trị sơ cứu:

     - Nẹp cố định xương gãy

     - Giảm đau:

       + Gây tê tại chổ với Nodocain 1 - 2%: 10 – 20ml chọc vào ổ gãy và hút máu đông ra sau đó bơm thuốc tê vào thẳng ổ gãy.

       + Thuốc giảm đau thần kinh ngoại biên hay thần kinh trung ương.

       + Cố định xương đùi gãy phải bất động qua 2 khớp.

     - Bù lại khối lượng tuần hoàn bị mất:

       + Nacl 0,9%, Lactat Ringer.

       + Máu.

5.2. Điều trị thực thụ:

5.2.1. Điều trị bảo tồn ( ít sử dụng ) :

     - Trong các trường hợp gãy xương đùi không di lệch, hoặc di lệch ít.

     - Nắn chỉnh hình xương đùi gãy.

     - Bó bột chậu lưng - bàn chân.

     - Kéo tạ xương đùi liên tục 1 tháng kết hợp điều trị bảo tồn bó bột chậu lưng - bàn chân.

5.2.2. Điều trị phẫu thuật:

     - Dụng cụ để điều trị phẫu thuật:

       + Đóng đinh nội tủy xương đùi bằng định Kuntscher.

       + Đóng đinh nội tủy có chốt.

       + Bằng nẹp vít AO.

5.2.3. Chỉ định và Kỹ thuật đóng đinh nội tủy bằng đinh Kuntscher.

     - Chỉ định

     + Gãy 1/3 trên.

     + Gãy 1/3 giữa xương đùi với đường gãy vững (gãy ngang chéo ngắn, gãy cài ).

     + Gãy 1/3 dưới.

       Trong trường hợp này có thể bó bột chống xoay tăng cường trong vòng 4 - 6 tuần đầu.

     - Kỹ thuật đóng đinh nội tủy bằng đinh Kuntscher.

       Chọn đinh: Chụp X quang, sau đó tiến hành đo và chọn đương kính và chiều dài đinh.

       + Đường kính đinh: chọn chỗ hẹp nhất của ống tủy để đo kích thước ống tủy ( 1mm )

       à chọn 3 đinh.

       + Chiều dài đinh: đo chiều dài xương đùi.

     - Vô cảm:

       + Gây tê tủy sống.

       + Gây mê nội khí quản.

     - Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân có thể nằm ngửa, kê gối hoặc nằm nghiêng.

     - Đường mổ: có thể đi đường sau ngoài hoặc trước, nhưng đa số các phẫu thuật viên chọn đường sau ngoài vì dễ tiếp cận, ít tổn thương phần mềm.

       + Đường chuẩn đi từ liên mấu đến liên cơ ngoài, dài xuống khoảng 12 - 15cm tùy theo tính chất tổn thương và phẫu thuật viên. Sau khi rạch da cắt cân đùi, vén cơ rộng ngoài ra phía trước, vén vách liên cơ ngoài ra phía ngoài ra phía sau, tiến hành bộc lộ ổ gãy lấy hết máu tụ và làm sạch hai mặt gãy bằng Curret. Tiến hành khoan lòng tủy bằng khoan theo các số từ nhỏ đến lớn.

       + Chọn lại đinh cho vừa lòng tủy xương.

       + Đóng đinh ngược từ ổ gãy lên đoạn gần ( khi đóng chú ý cho gấp đùi và khép đùi ). Khi đầu đinh đến da khoảng 1 - 2cm, cho đầu đinh lên khi dưới đinh ngang mắt gãy thì dừng lại. Tiến hành nắn chỉnh phục hồi giải phẫu xương gãy. Tiến hành đóng đinh xuôi dòng xuống đoạn xa. Nên để đầu đinh cách máu chuyển lớn 1 - 2cm.

       + Kiểm tra lại mặt gãy.

       + Cắt lọc bớt mô dập nát, bơm rửa vết mổ, cầm máu kỹ.

       + Đóng vết mổ từng lớp đùi và mông.

       + Có thể đặt ống dẫn lưu nếu thấy cần thiết.

5.2.4. Chỉ định và kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít.

     - Chỉ định:

       + Gãy cao 1/3 trên hoặc gãy thấp 1/3 dưới, đoạn gãy có lòng tủy rộng.

       + Gãy 1/3 giữa nhiều mảnh.

     ( nếu có đinh nội tủy có chốt thì tốt hơn )

     - Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít:

       + Vô cảm: Gây tê tủy sống hay gây mê nội khí quản.

       + Tư thế: bệnh nhân nằm nghiêng hoặc nằm ngửa gối kê mông.

       + Đường mổ: có thể đi đường trước, trong. Tuy nhiên đa số các phẫu thuật viên thích đi đường sau ngoài vì dễ tiếp cận, ít tổn thương phần mềm và đặt nẹp ở mặt ngoài sinh lý hơn.

       + Đường chuẩn đích là đường từ mấu chuyển lớn đến liên cơ ngoài. Chiều dài từ 12 - 15cm ( phụ thuộc vào tính chất ổ gãy, chiều dài nẹp ). Nên rạch da cân đối với ổ gãy tránh rạch dài quá hoặc ngắn quá. Sau khi rạch da cắt cân đùi, vén cơ rộng ngoài ra phía trước, vén vách liên cơ ngoài ra phía ngoài ra phía sau, tiến hành bộc lộ ổ gãy lấy hết máu tụ và làm sạch hai mặt gãy bằng Curret. Nắn phục hồi xương gãy lại, đặt thử nẹp ( uốn nẹp nếu thấy cần thiết là gãy 1/3 dưới xương đùi.

       + Nên chọn nẹp DCP ( Dynamic, Compression Plate ) từ 10 - 12 lỗ, đặt nẹp ở mặt ngoài đùi, giữ nẹp bằng kiềm giữ xương. Tiến hành bắt vít.

       + Sử dụng mũi khoan 3.2, dùng tarro 4.5 ven lỗ, bắt vít 4.5 sau khi đã dùng thước đo chiều dài lỗ. Vít đầu tiên bắt gần mặt gãy, vít thứ 2 bắt đối diện, sau đó bắt các vít còn lại.

       + Chú ý: Nên bắt vít ở phần xa của lỗ bầu dục mới có chức năng nén ép, không nên để lỗ trống vì đây sẽ là điểm yếu của nẹp, đối với trường hợp gãy chéo vát thì nên bắt 1 Lag screw trước khi đặt nẹp, đối với gãy 1/3 dưới những lỗ ở đầu xương nên bắt vít xốp.

       + Bơm rửa, cắt lọc mặt gãy lần cuối.

       + Dẫn lưu nếu thấy cần thiết.

       + Đóng vết mổ từng lớp.

5.3. Dùng thuốc:

     - Hồi sức tích cực cho bệnh nhân.

     - Kháng sinh.

     - Giảm đau.

     - Kháng viêm.

     - Thuốc bổ Vitamin.

     - Thuốc có chứa Canxi.

5.4. Thời gian lành xương đùi gãy khoảng 1 năm.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Gãy cổ xương đùi là gãy phần cổ giải phẫu xương đùi, nằm trong bao khớp háng. Loại gãy thường gặp ở người già, lâu lành, có nhiều biến chứng.

     - Phân loại gãy theo GARDEN 1961 có 3 độ:

       Đây là cách phân loại thông dụng trong gãy cổ xương đùi, dựa vào độ lệch giữa 2 mặt gãy trên phim X quang:

     + Độ 1: Gãy cài nhau, trong tư thế dạng, không di lệch.

       + Độ 2: Gãy hoàn toàn, không di lệch.

       + Độ 3. hai mặt gãy còn chạm nhau, di lệch vừa.

       + Độ 4: hai mặt gãy rời nhau, có di lệch nhiều.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng.

2.1.1. Triệu chứng cơ năng:

     - Người bệnh than đau ở vùng háng hay ở gối, sau khi té.

2.1.2. Triệu chứng thực thể:

     - Chân đau xoay ra ngoài và ngắn ( khi gãy có di lệch ).

     - Không có vết bầm vùng háng.

     - Ấn đau chói vùng trước háng ( ngay trước cổ xương đùi ).

     - Đau ở háng khi gỏ dồn ở gót chân.

2.2. Cận lâm sàng:

2.2.1. Chụp X quang khung chậu thẳng qua 2 khớp háng:

     - Tư thế: 2 bàn chân xoay trong 15⁰.

     - Hình ảnh: Mất liên tục cung cổ bịt. Khoảng cách từ gai chậu trước trên đến máu chuyển lớn ngắn lại khi mấu chuyển di lệch lên trên.

2.2.2. Chụp X quang cổ xương đùi nghiêng:

     - Tư thế: Kiểu chân ếch ( Khi đầu đèn không xoay được ).

     - Hình ảnh: Mất liên tục các sớ xương và vỏ xương vùng cổ xương đùi.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Sơ cứu: Bột chống xoay hay nẹp vải chống xoay với chân dang khoảng 15⁰, gối gấp khoảng 10⁰.

3.2. Gãy cổ xương đùi mới, người trẻ:

     - Phẫu thuật kết hợp xương ngoài bao khớp, dưới màn tăng sáng:

       + Đặt 2 - 3 vít xốp rổng.

       + Hay xuyên 2 - 3 đinh Knowles.

3.3. Gãy cổ xương đùi người lớn tuổi:

     - Thay chỏm xương đùi nhân tạo hay thay khớp háng toàn phần có xi măng.

3.4. Gãy cũ cổ xương đùi kèm hoại tử chỏm xương đùi:

     - Người trẻ có xương ổ cối và vùng mấu chuyển còn thấy rõ bẹ xương ( không loãng xương ): Thay khớp háng bán phần hay toàn phần không có xi măng.

     - Người bệnh có loãng xương: Thay khớp háng toàn phần có xi măng.

3.5. Kháng sinh toàn thân:

3.5.1. Trước mổ:

     - Cephalosporin thế hệ thứ III, thứ IV: 2g TMC trước mổ 30 phút.

3.5.2. Sau mổ:

     - Cephalosporin thế hệ thứ III, thứ IV: 1g x 3 lần/ngày TMC x 7 ngày.

     - Nên phối hợp với kháng sinh nhóm Amynoglycosid.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

4.1. Theo dõi hậu phẫu:

     - Theo dõi nhiễm trùng, cần cho kháng sinh mạnh, trong 7 ngày.

     - Theo dõi các dấu hiệu thiếu máu, thiếu nước và điện giải để bù kịp thời cho người bệnh.

     - Đối với phẫu thuật thay chỏm xương đùi trong 3 ngày đầu cho bệnh nhân nằm ngửa, chân để dạng không được để đùi khép và gấp.

     - Theo dõi ống dẫn lưu, thường rút sau 48 giờ.

     - Sang ngày thứ 3 cho bệnh nhân tập ngồi, vỗ lưng.

     - Sau 5 ngày có thể cho bệnh nhân tập đứng, đi lại có nạng và có người đỡ.

     - Có thể xuất viện sau 7 ngày.

4.2. Tái khám:

     - Trong tháng đầu tái khám hàng tuần, nhằm theo dõi các dấu hiệu như nhiễm trùng vết mổ, đau, trật khớp háng nhân tạo, hướng dẫn bệnh nhân tập vật lý trị liệu.

     - Trong 6 tháng tiếp theo tái khám hàng tháng. Sau đó tái khám mỗi 6 tháng 1 lần.

     - Trường hợp kết hợp xương bằng Vis, hay nẹp Vis thì có thể lấy dụng cụ kết hợp xương sau 1,5 - 2 năm hay khi đã lành xương.

     - Đối với trường hợp thay chỏm xương đùi cần theo dõi sự ăn mòn ổ cối, lòng chỏm.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI

1. ĐẠI CƯƠNG.

- Vùng liên mấu chuyển xương đùi là vùng giữa hai mấu chuyển lớn và nhỏ, hoàn toàn là xương xốp.

- Vùng liên mấu chuyển xuống 2,5cm dưới mấu chuyển nhỏ và 5cm dưới mấu chuyển lớn.

- Tất cả đường gãy xương nằm trong vùng này được gọi là gãy liên mấu chuyển xương đùi.

- Phân loại theo EVANS:

+ Loại I: Gãy 2 mảnh không di lệch.

+ Loại II: Gãy 2 mảnh có di lệch.

+ Loại III: Gãy 3 mảnh mất trụ chịu lực sau ngoài do mảnh gãy mấu chuyển lớn di lệch.

+ Loại IV: Gãy 3 mảnh mất trụ chịu lực sau trong do di lệch mảnh gãy mấu chuyển bé hoặc gãy cung cổ-thân.

+ Loại V: Gãy 4 mảnh mất trụ chịu lực sau ngoài và sau trong ( kết hợp loại 3 và 4 ).

+ Loại R ( Reversed ): Đường gãy từ mấu chuyển bé Hướng xuống dưới ra ngoài ( ngược với 5 loại trên: đường gãy từ mấu chuyển bé hướng lên trên ra ngoái ).

1. CHẨN ĐOÁN.
2. Lâm sàng:

- Đau và mất cơ năng là điểm đặc trưng thường gặp.

- Chân ngắn và xoay ngoài hoặc xoay trong nếu gãy có di lệch.

- Vùng gốc đùi sưng lớn, có vết bầm tím và đau chói.

- Có thể gây sốc do đau và mất máu.

2. X quang:

- X quang xương chậu thẳng và khớp háng nghiêng để xác định chẩn đoán.

- Những yếu tố cần xem xét là: góc cổ thân, gãy vụn, tình trạng loãng xương.

III. ĐIỀU TRỊ.

1. Điều trị bảo tồn:

- Bó bột chống xoay hay kéo xương liên tục trên khung Braun dạng khớp háng 45⁰ trong 3 – 4 tuần cho các trường hợp gãy liên mấu chuyển không di lệch hoặc kéo gãy nhỏ hơn 4mm.

- Cần lưu ý các biến chứng của phương pháp điều trị bảo tồn này do nằm lâu như viêm phổi, loét, nhiễm trùng, các bệnh nội khoa sẳn có nặng lên …

2. Điều trị phẫu thuật:

- Phần lớn các trường hợp gãy liên mấu chuyển được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp ốc nén ép trượt DHS, DCS.

- Trong một số trường hợp gãy mấu chuyển ở người lớn tuổi, loãng xương, có thể kết hợp xương bằng bất động ngoài qua C-arm.

- Kháng sinh toàn thân:

+ Trước mổ: Cephalosporin thế hệ thư III 2g TMC trước 30 phút.

+ Sau mổ: Cephalosporin thế hệ thư III 1g x 3TMC/ngày x 7 ngày.

+ Hoặc: Cephalosporin thế hệ thư I: Cephalothin.

+ Hoặc Cephalosporin thế hệ thư II: Cefuroxim.

+ kết hợp với kháng sinh nhóm Quinolon: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin ..

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.
2. Hậu phẫu tuần 1:

- Theo dõi các biến chứng sau mổ. Thay băng vô trùng, kê chân mổ cao 15cm, tập vật lý trị liệu tại giường ( theo hướng dẫn của kỹ thuật viên vật lý trị liệu ).

2. Sau mổ 1 tuần:

- Xuất viện, tiếp tục tập vật lý trị liệu và kê chân cao khi nằm.

3. Sau mổ 2 tuần:

Cắt chỉ, tiếp tục vật lý trị liệu và kê chân cao khi nằm.

4. Tái khám:

Tái khám định kỳ mỗi 3 tháng, tiếp tục tập vật lý trị liệu đến khi phục hồi hoàn toàn chức năng chi dưới và biên độ các khớp.

5. Thời gian lấy ( tháo ) dụng cụ kết hợp xương:

Thời gian lấy ( tháo ) dụng cụ kết hợp xương sau mổ không có biến chứng là 1 – 2 năm sau.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Đầu dưới xương đùi là vùng giữa lồi cầu và nơi tiếp giáp giữa hành xương với thân xương đùi. Tương đương 9cm, tính từ bình diện của khớp của 2 lôi cầu lên trên.

     - Gãy đầu dưới xương đùi là gãy trên hai lồi cầu hoặc là gãy một lồi cầu hay là gãy liên lồi cầu.

     - Xem thêm bài đại cương về gãy xương và gãy xương hở.

     Phân loại theo AO:

1.1. Gãy trên lồi cầu xương đùi, ngoài khớp:

     - Gãy trên lồi cầu đơn giản.

     - Gãy trên lồi cầu với 1 mảnh chêm.

     - Gãy trên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh.

1.2. Gảy đầu dưới xương đùi, 1 phần nội khớp:

     - Gãy lồi cầu ngoài.

     - Gãy lồi cầu trong.

     - Gãy HOFFA.

1.3. Gãy liên lồi cầu xương đùi, nội khớp:

     - Gãy liên lồi cầu đơn giản.

     - Gãy liên lồi cầu nội khớp đơn giản, đầu dưới nhiều mảnh.

     - Gãy liên lồi cầu nhiều mảnh.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng.

     - Sưng, bầm tím, đau vùng gối.

     - Mất cơ năng chi dưới.

     - Tụ máu khớp gối.

     - Có thể có ngắn chi, bàn chân xoay ngoài, cử động bất thường nới gãy.

     - Khám mạch máu mu bàn chân, cử động các ngón chân để kiểm tra tổn thương mạch máu, thần kinh.

2.2. X quang:

     - Đùi và gối thẳng nghiêng.

     - Tìm tổn thương phối hợp: gãy mâm chày, xương bánh chè, bong nơi bám dây chằng chéo...

III. ĐIỀU TRỊ.

     - Điều trị bảo tồn thường gặp kết quả xấu như gập gốc, mặt khớp cấp kênh, giới hạn cử động khớp, các biến chứng do nằm lâu.

     - Ngày nay với sự tiến bộ của kỹ thuật và dụng cụ kết hợp xương, hầu hết đều chọn phẫu thuật kết hợp xương.

3.1. Điều trị bảo tồn:

3.1.. Chỉ định điều trị bảo tồn ( tương đối ):

     - Gãy không hoàn toàn hay không di lệch.

     - Gãy lồng vững ở bệnh nhân già loãng xương.

     - Có bệnh nội khoa nặng đi kèm ( Tim mạch, phổi, thần kinh … ).

3.1.2. Phương pháp:

     - Gãy không di lệch hay gãy lồng: bó bột đùi – bàn chân cao sát háng có chống xoay.

     - Các trường hợp khác: Xuyên đinh lồi củ trước xương chày hay lồi cầu đùi kéo tạ khi có cal xương lâm sang bó bột chức năng hay mang nẹp chức năng.

3.2. Phẫu thuật:

     - Gãy một lồi cầu, gãy Hoffa: Kết hợp xương bằng vít xốp.

     - Gãy trên lồi cầu: Kết hợp xương bằng DCS.

     - Gãy liên lồi cầu: Kết hợp xương bằng DCS (C₁); bằng nẹp Buttress ( C₁, C₂, C₃ ).

     - Kháng sinh toàn thân:

       + Trước mổ: Cephalosporin thế hệ thứ III 2g TMC trước mổ 30 phút.

       + Sau mổ: Cephalosporin thế hệ thứ III 1g TMC x 3 lần/ngày X 7 ngày. Hoặc Cephalosporin thế hệ thứ I Cephalothin. Hoặc Cephalosporin thế hệ thứ II Cefuroxim.

       + Có thể kết hợp với nhóm kháng sinh Quinolone: Ciprofloxacin, Levofloxacin.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

4.1. Theo dõi hậu phẫu:

     - Theo dõi nhiễm trùng, cần cho kháng sinh mạnh, trong 7 ngày.

     - Theo dõi các dầu hiệu thiếu máu, thiếu nước và điện giải để bù kịp thời cho người bệnh.

     - Theo dõi ống dẫn lưu, thường rút sau 48 giờ.

     - Sang ngày thứ 3 cho bệnh nhân tập ngồi, vỗ lưng, tập vật lý trị liệu.

     - Sau 5 ngày có thể cho bệnh nhân tập đứng, đi lại có nạng và có người đỡ.

     - Có thể xuất viện sau 7 ngày.

4.2. Tái khám:

     - Trong tháng đầu tái khám hàng tuần, nhằm theo dõi các dấu hiệu như nhiễm trùng vết mổ, đau, hướng dẫn bệnh nhân tập vật lý trị liệu.

     - Trong 6 tháng tiếp theo tái khám hàng tháng. Sau đó tái khám mỗi 6 tháng một lần, chụp X quang theo dõi sự lành xương.

     - Trường hợp kết hợp xương bằng vis thì có thể lấy dụng cụ kết hợp xương sau 1,5 – 2 năm hay đã lành xương.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VỠ XƯƠNG BÁNH CHÈ

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Xương bánh chè là loại xương chêm ở vùng gối giúp cho cẳng chân hoạt động linh hoạt hơn.

     - Vỡ xương bánh chè xảy ra mọi lứa tuổi do tai nạn giao thông, tai nạn lao động ...

     - Xem thêm bài đại cương về gãy xương và gãy xương hở.

1. PHÂN LOẠI.

Thông thường chia làm 2 loại vỡ xương bánh chè là.

2.1. Vỡ kín xương: Là ổ vỡ xương không ăn thông với bên ngoài.

2.2. Vỡ hở xương: Là ổ vỡ xương ăn thông với bên ngoài qua vết thương.

III. CHẨN ĐOÁN.

3.1. Dấu hiện lâm sàng:

3.1.1. Các dấu hiệu chắc chắn của gãy xương bánh chè vỡ.

     - Biến dạng xương vùng gối.

     - Cử động bất thường ở xương bất thường vùng cẳng bàn chân.

     - Tiếng lạo xạo nơi ổ vỡ xương vùng gối.

3.1.2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương đùi:

     - Đau vùng vỡ xương bánh chè .

     - Sưng bầm tím nơi vùng vùng gối.

     - Mất cơ năng ở xương vùng cẳng bàn chân.

3.2. Dấu hiệu cận lâm sàng.

     - Chụp X quang vùng gối thẳng nghiêng:

       + Xác định xương bánh chè vỡ về vị trí vỡ, đường vỡ xương và di lệch xương vỡ.

1. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Điều trị sơ cứu:

4.1.1. Nẹp cố định xương bánh chè vỡ

4.1.2. Giảm đau:

     - Thuốc giảm đau thần kinh ngoại biên hay thần kinh trung ương.

     - Cố định xương bánh chè vỡ bằng nẹp đùi cẳng chân.

4.1.3. Bù lại khối lượng tuần hoàn bị mất:

     - Nacl 0,9%, Lactat Ringer.

4.2. Điều trị thực thụ:

4.2.1. Điều trị bảo tồn ( ít sử dụng ) :

   - Trong các trường hợp vỡ xương bánh chè không di lệch, hoặc di lệch ít.

     - Nắn chỉnh hình xương bánh chè vỡ.

     - Bó bột đùi chẳng chân.

     - Thời gian bó bột khoảng 6 tháng.

4.2.2. Điều trị phẫu thuật ngay nay thường được sử dụng nhất trong vỡ xương bánh chè:

     - Điều trị phẫu thuật Kết hợp xương bằng chỉ thép kèm với đinh Kirner.

4.3. Dùng thuốc:

     - Hồi sức cho bệnh nhân.

     - Kháng sinh.

     - Giảm đau.

     - Kháng viêm.

     - Thuốc bổ Vitamin.

     - Thuốc có chứa Canxi.

4.4. Thời gian lành xương đùi gãy khoảng 6 tháng.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

GÃY MÂM CHÀY

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Gãy mâm chày là 1 dạng trong các gãy xương vùng gối, chiếm tỷ lệ 5 – 7% của gãy xương cẳng chân.

     - Phân loại theo SCHATZKER:

         Đây là cách phân loại thông dụng trang gãy mâm chày.

       + Loại 1: Gãy 1 phần mâm chày ngoài, không xê dịch trục đùi chày.

       + Loại 2: Gãy mâm chày ngoài, lệch trục đùi chày, có thể kèm theo gãy chỏm xương mác.

       + Loại 3: Gãy lún mâm chày, không xê dịch trục đùi chày.

       + Loại 4: Gãy 1 mâm chày, có xê dịch hơn 2mm.

       + Loại 5: Gãy 2 mâm chày, có hoặc không gãy chỏm xương mác.

       + Loại 6: Gãy 1 hoặc 2 mâm chày, có đường gãy phạm thâm xương chày hoặc gãy nhiều mảnh.

         Hai loại 5 và 6 thường kèm theo chèn ép khoang.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng:

     - Sưng nề vùng gối: thường có tràn máu khớp gối.

     - Ấn đau chói tại mâm chày.

     - Cần lưu ý phát hiện sớm tổn thương động mạch vùng khoeo, qua theo dõi sát để ghi nhận các triệu chứng:

       + Mạch máu mu bàn chân và mạch chày sau yếu dần.

       + Vùng gối ngày càng sưng nề.

       + Da cẳng chân, bàn chân lạnh hơn và tái màu hơn so với chân lành.

2.2. Cận lâm sàng:

2.2.1. Chụp X quang cẳng chân qua khớp gối:

     - Chẩn đoán xác định gãy mâm chày. Lưu ý dạng đường gãy và độ di lệch.

2.2.2. Khi nghi ngờ tổn thương động mạch khoeo, cần làm thêm:

     - Siêu âm Doppler mạch máu.

     - Chụp động mạch xoá nền.

III. ĐIỀU TRỊ.

       Cần lưu ý bảo đảm phục hồi mặt khớp và thám sát mạch máu vùng khoeo khi nghi ngờ tổn thương động mạch.

3.1. Hồi sức cho bệnh nhân.

3.2. Schatzker I: Dùng 2 vít xốp 6,5 nén ép mâm chày ngoài.

3.3. Schatzker II, III: Sau khi nâng mâm chày, phục hồi mặt khớp và ghép xương xốp sẽ đặt:

     - Nẹp nâng đỡ.

     - Hay 2 – 3 vít xốp ép mâm chày gãy và tăng cường mang nẹp vải Zimmer sau mổ, trong 3 – 6 tuần.

3.4. Schatzker IV, V, VI: Có nhiều cách:

     - Mổ mở, đặt 1 – 2 nẹp nâng đỡ.

     - Nắn kín và cố định ổ gãy bằng khung bất động ngoài dạng vòng: Duy trì mặt khớp bể nát nhiều mảnh bằng hệ thống 2 – 3 kim Kirschner xuyên song song ngay phần xương dưới sụn.

3.5. Kháng sinh toàn thân:

     - Kháng sinh toàn thân:

       + Trước mổ: Cephalosporin thế hệ thứ III 2g TMC trước mổ 30 phút.

       + Sau mổ: Cephalosporin thế hệ thứ III 1g TMC x 3 lần/ngày X 7 ngày, Hoặc Cephalosporin thế hệ thứ I Cephalothin. Hoặc Cephalosporin thế hệ thứ II Cefuroxim.

       + Có thể kết hợp với nhóm kháng sinh Quinolone: Ciprofloxacin, Levofloxacin.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

4.1. Hậu phẫu tuần 1:

     - Theo dõi các biến chứng sau mổ. Thay băng vô trùng, kê chân mổ cao 15cm, tập vật lý trị liệu tại giường ( theo hướng dẫn của kỹ thuật viên vật lý trị liệu ).

4.2. Sau mổ 1 tuần:

     - Xuất viện, tiếp tục tập vật lý trị liệu và kê chân cao khi nằm.

4.3. Sau mổ 2 tuần:

     - Cắt chỉ, tiếp tục vật lý trị liệu và kê chân cao khi nằm.

4.4. Tái khám:

   - Tái khám định kỳ mỗi 3 tháng, tiếp tục tập vật lý trị liệu đến khi phục hồi hoàn toàn chức năng chi dưới và biên độ các khớp.

4.5. Thời gian lấy ( tháo ) dụng cụ kết hợp xương:

     - Thời gian lấy ( tháo ) dụng cụ kết hợp xương sau mổ không có biến chứng là 1 năm sau.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Cẳng chân có 2 xương: xương chày, xương mác:

       + Xương chày là xương chịu lực chính tới 9/10, nằm ở bên trong cẳng chân.

       + Xương mác chịu lực phụ tới 1/10, nằm bên ngoài cẳng chân.

     - Xương cẳng chân đầu trên giáp với đùi bởi khớp gối và đầu dưới nối với bàn chân bởi khớp cổ chân.

     - Khi điều trị gãy 2 xương cẳng chân chủ yếu tập trung điều trị gãy xương chày, ngoai trừ các trường hợp gãy xương mác thấp ảnh hưởng đến gọng chày mác.

     - Mặt trong xương chày áp sát da, chỉ có 1 lớp mỏng mô liên kết nên khi gãy xương chày đầu xương gãy dễ đâm thủng da gây nên gãy hở và đễ lộ xương chày.

     - Xương mác được các cơ bao phủ nhiều hơn nên khi gãy xương mác thường là gãy kín xương mác, liền xương nhanh hơn, dễ làm cản trở liền xương chày bị gãy kèm theo và có thể tạo khớp giả.

     - Gãy xương cẳng chân thường do một lực tác động mạnh vào, nguyên nhân thường là tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, …

     - Xem thêm bài đại cương về gãy xương và gãy xương hở.

1. CÁC GÃY XƯƠNG THƯỜNG GẶP.

2.1. Gãy 2 xương cẳng chân

2.2. Gãy đơn thuần một xương chày hoặc xương mác.

III. PHÂN LOẠI.

     Thông thường chia làm 3 loại gãy xương là:

3.1. Gãy 1/3 trên xương cẳng chân.

3.2. Gãy 1/3 giữa xương cẳng chân.

3.3. Gãy 1/3 dưới xương cẳng chân.

3.4. Theo tổn thương phần mềm:

     - Gãy kín xương cẳng chân: Là ổ gãy xương không ăn thông với bên ngoài.

     - Gãy hở xương cẳng chân: Là ổ gãy xương ăn thông với bên ngoài qua vết thương.

1. CHẨN ĐOÁN.

4.1. Dấu hiện lâm sàng:

4.1.1. Các dấu hiệu chắc chắn của gãy xương cẳng chân.

     - Biến dạng xương cẳng chân: gập góc và ngắn chi.

     - Cử động bất thường ở xương cẳng chân.

     - Tiếng lạo xạo nơi ổ gãy xương cẳng chân.

4.1.2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương cẳng chân:

     - Đau vùng gãy xương cẳng chân gãy.

     - Sưng bầm tím nơi cẳng chân.

     - Mất cơ năng ở cẳng chân.

4.2. Dấu hiệu cận lâm sàng.

     - Chụp X quang vùng cẳng chân thẳng nghiêng:

       + Xác định xương cẳng chân gãy: loại xương gãy, vị trí gãy, đường gãy xương và di lệch xương gãy.

1. ĐIỀU TRỊ.

5.1. Điều trị bảo tồn gãy xương cẳng chân :

Nắn kín và bó bột đùi – bàn chân.

5.1.1. Vô cảm: gây tê ổ gãy.

5.1.2. Nắn xương theo 2 nguyên tắc:

     - Nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần.

     - Nắn di lệch chồng ngắn trước, các di lệch còn lại nắn sau.

5.1.3. Thời gian bó bột cho liền xương gãy từ 8 – 12 tuần.

5.1.4. Chú ý có thể kéo tạ liên tục khoảng 1 tháng, sau đó bó bột đùi – bàn chân, gối gấp góc 10⁰, không cho phép gối gấp góc hơn 10⁰.

5.2. Điều trị phẫu thuật gãy xương cẳng chân:

     - Đóng đinh nội tuỷ.

     - Nẹp vít có nén ép hoặc không nén ép.

     - Trong gãy xương hở, phẫu thuật chú ý là cắt lọc vết thương, cố định xương gãy thường dùng cố định ngoài hoặc chỉ nên kết hợp xương tối thiểu để giữ trục xương, đồng thời bó bột tăng cường. Hạn chế kết hợp xương phức tạp bên trong.

5.3. Điều trị chèn ép khoang kèm theo nếu có.

4. 4. Dùng thuốc:

     - Hồi sức cho bệnh nhân.

     - Kháng sinh.

     - Giảm đau.

     - Kháng viêm.

     - Thuốc bổ Vitamin.

     - Thuốc có chứa Canxi.

1. BIẾN CHỨNG VÀ DỰ HẬU.

6.1. Biến chứng sớm:

     - Sốc chấn thương, chèn ép khoang, chèn ép thần kinh, mạch máu.

6.2. Biến chứng muộn:

     - Can lệch.

     - Khớp giả, Hội chứng Volkmann.

     - Hội chứng rối loạn dinh dưỡng.

6.3. Dự hậu:

     - Thời gian liền xương trung bình khoảng 2 tháng.

     - Thời gian bất động bằng bột từ 8 – 12 tuần.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

GÃY XƯƠNG BÀN NGÓN CHÂN

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Xương bàn chân có đầu trên tiếp giáp với cẳng chân qua nởi khớp cổ chân, đầu dưới là tới dầu ngón chân.

     - Gẫy xương bàn ngón chân xảy ra mọi lứa tuổi, nhiều nhất tuổi thanh thiếu niên do tai nạn giao thông, tai nạn lao động ...

     - Xem thêm bài đại cương về gãy xương và gãy xương hở.

1. PHÂN LOẠI.

       Thông thường chia làm 2 loại gãy xương bàn ngón chân là.

     - Gãy xương bàn và đốt ngón chân:

     - Theo tổn thương phần mềm liên quan đến gãy xương:

       + Gãy kín xương bàn ngón chân: Là ổ gãy xương không ăn thông với bên ngoài.

     + Gãy hở xương bàn ngón chân: Là ổ gãy xương ăn thông với bên ngoài qua vết thương.

III. CHẨN ĐOÁN.

3.1. Dấu hiện lâm sàng:

3.1.1. Các dấu hiệu chắc chắn của gãy xương bàn ngón chân.

     - Biến dạng xương bàn ngón chân: gập góc và ngón chân có thể ngắn.

     - Cử động bất thường ở xương bàn ngón chân.

     - Tiếng lạo xạo nơi ổ gãy xương bàn ngón chân.

3.1.2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương bàn ngón chân:

     - Đau vùng gãy xương bàn ngón chân.

     - Sưng bầm tím nơi vùng bàn ngón chân.

     - Mất cơ năng ở xương bàn ngón chân.

3.2. Dấu hiệu cận lâm sàng.

     - Chụp X quang vùng bàn ngón chân thẳng nghiêng:

       + Xác định loại gãy xương nào của bàn ngón tay về vị trí gãy, đường gãy xương và di lệch xương gãy.

1. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Điều trị sơ cứu:

     - Nẹp cố định xương gãy.

     - Giảm đau:

       + Gây tê tại chổ với Nodocain 1 - 2%: 5 – 10ml chọc vào ổ gãy và hút máu đông ra sau đó bơm thuốc tê vào thẳng ổ gãy.

       + Thuốc giảm đau ức chế thần kinh ngoại biên.

       + Cố định xương bàn ngón chân gãy phải bất động.

     - Bù lại khối lượng tuần hoàn bị mất nếu cần:

4.2. Điều trị thực thụ:

4.2.1. Điều trị bảo tồn thường được sử dụng nhất:

     - Nắn chỉnh hình xương bàn ngón tay gãy.

     - Cố định bằng nẹp.

4.2.2. Điều trị phẫu thuật:

     - Điều trị phẫu thuật kết hợp xương bàn ngón tay bằng đinh Kirner.

4.3. Dùng thuốc:

     - Có thể hồi sức cho bệnh nhân.

     - Kháng sinh.

     - Giảm đau.

     - Kháng viêm.

     - Thuốc bổ Vitamin.

     - Thuốc có chứa Canxi.

4.4. Thời gian lành xương bàn ngón chân gãy khoảng 4 tuần.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

ĐẠI CƯƠNG VỀ TRẬT KHỚP

1. ĐỊNH NGHĨA.

   - Trật khớp là sự di lệch đột ngột hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các mặt khớp với trật khớp nhau.

1. XUẤT ĐỘ.

     Trong tổng số trật khớp:

     - Khớp vai chiếm tỷ lệ 30%.

     - Khớp khuỷu chiếm tỷ lệ 40%.

     - Khớp háng chiếm tỷ lệ 9,5%.

     - Còn trật các khớp khác chiếm tỷ lệ 20,5%

III. GIẢI PHẪU VÀ CƠ CHẾ TRẬT KHỚP.

3.1. Đơn vị khớp gồm 5 thành phần:

     - Mặt sụn khớp và bao hoạt dịch.

     - Dây chằng và bao khớp.

     - Cơ và gân quanh khớp.

     - Thần kinh vận động và cảm giác cho khớp và cho các thành phần trên.

     - Mạch máu nuôi dưỡng các thành phần trên.

3.2. Cơ chế trật khớp.

     - Cơ chế trật khớp bệnh lý cũng như chấn thương đều do tổn thương ít nhiều các thành phần trên mà xuất hiện trật khớp. Thường trật khớp chấn thương, thuần tuý trật khớp thì chỉ có bao khớp, dây chằng bị tổn thương. Các thành phần này phục hồi trong thời gian 2 – 3 tuần sau khi nắn khớp vào cấp cứu.

1. PHÂN LOẠI TRẬT KHỚP CHẤN THƯƠNG.

4.1. Trật khớp theo thời gian từ lúc bị tai nạn cho tới lúc xử trí có 3 nhóm lớn là:

     - Nhóm cấp cứu trong vòng 48 giờ đầu.

     - Nhóm đến sớm từ 2 ngày đến 3 tuần.

     - Nhóm đến muộn từ 3 tuần trở lên.

4.2. Trật khớp về giải phẫu và X quang có 3 loại là:

     - Bán trật khớp: mặt khớp không di lệch rời nhau.

     - Trật khớp hoàn toàn.

     - Gãy trật: khi trật khớp kèm theo gãy xương tại ổ khớp trật.

4.3. Trật khớp về mức độ tái phát có 3 loại là:

     - Trật khớp lần đầu.

     - Trật khớp tái hồi: khi trật khớp từ 2 lần trở lên của một khớp, thường gặp ở khớp vai.

     - Trật khớp thường trực: từ chỉ dùng cho xương bánh chè.

4.4. Trật khớp về mặt lâm sàng có 4 nhóm là:

     - Trật khớp kín.

     - Trật khớp hở: thường thấyở các khớp nhỏ như ngón tay, ngón chân.

     - Trật khớp kèm theo biến chứng thần kinh, mạch máu ... thường gặp ở khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp gối, khớp cổ chân.

     - Trật khớp khoá ( kẹt ) do có một mảnh nhỏ xương gãy kẹt trong khớp bị trật, làm sự nắn khớp không được thực hiện.

1. TRIỆU CHỨNG TRẬT KHỚP.

5.1. Triệu chứng.

5.1.1. Dấu hiệu chắc chắn trật khớp:

     - Biến dạng khớp.

     - Cử động lò xo.

     - Ổ khớp rỗng.

5.1.2. Dấu hiệu không chắc chắn trật khớp.

     - Đau.

     - Sưng.

     - Mất hoặc giảm cơ năng.

5.1.3. Chụp X quang vùng trật khớp: Chụp X quang vùng trật khớp thẳng nghiêng.

     - Để chẩn đoán xác định.

     - Giúp phát hiện gãy xương kèm theo.

     - Để đánh giá khớp sau khi nắn.

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ.

6.1. Nguyên tắc chung điều trị: Nắn – bất động – tập vận động.

6.2. Tuy nhiên cần chú ý các vấn đề sau đây:

     - Phải khám toàn diện bệnh nhân để phát hiện những tổn thương khác nặng hơn có thể đi kèm cần điều trị trước.

     - Phải xác định loại trật khớp trước khi điều trị, nhất là trật khớp kèm theo biến chứng thần kinh.

     - Phải có đủ phim X quang trước khi nắn trật khớp. Ngoài ra xác định trật khớp, phim X quang còn cho biết kiểu trật khớp, các tổn thương xương phối hợp và để theo dõi điều trị.

     - Khớp bị trật cần được nắn lại càng sớm càng tốt. Nắn sớm thường dễ nắn, dễ phục hồi, ít biến chứng.

     - Khi nắn trật khớp không được gây đau, phải gây tê ổ khớp bị trật, tê vùng hoặc gây mê, thuốc giảm đau thần kinh ngoại biên hay thần kinh trung ương nhất là khớp lớn như khớp háng.

     - Thời gian bất động trật khớp sau nắn dựa vào 2 yếu tố:

       + Thời gian lành bao khớp, gãy xương.

       + Sự phục hồi chức năng của khớp.

       + Thời gian bất động, tuỳ mỗi loại trật khớp. Trong trật khớp đơn thuần, nếu khớp không dễ dàng bị trật lại sau khi nắn.

     - Trong trật khớp củ có 2 vấn đề cần chú ý:

       + Bao khớp, gân cơ bị co rút.

       + Ổ khớp được lấp đầy bới mô sơ. Cho nên việc nắn bảo tồn thường không đạt kết quả.

     - Phải mổ để đặt lại hoặc tạo hình khớp. Khi can thiệp phẫu thuật vào ổ khớp và dây chằng:

       + Gây dính khớp.

       + Phải bất động lâu dễ bị cứng khớp.

       + Có thể bị nhiễm trùng và viêm khớp.

       Vì vậy chỉ định phẫu thuật cân nhắc. Nếu sau mổ kết quả tốt hơn thì mới nên thực hiện.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

TRẬT KHỚP VAI

1. ĐỊNH NGHĨA.

     - Trật khớp vai là có chỏm xương cánh tay nối với ổ chảo xương bả vai.

     - Xem bài đại cương về trật khớp.

1. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ.

     - Trật khớp khuỷu chiếm tỷ lệ 40% trong các loại trật khớp.

     - Trong trật khớp vai có 95% là trật khớp vai ra trước.

     - Chống khuỷu tay dang vừa đưa ra sau vừa đưa ra ngoài.

     - Vật vác tì trên cành tay dang làm trật khớp vai dễ dàng.

     - Do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt ...

     - Trật khớp vai do kéo chằng giật mạnh thường có liệt thần kinh tùng cánh tay.

III. PHÂN LOẠI TRẬT KHỚP CHẤN THƯƠNG.

3.1. Trât khớp theo thời gian từ lúc bị tai nạn cho tới lúc xử trí có 3 nhóm lớn là:

     - Nhóm cấp cứu trong vòng 48 giờ đầu.

     - Nhóm đến sớ từ 2 ngày đến 3 tuần.

     - Nhóm đến muộn từ 3 tuần trở lên.

3.2. Trật khớp về giải phẫu và X quang có 3 loại là:

     - Bán trật khớp: mặt khớp không di lệch rời nhau.

     - Trật khớp hoàn toàn.

     - Gãy trật: khi trật khớp kèm theo gãy xương tại ổ khớp trật.

3.3. Trật khớp về mức độ tái phát có 3 loại là:

     - Trật khớp lần đầu.

     - Trật khớp tái hồi: khi trật khớp từ 2 lần trở lên của một khớp, thường gặp ở khớp vai.

   - Trật khớp thường trực: từ chỉ dùng cho xương bánh chè.

3.4. Trật khớp về mặt lâm sàng có 4 nhóm là:

     - Trật khớp kín.

     - Trật khớp hở: thường thấyở các khớp nhỏ như ngón tay, ngón chân.

     - Trật khớp kèm theo biến chứng thần kinh, mạch máu ... thường gặp ở khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp gối, khớp cổ chân.

     - Trật khớp khoá ( kẹt ) do có một mảnh nhỏ xương gãy kẹt trong khớp bị trật, làm sự nắn khớp không được thực hiện.

1. TRIỆU CHỨNG TRẬT VAI.

4.1. Triệu chứng lâm sàng:

4.1.1. Trường hợp trật khớp vai mới, bệnh nhân đến với tay lành đỡ tay đau, khóm thấy có các dấu hiệu điển hình sau đây :

     - Gù vai.

     - Nhát rìu.

     - Mất rãnh Delta ngực.

     - Cánh tay ở tư thế dạng, khuỷu gấp tay lành đỡ tay đau.

     - Hõm chảo rỗng.

     - Dấu hiệu lò xo.

4.1.2. Khi chẩn đoán trật khớp đơn thuần cấn phải phân biệt với các trường hợp gãy trật, gãy tróc đầu trên xương cánh tay kèm trật khớp vai ( trường hợp sau cùng cần mổ nắn khớp và nắn xương gãy tróc sụn tiếp hợp cấp cứu ).

4.1.3. Trên lâm sàng thường nhầm là gãy đầu trên xương cánh tay di lệch nhiều với trật khớp vai, song gãy đầu trên xương cánh tay không có triệu chứng bật lò xo.

4.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

     - Chụp X quang vùng vai thẳng nghiêng cho thấy rõ vị trí, cơ chế trật của đầu trên xương cánh tay và những tổn thương gãy xương kèm theo.

1. ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI.

Điều trị trật khớp vai là nắn trật khớp vai như sau :

5.1. Nắn: có nhiều thủ thuật nắn trật khớp vai :

     - Thủ thuật Kocher.

     - Thủ thuật Hippocrate.

     - Thủ thuật Stimson.

     - Thông thường cho bệnh nhân ngồi vào ghế đẩu có đai lên phía sau, sau cho vùng nách có trật khớp vai tỳ sát phía trên đai ghế đẩu. Tiếp theo kéo cánh-cẳng tay xướng dưới và nắn vùng mỏm chỏm xương cánh tay của trật khớp vai vào vị trí bình thường. Và kiểm tra lại giữ khớp vai cho cánh tay cử động được nhẹ nhàng.

5.2. Bất động khớp vai sau khi nắn:

     - Sau khi nắn được khớp vai, với kỹ thuật nào đi nữa, cũng phải bất động khớp vai ở tư thế áp và xoay trong cánh tay bằng bột hoặc băng thun khoảng 2 – 3 tuần.

5.3. Tập vận động:

     - Bất động khớp vai trong 2 – 3 tuần. Sau đó cho tập vận động nhẹ nhanh khớp vai trong 2 – 3 tuần, tiếp tục động năng trong vòng 1 – 2 tháng đầu nhất là khi trật khớp vai kèm gãy mấu động hoặc đứt dây chằng, bao khớp, để ngừa trật khớp tái phát.

     - Khi tập vận động lại khớp vai thì cử động dạng và gập được thực hiện trước, xoay ngoài và đưa ra sau của cánh tay chậm rãi hơn.

     - Di chứng trật khớp vai thường xảy ra ở người lớn tuổi với đau đỏ quang vai, hạn chế cử động hoặc vì bất động quá lâu ( quá 3 tháng ) hoặc thiếu luyện tập lại khớp vai

5.4. Dùng thuốc sau khi nắn trật khớp khuỷu :

     - Kháng sinh nếu có thương tích khác kèm theo.

     - Giảm đau.

     - Kháng viêm.

     - Vitamin C có thể dùng thêm.

     - Thuốc tan máu bầm.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

TRẬT KHỚP KHUỶU

1. ĐỊNH NGHĨA.

     - Trật khớp khuỷu là cả 2 đầu xương trụ và xương quay đều rới ra khỏi đầu dưới xương cánh tay, nếu xương quay còn ở vị trí bình thường thì khuỷu trật khớp không hoàn toàn.

     - Trật khớp khuỷu chiếm tỷ lệ 40% trong các loại trật khớp.

     - Xem bài đại cương về trật khớp.

1. CƠ CHẾ.

     - Thường là gián tiếp do té chống khuỷu gập, chống tay khuỷu thằng.

     - Cơ chế trực tiếp làm trật khớp khuỷu ít hẳn phải có tổn thương vùng khuỷu kèm theo trật khớp.

III. GIAI PHẪU BỆNH.

     - Loại trật ra sau chiếm đa số các trường hợp trật khớp khuỷu khoảng 90%

     - Tổn thương dây chằng và bao khớp.

     - Tổn thương xương thường thấy ở tuổi thanh thiếu niên và người lớn, nhiều nhất ở mấu cốc ( Apophyse Coronoide ), lồi cầu trong.

1. NGUYÊN NHÂN.

     - Nguyên nhân trật thớp khuỷu thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt.

1. PHÂN LOẠI TRẬT KHỚP CHẤN THƯƠNG.

5.1. Trât khớp theo thời gian từ lúc bị tai nạn cho tới lúc xử trí có 3 nhóm lớn là:

     - Nhóm cấp cứu trong vòng 48 giờ đầu.

     - Nhóm đến sớ từ 2 ngày đến 3 tuần.

     - Nhóm đến muộn từ 3 tuần trở lên.

5.2. Trật khớp về giải phẫu và X quang có 3 loại là:

     - Bán trật khớp: mặt khớp không di lệch rời nhau.

     - Trật khớp hoàn toàn.

     - Gãy trật: khi trật khớp kèm theo gãy xương tại ổ khớp trật.

1. TRIỆU CHỨNG TRẬT KHỚP.

6.1. Triệu chứng lâm sàng:

     - Vùng khuỷu sưng và sưng rất sớm vì các dây chằng và bao khớp bị rách và tụ máu, khuỷu gấp khoảng 50 – 60⁰, cẳng tay hơi sấp trông như tay ngắn lại, cử động sấp ngữa mất. Các ngón tay, cổ tay gấp duổi tự nhiên ( nếu không có tổn thương thần kinh giữa ). Ngay sau tai nạn, chúng ta thấy được đầu dưới xương cánh tay gồ ra trước khuỷu, mỏm khuỷu nhô hẳn ra phía sau, nhìn ngang thấy khuyết trên mỏm khuỷu. Gập duỗi thụ động đau, khựng ( mắc kẹt lại ở tư thế 30⁰ - 90⁰ .

     - Sờ nắn thấy tam giác Hueter, đường thẳng Huerter không còn nữa.

6.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

     - Chụp X quang vùng khuỷu thẳng nghiêng có ích lợi phát hiện các xương gãy kèm theo, để loại trừ trường hợp kẹt khớp vì mảnh xương nhỏ trong khớp làm nắn trật khớp khuỷu thất bại.

VII. ĐIỀU TRỊ.

7.1. Nguyên tắc điều trị :

     - Nắn càng sớm càng tốt.

     - Bất động trật khớp khuỷu sau khi nắn vào khớp khuỷu.

     - Tập vận động.

7.2. Nắn khớp khuỷu có 4 động tác chính.

     - Để nguyên tư thế trật khớp khuỷu, kéo liên tục từ từ tăng dần cho khớp khuỷu giãn ra trong 3 – 5 phút, không làm bệnh nhân đau đơn. Trước hết là nắn xê dịch bên.

     - Tiếp tục kéo như trên, vừa gập cẳng tay ( gấp khuỷu ) lại cho đến khi mỏm khuỷu ngang đối diện với hố đầu khuỷu.

     - Vẫn giữ sức kéo giãn khớp, hai ngón tay cái của thầy thuốc nắn ấn chặt trên mỏm khuỷu vừa duỗi từ từ cẳng tay ( duỗi khớp khuỷu ) để mỏm khuỷu lọt vào hố đầu khuỷu và nắn lại chỏm quay vào vị trí bình thường của nó.

     - Kiểm tra lại khuỷu đã nắn tốt, bệnh nhân thấy hết đau, gấp duỗi khuỷu nhẹ nhàng, thầy thuốc vẫn phụ giữ mỏm khuỷu trong hố đầu khuỷu, sấp ngữa cẳng tay bình thường, mạch cổ tay đập tốt.

       Hiện nay nắn trật khớp khuỷu bằng khung treo tạ của điều trị bảo tồn gãy xương cẳng tay thì nắn trật khớp khuỷu được dễ dàng hơn.

7.3. Bất động trật khớp khuỷu sau khi nắn vào khớp khuỷu.

     - Bất động khuỷu đã nắn ở tư thế gập 90⁰, băng bột cánh bàn tay trong 2 – 3 tuần.

7.4. Tập vận động.

     - Sau khi bó bột, tập vật lý trị liệu trong 4 tuần thì lấy lại biên độ cử động bình thường, chỉ cho phép lao động nặng sau 3 tháng kể từ ngày bó bột.

7.5. Dùng thuốc sau khi nắn trật khớp khuỷu :

     - Kháng sinh nếu có thương tích khác kèm theo.

     - Giảm đau.

     - Kháng viêm.

     - Thuốc tan máu bầm.

Tài liệu tham khảo

Bài giảng lâm sàng chuyên khoa I BỆNH HỌC NGOẠI CHẤN THƯƠNG niên khóa 2007 - 2009 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

PHẦN II : KHOA SẢN

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU SHOCK PHẢN VỆ

1. TRIỆU CHỨNG.

       Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên ( sau khi tiêm thuốc, uống thuốc, bơi thuốc, nhỏ mắt, nhỏ mũi… ) hoặc muộn hơn, xuất hiện :

     - Cảm giác khác thường như bồn nôn, hốt hoảng, sợ hãi…, tiếp theo đó xuật hiện triệu chứng ở 1 hoặc nhiều cơ quan.

     - Mạch nhanh nhỏ ( M > 100 L/P ) khó bắt, có khi không đều, mạch ngoại biên có thể không bắt được. HA tụt < 90/60 mm Hg có khi không đo được

     - Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ ( ỉa đái trong quần ).

     - Vã mồ hồi, tay chân lạnh do co mạch ngoại vi.

     - Đau đầu, chóng mặt, choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật, có khi lơ mơ hoặc hôn mê.

     - Nặng hơn : khó thở ( kiểu hen thanh quản ), nghẹt thở.

     - Mẩn ngứa, ban đỏ, mề đay, phù Quinck ( phù cứng ).

     - Thiểu niệu hoặc vô niệu.    

1. XỬ TRÍ.

2.1 A. Xử trí ngay tại chổ :

2.1.1. Ngưng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên ( ngưng ngay thuốc đang dùng tiêm chích, uống, bôi, nhỏi mắt- mũi ).

2.1.2. Cho bệnh nhân nằm tại chổ.

2.1.3. Thuốc Adrenalin là thuốc cơ bản để cấp cứu chống Shock phản vệ

2.1.3.1. Adrenalin 0,1% 1ml=1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện Shock phản vệ với liều như sau :

     - Người lớn : ½ - 1A TDD.

     - Ở trẻ em : không quá 0,3ml ( 1A=1ml +9 ml nước cắt = 10 ml ) sau đó tiêm 0,1ml/Kg ).

     - Nếu đang lập đường truyền tĩnh mạch thì dùng liều như trên của Adrenalin

2.1.3.2. Tiếp tục tiêm nhắc lại Adrenalin liều như trên sau 10 – 15 phút/lần cho đến khi HA trở lại bình thường, ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi M, HA 10 – 15 phút/lần ( nằm nghiêng sang 1 bên nếu có nôn ).

2.1.3.3. Nếu shock quá nặng đe dọa tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm Adrenalin pha loãng 1/10 qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản.  

2.2. Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau :

2.2.1. Xử trí suy hô hấp :

     - Nằm đầu thấp chân cao, thở Oxy 5L/P qua sond mũi hay bóp bóng Ambu có Oxy.

     - Đặt nỗi khí quản, thông khí nhân tạo hay mở khí quản nếu có phù thanh môn.

     - Truyền tĩnh mạch chậm: Aminophyline 1mg/kg/giờ hoặc có thể dùng Terbutaline 0,5mg, 1 A TDD cho người lớn và 0,2ml/10 kg ở trẻ em. Tiêm nhắc lại sau 6 – 8 giờ nếu không đỡ khó thở.

2.2.2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch :

     - Adrenalin để duy trì HA bắt đầu bằng 0,1 mcg/kg phút điều chỉnh tốc độ theo HA ( khoảng 2mg Adrenalin/giờ cho người lớn ).

2.2.3. Các thuốc khác :

     - Hydrocortisone 100mg : 5mg/kg/giờ. Có thể dùng liếu cao nếu shock nặng gấp 2 – 5 lần.

     - Nacl 0,9% 1 – 2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em.

2.2.4. Điều trị phối hợp :

     - Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường uống tiêu hóa.

     - Băng ép chi phía trên chổ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.

2.3. Chú ý :

     - Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi HA đã ổ định.

     - Sau khi sơ cứu nên vận dụng đường tiêm truyền tĩnh mạch đùi.

     - Nếu HA vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenalin, thì có thể truyền thêm huyết tương, Albumin ( hoặc máu nêu có mất máu ) hoặc bất cứ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.

     - Điều dưỡng có thể dùng Adrenalin theo phác đồ khi bác sĩ không có mặt.

     - Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu Shock phản vệ trước khi dùng thuốc cần thiết.

HỢP THUỐC CẤP CỨU SHOCK PHẢN VỆ

Tổng cộng 07 khoản trong hợp thuốc cấp cứu Shock phản vệ

Tài liệu tham khảo

Thông tư số 08 / 1999-TT-BYT của Bộ Y tế ngày 04 tháng 05 năm 1999

CÁC CẬN LÂM SÀNG THƯỜNG QUY

BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN VÀO KHOA SẢN

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Đảm bảo sức khoa tốt nhất cho người bệnh.

     - Yêu cầu phải chính xác, nhanh và đáp ứng kịp thời.

1. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN THƯỜNG QUY BỆNH NHÂN VÀO KHOA SẢN.

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số.

     - Xét nghiệm thời gian máu chảy, máu đông.

     - Xét nghiệm nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm chức năng gan.

     - Xét nghiệm chức năng thận.

     - Siêu âm bụng tổng quát, siêu âm sản phụ khoa.

     - Tổng phân tích nước tiểu.

III. Các cận lâm sàng thường quy có thể kèm theo, nếu bệnh nhân có các vấn đề liên quan đến bệnh khác.

     - I on đồ.

     - Đo điện tim.

     - Chụp X quang tim phổi.

     - Bộ mỡ máu: Cholesterol, Triglycerid, HDL-cho, LDL-cho, LDH.

     - Xét nghiệm GGT.

Tài liệu tham khảo

1. Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.
2. Bài giảng bệnh học ngoại khoa của Trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh.
3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của Bộ Y tế.

CÁC CẬN LÂM SÀNG TIỀN PHẪU

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Đảm bảo sức khoa tốt nhất cho người bệnh.

     - Yêu cầu phải chính xác, nhanh và đáp ứng kịp thời.

     - Cần thiết trước khi phẫu thuật trung phẫu.

1. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN.
2. 1. Các cận lâm sàng tiền phẩu bắt buộc trước khi phẫu thuật:

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số.

     - Xét nghiệm thời gian máu chảy, máu đông.

     - Xét nghiệm nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm I on đồ 6 chỉ số.

     - Xét nghiệm chức năng gan.

     - Xét nghiệm GGT.

     - Xét nghiệm chức năng thận.

     - Siêu âm bụng tổng quát, siêu âm sản phụ khoa.

     - Tổng phân tích nước tiểu.

2.2. Các cận lâm sàng tiền phẩu phải làm trước khi phẫu thuật chương trình :

     - Đo điện tim.

     - Chụp X quang tim phổi.

     - Bộ mỡ máu: Cholesterol, Triglycerid, HDL-cho, LDL-cho, LDH.

     - Xét nghiệm GGT.

Tài liệu tham khảo

1. Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.
2. Bài giảng bệnh học ngoại khoa của Trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh.
3. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của Bộ Y tế.

NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU

     Tất cả các trường hợp cấp cứu khẩn trương đều được thực hiện theo nguyên tắc như sau :

1. KHAI THÔNG ĐƯỜNG HÔ HẤP ( Airway : A.

1.1. Đặt bệnh nhân nằm tư thế Fowler, vai kê cao, đầu ngửa và nghiêng sang 1 bên.

1.2. Hút đàm nhớt, các dịch tiết trong mũi và họng.

1.3. Đặt nội khí quản ( khi có chỉ định, ví dụ bệnh nhân mê ).

1. CHỐNG TÌNH TRẠNG THIẾU OXY ( Breath ): B.

     Thở Oxy bằng mặt nạ, bằng ống sond mũi hay bằng máy thở áp suất dương cách khoảng.

III. ĐẢM BẢO LƯU LƯỢNG TUẦN HOÀN THÍCH HỢP ( Cardiac ): C.

3.1. Truyền dịch đảm bảo có đủ lưu lượng tuần hoàn có hiệu quả trong trường hợp choáng.

3.2. Giảm thể tích ( dung dịch Nacl 0,9% hoặc Lactat Ringer ).

3.3. Giảm lưu lượng máu về tim trong trường hợp suy tim cấp, phù phổi cấp….

3.4. Garrot 3 chi.

1. DÙNG THUỐC THÍCH HỢP ( Drug ) : D.

4.1. Thuốc giãn phế quản : Aminophyline.

4.2. Thuốc trợ tim ( trường hợp suy tim ): Digoxine 0,25mg.

4.3. Thuốc giảm lượng máu vể tim (trường hợp suy tim cấp, phù phổi cấp): Lasix 20mg.

4.4. Giảm đau thần kinh trung ương : Fentanyl 0,01mg , Dolargan 100mg, Morphine sulfat.

4.5. Truyền dịch hồi sức để năng HA lên như: Lactat Ringer S, Nacl 0,9%, Glucose 5%, dung dịch cao phân tử hay có thể truyền máu nếu mất máu.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị sản phụ khoa năm 2003 của Bệnh viện phụ sản Từ Dũ TP Hồ Chí Minh

HƯỚNG DẪN PHÁT HIỆN NGUY CƠ KHI KHÁM THAI

       Có 1 trong các yếu tố dưới đây là sản phụ có nguy cơ cao.

1. CÁC YẾU TỐ TỔNG QUÁT.

     - Tuổi < 18 hay > 35.

     - Số lần đã sinh con: trên 4 lần.

     - Khoảng cách 2 lần có thai < 3 năm.

     - Chiều cao < 145 cm.

     - Cân nặng < 40kg hay > 70 kg.

     - Dáng đi không cân đối.

1. TIỀN SỬ SẢN KHOA.

     - Vô sinh.

     - Sẩy thai liên tiếp.

     - Đẻ non.

     - Thai chết trong tử cung.

     - Đẻ khó.

     - Mổ lấy thai.

     - Băng huyết sau đẻ.

     - Lần đẻ trước con chết do ngạt.

III. TIỀN SỬ PHỤ KHOA.

     - Mổ bóc nhân xơ tử cung.

     - Mổ vì dị dạng tử cung.

     - Có đốt điện, khoét chóp cổ tử cung.

1. TIỀN SỬ NỘI, NGOẠI KHOA.

     - Có tiền sử bệnh tim mạch.

     - Bệnh thận.

     - Nội tiết: cường hay thiểu năng tuyến giáp, đái tháo đường.

     - Phổi: hen suyễn, lao phổi.

     - Thiếu máu, rối loạn đông máu.

     - Viêm gan vrus.

     - Bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng nặng, Bệnh lây truyền qua đường tình dục.

     - Di chứng bại liệt.

     - Gãy xương đùi, xương chậu từ nhỏ.

1. DẤU HIỆU XUẤT HIỆN TRONG KHI KHÁM THAI.

     - Tăng < 6kg/thai kỳ, hoặc < 1kg/tháng ( từ 3 tháng giữa ).

     - Chiều cao tử cung không tăng hoặc nhỏ đi trong hai lần khám thai liên tiếp.

     - Chiều cao tử cung không tương xứng với tuổi thai.

     - Thai > 40 tuần ( tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối ).

     - Cử động thai ít hơn hoặc tăng nhiều một cách bất thường.

     - Da xanh, niêm mạc mắt nhợt nhạt.

     - Sốt cao.

     - Chảy máu âm đạo.

     - Có triệu chứng của nhiễm độc thai nghén: tăng cân > 2kg/tháng, phù tay, chân hay mặt, huyết áp cao ³ 140/90 mm Hg, Albumin niệu (+).

     - Đường niệu (+).

     - Đái rắt, đái buốt, nước đái đục.

     - Xét nghiệm: giang mai (+), viêm gan B (+), HIV (+).

       Khám âm đạo:

     - Cổ tử cung xơ cứng, sùi hoặc loét.

     - Ngôi thai: không phải là ngôi đầu ( trong 3 tháng cuối ).

     - Ối vỡ hay rỉ ối mà chưa có dấu hiệu chuyển dạ.

     - Khung chậu: sờ thấy mỏm nhô hay 2 gai hông nhô nhiều.

     - Tim thai không nghe được.

Ghi chú: không được khám âm đạo bằng tay nếu ra máu trong 3 tháng cuối.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản năm 2009 của Bộ Y tế

THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO

     Thai nghén có nguy cơ cao là tình trạng thai nghén không có lợi cho mẹ, thai và sơ sinh.

1. PHÁT HIỆN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ.

     Có thể phân chia các yếu tố nguy cơ thành 5 nhóm chính sau đây:

1.1. Nhóm nguy cơ có liên quan tới cơ địa của thai phụ.

     - Tuổi của thai phụ:

     - Dưới 16 tuổi: dễ bị đẻ khó, đẻ non, tỷ lệ tử vong chu sinh cao.

     - Trên 35 tuổi: dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, sơ sinh dị dạng, tử vong chu sinh cao.

     - Thể trạng của thai phụ: quá béo (trên 70 kg ) hoặc quá gầy ( dưới 40 kg ) cũng là một trong những yếu tố nguy cơ cho mẹ trong cuộc đẻ.

     - Những bất thường về giải phẫu của đường sinh dục như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung… dễ gây đẻ non.

1.2. Nhóm nguy cơ liên quan tới bệnh tật của mẹ có từ trước.

     - Tăng huyết áp: nguy cơ tử vong mẹ và thai ( sản giật ).

     - Bệnh thận: nguy cơ cao huyết áp mạn dẫn tới sản giật, tiền sản giật.

     - Tiểu đường: gây thai to và dễ tử vong.

     - Bệnh tim: đặc biệt là bệnh tim có biến chứng gây tử vong cao.

     - Bệnh nội tiết: Basedow, tiểu đường dễ gây biến chứng cho mẹ và cho thai nhi.

   - Rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo.

     - Bệnh ác tính của mẹ: ung thư vú, cổ tử cung, buồng trứng …

     - Bệnh thiếu máu: suy tuỷ, hồng cầu lưỡi liềm.

     - Bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính: lao phổi, thương hàn …

     - Bệnh LTQĐTD: chlamydia trachomatis, herpes sinh dục, HPV, lậu, giang mai, HIV.

     - Bệnh do virus: viêm gan virus, rubella.

     - Bệnh do ký sinh trùng: sốt rét cơn, trichomonas âm đạo.

     - Bệnh não: viêm não, động kinh, tâm thần ...

     - Nhiễm khuẩn niệu - sinh dục: tụ cầu, Coli, Proteus.

     - Bệnh di truyền có tính chất gia đình như: chảy máu, tiểu đường, sinh đôi, đa thai…

     - Bệnh ngoại khoa: gãy xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang do chấn thương…

1.3. Nhóm bệnh và các yếu tố bất thường phát sinh trong kỳ thai này.

     Chẳng hạn như bệnh sốt rét, bệnh thiếu máu, tiền sản giật do thai nghén, ngôi bất thường, thai to (thường liên quan đến bệnh tiểu đường).

1.4. Nhóm có tiền sử sản khoa nặng nề.

     - Sẩy thai liên tiếp nhiều lần: thường do bất thường của hai vợ chồng, thiểu năng nội tiết, bất thường ở tử cung.

     - Thai chết lưu: cần phát hiện nguyên nhân. Ví dụ: u xơ tử cung, bệnh toàn thân như tăng huyết áp, bệnh thận …..

     - Tiền sử đẻ non, con dưới 2500g gây nguy cơ cho sơ sinh.

     - Hoạt động của nội tiết sinh dục kém dễ gây sẩy thai, đẻ non …

     - Bất đồng nhóm máu ABO gây nguy cơ cho thai.

     - Tiền sử sản giật dễ bị sản giật ở những lần có thai sau.

     - Trẻ dị dạng bẩm sinh, bất thường thể nhiễm sắc thì dễ bị dị dạng ở các lần sau.

     - Tiền sử bị đình chỉ thai nghén thì lần có thai này cũng dễ bị nguy cơ. Chẳng hạn như tiền sử đình chỉ thai nghén do tiền sản giật nặng thì thai lần này cũng dễ bị như vậy.

     - Tiền sử phẫu thuật lấy thai dễ có nguy cơ phẫu thuật lại hoặc tiền sử đẻ forceps, giác kéo… dễ bị can thiệp lại ở lần có thai này.

     - Các lần đẻ quá gần hoặc quá xa nhau.

1.5. Nhóm nguy cơ cao có liên quan tới yếu tố xã hội.

     - Liên quan tới nhóm này, phải kể đến các yếu tố như cảnh nghèo đói, trình độ văn hóa thấp, ở xa cơ sở y tế, giao thông vận tải không thuận tiện. Tất cả những yếu tố trên đều là những nguy cơ cao cho thai kỳ của một phụ nữ.

1. KHÁM THỰC THỂ ĐỂ PHÁT HIỆN THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO.

2.1. Khám toàn trạng:

     - Chiều cao sản phụ dưới 145cm thì đẻ khó.

   - Khám cân nặng: tăng 20 % trọng lượng khi có thai là bình thường.

     - Huyết áp.

     - Da, niêm mạc, khám vú, khám tim mạch, khám phổi, khám mắt, khám ngoại khoa (vẹo, gù).

2.2. Khám chuyên khoa:

     - Khung chậu, tử cung (chiều cao tử cung, tư thế, u xơ), âm đạo (sa sinh dục), cổ tử cung (rách, viêm, tư thế..), tầng sinh môn (ngắn, dài, sẹo cũ..), phần phụ (u..).

2.3. Chăm sóc và đánh giá suốt quá trình thai nghén.

2.3.1. Khám thai định kỳ:

     - Làm đủ các bước ở 3.1 và 3.2 và các xét nghiệm để cân nhắc cùng sản phụ có nên tiếp tục thai nghén hay không.

2.3.2. Những vấn đề cần đánh giá để duy trì thai nghén:

     - Tình trạng sức khỏe của mẹ tốt, đảm bảo cho một quá trình thai nghén.

     - Những thay đổi sinh lý phù hợp, không ảnh hưởng tới sức khỏe người mẹ về tim, mạch, huyết áp..

     - Chiều cao tử cung phù hợp tuổi thai.

     - Không có thai nghén bất thường: chửa trứng, thai ngoài tử cung ...

     - Thai máy ở nửa sau của thai kỳ, tim thai nghe đều rõ.

     - Nếu có rau tiền đạo: không ra máu hoặc ra máu ít.

     - Tiền sản giật: không nặng lên, có thể duy trì nếu đáp ứng với điều trị.

     - Nếu có nhiễm khuẩn: điều trị tích cực cho thai phụ khỏi trước khi chuyển dạ và không để lại nguy cơ cho mẹ và con.

     - Dự kiến ngày đẻ chính xác, tránh thai già tháng.

2.3.3. Những yếu tố có thể gây biến chứng trong chuyển dạ:

       Cần biết những yếu tố sau đây để tiên lượng thai nghén có nguy cơ cao trong chuyển dạ. Chuyển dạ dù đủ tháng, non hay già tháng biến chứng đều có thể xảy ra khi:

     - Bệnh của mẹ có tăng lên trong đẻ: tăng huyết áp, hôn mê gan, lao phổi

     - Đa ối, thiểu ối, ối vỡ non, vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối …

     - Ngôi thai bất thường: ngôi trán, ngôi vai …

     - Rối loạn cơn co tử cung: cường tính, không đều ...

     - Bất thường về dây rốn: ngắn, quấn cổ, sa dây rốn ...

     - Suy thai.

     - Cổ tử cung không tiến triển.

     - Mẹ rặn yếu, chuyển dạ kéo dài.

     - Chỉ định sản khoa không đúng về forceps, về sử dụng oxytocin.

     - Cho sơ sinh: thoát vị cơ hoành (bẩm sinh), ngạt, xẹp phổi, chảy máu phổi, non tháng nhẹ cân < 2500 g.

III. CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG.

3.1. Xét nghiệm thường qui: nhóm máu, công thức máu, nước tiểu…

3.2. Từ các dấu hiệu lâm sàng sẽ có quyết định xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ:

      Siêu âm: thai sống, chết, dị dạng, số lượng thai, lượng nước ối …

     - Thể nhiễm sắc: cho phụ nữ > 35 tuổi, tiền sử đẻ con bị bệnh Down hoặc rối loạn thể nhiễm sắc khác.

     - Theo dõi nhịp tim thai (ống nghe tim thai, monitor sản khoa).

     - Test gây cơn co tử cung để xác định tim thai bình thường hay bất thường.

     - Đánh giá chỉ số Bishop để chọn cách đẻ cho phù hợp.

     - Theo dõi những hoạt động sinh học của thai qua siêu âm ( thai thở, cử động ... )

     - Chẩn đoán X quang: ít dùng.

1. ĐÁNH GIÁ THAI TRONG CHUYỂN DẠ.

       Cần đánh giá nguy cơ thai nhi trong chuyển dạ dựa vào các điểm sau:

     - Tần số tim thai.

     - Nhịp tim thai.

     - Tim thai và cơn co tử cung (DIP I, DIP II, DIP biến đổi ... ).

     - Phân su, ối.

     - Đánh giá nguy cơ cho mẹ trong chuyển dạ: có trước như tiền sản giật, hen phế quản, tăng huyết áp, bệnh tim... trong chuyển dạ sẽ nặng lên như sản giật, suy tim, phù phổi cấp …

1. CHĂM SÓC THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ.

       Về nguyên tắc, tuyến xã khi phát hiện thai nghén có nguy cơ cao thì phải chuyển lên tuyến huyện.

       Tuyến huyện tùy từng trường hợp và tùy theo khả năng chuyên môn và trang thiết bị của mình mà quyết định giữ thai phụ ở lại tuyến của mình để điều trị hoặc gửi lên tuyến tỉnh.

       Cần tôn trọng nguyên tắc sau:

     - Không để xảy ra tai biến rồi mới đình chỉ thai nghén.

     - Đình chỉ thai nghén để cứu mẹ khi cần thiết.

     - Tích cực điều trị thai suy và sơ sinh ngạt.

5.1. Biện pháp chung.

     - Quản lý thai nghén để sớm xác định các yếu tố nguy cơ.

     - Loại bỏ thai nghén không mong muốn bằng biện pháp sản khoa thích hợp.

     - Thực hiện chăm sóc và đánh giá mức độ thai nghén nguy cơ với phương châm cứu mẹ là chính, cố gắng bảo tồn thai.

5.2. Biện pháp riêng.

     - Điều trị nội khoa các bệnh nội khoa của sản phụ: tim, phổi …

     - Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ u xơ, khâu vòng cổ tử cung ...

     - Cai nghiện thuốc lá, ma túy ...

     - Nghỉ ngơi tại giường.

     - Thuốc giảm co, corticoid giúp cho phổi thai trưởng thành.

     - Đình chỉ thai nghén để cứu mẹ.

Tài liệu tham khảo.

Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản năm 2009 của Bộ Y tế

CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

       Chẩn đoán trước sinh nhằm phát hiện sớm nhất các bất thường của thai ở trong tử cung.

1. NHÓM YẾU TỐ NGUY CƠ.

     - Mẹ có tuổi từ 35 trở lên.

     - Tiền sử có con bị dị tật bẩm sinh bất thường.

     - Gia đình có con bất thường.

     - Tiền sử tiếp xúc với các hóa chất độc hại, thuốc gây dị dạng thai, tia xạ ....

1. LỊCH KHÁM THAI.

2.1. Ở 3 tháng đầu ( tính từ ngày đầu kinh cuối đến 13 tuần 6 ngày ).

2.2. Khám lần đầu: sau trễ kinh 2 – 3 tuần ( siêu âm xác định tuổi thai ).

2.3. Khám lần 2: lúc thai 11–13 tuần 6 ngày để đo độ mờ da gáy ( siêu âm ).

2.4. Ở 3 tháng giữa (tính từ tuần 14 đến 28 tuần 6 ngày): 1tháng khám 1lần.

2.5. Ở 3 tháng cuối (tính từ tuần 29 đến tuần 40).

     - Tuần 29-32: khám 1 lần.

     - Tuần 33-35: 2 tuần khám 1 lần.

     - Tuần 36-40: 1 tuần khám 1 lần.

III. TUYẾN HUYỆN.

3.1. Tư vấn cho các phụ nữ, các cặp vợ chồng có nguy cơ cao thai nhi bị bất thường.

3.2. Khám sàng lọc các bất thường của thai bằng siêu âm: lúc tuổi thai khoảng 11 – 13 tuần, 18 – 22 tuần, 28 – 32 tuần.

3.3. Tư vấn gửi tuyến trên nếu siêu âm có dấu hiệu không bình thường.

1. XỬ TRÍ.

4.1. Siêu âm sàng lọc.

4.2. Tư vấn, chuyển tuyến trên nếu thấy thai nhi có dấu hiện bất thướng.

4.3. Bác sĩ sản khoa giải thích cặn kẽ, tư vấn cho người bệnh và thân nhân người bệnh về những ý kiến và quyết định trong mọi trường hợp, để người bệnh và gia đình lựa chọn.

4.4. Nếu có chỉ định đình chỉ thai nghén, người bệnh phải ký giấy chấp thuận.

Tài liệu tham khảo.

Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản năm 2009 của Bộ Y tế

CHOÁNG SẢN KHOA

1. ĐỊNH NGHĨA.

     - Choáng sản khoa là một tình trạng choáng do các nguyên nhân sản khoa gây nên mà thường gặp là do mất máu và nhiễm khuẩn (vỡ tử cung, rách phức tạp phần mềm đường sinh dục dưới ...).

1. NGUYÊN NHÂN.

2.1. Do mất máu:

     - Băng huyết sau sanh: đờ tử cung, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, nhau bong non, vỡ tử cung, sang chấn đường sinh dục ( xem bài băng huyết sau sanh ).

     - Sẩy thai băng huyết.

     - Chảy máu sau hút nạo thai do sót nhau.

     - Thai ngoài tử cung vỡ.

2.2. Do nhiễm khuẩn:

     - Nhiễm trùng hẫu sản: nhiễm trùng huyết. viêm phúc mạc sau mổ lấy thai …

     - Phá thai phạm pháp.

2.3. Do tâm lý, phản xạ, đau đớn:

     - Không giải thích trước khi thăm khám vùng sinh dục, tầng sinh môn.

     - Không dùng thuốc giảm đau hoặc thuốc giảm đau chưa có tác dụng mà đã khám hay can thiệp bằng thủ thuật.

III. BIỂU HIỆN.

3.1. Choáng do mất máu:

     - Toàn trạng: mệt mỏi, vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt có thể trắng bạch, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thờ ơ.

     - Nhịp thở nhanh nông: > 30 lần/ phút.

     - Mạch quay nhanh nhỏ (> 110 lần/ phút ), khó bắt.

     - Huyết áp tụt ( Huyết áp tâm thu < 90 mmHg ), có khi không đo được.

     - Thiểu niệu hoặc vô niệu ( < 400ml/ 24 giờ ).

     - Xét nghiệm máu biểu hiện tình trạng thiếu máu nặng.

3.2. Choáng do nhiễm khuẩn, nhiễm độc:

     - Mệt mỏi, lơ mơ, vật vã, vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc.

     - Sốt cao, có khi rét run do độc tố của vi khuẩn, có khi hạ nhiệt độ.

     - Mạch quay nhanh nhỏ, khó bắt.

     - Huyết áp tụt hoặc không đo được.

     - Nhịp thở nhanh.

     - Da xanh, vàng, đôi khi có những đám xuất huyết dưới da.

     - Thiểu niệu hoặc đôi khi vô niệu.

     - Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu biến động.

     - Cấy máu khi bệnh nhân rét run có thể thấy vi khuẩn mọc.

3.3. Choáng do tâm lý, phản xạ, đau đớn:

     - Toàn trạng: da xanh, vã mồ hôi.

     - Mạch quay nhỏ, khó bắt.

     - Huyết áp tụt hoặc không đo được.

     - Nhịp thở nhanh nông.

     - Xét nghiệm máu bình thường, bạch cầu không tăng.

1. CẬN LÂM SÀNG.

4.1. Xét nghiệm:

   - Công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu.

     - Chức năng gan: AST, ALT.

     - Chức năng thận: Uré, creatinin.

     - Xét nghiệm khác: I on đồ, bilirubin, có thể cấy máu tìm vi khuẩn …

4.2. Siêu âm sản phụ khoa.

1. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BAN ĐẦU.

     - Cần huy động tất cả nguồn lực chống choáng cho bệnh nhân đồng thời phải mời BS GMHS xuống hỗ trợ.

     - Cần theo dõi sát 15 phút/lần các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.

     - Đặt bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp, thông thoáng đường thở, hút dịch và đờm dãi nếu tiết dịch nhiều.

     - Thiết lập đường truyền dịch, có khi phải thiết lập nhiều đường truyền dịch cùng một lúc.

       + Dung dịch truyền là Natri clorua 0,9%, Ringer lactat.

       + Trong trường hợp nguy cấp tốc độ truyền có thể tới 1 lít dịch trong 15 – 20 phút, trong giờ đầu tiên phải truyền 2 lít dịch.

       + Cố gắng bồi phụ dịch với tốc độ nhanh nếu như có choáng do mất máu, khối lượng dịch bù vào gấp 2 – 3 lần khối lượng máu đã mất.

       + Nếu có mất máu nên truyền máu toàn phần là tốt nhất.

     - Xác định sơ bộ nguyên nhân gây sốc.

     - Tư vấn cho gia đình về tình trạng bệnh nhân.

1. XỬ TRÍ THEO NGUYÊN NHÂN.

6.1. Choáng do mất máu:

     - Bằng mọi biện pháp phải cầm máu tạm thời.

     - Bồi phụ lượng máu đã mất, phải đánh giá lượng máu mất, xét nghiệm công thức máu, lượng huyết sắc tố và Hematocrit.

     - Cung cấp oxy ẩm 5lít/phút.

     - Trợ tim: truyền Dopamin tĩnh mạch (ống 50mg, liều khởi đầu là <5mcg/kg/phút tăng liều dần có thể đến 20mcg/kg/phút).

     - Chống toan huyết.

     - Chống rối loạn đông máu bằng tiêm Transamin 0,5g TB, TM hoặc máu tươi.

     - Cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn.

     - Điều trị nguyên nhân chảy máu:

       + Nhau tiền đạo, rau bong non: mổ lấy thai, khâu cầm máu. Nếu không cầm máu thì thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị hay cắt tử cung bán phần.

       + Đờ tử cung: sử dụng thuốc tăng co, kích thích cơ học vào tử cung; nếu không kết quả thì thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị hoặc cắt tử cung.

       + Nhau cài răng lược: bóc nhau, nếu không được thì cắt tử cung.

       + Tổn thương đường sinh dục: khâu phục hồi những chỗ rách.

6.2. Choáng do nhiễm khuẩn, nhiễm độc:

     - Đảm bảo thông khí, Chống toan huyết.

     - Truyền máu, dịch. Trợ tim, tăng lưu lượng tuần hoàn.

     - Điều trị kháng sinh: theo nguyên tắc là dùng kháng sinh phổ rộng, kết hợp kháng sinh. Ceftriaxone liều 40 – 80 mg/kg/ngày và Amikacine liều 5mg/kg/ngày.

     - Hydrocortison 100mg TM.

     - Điều trị nguyên nhân nhiễm khuẩn: Cắt tử cung + Dẫn lưu ổ bụng + Dẫn lưu ổ mủ ( nếu có ).

3.3. Choáng do tâm lý, phản xạ, đau đớn:

     - Đảm bảo thông khí: thở oxy.

     - Trợ tim, tăng lưu lượng tuần hoàn.

     - Cần điều trị theo nguyên nhân: giải thích, giảm đau kết hợp chống sốc.

Tài liệu tham khảo:

2. Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản năm 2009 của Bộ Y tế.
3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa năm 2003 của Bệnh viện phụ sản Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh.

CÁC DẠNG KHUNG CHẬU

Khung chậu bất thường: khi một hoặc nhiều đường của khung chậu ngắn hơn bình thường. Trên lâm sàng thường gặp.

KHUNG CHẬU HẸP

1. KHUNG CHẬU HẸP HOÀN TOÀN.

1.1. Khi các đường kính giảm đều ở eo trên và eo dưới ( đường kính mỏm nhô – hậu vệ < 8,5 cm ).

1.2. Xử trí : mổ lấy thai khi thai nhi đủ tháng và có dấu chuyển dạ.

1. KHUNG CHẬU GIỚI HẠN.

2.1. Khi có đường kính mỏm nhô – hậu vệ 8,5 – 10 cm.

2.2. Xử trí :

     - Khi thai nhi có trọng lượng bình thường có thể làm nghiệm pháp lọt trong ngôi chỏm. Nếu diễn tiến thuật lợi thì đẻ đường âm đạo, ngược lại thì mổ lấy thai.

     - Trường hợp ngôi chỏm mà thai nhi to hoặc các ngôi thai bất thường thì nên chỉ định mổ lấy thai khi có dấu chuyển dạ.

KHUNG CHẬU BIẾN DẠNG

1. KHUNG CHẬU HẸP EO TRÊN:

     - Là khung chậu dẹt khi các đường kính ngang và đường kính chéo không thay đổi chỉ có đường kính trước sau ngắn hơn bình thường. Khung chậu dẹt có cột sống cong trước làm eo trên hẹp, eo dưới rộng, vì vậy nếu thai nhi lọt được thì sổ dễ dàng. Nếu không lọt được thì mổ lấy thai.

     - Chẩn đoán dựa vào đường kính mỏm nhô – hậu vệ và thai độ xử trí tùy thuộc vào đường kính này.

1. KHUNG CHẬU HẸP EO DƯỚI:

     - Là loại khung chậu có cột sống cong sau, nguyên nhân do gù, lao cột sống, thường tổn thương cột sống ở thấp. Dạng khung chậu này hình phễu, thai sẽ lọt dễ dàng qua eo trên, nhưng khó hoặc không sổ được qua eo dưới dễ bị mắc kẹt trong tiểu khung.

     - Chẩn đoán dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi, nếu đường kính này < 9 cm thì thai không sổ được.

     - Xử trí : Cần tiên lượng sớm để có chỉ định mổ lấy thai, nếu thai nhi nhỏ sổ được thì có thể phải cắt rộng tầng sinh môn

III. KHUNG CHẬU MÉO:

- Còn gọi là khung chậu không đối xứng, do cột sống bị vẹo vì bệnh còi xương, sai khớp háng bẩm sinh một bên hay bị bại liệt. Việc chẩn đoán dựa vào hình trám Michaelis, dáng đi để định mức độ lệch. Hai đường kính chéo của eo trên dài ngắn khác biệt rõ rệt, nếu ngôi lọt hướng đường kính chéo lớn thì tiên lượng tốt.

- Chẩn đoán dựa vào đường kính mỏm nhô – hậu vệ. Nếu đường kính này bình thường, trọng lượng thai nhi trung bình, ngôi chỏm theo đường kính chéo lớn của eo trên thì ta có thể bấm ối làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Nếu thuật lợi thì sanh ngã âm đạo, ngược lại thì mổ lấy thai. Các trường hợp khác đều phải mổ lấy thai khi co dấu chuyển dạ sanh.

- Đường kính mỏm nhô – hậu vệ = đường kính ( mỏm nhô – hạ vệ) – 1,5 cm

Tài liệu tham khảo :

Nội dung ôn thi tuyễn sinh sau đại học năm 2011 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỂ SẢN KHOA

1. ỐI VỠ NON.

     - Ối vỡ non là ối đã vỡ trước khi vào chuyển dạ sanh. ( xem bài ối vỡ non, ối vỡ sớm ).

2. ỐI VỠ SỚM.

     - Ối vỡ sớm là ối đã vỡ vào chuyển dạ sanh nhưng trước thời kỳ hoạt động hay pha tích cực.

( xem bài ối vỡ non, ối vỡ sớm ).

3. SANH CHỈ HUY.

     - Sanh chỉ huy là một một trong những phương pháp gây chuyển dạ, do người thầy thuốc sản khoa khởi động và điều khiển các cơn co tư cung ( xem bài sanh chỉ huy ).

4. GIỤC SANH.

     - Giục sanh là một trong các phương pháp gây chuyển dạ, tức là khi sản phụ có thai đủ tháng mà chưa vào chuyển dạ sanh là chúng ta dùng thuốc oxytocin để gây chuyển dạ ( xem bài các phương pháp gây chuyển dạ trong đó có phần sử dụng oxytocin…)  

5. TĂNG CO CƠN CO TỬ CUNG CỦA CUỘC CHUYỂN DẠ SANH.

     - Tăng co cơn gò tử cung của cuộc chuyển dạ sanh có cơn co tử cung thưa, yếu là dùng oxytocin có pha với glucose 5% ( xem bài sử dụng oxytocin trong chuyển dạ sạnh ) để có cơn co tử cung phù hợp với thời kỳ chuyển dạ.

6. NGHIỆM PHÁP LỌT TRONG NGÔI CHỎM.

     - Xem bài nghiệm pháp lọt trong ngôi chỏm.

7. DOẠ SANH NON.

     - Doạ sanh non là có thể sanh nhưng thai 22 - < 37 tuần tuổi ( xem bài doạ sanh non và sanh non ).

8. SANH NON.

     - Sanh non là sản phụ doạ sanh non đã vào chuyển dạ sanh thật sự nhưng thai 22 - < 37 tuần tuổi ( xem bài doạ sanh non và sanh non ).

Tài liệu tham khảo :

1. Hướng dẫn Quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Bộ Y tế năm 2009.
2. Phác đồ điều trị sản phụ khoa năm 2003 của Bệnh Viện phụ sản Từ Dũ TP Hồ Chí Minh
3. Cấp cứu sản phụ khoa của Bệnh Viện phụ sản Từ Dũ TP Hồ Chí Minh NĂM 2001.

MỘT SỐ ĐƯỜNG KÍNH LỌT CỦA NGÔI THAI

1. NGÔI CHỎM:

     - Điểm móc của ngôi chỏm là thóp sau.

       + Đường kính lọt của ngôi chỏm là hạ chẳm – thóp trước = 9,5 cm.

1. NGÔI MẶT:

   - Điểm móc của ngôi mặt là cằm

       + Đường kính lọt của ngôi mặt là hạ cằm – thóp trước = 9,5 cm. Chỉ có thể sổ được cằm vệ.

III. NGÔI THÓP TRƯỚC:

     - Ngôi thóp trước là giữa ngôi chỏm với ngôi mặt, đầu cúi hay ngữa không tốt. Điểm móc của thóp trước là thóp trước.

       + Đường kính lọt của ngôi trán là chẳm – cằm = 13 cm. Xử trí : mổ bắt con khi có dấu chuyển dạ sanh.

1. NGÔI TRÁN:

     - Ngôi trán là giữa ngôi chỏm với ngôi mặt, đầu cúi hay ngữa không tốt. Điểm móc của ngôi trán là gốc mũi.

     + Đường kính lọt của ngôi trán là thượng chẳm – cằm = 13,5 cm. Xử trí : mổ bắt con khi có dấu chuyển dạ sanh.

1. NGÔI MÔNG:

     - Ngôi mông là ngôi ngược, đầu ở trên, mông ở dưới. Điểm móc của ngôi mông là đỉnh xương cùng.

     + Mổ bắt con khi ngôi mông có kèm theo các yếu tố tiên lượng cuộc sanh như ối vỡ non, ối vỡ sớm, sa dây rốn khi thai nhi còn sống.

1. NGÔI NGANG HAY NGÔI VAI:

     - Ngôi ngang là ngôi có thai nằm ngang. Điểm móc của ngôi ngang là mỏm vai

       + Phẫu thuật bắt con khi có dấu chuyển dạ sanh.

       + Nội xoay thai cho thai thứ 2 ngôi vai trong trường hợp sinh đôi, khi đủ điều kiện nội xoay thai. Nếu không được thì mổ lấy thai ngay.

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009 của Bộ Y tế
2. Nội dung ôn thi tuyễn sinh sau đại học năm 2011 của Trường đại học y dược TP Cần Thơ

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ

1. TÌNH TRẠNG VÀ SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI MẸ.

     - Người mẹ hoàn toàn khỏe mạnh, hoặc bởi chi phối bởi lý do sức khỏe gia đình và xã hội.

     - Có bị bệnh gì khác kèm theo trước và trong lúc manh thai.

     - Tiền sử các lần sanh trước nếu là con rạ.

     - Có uống thuốc gì để sanh mau và không đau không.

     - Người mẹ sanh con so < 18 tuổi hoặc con rạ lớn tuổi > 35 tuổi. Đẻ nhiều hay quá dày ( khoảng cách giữa 2 lần đẻ dưới 3 năm ).

1. SỰ TƯƠNG ỨNG GIỮA THAI NHI VỚI KHUNG CHẬU VÀ PHẦN MỀM CỦA NGƯỜI MẸ.

     - Thai nhi bình thường, khung chậu giới hạn, khung chậu hẹp, khung chậu méo, khung chậu lệch, tầng sanh môn cứng, khối u tiền đạo như u xơ tử cung, u nang buồng trứng to chèn ép vào tiểu khung, sẹo cổ tư cung, cổ tử cung bị khoéch chớp.

     - Người mẹ bị tiền sử sốt bại liệt ngay từ nhỏ …

III. NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ CÓ LIÊN QUAN TỐI THAI NHI VÀ PHẦN PHỤ CỦA THAI.

     - Các ngôi thai có thể sanh ngã âm đạo: ngôi chỏm, ngôi mặt cằm vệ, ngôi mông.

     - Các ngôi bắt buộc phải phẫu thuật lấy thai: ngôi ngang ( ngôi vai ), ngôi thóp trước, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng. Ngay cả những ngôi theo dõi đẻ ngã âm đạo thì kiểu thế sau đó tiên lượng không tốt bằng có kiểu thế trước.

     - Thai thiếu tháng, thai già tháng.

     - Đa thai.

     - Nhau tiền đạo, nhau bong non, dây rốn quắc cổ, dây rốn ngắn, sa dây rốn.

     - Con hiếm, có tiền sử vô sinh, phải áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

     - Thai dị dạng.

1. CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG TRONG CHUYỂN DẠ.

       Khi theo dõi mỗi cuộc chuyển dạ thì có 5 dấu hiệu bắt buộc cần theo dõi :

     - Cơn gò tử cung: nhịp nhàng, đều đặn và phù hợp với độ xóa mở cổ tử cung hay không.

     - Xóa mở cổ tử cung: nhịp nhàng phù hợp với cơn gò tử cung là tiên lượng tốt. Ngược lại, nếu cổ tử cung dầy, cứng, phù nề, mở chậm hoặc không mở thêm là tiên lượng xấu.

     - Độ lọt của ngôi thai:

       + Tiên lượng tốt: Ngôi thai từ cao lỏng lẻo tiến đến chúc, chặc rồi lọt qua khung chậu.

       + Tiên lương xấu: Đầu thai nhi luôn luôn chờm vệ, ngôi thai không tiến triển thêm, đầu không cúi, có hiện tượng chồng khớp sọ hoặc không lọt.

     - Đầu ối:

       + Đầu ối phồng hay dẹt có biểu hiện bình chỉnh thai nhi tốt.

       + Đầu ối hình quả lê. Màng ối dày, ối vỡ non hay vỡ sớm là tiên lương không tốt cho cuộc chuyển dạ.

     - Tim thai:

       + Nhịp tim thai đều, dao động bình thường có tiên lượng tốt.

     + Nhịp tim thai chậm < 120 lần/phút hay nhanh > 160/lần/phút có tiên lượng không tốt.

       + Theo dõi nhịp tim thai bằng máy MONITOR sản khoa: có biểu hiện theo cơn gò tử cung như nhịp tim thai phẳng, DIP I, DIP II, DIPIII biến đổi đều là các dấu hiệu không tốt dễ đưa đến suy thai trong chuyển dạ.

1. CÁC TAI BIẾN CÓ THỂ XẢY RA TRONG CUỘC CHUYỂN DẠ.

     - Chảy máu âm đạo ( nhau tiền đạo, nhau bong non ).

     - Dọa vỡ tử cung, vỡ tử cung.

     - Sa dây rốn, sa tay.