LỜI NÓI ĐẦU

     Trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc phải thường xuyên đối mặt với những khó khăn trong việc đánh giá tình trạng sức khoẻ người bệnh sao cho chính xác, các thang điểm, tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại người bệnh thật sự là cần thiết và ngày càng được khẳng định vai trò của nó. Để tất cả các bạn đồng nghiệp đều thống nhất với nhau trong chẩn đoán và quan điểm điều trị, để hạn chế tối đa mỗi người bác sĩ điều trị bệnh nhân theo một cách riêng của mình, TTYT huyện Tri Tôn đã xây dựng bộ phác đồ điều trị bệnh viện với mục tiêu là không ngừng nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh, lấy nghiên cứu khoa học làm động lực cho sự phát triển. Trên tinh thần đó, chúng xin trân trọng giới thiệu đến các bạn đồng nghiệp bộ phác đồ điều trị gồm nhiều chuyên khoa thuộc khối chuyên khoa mắt,tai- mũi-họng, răng- Hàm-mặt, khối nội-nhi-nhiễm, khối ngoại - sản phụ khoa, hồi sức cấp cứu - chống độc ....

     Để có được bộ phác đồ điều trị này là cả một quá trình lao động của tập thể bác sĩ thuộc TTYT huyện Tri Tôn, chúng tôi xin ghi nhận những đóng góp vô cùng quý báo đó của các bạn. Bất kỳ phác đồ điều trị nào cũng phải được cập nhật theo thời gian để không bị lạc hậu, do đó hàng năm đơn vị bổ sung thêm các kiến thức mới để kịp đà phát triển của khoa học.

     Xin trân trọng kính chào và mong nhận được sự đóng góp của mọi người.

                                                       Tri Tôn, ngày 19 tháng 01 năm 2018

                                                               Giám đốc TTYT Tri Tôn

                                                                     BSCKI Hà Minh Hiệp

MỤC LỤC

                            PHẦN I: KHOA KHÁM BỆNH

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU SHOCK PHẢN VỆ

1. TRIỆU CHỨNG.

       Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên ( sau khi tiêm thuốc, uống thuốc, bơi thuốc, nhỏ mắt, nhỏ mũi… ) hoặc muộn hơn, xuất hiện :

     - Cảm giác khác thường như bồn nôn, hốt hoảng, sợ hãi…, tiếp theo đó xuật hiện triệu chứng ở 1 hoặc nhiều cơ quan.

     - Mạch nhanh nhỏ ( M > 100 L/P ) khó bắt, có khi không đều, mạch ngoại biên có thể không bắt được. HA tụt < 90/60 mm Hg có khi không đo được

     - Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ ( ỉa đái trong quần ).

     - Vã mồ hồi, tay chân lạnh do co mạch ngoại vi.

     - Đau đầu, chóng mặt, choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật, có khi lơ mơ hoặc hôn mê.

     - Nặng hơn : khó thở ( kiểu hen thanh quản ), nghẹt thở.

     - Mẩn ngứa, ban đỏ, mề đay, phù Quinck ( phù cứng ).

     - Thiểu niệu hoặc vô niệu.    

1. XỬ TRÍ.

2.1 A. Xử trí ngay tại chổ :

2.1.1. Ngưng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên ( ngưng ngay thuốc đang dùng tiêm chích, uống, bôi, nhỏi mắt- mũi ).

2.1.2. Cho bệnh nhân nằm tại chổ.

2.1.3. Thuốc Adrenalin là thuốc cơ bản để cấp cứu chống Shock phản vệ

2.1.3.1. Adrenalin 0,1% 1ml=1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện Shock phản vệ với liều như sau :

     - Người lớn : ½ - 1A TDD.

     - Ở trẻ em : không quá 0,3ml ( 1A=1ml +9 ml nước cắt = 10 ml ) sau đó tiêm 0,1ml/Kg ).

     - Nếu đang lập đường truyền tĩnh mạch thì dùng liều như trên của Adrenalin

2.1.3.2. Tiếp tục tiêm nhắc lại Adrenalin liều như trên sau 10 – 15 phút/lần cho đến khi HA trở lại bình thường, ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi M, HA 10 – 15 phút/lần ( nằm nghiêng sang 1 bên nếu có nôn ).

2.1.3.3. Nếu shock quá nặng đe dọa tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm Adrenalin pha loãng 1/10 qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản.  

2.2. Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau :

2.2.1. Xử trí suy hô hấp :

     - Nằm đầu thấp chân cao, thở Oxy 5L/P qua sond mũi hay bóp bóng Ambu có Oxy.

     - Đặt nỗi khí quản, thông khí nhân tạo hay mở khí quản nếu có phù thanh môn.

     - Truyền tĩnh mạch chậm: Aminophyline 1mg/kg/giờ hoặc có thể dùng Terbutaline 0,5mg, 1 A TDD cho người lớn và 0,2ml/10 kg ở trẻ em. Tiêm nhắc lại sau 6 – 8 giờ nếu không đỡ khó thở.

2.2.2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch :

     - Adrenalin để duy trì HA bắt đầu bằng 0,1 mcg/kg phút điều chỉnh tốc độ theo HA ( khoảng 2mg Adrenalin/giờ cho người lớn ).

2.2.3. Các thuốc khác :

     - Hydrocortisone 100mg : 5mg/kg/giờ. Có thể dùng liếu cao nếu shock nặng gấp 2 – 5 lần.

     - Nacl 0,9% 1 – 2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em.

2.2.4. Điều trị phối hợp :

     - Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường uống tiêu hóa.

     - Băng ép chi phía trên chổ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.

2.3. Chú ý :

     - Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi HA đã ổ định.

     - Sau khi sơ cứu nên vận dụng đường tiêm truyền tĩnh mạch đùi.

     - Nếu HA vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenalin, thì có thể truyền thêm huyết tương, Albumin ( hoặc máu nêu có mất máu ) hoặc bất cứ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.

     - Điều dưỡng có thể dùng Adrenalin theo phác đồ khi bác sĩ không có mặt.

     - Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu Shock phản vệ trước khi dùng thuốc cần thiết.

HỢP THUỐC CẤP CỨU SHOCK PHẢN VỆ

Tổng cộng 07 khoản trong hợp thuốc cấp cứu Shock phản vệ

Tài liệu tham khảo

Thông tư số 08 / 1999-TT-BYT của Bộ Y tế ngày 04 tháng 05 năm 1999

BỆNH GOUT

I .Đại cương

     - Bệnh Gout là tình trạng rối loạn chuyển hóa acide uric. Bệnh nhân bị bệnh gout có thể do tăng tạo quá mức hoặc thường gặp hơn là giảm đào thải acide uric trong cơ thể hoặc phối hợp cả hai cơ chế.

1. Chẩn đoán

2.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các đặc điểm:

2.1.1. Giới: > 90% là nam giới.

2.1.2. Tuổi: Nam giới đa số khởi bệnh ở cuối tuổi 30 và 40.

     - Nữ giới bệnh khởi phát trễ hơn, sau tuổi mãn kinh

2.1.3. Hoàn cảnh khởi phát: sau ăn nhiều đạm, uống rượu, gắng sức, stress, lạnh, nhiễm trùng, phẫu thuật, lạm dụng thuốc lợi tiểu,…

2.1.4. Vị trí: đa số bắt đầu ở khớp bàn ngón chân I hoặc khớp cổ chân.

2.1.5. Tính chất của cơn viêm khớp cấp: đột ngột đau dữ dội kèm sưng to, phù nề, nóng, đỏ, sung huyết…ở một khớp, tái đi tái lại, không đối xứng, thường xảy ra về đêm khoảng 1-2 giờ sáng, cơn kéo dài đến sáng thì giảm dần. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24-48 giờ và kéo dài từ 1-2 tuần (trung bình 5 ngày) rồi có thể tự khỏi, không để lại di chứng.

2.1.6. Triệu chứng toàn thân: sốt nhẹ nhiệt độ 38-39⁰C có thể rét run, sốt càng cao thì bệnh nhân càng đau nhiều.

2.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán Gout của ILAR và OMERACT (2000):

     - Có tinh thể urate đặc trưng trong dịch khớp, và/ hoặc:

     - Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và/hoặc:

     - Xét nghiệm a.uric và X quang khớp viêm và có 6/12 trạng thái lâm sàng:

       + Có hơn 1 cơn viêm khớp cấp

       + Sưng khớp không đối xứng

       + Viêm khớp ở 1 khớp

       + Tophi nhìn thấy được

       + Đỏ vùng khớp

       + Tăng acide Uric máu

       + Sưng, đau khớp bàn ngón chân I

       + Nang dưới vỏ xương, hốc khuyết xương

       + Viêm khớp bàn ngón chân I ở 1 bên.

       + Cấy vi sinh âm tính

       + Viêm khớp cổ chân 1 bên.

2.2. Chẩn đoán phân biệt:

2.2.1. Cơn viêm khớp gout cấp với:

     - Viêm khớp nhiễm trùng

     - Giả gout ( Vôi hóa sụn khớp)

     - Chấn thương khớp và quanh khớp

     - Lao khớp…

2.2.2. Viêm khớp Gout mạn với:

     - Viêm khớp dạng thấp

     - Thoái hóa khớp…

III. Điều trị

     Nguyên tắc: điều trị liên tục, lâu dài và toàn diện, kết hợp từ đầu giữa điều trị và phòng bệnh với mục đích:

3.1. Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp: càng nhanh, càng sớm, càng tốt.

3.1.1. Kháng viêm Nonsteroid (NSAIDs): là thuốc chủ yếu sử dụng để khống chế cơn Gout cấp hiện nay.

3.1.2. Colchicine 1mg: dùng càng sớm càng hiệu quả. Hiện ít sử dụng trong điều trị cơn gout cấp do nhiều tác dụng phụ.

     - Liều dùng: 1mg x 2 lần/ngày (hoặc 0,6mg x 3 lần/ngày) trong 1-2 ngày đầu, sau đó 1mg/ngày cho đến khi hết đau hoàn toàn, những ngày sau 1mg/ngày.

     - Phòng ngừa cơn gout cấp khi bắt đầu sử dụng các thuốc làm giảm acide uric máu.

3.1.3. Cortiosteroids dùng khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc chống chỉ định.

     - Methylprednisolone 40mg/ngày TM hoặc Prednisolone uống 40- 60mg/ngày trong 3-5 ngày rồi giảm liều dần và ngưng thuốc trong vòng 7-10 ngày.

     - Thường dùng trên bệnh nhân: Suy thận, tăng AST, ALT.

3.2. Làm giảm và duy trì acide uric máu ở mức cho phép (<300µmol/L hay <5mg/dL): đây cũng chính là việc phòng bệnh

3.2.1. Nguyên tắc:

     - Không sử dụng khi đang đợt viêm cấp.

     - Bắt đầu ở liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục.

     - Giai đoạn đầu cần dùng kèm các thuốc để ngừa cơn gout cấp.

3.2.2. Thuốc chống tổng hợp acide Uric: nếu acide uric niệu > 80mg/24 giờ và chức năng thận bình thường.

     - Allopurinol ( Zyloric, Zyloprin…)

       + Khởi đầu 100-150mg/ngày, tăng liều khoảng 100mg mỗi 2-4 tuần nếu cần, liều thường dùng 200-400mg/ngày, uống một liều duy nhất, sau ăn. Liều tối đa 800mg/ngày, chia 2-3 lần/ngày (liều duy trì acide uric máu < 300µmol/L hay < 5mg/dL).

       + Cần giảm liều Allopurinol ở bệnh nhân suy thận. Thuốc có thể gây dị ứng từ nhẹ đến rất nặng ở một số bệnh nhân.

     - Febuxostat ( Adenuric ) khi dị ứng hoặc không đáp ứng với Allopurinol. Không dùng đồng thời Febuxostat với Allopurinol.

       + Liều dùng: khởi đầu liều 40mg/ngày, có thể tăng 80mg/ngày sau 2 tuần (tối đa 120mg/ngày).

3.2.3. Thuốc tăng thải acide uric khỏi cơ thể: nếu acide uric niệu < 800mg/24 giờ, bệnh nhân < 60 tuổi, không có tiền sử sỏi thận, suy thận.

     - Probenecid (Benemid) bắt đầu 250mg x 2 lần/ngày uống, tăng dần tới liều 1g x 2 lần/ngày (tăng mỗi 500mg/tuần) và duy trì 500mg x 2 lần/ngày.

     - Sulfinpyrazone (Anturan, Desuric) bắt đầu 50mg x 2 lần/ngày uống, tăng dần tới 100mg x 3v lần/ngày, tối đa 200mg x 3 -4 lần/ngày.

3.2.4. Thuốc tiêu hủy acide uric trong máu: điều trị hạ acide uric máu ở người gout mạn có tophi không đáp ứng hoặc không dung nạp với điều trị thông thường.

    - Pegloticase: 8mg truyền chậm TM mỗi 2 tuần.

3.2.5. Dùng thuốc ngừa cơn gout cấp khi bắt đầu sử dụng thuốc làm giảm acide uric máu: từ 3 tuần đến 6 tháng ( đến khi acide uric máu giảm và ổn định).

     - Colchicin 0,6-1,2mg/ngày, uống sau các bữa ăn tối.

     - Hoặc một loại NSAIDs liều trung bình, sau các bữa ăn.

3.2.6. Lưu ‎ ý các phản ứng có hại của thuốc trong quá trình điều trị gout.

3.3. Các điều trị khác

     - Thay đổi thói quen ăn uống và sinh hoạt, giảm cân nặng, tập thể dục.

     - Kiêng thực phẩm giàu purin: thịt đỏ (trâu, bò, dê,…). Phủ tạng động vật (tim, gan, thận, óc,…), các loại cá béo, trứng gia cầm, hải sản, các loại đậu hạt, thực phẩm có tốc độ tăng trưởng nhanh (măng tre, nấm, giá, bạc hà,…). Tăng cường thực phẩm giàu chất xơ.

     - Có thể ăn trứng, sữa, trái cây. Không ăn quá 150mg thịt/ngày.

     - Không uống rượu, bia, hạn chế đồ uống có gaz, nhiều đường, đồ uống có tính toan (nước cam, chanh, nước trái cây,…).

     - Uống nhiều nước ( 2,5-3 lít nước/ngày), nước khoáng không gaz có độ kiềm cao.

     - Điều trị các nguyên nhân gây tăng acide uric thứ phát: bệnh đa hồng cầu, thiếu máu tán huyết, viêm cầu thận mãn, suy thận, ngưng sử dụng các thuốc gây tăng acide uric (lợi tiểu, corticosteroid,…)

     - Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo (nếu có): tăng huyết áp, rối loạn lipide máu, đái tháo đường, bệnh mạch vành,…

Phòng ngừa bệnh ‎‎‎lý‎‎ dạ dày do thuốc bằng ức chế bơm proton, antacid, kèm thuốc điều trị Helicobacter pylori (nếu có)…, loãng xương bằng Calcium, Vitamin D, Calcitrol, Biphosphonat,…

1. Theo dõi và tái khám

     - Xuất viện khi tình trạng lâm sàng ổn định, bệnh nhân giảm đau khớp.

     - Tái khám định kỳ tại phòng khám ngoại trú để theo dõi đáp ứng điều trị và tác dụng phụ không mong muốn.

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

1. MỞ ĐẦU.

     - Đái tháo đường là một bệnh mạn tính có yếu tố di truyền, do hậu quả của tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hay tương đối.

     - Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn về chuyển hoá đường, đạm, mỡ, chất khoáng. Các rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp tính, các tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu dài sẽ gây ra các biến chứng về mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.

1. KHUYẾN CÁO KHÁM SÀNG LỌC.

       Người trưởng thành có BMI ≥ 23 kg/m² hoặc người có hơn một trong số các nguy cơ sau:

     - Ít hoạt động thể lực.

     - Có người thân đời thứ nhất bị đái tháo đường.

     - Phụ nữ đẻ con > 4 kg hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ.

     - Tăng huyết áp.

     - HDL cholesterol ≤ 35 mg/dl ( 0,9 mmol/L ) và/hoặc triglyceride > 259 mg/dl (2.8 mmol/L ).

     - Vòng eo ≥ 90 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ.

     - Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang.

     - HbA1c ≥ 5.7, RL dung nạp glucose, hoặc tăng ĐH lúc đói ở những lần xét nghiệm trước.

     - Các tình trạng lâm sàng khác phối hợp với kháng insulin.

     - Tiền sử bệnh tim mạch.

III.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2.

3.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Typ 2:

   - Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/DL ( 7.0 mmol/L ).

     - ĐH sau 2h khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L ).

       + Hoặc ĐH ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L ở BN có các triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết.)

     - HbA1c ≥ 6.5% xét nghiệm theo phương pháp sắc ký lỏng cao áp.

     - Nếu không làm được xét nghiệm HbA1c:

       + Đo Đường huyết lúc đói, 2 lần ở những ngày khác nhau.

3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường:

     - Tăng đường huyết lúc đói: Đường huyết đói = 100 -125 mg/dL (5.6 – 6.9 mmol/L).

     - Rối loạn dung nạp glucose:

       + Đường huyết sau 2h khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose = 140-199mg/dL (7.8-11.0 mmol/L).

       + HbA1c: 5.7-6.4%.

3.3. Cận lâm sàng:

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số, thời gian máu chảy máu đông, nhóm máu.

     - Xét nghiệm đường huyết, HbA1c.

     - Xét nghiệm bộ mỡ trong máu: Cholesterol, Triglycerid, HDL-cho, LDL-cho

     - Xét nghiệm men tuỵ: Amylase.

     - Xét nghiệm chức năng gan: SGOT, SGPT hay AST, ALT.

   - Xét nghiệm chức năng thận: Ure, creatinine.

     - Đo ECG.

     - Xét nghiệm CRP.

1. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.

4.1. Đái tháo đường typ 1:

     - Phá hủy tế bào β, thường đưa đến thiếu insulin tuyết đối.

     - Qua trung gian miễn dịch.

     - Vô căn.

4.2.Đái tháo đường typ 2:

     - Do khiếm khuyết tiết insulin tiến triển trên nền kháng insulin.

4.3. Các typ chuyên biệt khác:

     - Khiếm khuyết di truyền chức năng tế bào β.

     - Khiếm khuyết di truyền của insulin.

     - Bệnh tụy ngoại tiết.

   - Do thuốc hoặc hóa chất.

     - Tăng đường huyết thứ phát.

4,3. Đái tháo đường thai kỳ.

1. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG.

1. KHUYẾN CÁO CỦA ADA.

     - Kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid ở người trưởng thành.

VII. ĐIỀU TRỊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT.

7.1. Thuốc viên uống:

7.2. Các hướng dẫn điều trị đái tháo đường typ 2

     - Di chuyển theo từng bước mỗi 3 tháng nếu HbA1C không đạt mục tiêu.

     - Kiểm tra đường huyết đói và đường huyết sau ăn để chỉnh liều thuốc.

     - Khởi đầu bằng thay đổi lối sống và metformin

     - Theo dõi hạ đường huyết khi bắt đầu dùng sulfonylureas, đặc biệt khi đường huyết không quá cao và ở người già.

VIII. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC XÉT NGHIỆM CẦN THEO DÕI.

   Tóm lại:

     Theo các tiêu chuẩn chăm sóc mới nhất của ADA và VADE, chăm sóc ĐTĐ cần tối ưu cần các chiến lược ngăn ngừa, tầm soát, chẩn đoán, điều trị và giáo dục một cách phù hợp .

Tài liệu tham khảo:

1. Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

2.Cập nhật 7/2014 (Từ ADA-2014 và khuyến cáo của hội ĐTĐ VN 2014)

THOÁI HOÁ KHỚP ( HƯ KHỚP )VÀ THOÁI HOÁ CỘT SỐNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Về tên bệnh, có một số tên gọi khác nhau như sau: Arthrose: thoái hoá khớp; rhumatisme desgesneratif : bệnh khớp do thoái hóa; osteoarthirtis: là tên gọi bệnh thoái hóa khớp của trường phái Anh , Mỹ.

1. CHẨN ĐOÁN THOÁI HOÁ KHỚP VÀ THOÁI HOÁ CỘT SỐNG.

2.1. Lâm sàng:

     - Tổn thương thoái hóa khớp – cột sống thường xảy ra ở các khớp chịu lực.

     - Thường gặp nhất là khớp gối, cột sống thắt lưng và cột sống cổ.

2.2. Chẩn đoán xác định dựa trên các bằng chứng sau:

     - Cơ năng: đau kiểu cơ học, không có các triệu chứng tại các vị trí khác. Đối với thoái hóa cột sống, có thể kèm theo dấu hiệu chèn ép thần kinh ( đau thần kinh tọa, thần kinh cánh tay ) và mạch máu.

     - Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT), Ure Cretatinin.

       + Xét nghiệm: bilan viêm âm tính.

       + Hình ảnh X Quang: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, xương tân tạo ( chồi xương, gai xương ).

III. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THOÁI HOÁ KHỚP VÀ CỘT SỐNG.

3.1. Các biện pháp không dùng thuốc:

     - Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng lượng. Trường hợp cần thiết, bệnh nhân nên dùng nạng một hoặc hai bên đối với các thoái hóa khớp ở chi dưới.

     - Với các bệnh nhân thừa trọng lượng, phải chú ý đến vấn đề giảm trọng lượng nếu có thể.

     - Vật lý trị liệu có tác dụng giảm đau tốt, với mục đích chữa tư thế xấu và duy trì dinh dưỡng ở cạnh khớp, điều trị các đau gân và cơ kết hợp. Thường chỉ định mát - xa và các biện pháp dùng nhiệt lượng.

     - Với nghề nghiệp của bệnh nhân, nếu có thể, tìm các biện pháp cho bệnh nhân thích nghi với điều kiện làm việc, trên nguyen tắc làm cho khớp tổn thương không bị quá tải.

     - Về tập luyện: có thể tập các bài tập như đi bộ vừa phải khi khớp chưa có tổn thương trên X Quang, nghĩa là khe khớp vẫn còn bình thường. Bơi hoặc đạp xe đạp tại chỗ là các biện pháp tập luyện tốt.

3.2. Thuốc điều trị triệu chứng( tác dụng nhanh):

     - Thuốc chống viêm không steroid: ngắn ngày.

     - Corticoid tại khớp nếu cần thiết (không quá lạm dụng)

     - Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác.

3.3. Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm:

     - Glucosamine sulfat (Viarthril) Gói 1.500mg; viên 500mg: 1-1,5 gam / ngày.

     - Diacerhein, diacetylrhein (Artrodar) Viên 50 mg : 2 viên / ngày chia 2 lần.

     - Thành phần không xà phòng hoá của avocat (Piascledin) Viên 300 mg : 1 viên

/ ngày.

     - Chondroitin sulfat ( Ch – s ) ( Chondrosulf, Structum ) Viên 450 mg, gói 250 mg : 3 viên / ngày chia 3 lần.

     - Oxaceprol ( Jonctum ) Viên 250 mg : 4 viên / ngày.

     - Acid hyaluronic (AH) tiêm nội khớp ( Go – on, Hyruan ) ống 20 mg : 1 ống / 1 tuần x 5 tuần liên tiếp.

3.4. Điều trị dự phòng thoái hoá khớp:

     - Chống các tư thế xấu trong học tập, sinh hoạt và lao động. Tránh các động tác mạnh, đột ngột khi mang vác hoặc lao động nặng, đặc biệt các yếu tố làm mất cân bằng tư thế cột sống như ưỡn cột sống thắt lưng , quá vặn, quá nghêng… đều cần được điều chỉnh nhằm tránh tái phát đau cột sống thắt lưng.

     - Điều chỉnh cân nặng ở trọng lượng lý tưởng.

     - Phát hiện và sửa chữa các dị dạng xương khớp và cột sống ở người lớn và trẻ em.

     - Có các biện pháp để dự phòng bệnh còi xương ở trẻ em.

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

TĂNG HUYẾT ÁP ( THA )

I.ĐẠI CƯƠNG:

     - Tăng huyết áp khi: HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg hoặc phải dùng thuốc chống THA.

II.CHẨN ĐOÁN:

2.1. Lâm sàng:

2.1.1. Không triệu chứng

2.1.2. Có triệu chứng do:

     - HA tăng: nhức đầu, chóng mặt, nôn, hồi hộp, mệt.

     - Mạch máu của THA: chảy máu mũi, tiểu máu, mờ mắt, đau thắt ngực, khó thở, đau do phồng tách động mạch chủ.

     - Bệnh căn: uống tiểu nhiều, hạ Kali, tăng cân, đổ mồ hôi …

     - Đo HA thấy HA ≥ 140/90mmHg.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số, thời gian máu chảy máu đông, nhóm máu, Ure, Creatinin, Glucose huyết, Cholesterol, Triglycerid, HDLc, LDLc.

     - Xét nghiệm: Ure, Creatinin.

     - Xét nghiệm: SGOT, SGPT ( AST, ALT ).

     - Siêu âm bụng tổng quát.

     - Đo ECG.

     - X quang tim phổi thẳng.

     - Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu.

     - CLS khác nếu cần ...

2.3. Chẩn đoán xác định:

     - Đo HA đúng cách thấy HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương

≥ 90mmHg hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc chống THA (đo HA > =2lần, cách nhau > 2 phút).

2.4. Chẩn đóan mức độ: theo JNC VII 2003 ( Joint National committee ):

     Nếu Hatt và Hattr không cùng một phân lọai thì chọn mức HA cao hơn để xếp lọai.

2.5. Chẩn đóan nguy cơ tim mạch/THA: (theo JNC VII-2003).

     - Các yếu tố nguy cơ (YTNC): Tuổi (nam > 55T, nữ > 65T), tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (nam > 55T, nữ > 65T ), THA, hút thuốc lá, làm việc tĩnh tại, béo phì, rối lọan lipid máu, đái tháo đường, albumin niệu.

     - Tổn thương cơ quan đích (TTCQĐ): Tim (dày thất trái, đau thắt ngực (ĐTN),

nhồi máu cơ tim ( NMCT ), suy tim), Não (TIA, nhồi náu não ( NMN ), xuất

huyết não ( XHN), Thận (suy thận mạn), Mắt (bệnh võng mạc).

     - Chẩn đóan nguy cơ tim mạch: Nguy cơ:

       + A: Không có yếu tố nguy cơ ( YTCN ), không tổn thương cơ quan đích ( TTCQĐ ).

       + B: ≥ 1 yếu tố nguy cơ ( YTNC ) nhưng không có đái tháo đường ( ĐTĐ ), không tổn thương cơ quan đích ( TCQĐ ).

       + C: có hoặc không có yếu tố nguy cơ ( YTNC ) nhưng có ĐTĐ và hoặc tổn

thương cơ quan đích ( TTCQĐ ).

2.6. Chẩn đóan một số dạng THA:

     - THA cấp cứu: HA tăng trầm trọng + tổn thương cơ quan đích cấp tính

như : Thần kinh ( bệnh cảnh não, đột qụy, XH, phù gai thị…) tim ( đau thắt ngực, NMCT cấp, Suy tim với OAP, bóc tách động mạch chủ ), thận (tiểu đạm, tiểu máu, suy thận cấp…).

     - THA khẩn cấp: khi HA tăng trầm trọng > 180/120mmHg + tổn thương cơ quan đích ít hoặc không tổn thương.

     - THA kháng trị: khi phối hợp > 3 nhóm thuốc mà không đạt được HA mục tiêu.

2.7. Chẩn đóan phân biệt:

     - Dấu Osler / người già, THA áo choàng trắng, Bao quắn nhỏ: THA giả, Không có pha V Korotkoff.

III. ĐIỀU TRỊ:

3.1. Nguyên tắc điều trị:

3.1.1 Điều trị THA liên tục và suốt đời ( nếu là vô căn)

3.1.2- Điều trị giảm HA bằng thuốc:

     - Bắt đầu điều trị = thuốc khi:

       + THA gđ1,2.

       + Tiền THA + suy thận mạn, đái tháo đường.

     - Điều trị đạt HA tâm thu trước rồi HA tâm trương sau, giữ HA < 140/90 mmHg, nhưng < 130/80 mmHg / đái tháo đường, bệnh thận.

3.1.3. Điều trị giảm HA không dùng thuốc:

     - tiết chế ăn uống, họat động thể lực, sinh họat.

     - Điều trị nguyên nhân THA.

     - Kiểm sóat các yếu tố nguy cơ.

3.2. Điều trị cụ thể:

3.2.1. Điều trị giảm HA bằng thuốc:

3.2.1.1 Các lọai thuốc chống THA:

     - Ức chế men chuyển dạng Angiotensin:

       + Captopril ( Lopril, Captopril) : 25-150mg/ngày: 2 lần (u).

       + Perindopri l(coversyl 4mg): 4-8mg/ngày : 1lần (u).

       + Enalapril: 5-40mg/ngày: 1-2lần (u).

3.2.1.2. Ức chế thụ thể angiotensin II:

     - Irbesartan (aprovel 150mg): 150-300mg/ngày: 1lần (u).

     - Losartan: 50-100mg/ngày.

3.2.1.3. Đối kháng Calci:

     - Non DHP:

       + Diltiazem phóng thích chậm: 180-420mg/ngày : 1lần (u).

       + Verapamine: 80-320mg/ngày (u).

     - DHP:

       + Nifedipin ( Nifedipin, Adalat): 10-20mg/ngày:2lần (u).

       + Amlodipin 5mg/v: 2.5-10mg/ngày : 1lần (u).

3.2.1.4.Lợi tiểu:

     - Furosemid : 20-80mg/ngày: 2lần (u), TB, TM.

     - Ức chế thụ thể aldosterol:

     - Spironolactone 25mg/v: 25-50mg/ngày : 1lần (u).

3.2.1.5. Chẹn giao cảm bêta:

     - Propranolol 40mg/v: 40-160mg/ngày: 2lần (u).

     - Metoprolol 50-100mg/v: 50-100mg/ngày: 1-2lần (u).

3.2.1.6. Chẹn giao cảm anpha 1 :

     - Prazosin: 1-5mg/ngày : 2-3 lần (u).

3.2.1.7. Chẹn giao cảm anpha-beta :

     - Carvedilol: 1.25-50mg/ngày: 2lần (u).

3.2.1.8. Thuốc dản mạch trực tiếp:

     - Hydralazin: 25-100mg/ngày: 2lần (u).

3.2.1.9. Thuốc chống giao cảm trung ương:

     - Methyldopa(aldomet 0.25g):250-1000mg/ngày : 2lần (u).

3.2.1.10. Thuốc chống giao cảm ngoại vi:

     - Reserpine: 0.1-0.25mg/ngày: 1lần (u).

3.2.1.11. Cách dùng thuốc:

     - Tùy theo trường hợp mà chọn 1 trong các nhóm thuốc trên cho phù hợp với liều lượng nhỏ rồi tăng dần để đạt yêu cầu.Nếu sau điều trị đã nâng đủ liều, đủ thời gian mà HA đáp ứng không đạt thì nên xem xét:

       + Thuốc trúng cá thể nhưng liều lượng chưa đủ: thì cần nâng liều.

       + Thuốc chưa trúng khâu sinh lý bệnh thì có thể thay thuốc đó bằng một nhóm thuốc khác nhóm đã dùng.

       + Bệnh nhân không dùng đều và đúng thuốc như đã dặn: hướng dẫn lại cách dùng thuốc cho BN.

       + Bệnh nhân có dùng những thuốc gây THA như: thuốc cường giao cảm, tránh thai, chống trầm cảm, NSAIDS ( non steroid ) ...

       + Bệnh nhân uống nhiều rượu: BN không được uống rượu.

       + Bệnh có phải là THA thứ phát hay không nếu BN không có tất cả các nguyên nhân trên thì thêm thuốc thứ 2. Nếu sau khi đủ liều và BN tuân thủ tốt theo điều trị mà 2 thuốc vẫn không đem lại hiệu qủa thì xem xét lại giống như trên và thêm thước thứ 3, thứ 4 …

     - Có thể dùng 2 thuốc ngay lúc đầu khi cần tăng TD giảm HA ngay.

3.2.1.12. Điều trị THA / một số tình huống đặc biệt:

     - Phẫu thuật:

       + Nếu HA > = 180/110 cho hoãn mổ để điều trị.

       + Nếu HA < = 160/100: yên tâm chỉ định phẫu thuật.

     - Có thai:

       + Nên dùng: Methyldopa à Nifedipin, Hydralazin, Metoprolol.

       + Không dùng: ức chế men chuyển, lợi tiểu.

     - Đột quỵ:

       + Không nên dùng thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương: Aldomet, Clonidin.

       + Không được hạ áp một cách đột ngột mà phải từ từ.

     - Đái tháo đường:

       + Nên dùng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể.

     - THA cấp cứu:

       Giảm HA trung bình: [(2Hatt + Hattr)/3] < = 25% / 2h đầu và đạt mức 160/90mmHg/2-6h kế bằng thuốc đường TM.

       + hoặc Captopril 25mg: ¼-2v ngậm dưới lưỡi ( NDL ) ( tác dụng sau 15phút).

       + hoặc Furosemide 20mg: 1 ống TM à theo dõi sát HA, lập lại liều nếu cần.

     - THA khẩn cấp:

       + Dùng thuốc đường uống để giảm HA trong vài giờ.

3.2.2. Điều trị nguyên nhân: nếu tìm được

3.2.3. Kiểm sóat các yếu tố nguy cơ.

     - Kiểm sóat đường huyết nếu có đái tháo đường.

     - Điều chỉnh rối lọan lipid nếu có: simvastatin 10mg: ½-4v/ngày (u).

3.2.3. Theo dõi:

     - Lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng do THA, tác dụng phụ thuốc.

     - Cận lâm sàng: ECG, XN khác nếu cần.

3.2.4. Chế độ chăm sóc:

     - Nghỉ ngơi tùy mức độ bệnh. Sinh hoạt điều độ, chống nếp sống nhiều stress.

     - Tăng hoạt động thể lực, thể dục nhịp điệu, đi bộ. Giảm cân nếu thừa cân.

3.2.5. Chế độ ăn uống:

     - Tiết chế rượu, ăn giảm mặn, ăn nhiều trái cây, rau quả, ít chất béo, giảm mỡ bảo hòa và mỡ tòan phần, tăng đạm cá, đậu .

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM DẠ DÀY ( VDD )

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm dạ dày là những bệnh có tổn thương niêm mạc dạ dày mà không phải loét hoặc u trong dạ dày. Viêm dạ dày có cấp và mạn.

1. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng:

2.1.1. Viêm dạ dày cấp:

     - Đau bụng đột ngột dữ dội, cảm giác nôn nao, cồn cào, rát bỏng thượng vị.

     - Buồn nôn, nôn.

     - Có thể nôn ra máu, tiêu phân đen như trong viêm dạ dày trợt và chảy máu.

     - Ấn thượng vị thường đau, thành bụng có thể cứng hơn bình thường.

2.1.2. Viêm dạ dày mạn:

     - Triệu chứng không đặc hiệu.

     - Thường có rối loạn tiêu hoá: đau thượng vị không theo chu kỳ, ăn không tiêu, sình bụng, ợ hơi, ợ chua.

     - Người gầy, mệt mỏi.

2.2. Cận lâm sàng:

2.2.1. Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số, thời gian máu chảy máu đông, nhóm máu.

2.2.2. Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, men tuỵ.

2.2.3. Siêu âm bụng tổng quát.

2.2.2. Cận lâm sàng khác nếu cần.

2.2.3. Qua cận lâm sàng ta có thế thấy:

2.2.4. CTM: HC giảm nếu có mất máu, Xét nghiệm test huyết thanh HP.

2.2.5. X Q: dạ dày thường không thấy, có thể thấy: nếp niêm mạc dạ dày to ra, thô, hoặc bờ cong có hình răng cưa.

2.2.3. Nội soi dạ dày:

     - Viêm dạ dày cấp: niêm mạc đỏ rực, phù nề, có thể có các chấm đỏ xuất huyết rải rác trên niêm mạc.

     - Viêm dạ dày mạn: tùy thể:

       + Viêm dạ dày mạn thể teo: niêm mạc nhợt nhạt hoặc xám, niêm mạc nhẳn mỏng do mất nếp, thấy rõ các mạch máu nhỏ dưới niêm mạc, có thể chảy máu.

       + Viêm dạ dày phì đại: niêm mạc đỏ, phù nề căng ra …

2.3. Chẩn đóan phân biệt:

     - Loét dạ dày.

     - K dạ dày.

     - Viêm tụy cấp.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc điều trị:

     - Lọai trừ nguyên nhân gây bệnh.

     - Dùng thuốc điều trị triệu chứng.

     - Tiệt trừ HP nếu có nhiễm.

     - Điều trị dự phòng.

3.2. Điều trị cụ thể:

3.2.1. Viêm dạ dày cấp:

3.2.1.1. Lọai trừ nguyên nhân gây bệnh:

     - Ngưng Aspirin, NSAIDS, nếu không ngưng được thì dùng liều thấp mà có hiệu quả hoặc dùng lọai chọn lọc COX-2.

     - Ngưng rượu, lọai trừ HP, urê huyết cao, stress/bệnh nặng, …

3.2.1.2 Thuốc điều trị triệu chứng:

     - Giảm đau, an thần, chống nôn:

     - Buscopan 10mg/v, 20mg/A : 1-2v x2-3 lần/ngày (u), 1-2A/ngày TB.

     - Alverin citrat 40mg: 1-2v x 2lần/ngày (u).

     - Metoclopramid (Primperan) 10mg: 1-2 ống/ ngày TB,TM hoặc 1-2 viên/ ngày uống.

     - Diazepam 5mg: 1-2v/ngày (u).

3.2.1.3. Nếu có chảy máu:

     - Rửa dạ dày nhằm làm sạch dạ dày để soi.

     - Truyền dịch, truyền máu nếu cần.

     - Antacid: Varogel 1-2g x 3 lần (u) sau ăn.

       + Varogel 10ml: 1gói x 2 lần/ngày (u).

       + magaltab: 1v x 2 lần/ngày (u).

     - Ức chế H₂:

       + Cimetidine 0.3g/v x 4lần/ngày (u) lúc ăn và buổi tối.

       + Cimetidine 0.3g: 1A x 4lần/ngày TM.

       + Famotidin 20mg/v x 2lần/ngày (u) sáng tối.

       + Famotidin 20mg: 1lọ x 2lần/ngày TM.

     - Ức chế bom proton:

       + Omeprazol (losec 40mg/A):1lọ x 2lần/ngày TM ( nếu có thuốc ).

       + Omeprazol, Esomeprazole, Lanzoprazole, Pantoprazole: 1lần/ngày (u) sáng.

     - Diệt HP theo phác đồ nếu do HP.

   - Nếu không chảy máu hoặc giai đọan ổn định: dùng thuốc uống.

3.2.2. Viên dạ dày mạn:

     - Lọai trừ nguyên nhân gây bệnh: rượu, NSAIDS, HP, thiếu dinh dưỡng …

     - Diệt trừ pH nếu có.

     - Điều trị triệu chứng: theo theo khả năng bài tiết acid dạ dày.

     - Antacid:

       + Varogel 10ml: 1gói x 2 lần/ngày (u).

       + magaltab: 1v x 2 lần/ngày (u).

     - Ức chế H₂:

+ Cimetidine 0.3g/v x 4lần/ngày (u) lúc ăn và buổi tối.

       + Famotidin 20mg/v x 2lần/ngày (u) sáng tối.

     - Ức chế bom proton:

       + Omeprazole, Esomeprazole, Lanzoprazole, Pantoprazole 1lần/ngày (u) sáng.

     - Giảm đau, an thần, chống nôn:

       + Buscopan 10mg/v, 20mg/A : 1-2v x2-3 lần/ngày (u), 1-2A/ngày TB.

       + Alverin citrat 40mg: 1-2v 2 lần/ngày (u).

       + Metoclopramid ( Primperan ) 10mg: 1-2 ống/ngày TB,TM hoặc 1-2 viên/ ngày uống.

       + Diazepam 5mg: 1-2v/ngày (u).

     - Vitamin B,C, Fe.

     - An thần.

     - Điều trị dự phòng:

       + Hướng dẫn cách ăn uống, sinh họat.

       + Điều trị tốt viêm dạ dày cấp.

       + Điều trị sớm viêm dạ dày mạn, chú ý biến chứng trong cas vô toan.

3.2.3. Theo dõi:

     - Lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, đau bụng, tình trạng đi tiêu, màu phân, nôn ối.

     - Cận lâm sàng: CTM, nội soi, XN khác nếu cần.

3.2.4. Chế độ chăm sóc:

     - Làm việc nghỉ ngơi hợp lý, tránh lao động nặng, chỉ nằm viện trong đợt đau tiến triển cấp tính còn chủ yếu là điều trị tại nhà.

3.2.5. Chế độ ăn:

     - Viêm dạ dày cấp:

       + Nhịn ăn 1-2 ngày đầu, sau cho ăn dần sữa, cháo lõang rồi ăn đặc dần.

       + Làm lõang dịch dạ dày bằng sữa, nước / viêm dạ dày do chất gây bỏng.

     - Viêm dạ dày mạn:

       + Ăn chậm, nhai kỹ, chú ý khỏang cách giữa các bữa ăn cho hợp lý, tránh những thức ăn quá nóng, lạnh, cứng, kiêng chua cay, rượu, trà, thuốc lá.

       + Nói chung khuyên bệnh nhân lựa chọn thức ăn thích hợp cho mình. Nên ăn nhiều bữa trong ngày, mỗi bữa không nên ăn quá no, không uống nước ngọt có nhiều hơi, dùng nước khóang lọai có nhiều Ca.

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

1. YẾU TỐ GÂY NÊN VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG.

1.1. Yếu tố xã hội:

     - Nam nhiều hơn nữ.

     - Người sống thành thị nhiều hơn nông thôn.

1.2. Yếu tố thần kinh:

     - Mất thăng bằng hệ thần kinh thực vật làm cường hệ phó giao cảm.

1.3. Yếu tố bên ngoài:

     - Rối loạn giờ giấc và liều lượng ăn uống.

     - Ăn uống các chất có kích thích: Thuốc lá, café, ăn chua – cay – nóng quá.

     - Uống các loại thuốc: Aspirin, Corticoide, các thuốc Giảm đau thần kinh ngoại biên,...

1.4. Do Vi Khuẩn: Helicobacter – Pylori.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Chẩn đoán dựa vào:

2.1.1. Đau:

     - Đau vùng thượng vị, quang rốn, đau có chu kỳ, theo mùa ( mang tính chất gợi ý ) hoặc đã có biến chứng.

     - Đau theo bữa ăn

     - Viêm loét dạ dày: Đau lúc no.

     - Viêm loét tá tràng: Đau lúc đói

     - Vị Trí Đau: Thượng vị, quanh rốn.

       + Viêm loét dạ dày: Thượng vị lệch trái – hạ sườn trái.

       + Viêm loét tá tràng: Thượng vị lệch phải

     - Cường Độ Đau: Đau từng cơn.

       + Viêm loét dạ dày: Đau âm ỉ Không xuyên lan.

       + Viêm loét tá tràng: Thường đau dữ dội.

2.1. 2Ấn đau thượng vị, quanh rốn: ( mô tả ở trên )

2.1.3. Các triệu chứng khác:

     - Ợ hơi, ợ chua, nóng rát, buồn nôn, nôn, táo bón, bụng nặng nề sau khi ăn

2.1.4. X quang:

     - Dạ dày cản quang có hình ảnh viêm loét dạ dày – tá tràng.

2.1.5. Siêu âm bụng tổng quát:

2.1.6. Nội soi dạ dày – tá tràng:

     - Có hính ảnh viêm loét dạ dày – tá tràng. Clo test (+).

     - Tốt nhất: Nội soi dạ dày – tá tràng và làm Clotest.

2.1.7. Xét nghiệm:

     - Huyết thanh chẩn đoán HP (+).

     - Xét nghiệm thường quy: công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB.

2.2. Chẩn đoán phân biệt:

     - Viêm dạ dày.

     - K dạ dày.

     - Giun sán.

III. BIẾN CHỨNG.

     - Xuất huyết tiêu hóa.

     - Thủng dạ dày - tá tràng.

     - Hẹp môn vị.

     - Ung thư hóa dạ dày – tá tràng.

1. ĐIỀU TRỊ:

4.1. Thuốc ức chế tiết acid dịch vị:

4.1.1. Thuốc ức chế H2.

       Chọn một trong những thuốc sau:

     - Cimetidin: viên 300mg 3-4 viên/ngày.

     - Ranitidin:( albis, ranudom …) viên 150mg 1-2 viên/ngày

     - Suy gan, suy thận giảm ½ liều.

     - Duy trì 6-8 tuần.

4.1.2 Thuốc ức chế bơm Proton.

       Chọn một trong những thuốc sau:

     - Omeprazol 20mg × 1 lần/ngày duy trì 4-6 tuần.

     - Pantoprazol 40mg ×1 lần/ngày duy trì 4-6 tuần.

     - Rabeprazol 20mg×1lần/ngày duy trì 4-6 tuần.

     - Esomeprazol 20mg×1lần/ngày duy trì 4-6 tuần

4.1.3. Thuốc trung hòa acid:

     - Malox, Mylanta II, Phosphalugel, gastropugite, trimafort, tenamyd gel

     - Cách dùng:

       + Thường dùng 3-4 lần/ngày: cho uống sau bữa ăn từ 30 phút- 1 giờ. Dùng 3 lần theo bữa ăn và 1 lần vào buổi tối trước khi đi ngủ.

       + Điều trị liên tục 8 tuần.

4.1.4. Thuốc làm băng niêm mạc dạ dày – Tá tràng:

     - Sucrafate 1g.

     - Ulcar 1g

4.1.5. Thuốc làm lành ổ viêm loét:

     - Vitamin C dạng tiêm.

     - Misoprostol 200mcg loại uống. Chống chỉ định cho bệnh nhân đang mang thai vì thuốc làm sẩy thai hay sanh non có ảnh hưởng đến sức khoẻ của người bệnh.

4.1.6. Thuốc an thần để ổn định thần kinh:

     - Diazepam 5mg 1 v x 2 (u)/ngày hay dạng tiêm chích TMC, TB.

     - Các dạng an thần khác.

4.1.7. Có thể dùng sử dụng một số thuốc giảm đau, chống co thắt và các thuốc khác, ít ảnh hưởng dạ dày tá tràng nhất như:

     - Paracetamol dạng 1g TTM hay dạng uống.

     - Rebamipid 100mg 1viên × 3 lần/ngày

     - Mebeverin hydrolorid 135mg (Vermeb) 2-3 lần/ngày.

4.1.8. Khi có nôn:

     - Domperidon (Motilium M, Ocupal, Pymepelium ….) 10mg 2-3 lần/ ngày

     - Metoclopramid 10mg 1A x 2 TMC, TB/ngày.

4.1.9. Phác đồ cụ thể:

     - Thuốc ức chết tiết acid dịch vị + Thuốc trung hoà acid + Thuốc làm băng

niêm mạc dạ dày tá tràng + Thuốc làm lành ổ loét + có thể dùng thêm thuốc an

thần và giảm đau ít ảnh hưởng dạ dày tá tràng.

4.2. Phác đồ diệt Helicobacter Pylory ( HP )

4.2.1 Phác đồ bộ ba chuẩn: 10 ngày hoặc 14 ngày:

     - PPI (Omeprazole) 1 viên x 2 lần/ngày

     - Amoxicilin 1g x 2 lần/ngày ( hoặc Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày nếu dị ứng Penicillin ).

     - Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày.

4.2.2. Phác đồ theo trình tự:

     - 5 ngày đầu:

       + PPI 1 viên x 2 lần/ngày

       + Amoxicilin 1g x 2 lần/ ngày

     - 5 ngày sau:

       + PPI 1 viên x 2 lần/ngày

       + Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày.

       + Tinidazole 0,5g 2 lần/ngày.

.2.3. Các phác đồ thay thể:

     - Phác đồ 1: 14 ngày:

       + PPI (Omeprazole) 1 viên x 2 lần/ngày

       + Bismuth subsalicylate: 2 viên x 4 lần/ngày

       + Tetracililin 0,5g x 4 lần/ngày

       + Metronidazole 250mg 4 lần/ngày.

     - Phác đồ 2: 10 ngày:

       + PPI ( Esoprazole ) 1 viên x 2 lần/ngày

       + Amoxicilin 1g x 2 lần/ngày

      + Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày.

     - Phác đồ 3: 10 ngày

       + PPI 2 lần/ngày

       + Levofloxacin 0,5g 1 viên x 1 lần/ngày

       + Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày

     - Điều trị phối hợp;

       + An thần: Diazepam 5 mg

       + Vitmin nhóm B.

1. CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG VÀ NGHỈ NGƠI.

     - Ăn thức ăn mềm dễ tiêu, ăn trước khi ngủ 3 giờ.

     - Cử chua, cay, thuốc lá, cà phê, rượu, thức ăn còn nóng, nước có gas, dầu mỡ…

     - Người bệnh được nghỉ ngơi nằm viện: Khi có đau rầm rộ, cần cắt cơn đau và yếu tố stress, khi có biến chứng.

Tài liệu tham khảo

1. Phác Đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang
2. BSCK2 Trần Kiều Miên - Bệnh học Nội khoa - Bộ môn Nội Đại Học Y Dược TPHCM 2009
3. Bệnh học nội khoa của trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh
4. Bài giảng bệnh học nội khoa của trường đại học y dược TP Cần Thơ

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Bệnh loét dạ dày tá tràng là tình trạng lớp niêm mạc dạ dat2 tá tràng bị khuyết do sư tấn công hiệp đồng của chất acid và pepsin phá vở lớp hàng rào bảo vệ của niêm mạc dạ dày tá tràng.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Chẩn đoán xác định:

2.1.1. Lâm sàng:

     - Thường đau thượng vị âm ỉ, hoặc có những cơn đau dữ dội bùng phát theo chu kỳ, theo các yêu tố tác động như rượu, bia, stress ...

     - Ngoài ra còn có các vị trí đau khác nhau:

       + Vi trí sát cơ hoành lan lên trên: tổn thương ở sat tâm vị.

       + Vị trí sau lưng lan lên trên: tổn thương ở mặt sau dạ dày tá tràng.

       + Vị trí mạn sườn trái: tổn thương ở bờ cong lớn.

2.1.2. Cận lâm sàng:

     - Nội soi dạ dày tá tràng:

       + Đánh giá vị trí, hình dạng và kích thước ổ loét.

       + Sinh thiết, CLO-test.

     - X quang dạ dày tá tràng:

       Có cản quang: hạn chế về độ chính xác trong chẩn đoán cũng như phân biệt loét lành và loét ác tính.

     - Xét nghiệm tìm Helicobacter pylori (HP).

       + Xét nghiệm CLO-test.

       + Chẩn đoán huyết thanh học.

       + Thử nghiệm chẩn đoán uré trong hơi thở.

       + Tìm kháng nguyên trong phân.

      + Xét nghiệm mô bệnh học.

       + Nôi cấy và phân lập vi trùng.

     - Xét nghiệm:

       + Xét nghiệm thường quy: Công thức máu 18 chỉ số, TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB.

       + Men amylase.

       + Xét nghiệm SGOT, SGPT ( AST, ALT ), Bilirubin, Uré, Creatinin.

     - Siêu âm bụng tổng quát.

2.2. Chẩn đoán phân biệt:

     - Rối loạn tiêu hóa.

     - Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản.

     - Viêm tụy cấp hoặc sỏi túi mật, bệnh lý đường mật.

     - Rách thực quản.

     - Xoắn dạ dày.

     - Vỡ phình động mạch chủ.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nội khoa:

3.1.1. Thuốc:

3.1.1.1. Thuốc ức chế bơm proton:

     - Omeprazole, Rabeprazole 20mg.

     - Lansoprazole 30mg.

     - Esomeprazole 40mg, Pantoprazole 40mg.

3.1.1.2. Thuốc nhóm ức chế tiết H₂:

     - Cimetidine 300mg.

     - Ranitidine, Nizatidine 150mg, 300mg.

     - Famotidine 40mg.

3.1.1.3. Thuốc nhóm bảo vệ niêm mạc dạ dày.

     - Sucrafate 1g x 4 lần/ngày, 30 - 60 phút trước bữa ăn.

     - Bismuth vừa có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày vừa có tác dụng diệt Helicobacter pylori ( HP ).

3.1.1.4. Thuốc nhóm kháng acid: antacid:

     - Phosphalugel, Gastropulgite, Pepsan, Tenamyl gel: dạng gói , Mylanta, Malox ...

     - Liều dùng:

       + 1 - 2 gói x 3lần/ngày, sau bữa ăn từ 30 - 60 phút.

       + Nếu đau vào ban đêm uống thêm 1 lần buổi tối trước ngủ.

       + Trong trường hợp nặng có thể dùng 4 - 6 lần/ngày.

3.1.1.5. Thuốc làm lành ổ loét:

     - Vitamin C 500mg, 1g. dạng TB, TMC.

       + 1 A x 2 lần/ngày.

     - Misoprostol 200mcg.

       + 1v x 2 (u)/ngày. Chống chỉ định cho bệnh nhân đang mang thai vì thuốc làm sẩy thai hay sanh non có ảnh hưởng đến sức khoẻ của người bệnh.

2.1.2 Phác đồ diệt Helicobacter Pylory ( HP )

2.1.2.1. Phác đồ bộ ba chuẩn: 10 ngày hoặc 14 ngày:

     - PPI (Omeprazole) 1 viên x 2 lần/ngày

     - Amoxicilin 1g x 2 lần/ngày ( hoặc Metronidazole 500mg x 2 lần/ngày nếu dị ứng Penicillin ).

     - Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày.

2.1.2.2. Phác đồ theo trình tự:

     - 5 ngày đầu:

       + PPI 1 viên x 2 lần/ngày

       + Amoxicilin 1g x 2 lần/ ngày

     - 5 ngày sau:

       + PPI 1 viên x 2 lần/ngày

       + Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày.

       + Tinidazole 0,5g 2 lần/ngày.

2.1.2.3. Các phác đồ thay thể:

     - Phác đồ 1: 14 ngày:

       + PPI (Omeprazole) 1 viên x 2 lần/ngày

       + Bismuth subsalicylate: 2 viên x 4 lần/ngày

       + Tetracililin 0,5g x 4 lần/ngày

       + Metronidazole 250mg 4 lần/ngày.

     - Phác đồ 2: 10 ngày:

       + PPI ( Esoprazole ) 1 viên x 2 lần/ngày

       + Amoxicilin 1g x 2 lần/ngày

      + Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày.

     - Phác đồ 3: 10 ngày

       + PPI 2 lần/ngày

       + Levofloxacin 0,5g 1 viên x 1 lần/ngày

       + Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày

     - Điều trị phối hợp;

       + An thần: Diazepam 5 mg

       + Vitmin nhóm B.

2.1.3. Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi:

2.1.3.1. Chế độ ăn uống:

- Ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ, bữa ăn cuối nên ăn trước ngủ 3 giờ.

- Giảm chất béo, hạn chế chua, cay.

- Tránh rượu, bia, thuốc lá, thuốc kháng viêm.

2.1.3.1. Chế độ nghỉ ngơi:

- Cần nằm viện khi có cơn đau dữ dội hoặc có biến chứng.

- Tránh thức khuye, hạn chế stress trong đời sống.

- Ăn uống, nghỉ ngơi đúng giờ, làm việc một cách khoa học.

2.2. Điều trị ngoại khoa.

Hiên nay, rất hạn chế chỉ phẫu thuật khi:

- Xuất huyết tiêu hóa điều trị nội thất bại.

- Loét kháng trị ( theo sơ đồ bên trên ).

- Thủng dạ dày tá tràng.

- Hẹp môn vị.

- Ung thư hóa.

Rò dạ dày, tá tràng vào các tạng lân cận.

III. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

- Cần tư vấn cho bệnh nhân về chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và hẹn tái khám.

- Helicobacter pylori ( HP ) âm tính cần nội soi kiểm tra sau điều trị nội khoa.

- Helicobacter pylori ( HP ) âm tính cần nội soi kiểm tra sau ngưng điều trị 2 tuần.

1. PHÒNG NGỪA.

- Không hút thuốc lá, không uống rượu, bia.

- Trên bệnh nhân dùng NSAIDs, ức chế COX-2 và aspirin: dùng PPI liều chuẩn 1 lần/ngày buổi sáng.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

( Người lớn và trẻ em)

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi bao gồm phế nang và mô kẽ, có thể ảnh hưởng toàn bộ thùy, phế nang tiếp cận với phế quản hay tổ chức kẽ do vi khuẩn có nguồn gốc từ cộng đồng ( không phải bệnh viện ).

1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN.

       Trên bệnh nhân đang sống ngoài cộng đồng hoặc không ở bệnh viện trong vòng ít nhất hai tuần lễ trước đó, mới xuất hiện và có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau:

     - Có một trong các biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, ớn lạnh (hoặc sốt), chán ăn, sa sút tri giác mới xuất hiện.

     - Có một trong các biểu hiện cơ năng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục.

     - Dấu hiệu thực thể: tiếng thở bất thường, ran nổ.

     - X Quang ngực: hình ảnh thâm nhiễm (tổn thương lắp đầy phế nang) mới.

     - Xét nghiệm: công thức máu 18 chỉ số, thời gian máu chảy máu đông, nhóm máu, CRP, SpO₂.

     - Xét nghiệm chức năng gan: SGOT, SGPT hay AST, ALT.

     - Xét nghiệm chức năng thận: ure, creatinine.

     - Đo ECG.

     - Xét nghiệm đàm ( nếu có ).

     - X quang Tim phổi.

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.

3.1. Lao phổi.

3.2. Tràn dịch màng phổi.

3.3. Nhồi máu phổi.

3.4. Ung thư phổi.

3.5. Dãn phế quản bội nhiễm.

1. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Nguyên tắc chung: Nghỉ ngơi, thuốc ho nếu BN có ho khan nhiều, Oxy liệu pháp nếu có giảm oxy máu, thở máy khi có suy hô hấp cấp xuất hiện .

4.2. Các phác đồ kháng sinh (đối với bệnh ngoại trú):    

4.2.1. Kháng sinh lực chọn ban đầu đối với người lớn:

4.2.1.1. Amoxicilin 1 g uống/mỗi 8 giờ hoặc Erythomycin 0,5g uống/mỗi 6 giờ hoặc hoặc Amoxicilin/a. Clavulanic (ví vụ: Augmentin 1g uống/mỗi 8 giờ) Macrolic thế hệ mới như Clarithromycine 0,5g uống/ mỗi 12 giờ (hay Azithromycin, ngày 1: 0,25g X 2 viên uống/một lần/ngày, ngày 2-5: 0,25g X 1 viên uống/một lần/ngày.

4.2.1.2. Trường hợp bệnh nhân có đồng thời như bệnh tim phổi, gan, thận, tiểu đường, nghiện rượu, bệnh ác tính ...hay dùng kháng sinh trong 3 tháng trước: Sử dụng:

4.2.1.3. Floroquinolone có tác dụng với Pneumococci (ví dụ: Levofloxacin 0,5g uống/mỗi 12-24 giờ).

     - Nếu nghi ngờ Pseudomonas hay vi khuẩn đa kháng

       + Imipenem 0,5g X 4 lần/ngày

       + Hoặc Meropenem 1g X 3 lần/ngày.

       + Hoặc Doripenem 0,5g X 3 lần/ngày cộng với Ciprofloxacin 400mg mỗi 8 giờ hoặc Levofloxacin 750mg - 1.000mg/ngày hoặc Moifloxacin 400mg/ngày.

4.2.2 Kháng sinh lựa chọn ban đầu đối với trẻ em.

4.2.2.1. Trẻ trên 1 tháng đến 5 tuổi:

     - Lựa chọn 1 trong các kháng sinh sau:
       + Amoxicillin 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần uống.
       + Ampicillin – sulbactam (Unasyn) 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần uống.
       + Amoxicillin – clavulanic (Augmentin) 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần uống.

     - Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta-lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid ( Azithromycine hoặc Clazithromycine hoặc Erythromycine ). Liều và cách dùng như với trẻ trên 5 tuổi.
     - Đánh giá lại sau 3 ngày, nếu không đỡ cho nhập viện
     - Thời gian điều trị từ 7 – 10 ngày.
4.2.2.2. Trẻ trên 5 tuổi:
     - Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (M. pneumoniae, C. pneumoniae) rất thường gặp. Thuốc kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolid. Dùng một trong các thuốc sau:
       + Erythromycine 50 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần, uống khi đói
       + Hoặc Clarythromycine 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần
       + Hoặc Arithromycine 10 – 15 mg/kg/24 giờ, uống 1 lần khi đói.
     - Sau 3 – 5 ngày đánh giá lại nếu không đỡ cho nhập viện hoặc đổi sang kháng sinh nhóm Beta-lactam ( Ampicillin, Amoxicillin, Ampicillin – sulbactam, Amoxicillin – clavulanic. Liều lượng và cách dùng như trẻ dưới 5 tuổi ).
     - Thời gian điều trị từ 10 – 14 ngày đối với viêm phổi không điển hình.

4.3. Các bệnh nhân có dấu hiệu năng như nêu ở trên cho nhập viện tùy

theo mức độ nếu rất nặng cho nhập khoa HSCC, vừa cho nhập khoa.

Tài liệu tham khảo:

1. Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang
2. Phác đồ điều trị BV Nhi Trung ương 07/2012
3. Quyết định số 101/QĐ-BYT ngày 09/01/2014 của Bộ Y tế quyết định ban hành hướng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em.

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ( ĐTNOĐ )

1. I. ĐẠI CƯƠNG:

Cơn đau thắt ngực ổn định còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành.

1. CHẨN ĐOÁN:

2.1. Lâm sàng:

     - Cơn đau thắt ngực:

       + Đau sau xương ức (có thể vị trí khác/không điển hình), cảm giác như nặng ngực, như bị đè ép sau xương ức, lan lên cổ, hàm dưới, vai, mặt trong cánh tay, cẳng tay, ngón 4-5 (T).

       + Đau thường 3-5phút (< 15phút). Nghỉ ngơi hoặc nitrat ngậm dưới lưỡi ( NDL ) đau giảm hoặc hết/1-5phút.

       + Đau sau gắng sức, xúc động, lạnh đột ngột, sau ăn thịnh soạn, sau quan hệ tình dục.

     - Triệu chứng kèm: lo âu, khó thở, vả mồ hôi, có thể có T3, T4

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số, thời gian máu chảy máu đông, nhóm máu.

     - Đo ECG.

     - Xét nghiệm Troponin I.

     - Xét nghiệm đường huyết.

     - Xét nghiệm chức năng gan: SGOT, AGPT hay AST, ALT.

     - Xét nghiệm chức năng thận: Ure, Creatinin.

     - Xét nghiệm bộ mỡ máu: Cholesteron, Tryglycerid, LDL-cho, HDL-cho.

     - Men tim bình thường.

   - Siêu âm bụng tổng quát.

     - X quang tim phổi.

     - CLS khác nếu cần.

     - Qua cận lâm sàng ta có thế thấy:

       + ECG: có dấu hiệu thiếu máu cơ tim. Ngoài cơn: > 50% bt, ST xuống, T (-) (ít giá trị). Trong cơn có giá trị hơn, biểu hiện như ECG ngoài cơn.

       + ECG gắng sức (+)

2.3. Chẩn đóan xác định:

2.3.1. Có thể có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành: Nam > 45T, Nữ > 55T, gia đình bệnh mạch vành, hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng HA, HDL-cho < 0.9mmol/L

2.3.2. Cơn đau thắt ngực ổn định ( ĐTNOĐ ):

     - Điển hình: gồm 3 yếu tố ( theo AHA/ACC )

       + Đau thắt sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

       + Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm

       + Đỡ đau khi nghĩ hoặc dùng nitrat

2.3.3. Không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên

2.3.4. Không phải ĐTN: < 1 yếu tố trên

2.3.5. ECG: có thể có thiếu máu cục bộ, men tim (Troponin I, CK-MB,...) bình thường.

2.4. Chẩn đóan phân biệt:

     - Viêm phổi, viêm màng phổi, Tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi.

III. ĐIỀU TRỊ:

3.1. Nguyên tắc điều trị:

     - Điều trị nội khoa.

     - Can thiệp động mạch vành qua da.

     - Mổ làm cầu nối chủ vành.

3.2. Điều trị nội khoa:

3.2.1. Giảm đau:

     - Cắt cơn đau: Isosorbiddinitrat ( Risordan 5mg ): 1v ngậm dưới lưỡi ( NDL ), lập lại mỗi 5 phút nếu còn đau ( tác dụng sau 2 phút, kéo dài 20-30 phút ).

3.2.2. Điều trị lâu dài, dự phòng tái phát:

       Có thể dùng phối hợp một trong các loại thuốc sau đây tùy theo tình trạng bệnh lý của bệnh:

     - Nitrat tác dụng dài:

       + ISDN ( isocorbit ) 10-40mg x 2-3lần/ngày (u).

       + Isosorbidmononitrat ( ISMN ): 1v x 1 lần/ngày (u).

       + Isosorbid 5 mononitrat ( Imdur30-60mg ): 1v x 1lần/ngày (u).

     - Ức chế beta: nếu không có CCĐ. Nên dùng ức chế beta 1 vì ít tác dụng phụ ngoại biên, phế quản. Nên bắt đầu liều thấp tăng dần, giữ nhịp tim 50-60lần/phút/nghĩ, < 100lần/phút/gắng sức.

       + Bisoprolol 5mg x 1 lần/ngày (u).

       + Metoprolol 50-100mg: 50-200mg x 1lần/ngày (u).

       + Atenolol 50-100mg/v: 25-200mg x 1 lần/ngày (u).

     - Ức chế ca xi:

       + Cardiazem 120-360mg: 1-3lần/ngày (u).

       + Nifedipinretard 10-20mg/v: 1v x 2-3l/ngày (u).

       + Amlodipin 5mg/v: 1-2v x 1 lần/ngày (u).

3.2.3. Bảo vệ tế bào cơ tim:

     - Trimetazidin ( vastaren 20mg/v ): 1v x 2-3lần/ngày (u). Cho mọi bệnh có kèm đái tháo đường và hoặc rối loạn chức năng thất (T):

     - Captopril 25mg/v: 1/4v x 2-3 lần/ngày (u)(chỉnh liếu tùy đáp ứng bệnh nhân ).

     - Enalapril 5mg: 1-2v x 1 lần/ngày (u)

3.2.5. Chống kết tập tiểu cầu:

       Cho thường qui nếu không có chống chỉ định.

     - Aspirine: 80-160mg/ngày (u) x suốt đời.

     - Clopidogrel ( plavix )75mg: 1v x 1lần/ngày (u), dùng thay cho aspirin nếu không dùng được aspirin

3.2.6. Điều trị các yếu tố nguy cơ nếu có:

     - Kiểm soát HA

     - Kiểm sóat đường huyết

     - Điều chỉnh rối lọan lipid huyết: giữ LDL <2.5mmol/L = Simvastastin,

Atorvastatin

3.3. Can thiệp động mạch vành qua da, Mổ làm cầu nối chủ vành:

       Chuyển tuyến trên

III. THEO DÕI.

     - Lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, cơn đau thắt ngực, tác dụng phụ thuốc.

     - Cận lâm sàng: ECG, XN khác nếu cần.

1. CHẾ ĐỘ CHĂM SÓC.

     -Trong cơn đau: ngừng vận động đang làm, giải thích bệnh nhân tránh lo lắng. Khi cơn đau hết có thể sinh họat lại bình thường nhưng không gắng sức

     - Ngoài cơn đau:

       + Tăng họat động thể lực, thể dục nhịp điệu, đi bộ. chống nếp sống thụ động

       + Sinh họat đều độ, chống nếp sống nhiều stress

       + Biết sử dụng thuốc nitrat trước mỗi hoạt động có thể gây cơn ĐTN như làm việc nặng nhọc, căng thẳng thần kinh, ăn uống thịnh soạn, sinh hoạt tình dục…

1. CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG.

     - Ngưng hút thuốc lá, tiết chế rượu, nên ăn ít một mỗi bữa và nhai chậm, ăn giảm mặn, ăn nhiều trái cây, rau quả, ít chất béo, giảm mở bảo hòa và mỡ tòan phần, tăng đạm cá, đậu.

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

BỆNH ZONA

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Định nghĩa: Zona ( bệnh dời leo , herpes zoster, zoster, shingles ) là bệnh nhiễm siêu vi hướng thần kinh và da. Sang thương đầu tiên là viêm cấp tính hạch tuỷ sống, đây là bệnh thường gặp ở bệnh viện Da Liểu.

     - Tác nhân gây bệnh: Do Varicellae zoster virus

     - Thường gặp ở người có tiền căn đã mắc bệnh thuỷ đậu và sau đó được tái hoạt lại để gây bệnh Zona, tuy nhiên nguyên nhân gây tái hoạt chưa rõ.

1. LÂM SÀNG.

     - Khởi đầu có thể phản ứng toàn thân, sốt nhẹ, khó chịu, nhức

đầu, đau xương sống . Thường đau nhức , đau theo đường đi của dây thần kinh hoặc có cảm giác nóng bỏng , căng rát ở vùng da sắp bị tổn thương, nữa bên cơ thể. Nếu ở vùng ngực trái trên người lớn tuổi bệnh có thể nhằm với bệnh tim.

     - Sau vài ngày, trên vùng da rối loạn cảm giác xuất hiện các mảng hồng ban đứng riêng lẻ, sau đó hợp lại thành mảng lớn.

     - Sau 24 – 48 giờ xuất hiện các mụn nước hợp thành chùm ở trung tâm mảng hồng ban. Các mụn nước này có thể tụ lại thành bọng nước chứa dịch trong, có thể lõm trung tâm hình ( hình rốn ). Sau đó mụn nước hoá đục, vỡ ra khô lại và đóng mài.

     - Vị trí đặc trưng: Phân bố theo vùng ở một bên cơ thể và không vượt quá đường giữa. Đôi khi có thể thấy một vài tổn thương ở bên đối diện do những nhánh thần kinh nhỏ chạy ngang.

     - Triệu chứng đi kèm:

       + Cảm giác nóng bỏng ( có khi không chịu nổi ) nhất là về đêm. Đối với người lớn tuổi có thể đau nhức dữ dội từng cơn hoặc liên tục gây cản trở sinh hoạt

       + Hạch phụ thuộc sưng đau

       + Thần kinh: Nhức đầu , sốt , rối loạn thần kinh giao cảm về vận mạch, bài tiết mồ hôi, nhiệt độ ở vùng phát ban.

     - Diễn tiến : Thường sang thương không lan sau một tuần và 1/3 trường hợp lành trong vòng 2 đến 3 tuần. Nếu không có nhiễm trùng hoặc miễn dịch bình thường, lành để lại sẹo mất sắc tố, Biến chứng đau nhức sau Zona thường gặp nhất ở người lớn tuổi.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Do bệnh có thể tự ổn định sau 2 tuần nên vấn đề điều trị chủ yếu là: giảm đau và phòng bội nhiễm , đối với trường hợp giảm miễm dịch hoặc người già cần phải sử dụng thêm thuốc diệt siêu vi, nâng cao sức đề kháng, bảo vệ thần kinh để tránh biến chứng nặng nhất là đau nhức sau Zona.

3.2. Phòng bội nhiễm :

     - Tại chổ: Thoa dung dịch màu như Milian, Castelani, Eosin 2%.

     - Thuốc thoa Acyolovir 5% dạng kem có thể sử dụng 3 – 4 lần/ ngày nhưng ở giai đoạn mụn nước , bóng nước vỡ rỉ dịch thì được khuyến cáo không dùng.

   - Toàn thân: Chỉ dùng kháng sinh toàn thân nếu tổn thương lan rộng, điều kiện chăm sóc tại chổ kém , người giảm miễn dịch hoặc nhiễm trùng.

     - Giảm đau: Tuỳ mức độ có thể dùng.

       + Acetaminophen , Ibuprophen ….

     - Vitamin nhóm B (B1, B6, B12 ): Sử dụng ngay từ đầu nhằm bảo vệ dây thần kinh và giảm đau.

     - Thuốc kháng virus:

       + Chỉ định: Người giảm miễm dịch. Zona lan tỏa. Tình trạng suy kiệt. Zona thần kinh sọ não ( đặc biệt bệnh ở mắt ). Acyclovir là thuốc thường sử dụng với liều cao : diệt siêu vi , ngừa lan truyền và hạn chế đau nhức về sau, hoặc dùng Valacyclovir, Famcyclovir.

3.3. Bảng cho thuốc kháng Virus.

Tài liệu tham khảo

1. Bệnh Da và các bệnh lây qua đường sinh dục ( Chủ biên : BS Vũ ĐìnhLập- BV Da Liễu TP.HCM )
2. Chẩn đoán bệnh Da Liễu bằng hình ảnh và cách điều trị ( Chủ biên: BS Hoàng Văn Minh - Bộ môn Da Liễu trường ĐHYD TP.HCM )

TIÊU CHẢY CẤP

1. ĐỊNH NGHĨA.

     - Tiêu chảy là tiêu phân lỏng nhiều nước hơn bình thường hay có máu trong phân trên 3 lần trong 24 giờ.

     - Tiêu chảy cấp: tiêu chảy < 14 ngày.

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số.

     - Xét nghiệm: TS, TC ( TQ, TCK ), nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm CRP.

     - I on đồ 6 chỉ số, pH máu.

     - Xét nghiệm đường huyết.

     - Siêu âm bụng tổng quát.

     - Xét nghiệm: SGOT, SGPT ( AST, ALT ), Ure, Creatinin ).

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Mức độ mất nước.

2.2. Khám tìm các biến chứng nếu có:

     - Rối loạn điện giải.

     - Rối loạn toan kiềm.

     - Hạ đường huyết.

     - Suy thận cấp.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc điều trị:

- Bù nước, điện giải.

- Điều trị hỗ trợ.

3.2. Điều trị:

3.2.1. Bù dịch theo phác đồ ( A hoặc B hoặc C):

3.2.1.1. Không mất nước: bù dịch theo phát đồ A.

- Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường để phòng mất nước, tránh uống những

loại nước uống có đường, nên cho uống ORS áp lực thẩm thấu thấp ( hydrite) theo thể tích sau:

3.2.1.2. Có mất nước: bù dịch theo phát đồ B.

     - Lượng dịch ORS áp lực thẩm thấu thấp ( hydrite) cần cho uống trong 4 giờ :75 ml x kg cân nặng.

     - Nếu có bụng chướng, nôn ói nhiều ( > 4 lần trong 2 - 4 giờ ) có thể dùng xi rô Domperidone ( Motilium ) 0,5mg/kg/lần hoặc Ondasetron liều 0,2mg/kg tiêm bắp. Nếu còn tiêu nhiều ( > 10la62n/giờ ) chuyển sang TTM LR 75ml/kg/4 giờ.

     - Đánh giá phân loại sau 4 giờ bù dịch và tiếp tục chọn phác đồ điều trị.

3.2.1.3. Mất nước nặng: bù dịch theo phác đồ C.

     - Khi trẻ có thể uống được cho uống ORS áp lực thẩm thấu thấp ( 5ml/kg/giờ).

     - Sau 6 giờ ( trẻ < 12 tháng ) hoặc 3 giờ ( trẻ > 12 tháng ) đánh giá và phân loại mất nước. Sau đó tiếp tục chọn phác đồ điều trị thích hợp.

3.2.1.4. Mất nước ưu trương: mất nước nhiều hơn mất muối, Na+ máu > 150 mmol/l, nồng độ thẩm thấu huyết tương > 295 mOsmol/l

     - Bệnh nhân có sốc mất nước: Natrichlorua 0,9% hay Lactate Ringer 10ml/kg/giờ TTM cho đến khi ổn định huyết động học, sau đó truyền dung dịch mặn ngọt tốc độ giảm natri máu không quá 0.5 - 1 mEq/l/giờ.

     - Bệnh nhân không sốc: dùng dung dịch mặn ngọt

3.2.1.5. Mất nước nhược trương: mất muối nhiều hơn mất nước, Na+ máu < 130 mmol/l, nồng độ thẩm thấu huyết tương < 275 mOsmol/l

   - Bệnh nhân có sốc mất nước: Natrichlorua 0,9% 20ml/kg/giờ TTM cho đến khi ổn định huyết động học.

     - Bệnh nhân không sốc:

3.2.1.6. Hạ natri máu nặng có biểu hiện thần kinh:

     - Truyền Natrichlorua 3% 6- 10ml/kg/ trong 1giờ

     - Sau đó kiểm tra ion đồ, nếu natri máu còn thấp thì lập lại liều thứ 2 cho đến khi natri máu > 125 mEq/l.

3.2.1.7. Hạ natri máu không biểu hiện thần kinh, lượng natri cần bù:

3.2.1.8. Cách truyền: ½ TTM trong 8 giờ đầu, ½ TTM trong 16 giờ kế tiếp

3.3. Điều trị hổ trợ

     - Cho trẻ uống bổ sung kẽm ( 10 – 20mg ) hàng ngày trong 10 - 14 ngày.

     - Bổ sung thêm vi khuẩn sống đường ruột ( probiotic: Lactobacillus, Bifidobacterium )

     - Khi trẻ ói mữa nhiều có thể dùng Ondansetron 0,2mg uống hoặc tiêm mạch.

     - Ngoài ra có thể dùng một số thuốc làm giảm tiết dịch ruột: Racecadotril ( Hydrasec ), thuốc bảo vệ niêm mạc tiêu hoá Diosmectit ( Smecta ). Liều dùng như sau:

       + < 6 tháng 1/3 gói x 2 /ngày

       + 6 -12 tháng : ½ gói x 2 ngày.

       + > 12 tháng : 1 gói x 2 ngày

3.4. Chỉ định kháng sinh khi:

3.4.1. Tiêu chảy phân có máu ( lỵ ):

     - Bactrim ( cotrimoxazol ) 480mg/1 viên, 1v/10 kg/ngày chia làm 2 lần/ngày ( không sử dụng cho trẻ em < 1 tháng tuổi có vàng da và sanh thiếu tháng ).

     - Ciprofloxacin 30mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày x 5 ngày.

     - Nergam ( acid Nalidicide) 30mg/kg/lần x 2 lần / ngày ( không sử dụng cho trẻ em < 2 tháng tuổi )

3.4.2. Tả:

     - Azithromycin: 10mg/kg/ngày x 5 ngày.

     - Erythromycin 40mg/kg/ngày chia 3 lân/ngày x 5 ngày.

     - Cefotaxin 100 - 150mg/kg / 24 giờ chia làm 3 lần.

1. CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN.

     - Mất nước nặng.

     - Có mất nước.

     - Mất nước nhẹ có biến chứng.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Tiêu chảy cấp tái khám ngay khi có 1 trong các dấu hiệu như: sốt cao, ói nhiều, tiêu chảy nhiều, phân có máu.

Tài liệu tham khảo:

1. Phac2 đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang
2. Phát đồ điều trị Nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng 1.
3. Phát đồ điều trị Nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng 2.
4. Tài liều bộ y tế ( bệnh tiêu chảy)
5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em BV Nhi TW.
6. Tài liệu tập huấn điều trị bệnh tiêu chảy trẻ em năm 2008 ( dự án chăm sóc sức khỏe và dinh dưỡng lồng ghép tiểu dự án vì sự sống còn trẻ em )

THỦY ĐẬU

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Là một bệnh truyền nhiễm lây qua đường hô hấp do virus Varicella Zoster gây nên. Biểu hiện lâm sàng là sốt, phát ban dạng bóng nước trên da và niêm mạc.

     - Diễn tiến bệnh thường là lành tính đôi khi có thể gây tử vong do biến chứng trầm trọng như viêm não, hội chứng Reye. Người là ổ chứa bệnh duy nhất. Bệnh có khả năng gây thành dịch.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Chẩn đoán xác định.

     - Dịch tể học: Có tiếp xúc với bệnh nhân thủy đậu.

2.2. Lâm sàng:

     - Sốt nhẹ 37⁰-38⁰C, đôi khi sốt cao 39⁰-40⁰C.

     - Mệt mỏi.

     - Phát ban dạng bóng nước rãi rác khắp nơi trên da kể cả da đầu, niêm mạc: má, họng. Sau 48 giờ bóng nước khô lại: chất dịch bên trong trở nên có màu đục, vùng trung tâm thu nhỏ lại và khô, đóng mài. Trên cùng một vùng da bóng nước tồn tại với nhiều lứa tuổi khác nhau. Sau 10 ngày nốt mài tróc vẩy không để lại sẹo.

     - Hạch cổ thường nhỏ.

2.3. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

     - Chụp X quang phổi khi có sốt, ho, đau ngực, khó thở.

     - Chọc dò tủy sống khi có biểu hiện hội chứng màng não.

     - Phân lập virus ở nốt phỏng, ở máu khi bệnh nhân đang sốt qua nuôi cấy trên môi trường tế bào khi có điều kiện.

III. BIẾN CHỨNG.

3.1. Biến chứng thần kinh:

     - Có thể biểu hiện là một viêm não vô khuẩn, viêm não, viêm não chất trắng, hội chứng Guillain-Barre.

     - Viêm não-màng não xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 chậm nhất có thể gặp ở ngày thứ 21 của bệnh. Biểu hiện lâm sàng là đột nhiên sốt tăng lên, li bì, nhiều khi co giật và liệt. Khám có hội chứng màng não, nước não tủy trong, có tăng bạch cầu lympho, albumin tăng nhẹ.

3.2. Viêm phổi:

     - Xuất hiện ngày thứ 3-5 của bệnh

     - Biểu hiện: ho, sốt, thở nhanh, đau ngực

     - X quang phổi có hình thâm nhiễm dạng nốt và viêm phổi kẽ.

3.3. Viêm da bội nhiễm:

     - Do liên cầu hoặc tụ cầu

3.4. Biến chứng khác:

     - Viêm cơ tim, viêm giác mạc, viêm khớp, viêm cầu thận, viêm thận, xuất huyết nội tạng, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, mất điều hòa tiểu não.

     - Các nốt sẩn ở cùng một lứa tuổi.

IV . ĐIỀU TRỊ.

     - Nằm phòng cách ly

     - Sát trùng ngoài da nơi có bóng nước: xanh methylen

     - Dùng thuốc kháng histamin chống ngứa

     - Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol.

     - Kháng virus: Acylovir được chỉ định:

       + Trường hợp thủy dậu có nguy có bị biến chứng

       + Dùng sớm trước 24 giờ đầu khi các bóng nước xuất hiện

       + Liều lượng: viên 800mg, dùng 5 lần/ngày trong vòng 5-7 ngày. Trẻ nhỏ dưới 12 tuổi: 20 mg/kg x 6 giờ/lần. Ở người bị suy giảm miễn dịch thường dùng đường tiêm tĩnh mạch 10-12,5mg/kg x 8 giờ/lần trong 7 ngày.

     - Trong trường hợp có biến chứng:

       + Các tổn thương da mủ thường do tụ cầu: điều trị bằng Oxacillin ( Bristopen) hoặc Vancomycin.

       + Biến chứng viêm phổi có thể điều trị bằng kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ 3 ( ceftazidim) hoặc nhóm Quinolon ( Levofloxacin), (không sử dụng kháng sinh quinolon cho phụ nữa có thai và tre em < 12 tuổi).

     - Trường hợp nặng hoặc suy giảm miễn dịch: 10mg/kg mỗi 8 giờ x 7 ngày.

1. TIÊU CHUẨN RA VIỆN.

     - Các nốt đậu khô, không có biến chứng.

     - Sau 1 tuần từ khi phát bệnh./.

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

NGỘ ĐỘC CẤP VÀ RỬA DẠ DÀY

1. ĐẠI CƯƠNG:

     - Ngộ độc cấp là một cấp cứu thường gặp ở nước ta. Tỉ lệ tử vong chung khoảng 10-12%. Các đối tượng dễ ngộ độc cấp gồm trẻ nhỏ (1-4) tuổi, người lớn có nghề nghiệp liên quan đến độc chất và tự tử (60-70%) và có thể do nhầm hoặc bị sát hại....Tác nhân có thể là thuốc, thức ăn, hoá chất...

1. CHẨN ĐOÁN:

2.1. Bệnh sử:

     - Dựa vào lời khai của bệnh nhân, nhãn mác lọ thuốc còn sót lại.

     - Hoàn cảnh phát hiện ngộ độc, số người ngộ độc

     - Đường vào

     - Những xung đột trong gia đình, bạn bè, những rối loạn gần đây của bệnh nhân ( tâm thần )

     - Thời gian từ lúc ngộ độc đến lúc phát hiện và xử trí bước đầu

2.2. Khám:

     - Đánh giá dấu hiệu sống

     - Thân nhiệt, hơi thở, đồng tử, da...

     - Các hội chứng ngộ độc

     - Các biến chứng ngộ độc (hô hấp, tim mạch, thần kinh...)

     - Dấu hiệu sinh tồn

     - Dấu hiệu nguy hiểm

2.3. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT), Ure Cretatinin.

     - Xét nghiệm i on đồ 6 chỉ số.

     - Xét nghiệm bộ mỡ máu: Cholesteron, Tryglycerid, LDL-cho, HDL-cho.

     - Đo SpO₂, khí máu động mạch.

     - Tổng phân tích nước tiểu.

     - Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Tùy nguyên nhân

III. XỬ TRÍ:

3.1. Nguyên tắc:

     - Điều trị tình huống cấp cứu

     - Loại bỏ độc chất

     - Dùng chất đối kháng đặc hiệu

     - Điều trị biến chứng

3.2. Rửa dạ dày: là một trong những cách loại bỏ độc chất ra khỏi cơ thể

3.2.1. Hiệu quả cao trong vòng 6 giờ đầu

3.2.2. Chuẩn bị:

       + Dụng cụ rửa dạ dày

       + Dung dịch Natrti clorua 0,9%

       + Người giúp đỡ

     - Tiến hành:

       + Giải thích cho bệnh nhân và thân nhân

       + Đo ống thông từ tai- mũi – mõm mũi kiếm xương ức

       + Đặt ống thông và tiến hành rửa

       + Liều lượng: 15ml/kg lần, rửa sạch đến khi dịch rửa trong và không mùi

     - Sau rửa kiểm tra lại sinh hiệu

3.3. Chống chỉ định của rửa dạ dày:

     - Ngộ độc các chất ăn mòn, liệt ruột

     - Ngộ độc các chất bay hơi

     - Đang co giật

     - Hôn mê chưa đặt được nội khí quản có bóng chèn hoặc không thể đặt được nội khí quản.        

1. GIÁO DỤC VÀ PHÒNG NGỪA.

     - Tâm lý trị liệu trong các trường hợp ngộ độc do tự tử

     - Để xa tầm tay trẻ em các độc chất và thuốc điều trị

     - Dùng thuốc đung theo toa của y bác sĩ

     - Khi xảy ra ngộ độc phải đưa bệnh nhân đến các cơ sở y tế./.

Tài liệu tham khảo:

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN ( GERD )

1. CHẨN ĐOÁN.

     - Triệu chứng lâm sàng: nổi bật nhất là ợ nóng và đau sau xương ức.

     - Triệu chứng cận lâm sàng:

       + Nội soi thực quản cho chẩn đoán chính xác. Cần nội soi sớm ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình và triệu chứng cảnh báo, bệnh sử bệnh trên 5 năm.

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT), Ure Cretatinin.

1. ĐIỀU TRỊ.

2.1. Trường hợp không biến chứng :

     - Biện pháp không dùng thuốc :

       + Nằm đầu cao.

       + Ăn trước ngủ 2 – 3 giờ.

       + Giảm cân hợp lý.

       + Tránh làm tăng áp lực xoang bụng như nịt lưng, nịt vú quá chặt.

       + Tránh chất kích thích tiết acid mạnh ( cà phê, rượu ).

       + Nên tránh một số thuốc nếu có thể( như anticholinergic, theophyline, an thần), thức ăn đặc biệt ( béo, sôcola ) và hút thuốc lá, tầt cả những thứ làm giảm khả năng của cơ thắt thực quản dưới.

     - Biện pháp dùng thuốc:

       + Omeprazole 40 mg/ngày hoặc.

       + Lanzoprazole 60 mg/ngày hoặc.

       + Esomeprazole 40 mg/ngày hoặc.

       + Rabeprazole 20 mg/ngày hoặc.

       + Pantoprazole 40-80 mg/ngày.

       + Thời gian điều trị tấn công 4-8 tuần.

2.2. Trường hợp có biến chứng:

     - Sẹo hẹp thực quản:

       + PPI.

       + Nong thực quản thường xuyên ( nội soi đặt bóng hoặc ống nong ).

     - Xuất huyết ồ ạt, có chỉ định phẩu thuật, nhưng có thể tái phát.

     - Điều trị nội khoa thất bại, bệnh nhân dùng thuôc liên tục hay tăng liều thuốc, tất cả các bệnh nhân điều trị lâu dài, cần được đề nghị phẩu thuật.

Tài liệu tham khảo

Chẩn đoán và điều trị Y học Hiện đại, P 855-857, NXBYH 2013

PHẦN II: LIÊN CHUYÊN KHOA

PHẦN: MẮT

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU SHOCK PHẢN VỆ

1. TRIỆU CHỨNG.

       Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên ( sau khi tiêm thuốc, uống thuốc, bơi thuốc, nhỏ mắt, nhỏ mũi… ) hoặc muộn hơn, xuất hiện :

     - Cảm giác khác thường như bồn nôn, hốt hoảng, sợ hãi…, tiếp theo đó xuật hiện triệu chứng ở 1 hoặc nhiều cơ quan.

     - Mạch nhanh nhỏ ( M > 100 L/P ) khó bắt, có khi không đều, mạch ngoại biên có thể không bắt được. HA tụt < 90/60 mm Hg có khi không đo được

     - Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ ( ỉa đái trong quần ).

     - Vã mồ hồi, tay chân lạnh do co mạch ngoại vi.

     - Đau đầu, chóng mặt, choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật, có khi lơ mơ hoặc hôn mê.

     - Nặng hơn : khó thở ( kiểu hen thanh quản ), nghẹt thở.

     - Mẩn ngứa, ban đỏ, mề đay, phù Quinck ( phù cứng ).

     - Thiểu niệu hoặc vô niệu.    

1. XỬ TRÍ.

2.1 A. Xử trí ngay tại chổ :

2.1.1. Ngưng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên ( ngưng ngay thuốc đang dùng tiêm chích, uống, bôi, nhỏi mắt- mũi ).

2.1.2. Cho bệnh nhân nằm tại chổ.

2.1.3. Thuốc Adrenalin là thuốc cơ bản để cấp cứu chống Shock phản vệ

2.1.3.1. Adrenalin 0,1% 1ml=1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện Shock phản vệ với liều như sau :

     - Người lớn : ½ - 1A TDD.

     - Ở trẻ em : không quá 0,3ml ( 1A=1ml +9 ml nước cắt = 10 ml ) sau đó tiêm 0,1ml/Kg ).

     - Nếu đang lập đường truyền tĩnh mạch thì dùng liều như trên của Adrenalin

2.1.3.2. Tiếp tục tiêm nhắc lại Adrenalin liều như trên sau 10 – 15 phút/lần cho đến khi HA trở lại bình thường, ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi M, HA 10 – 15 phút/lần ( nằm nghiêng sang 1 bên nếu có nôn ).

2.1.3.3. Nếu shock quá nặng đe dọa tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm Adrenalin pha loãng 1/10 qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản.  

2.2. Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau :

2.2.1. Xử trí suy hô hấp :

     - Nằm đầu thấp chân cao, thở Oxy 5L/P qua sond mũi hay bóp bóng Ambu có Oxy.

     - Đặt nỗi khí quản, thông khí nhân tạo hay mở khí quản nếu có phù thanh môn.

     - Truyền tĩnh mạch chậm: Aminophyline 1mg/kg/giờ hoặc có thể dùng Terbutaline 0,5mg, 1 A TDD cho người lớn và 0,2ml/10 kg ở trẻ em. Tiêm nhắc lại sau 6 – 8 giờ nếu không đỡ khó thở.

2.2.2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch :

     - Adrenalin để duy trì HA bắt đầu bằng 0,1 mcg/kg phút điều chỉnh tốc độ theo HA ( khoảng 2mg Adrenalin/giờ cho người lớn ).

2.2.3. Các thuốc khác :

   - Hydrocortisone 100mg : 5mg/kg/giờ. Có thể dùng liếu cao nếu shock nặng gấp 2 – 5 lần.

     - Nacl 0,9% 1 – 2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em.

2.2.4. Điều trị phối hợp :

     - Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường uống tiêu hóa.

   - Băng ép chi phía trên chổ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.

2.3. Chú ý :

     - Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi HA đã ổ định.

     - Sau khi sơ cứu nên vận dụng đường tiêm truyền tĩnh mạch đùi.

     - Nếu HA vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenalin, thì có thể truyền thêm huyết tương, Albumin ( hoặc máu nêu có mất máu ) hoặc bất cứ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.

     - Điều dưỡng có thể dùng Adrenalin theo phác đồ khi bác sĩ không có mặt.

     - Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu Shock phản vệ trước khi dùng thuốc cần thiết.

HỢP THUỐC CẤP CỨU SHOCK PHẢN VỆ

Tổng cộng 07 khoản trong hợp thuốc cấp cứu Shock phản vệ

Tài liệu tham khảo

Thông tư số 08 / 1999-TT-BYT của Bộ Y tế ngày 04 tháng 05 năm 1999

BỆNH ĐAU MẮT HỘT

1. Chẩn đoán. Có 2 trong 4 tiêu chuẩn

     - Hột kết mạc sụn mi trên.

     - Hột ở rìa giác mạc hoặc lỏm hột Herpes.

     - Sẹo kết mạc điển hình.

     - Màng máu cực trên giác mạc.

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

1. Điều trị.

2.1. Nguyên tắc :

     - Có mắt hột là điều trị.

     - Điều trị liên tục.

2.2. Các thuốc: Sulfamide, Tetracycline, Erythromycine, Rifamycine.

2.2.1. Sulfamide 20% : nhỏ 2-4 lần/ngày (lần 1-2 giọt) x 3-6 tháng.

2.2.2. Tetracycline 500 mg (viên)

       + Uống 1 viên x 3 lần/ngày x 3 tuần . hoặc

     - Doxycycline 100mg (viên)

       + Uống 1 viên x 3 lần/ngày x 3 tuần.

     - Tetracycline pommade 1%

       + Tra mỗi tối trước khi đi ngủ 3-6 tháng.

2.2.3. Erythromycine 0,5g (viên)

     - Uống 1 viên x 2 lần/ngày x 2 tuần (độc cho gan)

     - Erythromycine pommade 3% tra mắt tối trước khi đi ngủ 3-6 tháng.

2.2.4. Rifamycine collyre

     - Nhỏ mắt 3-6 tháng.

Kết luận : Nói chung điều trị mắt hột nên dùng thuốc nhỏ tốt hơn, trừ trường hợp nặng mới dùng toàn thân.

     - Phòng bệnh:

       + Giữ vệ sinh sạch sẽ.

     + Sử dụng đồ dùng cá nhân riệng biệt, không dùng đồ chung với nhau sẽ lây lan nhanh.

     - Biến chứng :

       + Long siêu.

       + long quặn.

VIÊM KẾT MẠC MẮT

1. Viêm kết mạc do vi khuẩn.

1.1. Triệu chứng lâm sàng:

     - Cộm xốn, ghèn nhiều + hạch trước tai, màng giả (nặng), thị lực bình thường(không giảm).

1.2. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

1.3. Điều trị : Theo kháng sinh đồ hoặc nhuộm gram (nếu có).

     Tra 5-10 lần / ngày x 7-8 ngày.

     Nếu trường hợp nặng: điều trị kết hợp kháng sinh toàn thân.

     - Bơm rữa cùng đồ.

     - Chích cạnh nhãn cầu.

     - Nâng cao thể trạng: Vitamine C,B,A ………

1. Viêm kết mạc virus:

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

     - Dể lây, thường nổi hột cấp ở các cùng đồ và kết mạc sụn.

     - Các gai máu, nằm cạnh các hột (cứng khó vở dể chảy máu).

     - Phù nề mi.

     - Ghèn ít dai.

     - Thường kèm xuất huyết dưới kết mạc.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

2.3. Biến chứng:

     - Thường viêm giác mạc nông đưa đến giảm thị lực.

2.4. Điều trị:

     - Không có thuốc đc hiệu.

     - Trường hợp đặc biệt viêm loét giác mạc Herpest : Collyre I.D.U.

     - Thuốc Corticoide giảm nhanh nhưng dể tái phát dùng khi không có biến chứng viêm giác mạc ( Fluorescine (-) ).

     - Khang sinh khi co boi nhiem.

     - Nâng cao thể trạng : Vitamine A,C,B ………

     - Acyclovir 4oo _ 8oo mg x 5 lan/ngay x 5_ 7ngay

III. Viêm kết mạc dị ứng:

3.1. Triệu chứng lâm sàng :

     - Thường xuất hiện vào ngày mua thu hoạch, gặp mọi lứa tuổi

     - Ngứa nhiều.

     - Chảy nước mắt nhiều.

     - Đỏ mắt vừa phải.

     - Thường kèm theo triệu chứng của đường hô hấp.

3.2. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

3.3. Điều trị :

     - Thuốc co mạch.

     - Thuốc sát trùng nhẹ: Collyre Visin,C.Daijaku.

     - Thuốc chống dị ứng : Collyre Optiron.

     - Thuốc kháng Histamine và Corticoide.

VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm loét giác mạc do nấm là bệnh thường gặp.

     - Chủ yếu sau sang chấn thương về nông nghiệp như lá lúa, lá cây, … quét vào giác mạ, gây trầy xước, tổn thương mô giác mạc, tạo điều kiện thuận lợi cho vi nấm xâm nhập vào giác mạc.

     - Ngoài ra dùng Coricoid tại chổ lâu dài là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát triển.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng:

     - Cộm xốn, chảy nước mắt, sợ ánh ánh, nhức mắt, giảm thị lực tuỳ thuộc vào vị trí ổ loét.

     - Cương tụ tìa.

     - Hiện diện ổ loét giác mạc, nhuộm bắt màu Fluorescein, với những đặc trưng:

       + Loét bờ dạng sợi nấm.

       + Tổn thương vệ tinh.

       + Loét bề mặt nổi gồ.

       + Mủ tiền phòng.

       + Mảng xuất tiết ở mặt sau giác mạc.

       + Vòng miễn dịch giác mạc.

2.2. Xét nghiệm:

     - Soi tươi: tìm thấy nấm trong 50% trường hợp, cho biết được nấm sợi hoặc nấm men.

     - Nhượm soi: Gram, Giemsa.

     - Nuôi cấy làm kháng sinh đồ.

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân:

     - Do nấm như Furarium, Aspergillus, Cephalosporium, Allescheria, Penicillium, Candida albicans.

2.4. Chẩn đoán phân biệt:

     - Viêm loét giác mạc do vi khuẩn.

     - Viêm loét giác mạc do Herpes.

     - Viêm loét giác mạc do Acanthemoeba.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc điều trị:

     - Dùng thuốc kháng nấm tại chổ ngay khi có kết quả soi tươi tìm nấm dương tính.

     - Chống chỉ định dùng Corticoide.

3.2. Điều trị đặc hiệu:

3.2.1. Điều trị nội khoa:

     - Dung dịch Natammycin 5% ( nấm sợi hoặc nấm men ) hoặc dung dịch Amphotercin B ( tốt hơn đối với nấm men ) 0,15% nhỏ mỗi giờ/lần.

     - Uống Ketoconazole 200 – 400mg/ngày cho các chủng nấm sợi. Fluconazle 200 – 400mg cho các chủng nấm men. Đợt điều trị 21 ngày.

     - Hoặc Itraconazole 20mg/ngày uống 1 lần trong bữa ăn ( nấm sợi hoặc nấm men ).

     - Trường hợp nặng có thể tiêm dưới kết mạc mắt dung dịch Amphotercin B 0,8 – 1mg/0,2ml.

     - Thuốc liệt thể mi: dung dịch Atropine 1% hoặc Scopolamine 0,25% 3 lần/ngày.

3.2.2. Điều trị ngoại khoa:

       Nhằm giải quyết biến chứng và di chứng của viêm loét giác mạc.

     - Rửa mủ tiền phòng: trường hợp nặng, mủ tiền phòng dâng cao.

     - Ghép giác mạc: ghép giác mạc để bảo tồn nhãn cầu trong trường hợp phòi màng Descennet hoặc thủng giác mạc.

     - Ghép màng ói: trường hợp loét giác mạc kéo dài khó hàn gắn, ổ loét lõm sâu mất chất.

     - Khâu phủ kết mạc trong khi chờ đợi ghép giác mạc, khâu cò mi.

     - Múc nội nhãn, khoét nhãn cầu, khi hoại tử giác mạc toàn bộ, phòi tổ chức nội nhãn không còn khả năng điều trị bảo tồn.

3.3. Điều trị hỗ trợ:

     - Cần thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc như Vitamin A …

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Trong thời gian điều trị theo dõi đánh giá sự đáp ứng với thuốc và sự tiến triển của ổ loét.

     - Tái khám mỗi 6 tháng trong những trường hợp sẹo dày ở trung tâm để có kết hoạch ghép giác mạc.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

VIÊM GIÁC MẠC DO VIRUS HERPES

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm giác mạc Herpes simplex là nguyên nhân thông thường nhất gây mù do giác mạc ở Tây bán cầu. Tỷ lệ từ 0,05 – 0,1%. Có 12% trường hợp bị cả hai mắt. Ở người lớn có 85% những trường hợp phân lập được là Virus Herpes nhóm một.

     - Bệnh biểu hiện lâm sàng bắt đầu từ ngày thứ 3 đến thứ 9 sau khi nhiễm.

     - Nhiễm Virus Herpes tái phát ở giác mạc có thể biểu hiện 4 hình thái: Viêm giác mạc biểu mô, Viêm giác mạc dạng đĩa, Viêm giác mạc nhu mô hoại tử và Viêm giác mạc-màng bồ đào.  

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

2.1.1. Lâm sàng:

     - Cộm xốn, chảy nước mắt, sợ ánh ánh, cương tụ rìa, giảm thị lực, giảm cảm giác mạc.

     - Trong viêm giác mạc biểu mô: mất biểu mô có hình cành cây bắt màu Fluoresceine, bờ chỗ mất biểu mô gồ lên bắt màu hồng Bengal. Phù lớp nhu mô và thâm nhiễm dưới biểu mô có thể xuất hiện sau 1 tuần.

     - Trong viêm giác mạc như mô dạng đĩa: Phù nhu mô, viêm khía, tủa sau giác mạc, tyndall ở tiền phòng dương tính. Viêm giác mạc hình cành cây kèm theo đồng thời hoặc có trước.

     - Viêm giác mạc nhu mô hoại tử: tham nhiễm nặng ở nhu mô, trắng đục, hoại tử. Giác mạc bị hỏng, đôi khi thủng, tân mạch giác mạc.

     - Viêm giác mạc-màng bồ đào: viêm mống mắt khu trú với phù giác mạc khu trú, tủa sau giác mạc, tyndall dương tính, mống mắt sưng nề. Dính sau hoặc viêm mống mặt lan toả với mủ tiền phòng, fiprin ở tiền phòng, tăng nhãn áp.

2.1.2. cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân.

     - Do Virus Herpes simplex nhóm 1.

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

     - Viêm loét giác mạc do vi khuẩn.

     - Viêm loét giác mạc do nấm.

     - Viêm loét giác mạc do Acantheoba.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc điều trị:

     - Giảm tổn hại giác mạc thứ phát của hiện tượng nhiễm virus phân giải tế bào và đáp ứng dịch đối với virus.

     - Thuốc kháng virus có thể là liệu pháp hiệu quả nhất để điều trị viêm giác mạc biểu mô.

     - Các thể lâm sàng khác có thể kết hợp điều trị Corticoide. Chỉ dùng thuốc Corticoide nhỏ tai chỗ khi biểu mô không khuyết,

     - Ghép giác mạc được chỉ định khi giác mạc bị thủng.

3.2. Điều trị đặc hiệu.

3.2.1. Viêm giác mạc biểu mô:

     - Nạo nhẹ biểu mô viêm để lấy bỏ những tổ chức hoại tử.

     - Thuốc kháng virus tại chổ: Trifluridine 1 giọt/lần x 5 lần/ngày, hoặc mỡ IDU 5 lần/ngày, hoặc dung dịch IDU mỗi giờ/lần vào ban ngày, còn tối dùng thuốc mỡ.

3.2.2. Viêm giác mạc nhu mô dạng đĩa:

     - Corticoide được chỉ định để ngăn ngừa sự viêm và phù: dung dịch Fluorometholone 1%, Prednisolone 1%.

     - Trifluridine 1% 1 giọt/lần x 3 – 4 lần/ngày.

     - Acyclovir uống 200 – 400mg/lần x 5 lần/ngày.

3.2.3. Viêm giác mạc nhu mô hoại tử:

     - Thuốc điều trị giống như viêm giác mạc nhu mô dạng đĩa.

     - Ghép giác mạc khi giác mạc bị thủng.

3.2.4. Viêm giác mạc-màng bồ đào:

     - Thuốc dãn đồng tử : dung dịch Atropine 1%, Mydrine-P x 2 lần/ngày.

     - Nếu tiến trình viêm không kiểm soát được thì dùng Corticoide tại chổ : dung dịch Fluorometholone, Prednisolone acetae 1%.

     - Acyclovir đường uống 200mg/lần x 5 lần/ngày x 2 – 3 tuần.

3.3. Điều trị hỗ trợ:

     - Thuốc liệt điều tiết : Scopolamine, Atropine 1%.

     - Các thuốc tăng cường dinh dưỡng giác mạc, thúc đẩy quá trình tái tạo biểu mô : như Vitamin A, nước mắt nhân tạo.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Tái khám mỗi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng 1 lần để phát hiện bệnh tái phát.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

VIÊM TÚI LỆ MẠN TÍNH

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm túi lệ mạn tính là bệnh khá phổ biến, do nhiều nguyên nhân, song thường gặp nhất là do tắc ống lệ-mũi mắc phải nguyên phát.

     - Bệnh làm thay đổi cấu trúc, thành phần của phim nước mắt.

     - Tác động xấu đến chức năng thị giác, chảy nước mắt gây khó chịu, giảm khả năng lao động.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

     - Chảy nước nắt tự nhiên, có ghèn, dính mi mắt khi ngủ dậy.

     - Ấn vùng túi lệ có chất nhày hoặc mủ trào ra tại lỗ lệ.

     - Bơm thuốc qua lệ quản không xuống mũi.

     - Thử nghiệm Jones 1 âm tính.

     - Chụp X quang có bơm thuốc cản quang qua lệ quản, thuốc ứ động trong túi lệ, không xuống ống lệ mũi.

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân:

     - Viêm tắc lệ đạo nguyên phát.

     - Viêm tắc lệ đạo do chấn thương.

     - Viêm tắc lệ đạo do khối u.

     - Viêm tắc lệ đạo do sỏi.

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

     - Chảy nước mắt do kích thích, khi loại bỏ nguyên nhân kích thích sẽ hết.

     - Viêm kết mạc, thường 2 mắt, có yếu tố dịch tễ, ấn vùng túi lệ không có chất nhày hoặc mủ nhày ra tại lỗ lệ.

     - Viêm túi lệ cấp thương có triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau tại chỗ. Tiến triểu cấp, có thể kèm theo sốt.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Mục đích điều trị:

     - Phục hồi lưu thông nước mắt từ hố lệ xuống mũi, loại trừ yếu tố gây viêm túi lệ mạn.

3.2. Điều trị đặc hiệu:

3.2.1. Điều trị nội khoa:

       Có tác dụng để chuẩn bị cho phẫu thuật tạo đường dẫn lưu nước mắt từ hố lệ xuống mũi.

     - Tại chỗ: nhỏ thuốc kháng sinh phổ rộng 5 lần/ngày.

     - Toàn thân: nếu có triệu chứng đợt viêm cấp dùng kháng sinh đường uống.

3.2.2. Điều trị ngoại khoa:

     - Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi qua nội soi ( đường hốc mũi ), tạo đường lưu thông nước mắt từ hố lệ xuông mũi.

     - Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ theo đường ngoài, nếu không có phương tiện và khả

năng kỹ thuật.

3.3. Điều trị hỗ trợ:

     - Bơm rửa lệ đạo: dùng dung dịch kháng sinh hoặc nước mưới sinh lý rửa qua lệ quản trước và sau phẫu thuật.

     - Thuốc sau phẫu thuật:

       + Nhỏ thuốc kháng sinh tại chỗ như collyre Tobramycine 0,3% 5 lần/ngày x 4 tuần.

       + Uống thuốc kháng sinh phổ rộng như Rodogyl 3 viên x 2 lần/ngày x 7 ngày.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Theo dõi tình trạng lưu thông nước mắt sau phẫu thuật.

     - Tính nguyên vẹn của dây silicone đặt trong lệ đạo với phẫu thuật có đặt ống silicone,

     - Tình trạng dính, bít lỗ mỡ thông từ túi lệ xuống khe mũi giữa.

     - Tái khám định ký mỗi 1 tuấn, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 3 tháng.

     - Nếu có đặt dây silicone trong lệ đạo sẽ cắt sau 4 – 6 tháng.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

CẤP CỨU BỎNG MẮT

1. Loại trừ khỏi mắt chất gây bỏng.

     - Rữa mắt thật nhiều và nhanh bằng nước sạch, đặc biệt nếu có vôi cục thì phải lấy hết vôi cục ra.

2. Chống và hạn chế biến chứng.

     - Chống dính mi vào nhãn cầu:

       + Nhỏ dầu cá thuốc mở.

       + Đặt khuôn mỏng

       + Không băng kín.

     - Chống viêm móng mắt thể mi: nhỏ Collyre Atropine 1% 3 lần/ngày không được nhỏ Corticoide.

     - Uống Corticoide đýợc

3. Phục hồi tuần hoàn kết mạc, dinh dưỡng giác mạc.

     - Tiêm, nhỏ thuốc giản mạch, Novocaide dưới kết mạc.

     - Nhỏ thuốc kháng sinh.

     - Ghép niêm mạc môi vào kết mạc (nếu có điều kiện).

4. Cận lâm sàng.

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

5. Chống nhiễm trùng.

     - Nhỏ kháng sinh liên tục.

     - Tiêm kháng sinh dưới kết mạc.

6. Chống đau.

       Promedrol 1% dưới da.

     - Nhỏ Collyre Dicaine 1% vaò kết mạc (theo dõi giác mạc).

     - Thuốc giảm đau.

7. Nâng cao thể trạng.

     - Truyền tĩnh mạch: Glucoza 5%,

     - Vitamine .

BỎNG NÓNG

1. Bỏng nhẹ:

     - Kết mạc cương tụ.

     - Đau nhức.

     - Rát mắt.

         Cấp cứu:

     - Nhỏ Cally Dicaide 1% vào mắt.

     - Nhỏ thuốc kháng sinh Collyre Chloramphenicol 0, 4%.

     - Tra thuốc kháng sinh Pommade Tetracycline 1%.

2. Bỏng nặng:

     - Kết mạc phù, có nơi thiếu máu.

     - Giác mạc đục.

         Cấp cứu:

     - Nhỏ Cally Dicaide 1%, kháng sinh vào mắt.

     - Tra mở kháng sinh vào mắt.

     - Cho thuốc an thần: Diazepam, giảm đau: Paracetamol.

BỎNG DO VÔI

       Vôi sống bám vào kết mạc, kích thích làm chay nước mắt và biến   thành vôi tôi gây toả nhiệt, làm bỏng nặng và liên tục âm ỉ.

         Cấp Cứu:

     - Nhỏ Collyre Dicaine 0,25% hoặc 1%, nhanh chóng dùng que gấp hết vôi cục còn đọng trên kết mạc ( kiểm tra kết mạc cùng đồ). Không để bỏ sót.

     - Sau khi lấy hết vôi cục, rửa mắt bằng dung dịch Glucoza đẳng trương hoặc ưu trương.

     - Chống dính, chống thiếu dinh dưỡng, chống viêm mống mắt thể mi.

CẤP CỨU BỎNG MẮT DO ACIDE

       Thường do acide Sulfuaric, Acide Aceticce

         CẤP CỨU:

     - Dùng nhiều nước rửa mi mắt và túi kết mạc.

     - Rửa thêm bằng dung dịch Nảti Bicarbanate 2%.

     - Nhỏ Collre Dicaine 2%, dầu cá vô trùng.

     - Tra thuốc mở kháng sinh.

CẤP CỨU BỎNG MẮT DO BAZỜ

       Thường nặng hơn bỏng Acide

         CẤP CỨU:

     - Dùng nhiều nước rửa mi và túi kết mạc.

     - Rữa thm dung dịch: Acide Acetique 1%, Acide Borique 2% hoặc dấm n, nýớc chanh…

     - Tiêm máu dưới kết mạc (phối hợp với Penicilline từ 25.000 – 100.000 UI) tiêm bắp 2 ngày/ 1 lần.

     - Chống dính, chống thiếu dinh dưỡng.

DỊ VẬT Ở GIÁC MẠC MẮT

1. Chẩn đoán:

     - Dựa vào hoàn cảnh bị tai nạn.

     - Có cảm giác đau nhức, xốn, cộm.

     - Sợ ánh sáng.

     - Co thắt mi.

     - Chảy nước mắt.

     - Khám phát hiện dị vật: Lúp, kính hiển vi (nếu có).

2. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

3. Xử Trí :

     - Gây tê giác mạc bằng Collyre Dicaine 1%.

     - Cho mũi dụng cụ (kim tiêm, dao lấy dị vật) vào dưới dị vật và nhẹ nhàng lấy dị vật ra.

     - Nếu dị vật khu trú thì dùng dao cạo nhẹ nhàng cho sạch.

     - Nhỏ thuốc sát trùng (Collyr Chloramphenicol 4% ……) và tra thuốc mở kháng sinh Tetra cycline 1%...)

     - Băng che mắt.

DỊ VẬT Ở KẾT MẠC MẮT

1. Chẩn đoán:

     - Bệnh nhân có nhiều cảm giác khó chịu, đau nhức, chảy nước mắt, xốn, cộm.

     - Khám tìm dị vật phải tiến hành sau khi gây tê tại chổ, dùng kính lúp và ánh sáng đầy đủ.

     - Các mãnh thuỷ tinh nhỏ phải dùng ánh sáng chéo mới khám thấy . Khi tìm thấy có thể nhỏ Blue Methylene để thấy rỏ dị vật.

2. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

3. Xử trí:

     - Gây tê kết mạc bằng dung dịch Dicaine 1%.

     - Rửa túi cùng đồ bằng nước cất hoặc huyêt thanh.

     - Nhỏ thuốc sát khuẩn: Collyre Chloramphenicol 4%.

     - Nếu dị vật cắm sâu vào kết mạc:

       + Rạch kết mạc đúng vào nơi dị vật nằm.

       + Dùng cặp lấy dị vật ra.

       + Nếu không lấy dị vật được thì dùng kéo cắt 01 nếp kêt mạc kèm theo cả dị vật.

     - Nhỏ thuốc sát khuẩn và tra thuốc mở kháng sinh.

CHẤN THƯƠNG VỠ NHÃN CẦU

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Chấn thương vỡ nhãn cầu là một chấn thương lên nhãn cầu làm vỡ toàn bộ bề gày các thành phần của vỏ bọc nhãn cầu ( giác mạc và củng mạc ), có kèm theo phòi hẹt mống mắt tổ chức nội nhãn.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

2.1.1. Bệnh sử:

     - Cơ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp. Vật gây chấn thương là chất vô cơ hay chất hữu cơ,có trừ tính không, vật tù hay vật sắc nhọn.

2.1.2. Lâm sàng:

       Vỡ nhãn cầu bao gồm các dấu hiệu sau:

     - Cơ năng: đau, kích thích, mất thị lực đột ngột sau chấn thương.

     - Thực thể: Phù nề mi, kết mạc: bầm máu hoặc chảy máu tại mi mắt, xuất huyết dưới kết mạc. Tiên phòng thường sâu. Xuất huyết tiền phòng hay nội nhãn ( thường có cục máu đông ).

Hạn chế vận nhãn ( đưa mắt về phía nhãn cầu vỡ càng hạn chế ), tổ chức nội nhãn như màng bồ đào, võng mạc, pha lê thể có khi kẹt ngay tại vết vỡ, mắt một phần hay toàn bộ nhãn cầu bị biến dạng.

2.1.3. Cận lâm sàng:

     - Thường quy: X quang hốc mắt: Siêu âm B qua mi mắt để khu trú vị trí nahn4 cầu bị vỡ, xác định có dị vật nội nhãn hoặc hốc mắt hay không.

     - Đặc điểm để chẩn đoán xác định: CT Scan hoặc MRI.

     - Xét nghiệm tiền phẫu cho một phẫu thuật gây mê.

2.1.4. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân:

       Dựa vào bệnh sử, nguyên nhân cơ chế:

     - Do chấn thương đụng dập.

     - Do vết thương xuyên thủng nhãn cầu.

     - Vỡ tự nhiên trên bệnh nhân bệnh lý tại lớp võ nhãn cầu củng mạc, giác mạc ).

III. ĐIỀU TRỊ.

     Khi đã chẩn đoán vỡ nhãn cầu hoặc vết thương xuyên thủng nhãn cầu trên lâm sàng, tránh những động tác để ép lên nhãn cầu lam2ta8ng nguy cơ phòi kệt hoặc mất thêm tổ thức nội nhãn. Cần thực hiện những động tác sau:

     - Bảo vệ mắt bằng gạc che mắt.

     - Cho kháng sinh toàn thân phổ rộng, phòng ngừa uốn ván và an thân nếu bệnh nhận kích thích.

3.1. Nguyên tắc xử trí:

     - Không gây tổn thương nặng thêm trên một nhãn cầu đã vỡ.

     - Xem xét kỹ, đánh giá đúng mức độ trầm trọng của vết thương, cố gắng bảo

tồn tối đa theo đúng cấu trúc giải phẫu.

     - Quyết định bỏ nhãn cầu là giải pháp cuối cùng cần cân nhắc kỹ và được hội chẩn với trưởng khoa hoặc phó khoa. Khi có chỉ định bỏ nhãn cầu sẽ được thực hiện trong thời gian trước 7 ngày để giảm nguy cơ nhãn viêm gaio cảm.

     - Khi phẫu thuật bỏ nhãn cầu, bắt buột phải làm giải phẫu, bệnh lý.

3.2. Điều trị đặc hiệu:

     - Nhãn cầu bị vỡ < 10mm, kèm phòi ít tổ chức nội nhãn như mống mắt, pha lê thể nhưng còn cảm giác ánh sáng, chỉ định khâu bảo tồn nhãn cầu. Can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt.

     - Nhãn cầu bị vỡ cả giác mạc, củng mạc > 10mm, kèm phòi nhiều tổ chức nội nhãn như mống mắt, pha lê và mất cảm giác nhận ánh sáng thì có chỉ định bỏ nhãn cầu. Bệnh nhân cần được nhập viện, kiểm tra lại tình trạng thương tổn, có sự chuẩn bị kỹ về chuyên môn và tâm lý cho bệnh nhân, trước khi bỏ nhãn cầu.

3.3. Điều trị hỗ trợ.

     - Trương hợp bảo tồn nhãn cầu: thay băng hàng ngày, theo dõi tình trạng nhãn cầu:

       + Tại chổ: Nhỏ mắt bằng kháng sinh và kháng viêm không Steroid và hoặc Steroid.

       + Toàn thân: Kháng sinh phổ rộng và steroi, thời gian 7 - 10 ngày.

     - Trường hợp bỏ nhãn cầu:

       + Tại chỗ: Kháng sinh, thay băng,rửa hốc mắt hàng ngày bằng dung dịch Betadin 5%.

       + Toàn thân: Kháng sinh uống 7 ngày.

       + Đặt mắt giả khi hốc mắt sạch, hết phù nề.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

4.1. Những trường hợp bảo tồn nhãn cầu.

     - Tái khám định ký mỗi 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Theo dõi chức năng thị giác, nhãn áp, tình trạng thủy tinh thể, mống mắt, nội nhãn, võng mạc, nhãn viêm giao cảm và những biến chứng khác. Có biện pháp xử trí kịp thời và thích hợp.

4.2. Nhưng trường hợp bỏ nhãn cầu.

     - Theo dõi tình trạng hốc mắt, nhãn viêm giao cảm, tình trạng cùng đồ, mắt giả.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NHÃN CẦU

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Chấn thương đụng dập nhãn cầu thường do tác động của vật tù di chuyển với vận tốc cao tác động lên trên nhãn cầu. Thường gặp trong tai nãn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao và đánh nhau.

     - Mức độ trầm trọng tùy thuộc vào lực gây chấn thương, vị trí chấn thương. Có khi chỉ với những triệu chứng thoáng qua không để lại hậu quả đáng kể, sông có khi rất nặng nề.

     - Tùy thuộc tình trạng và vị trí chấn thương có thể chia ra: chấn thương đụng dập bán phần trước, chấn thương đụng dập bán phần sau nhãn cầu.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

2.1.1. Khai thác tiền sử:

     - Hoàn cảnh, cơ chế, điều kiện và loai đồ vất gây chấn thương.

2.1.2. Lâm sàng:

2.1.2.1 Chấn thương đụng dập bán phần trước nhãn cầu:

     - Vết trầy xước trên giác mạc, phù nề giác mạc cấp tính.

     - Ngoại vật giác mạc.

     - Rách kết mạc, xuất huyết dưới kết mạc.

     - Xuất huyết tiền phòng

     - Mang bồ đào trước: có thể ghi nhận tổn thương về cấu trúc và chức năng. Viêm mống mắt thể mi. Rách chân mống mắt.

     - Đồng tử có thể méo hoặc dãn, diện đồng tử có vòng sắc tố trên bề mặt thể thủy tinh ( vòng Vossius ).

     - Thể thủy tinh có đục, trật bản lề rớt vào tiền phòng hay pha lê thể.

     - Lùi góc tiền phòng.

     - Nhãn áp có thể tăng hay giảm.

2.1.2.2. Chấn thương đụng dập bán phần sau nhãn cầu:

     - Vỡ nhãn cầu: chấn thương dova65t tù với lực tác động rất mạnh, thương gặp vỡ cực sau, sẽ thấy tiền phòng sâu bất thường, nhãn áp giảm nhiều ( so với bên không tổn thương ).

     - Bong pha lê sau: có thể kem theo xuất huyết pha lê thể.

     - Tổn thương võng mạc có thể xuất hiện phù võng mạc ( nếp nhãn tại võng mạc có màu xám ), bong võng mạc.

     - Viêm màng bồ đào.

   - Lỗ hoàng điểm.

2.1.3. Cận lâm sàng:

     - Xét nghiệm, siêu âm B, CT Acan, chụp hình đáy mắt.

2.1.4. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân:

     - Nguyên nhân gây ra chấn thương có thể được chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử, kết quả siêu âm và CT Acan.

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

     - Vỡ nhãn cầu trên bệnh nhân có khối u nội nhãn xuất huyết ngoại.

   - Phù nề giác mạc do viêm.

     - Lệch thể thủy tinh trên bệnh nhân hội chứng Marfan.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên nhân điều trị:

     - Tùy theo mức độ tổn thương có biện pháp xử trí thích hợp, bảo tồn tối đa các tổ chức của nhãn cầu, tránh những biến chứng và tai biến trong khi điều trị.

3.2. Điều trị đặc hiệu:

3.2.1. Điều trị nội khoa:

     - Chấn thương trầy xước, phù nề giác mạc: dùng thuốc kháng sinh nhỏ tại chỗ, phối hợp với nước mắt nhân tạo, băng ép mắt.

     - Rách kết mạc < 5mm, không cần can thiệp ngoại khoa, nhỏ khàng sinh tại chỗ.

     - Viêm mống mắt thể mi: điều trị thường đáp ứng nhanh với thuốc liệt thể mi như Cyclopentolate và thuốc kháng viêm Corticoid tại chỗ.

     - Máu tiền phòng:

       + Trường hợp nhẹ: có thể điều trị ngoại trú và tái khám mỗi ngày. Nằm nghỉ tại giường, đầu nên kê cao khoảng 30⁰, băng che mắt, nhỏ Atropin 1% 2 lần/ngày. Thuốc chống nôn hoặc thuốc an thần nếu bệnh nhân kích thích, cho thuốc giảm đau nhẹ, có thể dùng thêm các loại Steroid tại chỗ và toàn thân. Cho bệnh nhân uống nhiều nước hoặc truyền dịch đẳng trương để tăng cường tuần hoàn thuỷ dịch.

       + Mức độ trung bình và nặng: Cần nằm điều trị nội trú, điều trị như trên. Theo dõi sát các biến chứng có thể xảy ra như tăng nhãn áp, ngấm máu giác mạc. Chảy máu thứ phát ( thường xuất hiện trong thời gian 3 – 5 ngày sau chấn thương ), nếu xảy ra sẽ nặng hơn xuất huyết ban đầu, dẫn đến ngấm máu giác mạc hoặc tăng nhãn áp.

3.2.2. Điều trị ngoại khoa:

     - Lấy dị vật giác mạc: Nếu là dị vật dơn lẻ thì lấy di vật bằng kim 18 hoặc tăm bông. Nếu dị vật nhiều như trong trường hợp do chất nổ, thì nên lấy những dị vật nông trước băng tăm bông cồn để lộ đi lớp biểu mô ( cần chừa lại 1 - 2mm biêu mô quang rìa ). Trong trường hợp di vật sâu cần cẩn thận lấy di vật dưới kính hiển vi, nne6u1 dị vật không có chất chì thì không nhất thiết phải lấy ra. Sau khi lấy dị vật cần điều trị như trầy xước giác mạc.

     - Khâu kết mạc: vết rách > 0,5mm, cần khâu lại kết mạc và nhỏ kháng sinh tại chổ.

     - Rửa máu tiền phòng:

       + Khi xuất huyết mức độ trung bình và nặng có nhãn áp > 25mmHg, cần can thiệp trước 5 ngày.

       + Sau chấn thương 5 - 7 ngày, máu tiền phòng vẫn còn ở mức độ trung bình trở lên.

       + Máu cục tồn tại trong tiền phòng > 10 ngày, không tiêu, có nguy cơ dính góc.

     - Khâu chân mống mắt: nếu rách chân mống mắt > 30⁰ gây song thị một mắt, cần can thiệp khâu lại chân mống mắt.

     - Lấy thể thủy tinh đặt kính nội nhãn: khi thể thủy tinh đục hoặc lệch có nguy cơ tăng nhãn áp.

     - Can thiệt vào pha lê thể hoặc võng mạc: Với tổn thương tại bán phần sau tùy theo mức độ có thể điều trị nội khoa hoặc làm phẫu thuật cắt pha lê thể.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Sau khi xuất viện, tùy theo trương hợp bệnh nhân được tái khám và theo dõi định kỳ sau mỗi 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.

     - Theo dõi nhãn áp, thị lực, thị trường, đáy mắt. Phát hiện những di chứng và biến chứng để có thể can thiệp kịp thời.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

CẤP CỨU ĐỤNG DẬP MẮT

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

GLAUCOME GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT

1. ĐẠI CƯƠNG.

   - Bệnh thường xảy ra ở 2 mắt, xuất hiện âm thầm, tiến triển chậm. Người bệnh thương tới khám ở giai đoạn muộn khi thị lực giảm nhiều và thị lực bị thu hẹp nặng.

   - Là nguyên nhân mù hàng đầu ở người da đen, hàng thứ 3 người da trắng, 60 - 70% là ở người lớn, 15% là ở người trên 80 tuổi.

   - Nguyên nhân mắc bệnh có đề cấp đến yếu tố di truyền, di truyền theo nhiều gen, người cùng huyết thống với người bị bệnh, có nguy cơ mắc bệnh gấp 5 - 6 lần người bình thường.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

     - Giảm thị lực.

     - Mắt thường không đau nhức, chỉ cảm giác tức mắt nhẹ.

     - Nhãn áp doa động, có thể tăng từng lúc.

     - Tổn hại thị trường: ám điểm Bjerum, ám điểm bậc thang phía mũi. Thị trường hình ống là giai đoạn muộn.

     - Đường kính của lõm gai rộng. Tỷ lệ lãm gai/gai thị C/D > 4/10. Hoặc C/D chênh lệch giữa 2 mắt > 2/10.

     - Giai đonạ muộn lõm teo gai gần hoàn toàn, mạch máu dạt về phía mũi.

     - Soi góc tiền phòng: góc mở.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân:

     - Nguyên nhân chưa rõ ràng, nhưng có sự liên quan đến yếu tố di truyền.

2.4. Chẩn đoán phân biệt:

     - Glaucome góc mở thứ phát: có thể gặp tronh hội chứng giả tróc bao, glaucome sắc tố do viêm màng bồ đào hoặc chất thể thủy tinh ( vỡ thê thủy tinh do chân thương, sót chất thể thủy tinh sau phẫu thuật ), dùng Corticoide tại chỗn hoặc toàn thân dài ngày, u nội nhãn, u nội nhãn, u hốc mắt, tăng áp lực tình mạch thượng cũng mạc ( Rò đạng mạch cảnh xoang hang ), do chấn thương nhãn cầu ( lùi góc tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính ).

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc điều trị:

     - Điều trị nội khoa là chủ yếu, dùng thuốc suốt đời. Chỉ điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa không có kết quả hoặc không có điều kiện theo dõi điều trị.

3.2. Điều trị đặc hiệu:

3.2.1. Điều trị nội khoa:

     - Mục đích hạ nhãn áp: có thể dùng 1 loại thuốc hay phối hợp tùy thuộc vào mức độ nhãn áp ( Acetazolamid 250mg 2v x 2 lần/ngày.

     - Giảm tiết thủy dịch:

       + Ức chế Beta: Timoptol, Betoptic nhỏ mắt ngày 2 lần cách nhau 12 giờ.

Chống chỉ định: bệnh nhân hen suyễn, tim mạch, bệnh phổi ...

       + Ức chế Anhydrase carbonic: Dorzolamide ( trusopt ) nhỏ mắt ngày 3 lần. Lmà tăng thoát thủy dịch:

Tăng thoát thủy dịch qua đường màng bồ đào-củng mạc: Xalatan, Travatan nhỏ mắt ngày 1 lần.

3.2.2. Điều trị ngoại khoa:

     - Chỉ định khi điều trị nội khoa không kết quả hoặc lý do kinh tế. Bệnh nhân ở xa không có điều kiện đi tái khám.

     - Các phương pháp điều trị ngoại khoa:

       + Phẫu thuật Laser: tao hình vùng bè bằng Laser Agon.

     - Phẫu thuật cắt bè củng mạc.

3.2.3. Điều trị hỗ trợ:

     - Thuốc tăng cường dinh dưỡng thần kinh võng mạc.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Bệnh nhân được theo dõi suốt đời, tái khám ít nhất 3 tháng hoặc 6 tháng để theo dõi tình trạng thị lực, nhãn áp, gai thị và thị trường kể cả những trường hợp đã phẫu thuật,

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

GLAUCOME GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Glaucome góc đóng nguyên phát là tình trạng ứ trệ lưu thông thủy dịch do góc tiền phòng bị đóng với nhiều nguyên nhân. Ở Châu Á thường là Glaucome góc hẹp. Song tại Việt Nam, đa số các trường hợp là Glaucome góc đóng nguyên phát.

     - Những yếu tố nguy cơ của Glaucome góc đóng: người lớn tuổi, tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp, mắt viễn thị và tiền căn gia đình có người mắc bệnh.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

2.1.1. Triệu chưng cơ năng:

     - Đau nhức: nhức mắt, nhức nửa đầu cùng bên mắt bị bệnh.

     - Nhìn mờ.

     - Thấy quầng nhiều máu sắc quanh nguồn sáng.

     - Buồn nôn, nôn.

2.1.2. Triệu chứng thực thể:

     - Nhãn áp cao, có thể trên 35mmHg.

     - Thị lực giảm.

     - Cương tụ rìa.

     - Giác mạc phù, mất bóng.

     - Đồng tử dãn méo và mất phản xạ ánh sáng.

     - Tiền phòng nông, thủy dịch vẫn đục nhẹ ( Tyndall + ).

     - Đáy mắt thường không soi rõ, có thể có phù đĩa thị.

     - Góc tiền phòng đóng, có thể dính góc.

2.1.3. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

2.2. Chẩn đoán nguyên nhân:

     - Do chu vi mống mắt gây bít vùng bè ( đóng góc ).

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

     - Glaucome góc đóng thứ phát do thủy tinh thể, viêm mống mắt.

     - Glaucome tân mạch.

     - Hội chứng nội mô giác mạc mống mắt.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Mục đích điều trị: có 3 mục đích:

     - Cắt cơn cấp, bảo vệ thị thần kinh và vùng bè.

     -Bảo vệ mắt còn lại.

     - Điều trị triệt để.  

3.2. Điều trị đặc hiệu:

3.2.1. Điều trị nội khoa:

     - Mục đích hạ nhãn áp bằng cách phối hợp các thuốc, để bảo vệ thị thần kinh và vùng bè.

     - Ức chế Anhydrate carbonic: Acetazolamide ( Diamox ) 250mg 1 viên x 4 lần/ngày, cách nhau 6 giờ ( khi sử dụng, làm mất Kali nên thoe dõi i on đồ, chú ý bồi hoàn Kali ).

     - Thuôc co đồng tử: Pilocarpin 2% x 4 lần/ngày cách nhau 6 giờ.

     - Beta blocquant: Timoptol 0,5% nhỏ mắt ngày 2 lần cách nhau 12 giờ ( chú ý có tác dụng phụ lên tim, phổi ).

     - Prostaglandin: Travatan ,0004% nhỏ mắt ngày 1 lần.

     - Tăng thẩm thấu: dung dịch Mannitol 20% truyền tĩnh mạch, cho chảy tốc độ nhanh, khi nhãn áp tăng quá cao.

3.2.2. Điều trị ngoại khoa:

       Trước khi có chỉ định ngoai khoa cần phải soi góc lại để đánh giá tình trạng của góc hiện tại:

     - Cắt mống mắt chu biên bằng Laser YAG hoặc phẫu thuật. Nếu tình trạng dính góc ít hoặc không có.

     - Cắt bè củng mạc, nếu dính góc nhiều hoặc điều trị nội khoa nhãn áp không giảm.

3.3. Điều trị hỗ trợ:

     - Thuốc giảm đau, an thần.

     - Thuốc tăng cường dinh dưỡng thần kinh võng mạc.

     - Điều trị dự phòng mắt phía bên kia: cắt mống mắt chu biên bằng Laser YAG.

     - Cắt mống mắt bằng phẫu thuật chỉ ap1dung5 khi Laser không có kết quả.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng để theo dõi nhãn áp và thị trường.

     - Trong quá trình theo dõi, nếu có đục thủy tinh thể thì nên phẫu thuật thủy tinh thể sớm.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

MỘNG THỊT NGUYÊN PHÁT

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Mộng thịt là sự tăng sinh lành tính có dạng hình tam giác của lớp mô sợi, mạch dưới kết mạc, xâm lấn qua rìa giác-củng mạc tai vùng khe mi nhãn cầu.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

     - Triệu chứng cơ năng: cộm, xốn mắt, có khi nhìn mờ do mộng thịt che hoặc loạn thị không đều.

     - Triệu chứng thực thể: khối mô sơi-mạch hình tam giác phát sinh tại vùng khe mi ( góc trong hoặc góc ngoài ), phát triển về hương giác mạc, hình thành thân mộng.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân:

       Rất khó để xác định nguyên nhân gây ra mộng thịt. Ccá yếu tố thuận lợi dễ gây ra mộng thịt bao gồm:

     - Tia cực tím gây ra sự thay đổi các tế bào biểu mô và lớp mô bên dưới kết mạc.

     - Viêm nhiễm, khô mắt.

     - Rối loạn tế bào mầm vùng rìa.

2.4. Chẩn đoán phân biệt:

     - Mộng mỡ.

     - Viêm thượng củng mạc.

     - Lymphona kết mạc.

     - Mộng thịt giả.

2.5. Phân loại:

     - Theo tính chất: mộng tiến triển và mộng thoái hóa.

     - Theo mức độ tiến triển:

       + Độ I:     Đầu mộng phát triển tới rìa giác mạc.

       + Độ II:   Đầu mộng phát triển qua rìa giác mạc < 2mm.

       + Độ III: Đầu mộng phát triển qua rìa giác mạc 2 - 4 mm, tới bờ đồng tử.

       + Độ IV: Đầu mộng phát triển qua rìa giác mạc > 4 mm, vượt qua bờ đồng tử.

     - Theo tính chất tái phát: mộng nguyên phát và mộng thứ phát.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Điều trị nội khoa:

     - Nước mắt nhân tạo tại chổ, giúp giảm kích thích.

     - Mắt kích thích nhiều hoặc mộng viêm: nhỏ mắt bằng Corticoide 3 – 4 lần/ngày, nhưng không dùng kéo dài.

3.2. Phẫu thuật:

3.2.1. Chỉ định:

     - Mộng độ II trở lên, ảnh hưởng chức năng thị giác hoặc vì lý do thẩm mỹ.

3.2.2. Phương pháp phẫu thuật:

     - Cắt mộng đơn thuần có thể phối hợp ghép kết mạc rìa tự thân hoạc không với mộng thoái triển.

     - Cắt mộng phối hợp ghép kết mạc rìa tự thân.

     - Cắt mộng phối hợp ghép kết mạc rìa tự thân và áp Mytomycin C, áp dụng cho các trường hợp mộng dễ tái phát hoặc tái phát.

3.2.3. Điều trị sau phẫu thuật:

     - Kháng sinh toàn thân uống và nhỏ tại chổ.

   - Giảm đau.

   - Nhỏ mắt bằng kháng viêm nonsteroid và kháng viêm Steroid sau phẫn thuật 1 tuần.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Tái khám sau 1 tuần: cắt chỉ và sau đó 1 tháng.

     - Theo dõi tình trạng mảnh ghép.

     - Nếu bệnh nhân điều trị bằng Steroid tại chỗ, kiểm tra mỗi 1 – 2 tuần theo dõi phản ứng viêm và tác dụng của Steroid, giảm dần rồi ngưng khi phản ứng viêm được cải thiện.

     - Bệnh nhân không triệu chứng tái phát , tái khám sau 1 năm.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

BỆNH LẸO - CHẮP

BỆNH LẸO

1. ĐỊNH NGHĨA.

     - Lẹo là tình trạng viêm cấp tính tuyến Mebomius do vi khuẩn Staphylocoque nên các tuyến đó sưng lên, gây hiện tượng viêm mi mắt.

1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.

     - Khi lẹo non (mới): mi mắt sưng nhẹ, đỏ, đau.

     - Khi lẹo già (chín): Vùng lẹo có 1 chấn mủ vàng ngay dưới da mi ( Lẹo ngoài). Nếu nằm sâu lộn mi mắt lên thấy phía trong kết mạc sụn mi có mủ vàng. Lúc này đở đau và mềm đi. Sau đó bọc mủ có thể vỡ ra ngoài 1 cách tự nhiên.

III. CẬN LÂM SÀNG.

   - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

1. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Đối với các lẹo non nhỏ:

     - cho bệnh nhân chườm nóng ngày 2-3 lần, mỗi lần 10-15 phút.

     - Kháng sinh nhỏ mắt.

4.2. Đối với lẹo chín (già) có mủ:

     - Rạch nạo lẹo.

     - Kháng sinh nhỏ mắt.

     - Thuốc mở tra mắt.

     - Kháng sinh toàn thân.

     - Giảm đau.

4.3. Đặc Điểm:

     - Lẹo hay tái phát.

     - Hay gặp thanh thiếu niên.

     - Lẹo hay tái phát, nên kiểm tra đường huyết và khuyên giảm ăn ngọt.

BỆNH CHẮP

1. ĐỊNH NGHĨA.

       Chắp là tình trạng viêm mạn tính tuyến Mebomius.

     - Không sưng, nóng, đỏ, đau, chỉ sờ thấy mi mắt có khối u.

     - Viêm nhiễm này có thể do sau lẹo chuyển thành.

     - Chắp là do nghẹt các tuyến Mebomius ứ động các chất bả đưa đến u nang thường do sau viêm bờ mi.

1. TIẾN TRIỂN.

     - Chậm và kéo dài, tồn tại và rất khó tự biến mất, không bao giờ vở mủ như lẹo.

III. ĐIỀU TRỊ.

     - Chườm nóng: Ngày 2-3 lần, Mỗi lần 10-15 phút.

     - Nếu nhỏ không ảnh hưởng đến thẩm mỹ, khuyên chườm nóng và chờ đợi.

     - Nếu ảnh hưởng đến thẩm mỹ, khó chịu.

     - Rạch nạo chắp.

     - Sau phẩu thuật, thuốc điều trị như lẹo.

Tài liệu tham khảo

Bệnh học mắt Đại học Y - Dược TP. Hồ Chí Minh

PHẦN:TAI-MŨI-HỌNG

VIÊM SỤM VÀNH TAI

1. Nguyên nhân.

     - Chấn thương gây rách da, dập sụm.

     - Bỏng vành tai.

     - Do tụ máu nhiễm trùng.

     - Sau phẩu thuật.

1. Triệu chứng.

     - Sốt có sưng, nóng, đỏ, đau Sưng tấy rất nhanh làm mất chổ gở, chổ hõm vành tai, sau mọc mũ, có thể tự vỡ mũ.

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

III. Tiến triển:

     - Khoảng 20-30 ngày vỡ mũ, nếu có lẫn sự hoài tử, khi thành sẹo làm ran núm vành tai lại.

1. Điều trị.

4.1. Chưa mýng mủ.

     - Chườm nóng.

     - Kháng sinh liều cao.

     - Nâng cao thể trạng.

4.2. Nếu mýng mủ.

     - Chích rạch, nếu có sụm hoại tử phải nạo ngay, nhưng phải rất tiết kiệm sụm lành, băng ép chặt vành tai.

     - Kháng sinh liều cao.

     - Nâng cao thể trạng.

VIÊM TAI NGOÀI

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm tai ngoài cấp chiếm 80% xuất hiện vào mùa hè, thường do môi trường ẩm.

     - Nguyên nhân do hẹp ống tai, nút ráy tai, lấy ráy tai, bơi lội …

     - Vi trùng thường gặp: Pseudomonas aeruginosa > 40%, Staphylococcus, Streptococcus, trực khuẩn Gram âm, nấm …

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng.

    - Đau tai, cảm giác đầy tai, nghe kém, chảy dịch tai.

     - Sốt khi có viêm tai ngoài cấp.

     - Khám: ống tai nề, đỏ, có ít dịch tiết trong tai, ấn nắp bình tai đau.

2.2. Cân lâm sàng: nội soi tai.

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số, bạch cầu tăng. CRP tăng.

     - Nội soi tai : Phát hiện dấu hiệu viêm tai ngoài.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Hút rửa tai.

3.2. Thuốc nhỏ tai: Collyre Ciprofloxacin 0,3% , Collyre Neomycin, ...

3.3. Kháng sinh toàn thân :

     - Amoxicillin 50 – 100 mg/kg x 3 lần/ngày.

     - Amoxicillin + Acid clavulanic 50mg/kg x 2 lần/ngày.

     - Quinolon: Ciprofloxacin 0,5g 1 V x 2 (U)/ngày.

     - Cephalosporine:

       + Thế hệ thứ   I: Cephalexin, Cephadroxil 500mg 2 V x 2 (U)/ngày.

       + Thế hệ thứ   II: Cefuroxim 0,5g 1 V x 2 (U)/ngày.

       + Thế hệ thứ III: Cefpodoxim 100mg, Cefetamet 250mg 2 V x 2 (U)/ngày.

3.4. Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol 30 – 40mg/kg/ngày.

3.5. Kháng viêm : Alpha-chymotrypsin 5mg 2 V x 3 (U)/ngày.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

ABCÈS ỐNG TAI

Là bệnh hay gặp nhất vào mùa hè.

1. NGUYÊN NHÂN.

     - Do viêm chân lông.

     - Do chất tiết ra ống tay.

     - Do xướt da ống tai gây nhiễm trùng gây nên.

     - Có khi do nguyên nhân chung do tụ cầu.

1. TRIỆU CHỨNG.

2.1. Lâm sàng:

     - Thường đau một bên, đau dữ dội, đau nhiều về đêm, tăng lên khi nhai ngáp, có thể sốt cao hoặc nhẹ, kèm theo sưng tấy hạch trước tai và sau tai, ù tai, nghe kém.

     - Kéo vành tai đau dữ dội.

     - Soi tai: Ống tai có nổi gờ che lấp một phần màng nhỉ, lúc đầu màng nhỉ đỏ, sau đó có mũ trắng , lấy que thăm dò bệnh nhân rất đau.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

III. Điều trị :

3.1. Mới bị:

     - Chườm nóng ngoài tai.

     - Nhỏ hoặc bôi Glycerine borate hay thuốc đỏ để sát trùng và làm mềm tai.

     - Dùng kháng sinh.

     - Giảm đau: Paracotanol.

3.2. Đã nung mũ:

    - Gây tê.

     - Rạch tháo hoặc chích thoát mũ (có thể đặt mèches).

     - Dùng kháng sinh

     - Nâng cao thể trạng: Vitamine C liều cao.

     - Giảm đau.

VIÊM TAI GIỮA CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm tai giữa cấp là bệnh cấp tính của tai giữa, thường xảy ra ở trẻ em.

     - Yếu tố quan trọng gây viêm tai giữa cấp là tắc vòi nhĩ.

     - Thường thứ phát sau hiễm trùng hô hấp trên.

     - Tác nhân thường gặp:

       + Streptocoocus pneumoniae ( 30 – 45% ).

       + Hemophilus influenza ( 20% ).

       + Moraxella cataharrlis.

       + Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng.

     - Triệu chứng cơ năng: sốt, nhức đầu, nôn, ù tai, chóng mặt, nghe kém.

     - Triệu chứng thực thể: màng nhĩ bất thường ( vàng, đỏ, sậm, hoặc sung huyết dọc cán búa ), sự di động của màng nhĩ kém, đôi khi có hình ảnh màng nhĩ phồng ở giai đoạn chưa vỡ mủ hoặc màng nhĩ thủng và thấy mủ đầy ống tai.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Công thức máu 18 chỉ số thấy bạch cầu tăng nhất là bạch cầu đa nhân trung tính. CRP tăng.

     - Nội soi mũi, tai.

     - X quang Schiiller.

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT (AST, ALT), Ure Cretatinin.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Điều trị nội khoa.

3.1.1. thời gian điều trị kháng sinh là 10 – 14 ngày.

3.1.1.1. Ở trẻ em :

     - Kháng sinh toàn thân :

       + Amoxicillin 50 – 100mg/kg x 3 (U)/ngày.

       + Amoxicillin + Acid clavulanic 80 – 90mg/kg x 2 (U)/ngày.

       + Thế hệ thứ   II: Cefuroxim ( Zinnat ) 30kg/kg x 2 (U)/ngày.

       + Thế hệ thứ III: Cefpodoxim 100mg, Cefetamet 250mg 15mg/kg x 3 (u)/ngày.

3.1.1.2. Ở người lớn:

     - Amoxicillin 0,5g x 3 lần/ngày.

     - Amoxicillin + Acid clavulanic 1 V x 2 9U)/ngày.

     - Quinolon: Ciprofloxacin 0,5g 1 V x 2 (U)/ngày.

     - Nhóm Cephalosporine : tuỳ theo mức độ bệnh có thể chọn :

       + Thế hệ thứ   II: Cefuroxim 0,5g 1 V x 2 (U)/ngày.

       + Thế hệ thứ III: Cefpodoxim 100mg, Cefetamet 250mg 2 V x 2 (U)/ngày.

3.1.2. Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol 30 – 40mg/kg/ngày.

3.1.3. Kháng viêm : Alpha-chymotrypsin 5mg 2 V x 3 (U)/ngày.

3.1.4. Kháng dị ứng.

3.1.5. Nâng tổng trạng.

3.2. Ngoại khoa :

     - Trích rạch màng nhĩ nếu màng nhĩ căng nhiều.

     - Nạo VA ở trẻ em nhỏ khi nội soi có VA to.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM TAI GIỮA MẠN THỦNG NHĨ

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Là tình trạng viêm kéo dài tái đi tái lại của viêm tai giữa cấp trên 3 tuần.

   - Nguyên nhân: do vòi nhĩ bị tắc keo dài, do chấn thương hoặc do VA phì đại.

     - Tác nhân thường gặp:

       + Pseudomonas aeruginosa ( 40 – 60% ).

       + Streptocoocus aureus ( 15 – 30% ).

       + Hemophilus influenza ( 20% ).

       + Moraxella cataharrlis.

       + Enterobacter, Klebsiella.

       + Anaerobic.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng:

     - Chảy mủ tai tái đi tái lại nhiều lần, mủ tai trắng vàng hoặc xanh, mủ có thể co mùi thối khẳm trong viêm tai giữa có cholesteatoma.

     - Nghe kém từ từ.

     - Các triệu chứng có thể thương xuyên hoặc ngắt quãng, xảy ra 1 hoặc 2 tai.

     - Khám: màng nhĩ thủng còn rìa hoặc mất rìa, hòm nhĩ sạch hoặc ứ dịch, mô hạt viêm hoặc polyp hòm nhĩ. Mủ đặc sết như bã đậu, óng ánh như xà cừ là dấu hiệu của viêm tai giữa có cholesteatoma.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

     - Nội soi tai mũi: thấy hình ảnh viêm tai giữa mạn tính.

     - Thính lực đồ: điếc dẫn truyền.

     - X quang Schiiller : mờ thông bào xương chủm.

     - Chụp CT Scan khi nội soi và X quang nghi ngờ có huỷ xương và biến chứng nội sọ.

     - Cấy mủ tìm vi khuẩn và kháng sinh đồ.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Điều trị nội khoa.

3.1.1. thời gian điều trị kháng sinh có thể kéo dài trên 4 tuần.

3.1.1.1. Ở trẻ em : Kháng sinh toàn thân :

     - Amoxicillin + Acid clavulanic 30mg/kg x 3 lần/ngày.

     - Nhóm Cephalosporine : tuỳ theo mức độ bệnh có thể chọn: 

       + Thế hệ thứ   II: Cefuroxim ( Zinnat ) 30 – 100mg/kg x 2 (U)/ngày.

       + Thế hệ thứ III: Ceftriaxone 25 – 150mg/kg/ngày

3.1.1.2. Ở người lớn:

     - Amoxicillin + Acid clavulanic 1g/kg x 2 lần/ngày.

     - Nhóm Cephalosporine : tuỳ theo mức độ bệnh có thể chọn: 

       + Thế hệ thứ   II: Cefuroxim 1g x 2 – 3 lần/ngày.

       + Thế hệ thứ III: Cefpodoxim 100mg, Cefetamet 250mg: 15mg/kg x 2 lần/ngày.

       + Hoặc Ceftriaxone 1g – 2g x 2 lần/ngày.

     - Quinolon: Ciprofloxacin, Oflocat, Levofloxacin.

     - Kết hợp với nhóm Metrinidazole.

3.1.2. Vệ sinh tai.

3.1.3. Thuốc nhỏ tai:

     - Collyre Ciplox, Otofar, Polydexa …

3.1.4. Kháng viêm chống phù nề:

     - Corticoid dạng uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

     - Hoặc kháng viêm dạng men: Alpha-chymotrypsin, Serratiopeptidase.

3.1.5. Kháng dị ứng : Ebastin, Fexofenadine.

3.1.6. Nâng tổng trạng.

3.2. Ngoại khoa :

     - Phẫu thuật vá nhĩ.

     - Khoét rộng đá chùm, sào bào thượng nhĩ.  

3.3. Chăm sóc sau phẫu thuật:

     - Thuốc: dùng nhóm như trên nhưng thay bằng thuốc chích.

       + Ngày 1: - Thay băng ngoài, lau Betadin vết mổ.

                       - theo dõi dấu hiệu sinh tồn.

       + Ngày 2: Rút mèche trong tai.

       + Ngày 3 – 4 : Thay băng, Kiểm tra tình trạng hố mổ, Đặt một đoạn mèch vào hố mổ.

       + Ngày 5 – 7 : Cắt chỉ.

3.4. Sau xuất viện :

     - Cấp toa thuốc 7 ngày gồm kháng sinh, kháng viêm, giảm đau và kháng dị ứng.

     - Tuần 1 : tái khám đánh giá vết mổ, hố mổ và ống tai.

     - Tuần 3 – 4 : Đánh giá ống tai ngoài, cấp toa.

     - Tuần 5 : Làm sạch ống tai ngoài, cấp toa

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

CHẢY MÁU MŨI

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Chảy máu mũi là một cấp cứu thường gặp trong tai mũi họng.

     - Khoảng 60% trên tổng số người trưởng thành có ít nhất một lần chảy máu mũi, nhưng chỉ khoảng 6% đến khám chuyên khoa.

     - Chảy máu mũi hay gặp ở mùa khô do độ ẩm không khí giảm, có ảnh hưởng đến sinh lý niêm mạc mũi.

     - Mũi được cung cấp máu từ hai hệ thông động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong.

     - Nguyên nhân: 90% là vô căn.

1.1. Tai chổ:

1.1.1. Chấn thương:

     - Vỡ khối xương hàm trên theo kiểu Lefort 1; 2; 3 chấn thương tháp mũi.

     - Ngoáy mũi, xì mũi, di vật mũi.

     - Phẫu thuật vùng mũi xoang.

1.1.2. Chất hóa học do dùng như Cocain. Thuốc xịt mũi.

1.1.3. Khối u:

     - U ác: carcinom, ung thư vòm ...

     - U lành: polyp mũi, u nhú đảo ngược, u xơ vòm ...

1.1.4. Viêm nhiễm tai chỗ: viêm mũi xoang cấp, trĩ mũi, viêm loét mũi ...

1.2. Toàn thân:

     - Bệnh nhiễm khuẩn: sốt xuất huyết, cúm, thương hàn ...

     - Bệnh mạch máu: tăng huyết áp, xơ mỡ động mạch.

     - Bệnh lý đông máu: dùng thuốc chống đông, hemopholia, bệnh cá tính về máu, suy gan.

     - Di truyền bẩm sinh.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng:

2.1.1. Đánh giá chảy máu mũi:

     - Chảy ra mũi trước hay mũi sau, chảy máu ồ ạc hay ít.

     - Chảy máu mũi 1 bên hay 2 bên.

2.1.2. Đánh giá tình trạng mất máu:

     - Mất máu nhẹ: thường chảy ở điểm mạch phía trước, máu đỏ tươi từng giọt.

     - Mất máu vừa: máu đỏ tươi chảy thành dòng, có thể xuống họng.

     - Mất máu nặng: ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số.

     - Xét nghiệm yếu tố đông máu: TS, TC hay TQ, TCK.

     - Xét nghiệm chức năng gan, thận.

     - Nội soi mũi xoang xác định vị trí chảy máu.

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

     - Chảy máu từ họng - thanh quản lên mũi như khối u lành hay u ác gây chảy máu, sau phẫu thuật vùng họng như cắt Amygdal ...

     - Chảy máu từ phổi qua mũi: lao phổi, u máu.

     - Vỡ tĩnh mạch thực quản gây nôn, sặc lên mũi: xơ gan, bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

     - Vỡ các động mạch tầng giữa đáy dọ như các nhánh của động mạch cảnh trong hoặc chảy từ vòi Eustache do chấn thương tai giữa, vỡ xương đá.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc điều trị:

     - Hồi sức nâng thể trạng.

     - Cầm máu.

     - Điều trị nguyên nhân.

3.2. Điều trị:

3.2.1. Cầm máu tại chỗ:

     - Mất mau nhẹ: cho bệnh nhân ngồi thẳng, cổ hơi gập nhẹ, đè ép cánh mũi 2 bên vào vách ngăn trong 10 phút.

     - Mất máu trung bình: nhét mèche mũi trước ( spongel, merocel, bóng cao su ), thời gian lưu mèche 24 - 48 giờ.

     - Mất máu nặng: nhét mèche mũi sau, thời gian lưu mèche 48 - 72 giờ.

     - Hoặc cầm máu bằng đốt điện qua nội soi.

     - Nếu các biện pháp trên không có hiệu quả thì tiến hành:

       + Thuyên tắc mạch.

       + Thắt động mạch: động mạch bướm khẩu cái, động mạch sàng, động mạch hàm hoặc động mạch cảnh ngoài.

3.2.2. Toàn thân:

     - Nghỉ ngơi, ngồ hoặc nằm đầu cao.

     - Truyền dịch nâng thể trạng.

     - Truyền máu khi có biểu hiện mất máu Hb < 10g/l.

     - Corticoid ( nếu không có chống chỉ định ) tiêm tĩnh mạch như Hydrocortison 100mg, Solu-medrol 40mg ...

     - Thuốc cầm máu: Carbazochrome ( Adreoxyl, Adona ), Acid tranexamic 250mg ( Transamin, Examin ... ) Hoặc trực tiếp làm đông máu như Vitamin K1.

3.2.3. Thuốc hỗ trợ:

     - Thuốc hạ huyết áp: Nifedipin 20mg, Amlodipin 5mg ...

     - Giảm đau: Paracetamol ...

     - Kháng dị ứng: Chlopheramin 4mg, Fexofenadin, Ebastine 10mg ...

     - Kháng sinh ( uống hoặc tiêm chích ) khi có nhét mèche:

       + Amoxicillin + Acid clavulanic: Augmentin, Klamentin, Curam ...

       + Cephalosporin thế hệ thứ II: Cefutaxim ( Zinnat, Biloxim ).

       + Cephalosporin thế hệ thứ III: Cefotaxim, Cefetamet, Cefixim, Cefpodoxim.

     - Vitamin C 500mg uống hoặc tiêm.

3.2.4. Điều trị theo nguyên nhân.

1. THEO DÕI.

     - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và chày máu.

     - Xuất viện khi dấu hiệu sinh tồn ổn và hết chảy máu.

     - Nội soi mũi xoang kiểm tra trước khi xuất viện và 1 tuần sau xuất viện.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM MŨI DỊ ỨNG

1. Triệu chứng.

     - Đột ngột không có dấu hiệu báo trước, ngứa hốc mũi dữ dội, ngứa có thể lan xuống thành họng, hắt hơi từng tràng liên tục, sau cơn hắt hơi chảy mũi nhiều thường nước loãng như nước mưa, chảy rất nhiều ( lúc khô không dị ứng). Nước mắt nước mũi chảy dàng dụa, sau đó hai mũi tắt, mỗi cơn kéo dài 2-3 giờ rồi khỏi, ngày sau làm lại hoặc 2-3 ngày sau mới tái diễn.

1. Triệu chứng phụ:

     - Khó thở, tức ngực giống như thở hen (vì niêm mạc mũi-phế quản liên quan nhau).

III. Điều trị :

3.1. Nguyên nhân: Tránh tất cả tác nhân gây nên dị ứng, làm thế nào thay đổi sinh hoạt, thay đổi môi trường sống.

3.2. Chống dị ứng:

     - Loại kháng Histamine tổng hợp Chlorpheniramine 4mg:

       + Người lớn: ngày uống 3-4 lần, mỗi lần 2-4 mg.

       + Trẻ em: ngày uống 2 lần, mỗi lần 2mg.

     - Nhóm Corticoide: Pradnisolone 5 mg hay Dexamethasone o,5 mg:

       + Người lớn: ngày uống 2 lần, mỗi lần 2 viên (sau ăn no).

       + Trẻ em: ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên (sau ăn no).

3.3. Chống tịt mũi:

     - Rhinex 0,1% nhỏ mũi ngày 3 lần.

     - Otrivin Sray Vasal lọ nhỏ hoặc phun mũi ngày 3-4 lần.

   - Nâng thể trạng: Vitamine C liều cao.

VIÊM MŨI XOANG CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Là quá trình viêm cấp xảy ra tại niêm mạc mũi.

     - Nguyên nhân:

       + Do mũi: cảm cúm, dị ứng.

       + Do răng: sâu răng, viêm nướu.

       - Vi trùng thường gặp: Pneumococci, Hemophilus influenza, Streptocooci tan huyết nhóm A, Moraxella cataharrlis, yếm khí …

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng:

2.1.1. Sốt, nhức đầu, đau tức vùng mặt.

2.1.2. Chảy mũi: lúc đâì mũi trong sau vàng xanh có mùi tanh có khi lẫn máu.

2.1.3. Nghẹt mũi: nghẹt cả 2 bên nhưng nghẹt nhiều ở bên viêm.

2.1.4. Hắt hơi, mỏi mắt.

2.1.5. Khám:

     - Niêm mạc mũi sung huyết, xuất tiết, khe giữa có nhầy và mủ.

     - Tìm các điểm đau:

       + Điểm hố nanh: xoang hàm bị viêm.

       + Điểm Grunwald vị trí bờ trên hố mắt: xoang sàng viêm.

       + Điểm Ewing ở mặt trước xoang trán: xoang trán viêm.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Nợi soi mũi xoang: các lỗ thông xoang phù nề, xuất tiết.

     - X quang niêm mạc xoang có phản ứng viêm như dầy niêm mạc xoang hoặc mức khí dịch.

     - Công thức máu 18 chỉ số thấy bạch cầu tăng nhất là bạch cầu đa nhân trung tính. CRP tăng.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Tại chổ: xông mũi ( kháng sinh và corticoid ), rửa mũi.

3.2. Thuốc xịt mũi:

     - Otrivin 0,1% ngày 2 lần, mỗi lần 1 nhát.

     - Fluticasone ngày 2 lần, mỗi lần 2 nhát.

     - Nước biển sâu ( Xisat, Sterima ) xit rửa mũi.

3.3. Toàn thân:

3.3.1. Kháng sinh ( dùng 1 trong các loại sau ).

     - Amoxicillin + Acid clavulanic 1 V x 2 – 3 lần/ngày.

     - Nhóm Cephalosporine :

       + Thế hệ thứ   I   Cephadroxil 0,5g 2 V x 2 (U)/ngày.

       + Thế hệ thứ   II: Cefuroxim 0,5g 1 V x 2 (U)/ngày.

       + Thế hệ thứ III: Cefpodoxim 100mg, Cefetamet 250mg 1 V x 2 (U)/ngày.

       + Nhóm Macrolide : Rovamycine, Clarithromycine, Azithromycine.

       + Nhóm Metronidazole 250mg 2 V x 2 (U)/NGÀY.

3.3.2. Kháng viêm:

- Kháng viêm Steroid: Medrol, Prednisolone), thuốc xịt mũi.

- Kháng viêm dạng men: Alpha-chymotrypsin.

3.3.3. Kháng dị ứng:

     - Ebastin 10mg 1 V x 2 (U)/ngày.

     - Fexofenadin 60mg 1 V x 2 (U)/ngày.

     - Levocetirizin 1 V x 2 (U)/ngày.

3.3.4. Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol.

3.3.5. Chống sung huyết, nghẹt mũi.

     - Chọc rửa xoang hàm.

     - Nhổ răng nếu viêm xoang do răng.

3.3.6. Thời gian điều trị 15 ngày.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

VIÊM MŨI XOANG MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Là tình trạng viêm niêm mạc mũi xoang kéo dài trên 12 tuần tái đi tái lại nhiều lần làm phù nề, bít tắc lỗ thông xoang.

     - Vi khẩn thường gặp: Pneumococci, Hemophilus influenza, Streptocooci tan huyết nhóm A, Moraxella cataharrlis, yếm khí …

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng:

2.1.1. Các triệu chứng chính:

     - Đau, căng, nặng mặt.

     - Nghẹt, tắc mũi.

     - Chảy dịch, mủ ở mũi trước hay mũi sau.

     - Giảm hoặc mất mùi.

2.1.2. Các triệu chứng phụ.

     - Hơi thở hôi.

     - Ho dai dẳng.

     - Nhức đầu cảm giác nặng ở đỉnh, hai thái dương, đau vùng chẩm, mỏi gáy.

     - Đau tai hoặc cảm giác đầy trong tai.

     - Nhức răng.

     - Mỏi mệt, uể oải.

2.1.3. Chẩn đoán viêm mũi xoang mạn khi bệnh nhân có 2 triệu chứng chính hoặc 1 triệu chứng chính và 2 triệu chứng phụ.

     - Khám các điểm đau: hố nách, góc mắt thường không rõ rệt.

     - Soi mũi trước: ở ngách giữa có nhầy, mủ, cuống mũi giữa to hoặc thoái hoá.

     - Soi mũi sau: thấy nhầy đổ xuống thành sau họng.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Chụp X quang kinh điển: tư thế Blondeau, Tư thế Hirtz thấy có hình ảnh viêm xoang.

     - Nội soi mũi xoang.

   - Công thức máu 18 chỉ số thấy bạch cầu tăng nhất là bạch cầu đa nhân trung tính. CRP tăng.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Điều trị nội khoa

3.1.1. Tại chổ: xông mũi ( kháng sinh và corticoid ), rửa mũi.

3.1.2. Thuốc xịt mũi:

     - Otrivin 0,1% ngày 2 lần, mỗi lần 1 nhát.

     - Fluticasone ngày 2 lần, mỗi lần 2 nhát.

     - Nước biển sâu ( Xisat, Sterima ) xịt rửa mũi.

3.1.3. Toàn thân:

3.1.3.1. Kháng sinh ( dùng 1 trong các loại sau ).

     - Amoxicillin + Acid clavulanic 1 V x 2 – 3 lần/ngày.

     - Nhóm Cephalosporine :

       + Thế hệ thứ   I   Cephadroxil 0,5g 2 V x 2 (u)/ngày.

       + Thế hệ thứ   II: Cefuroxim 0,5g 1 V x 2 (u)/ngày.

       + Thế hệ thứ III: Cefpodoxim 100mg, Cefetamet 250mg 1 V x 2 (u)/ngày.

       + Nhóm Macrolide : Rovamycine, Clarithromycine, Azithromycine.

       + Nhóm Metronidazole 250mg 2 V x 2 (u)/NGÀY.

3.1.3.2. Kháng viêm:

     - Kháng viêm Steroid: Medrol, Prednisolone), thuốc xịt mũi.

     - Kháng viêm dạng men: Alpha-chymotrypsin.

3.1.3.3. Khang dị ứng:

     - Ebastin 10mg 1 V x 2 (u)/ngày.

     - Fexofenadin 60mg 1 V x 2 (u)/ngày.

     - Levocetirizin 1 V x 2 (u)/ngày.

3.1.3.4. Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol.

3.1.3.5. Chống sung huyết, nghẹt mũi.

     - Chọc rửa xoang hàm.

     - Nhổ răng nếu viêm xoang do răng.

3.1.3.6. Thời gian điều trị 2 – 4 tuần.

3.2. Phẫu thuật :

     - Khi điều trị nội khoa thất bại.

     - Viêm xoang polyp mũi.

     - Phương pháp phẫu thuật:

       + Viêm xoang hàm và sàng trước thì mở khe giữa và bóng sàng.

       + Viêm xoang sàng trước và sau thì nạo sàng.

       + Viêm xoang trán thì mở ngách trán.

       + Viêm xoang bướm thì mổ thông xoang bướm.

       + Phẫu thuật vách ngăn và cắt bán phần cuống giữa nếu có.

3.3. Chăm sóc sau phẫu thuật:

3.3.1. Theo dõi sát tình trạng chảy máu.

3.3.2. Nếu mất máu Hct < 25%: truyền máu.

3.3.3. Hậu phẫu: Truyền dịch, kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, kháng dị ứng:

     - Kháng sinh: dùng 1 trong các loại sau:

       + Cefotaxim 1g x 2 – 3 lần/ngày.

       + Cefuroxim ( Biloxim, Zinacef ) 0,75g x 3 lần/ngày.

     + Ceftriazone 1g x 3 lần/ngày.

     - Khang viêm: chọn 1 khi không có chống chỉ định dùng 3 – 5 ngày.

       + Depersolon 30mg 1 – 2 ống sáng.

       + Methyl 1 – 2 lọ/sáng.

     - Giảm đau:

       + Paracetamol.

       + Acupan.

       + Perfangan.

     - Kháng dị ứng:

       + Ebastin 10mg 1 V x 2 (u)/ngày.

       + Fexofenadin 60mg 1 V x 2 (u)/ngày.

       + Levocetirizine 5mg 1 V (u)/ngày.

     - Nâng thể trạng bằng dịch truyền.

3.3.4. Rút mèche mũi vào ngày thứ 2 dau phẫu thuật.

3.3.4. Nội soi kiểm tra hút nhầy hố mổ.

     - Theo dõi cho bệnh nhân tái khám 2 tuần 1 lần trong tháng đầu, 1 tháng 1 lần trong 2 tháng sau và 3 tháng 1 lần cho những tháng sau.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH

1. ĐẠI CƯƠNG.

1.1. Rối loạn tiền đình là một trạng thái bệnh lý biểu hiện trên lâm sàng bởi triệu chứng chóng mặt và rối loạn thăng bằng.

1.2. Nguyên nhân:

     - Hội chứng tiền đình ngoại biên: trong mê đạo hoặc sau mê đạo.

     - Hội chứng tiền đình trung ương:

       + Ngộ độc Barbiturat.

       + Thiểu năng mạch máu thân nền., Các khối u.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Chóng mặt:

     - Xuất hiện từng cơn một cách đột ngột hoặc khi cử động mạnh hoặc khi thay đổi tư thế đầu. Cơn kéo dài từ vài phút đến vài giờ.

     - Bệnh nhân có cảm giác xoay tròn hoặc di chuyển theo một hướng nào đó

2.2. Rối loạn thăng bằng: cảm giác bồng bềnh ngồi không vững,

2.3. Rối loạn giao cảm: xanh tái, toát mồ hôi, buồn nôn, nôn, tim đập mạnh.

2.4. Khám lâm sàng:

     - Dấu hiệu rung giật nhãn cầu ( nystagmus ) đánh về chiều ngước với bên tai bệnh.

     - Dấu hiệu Romberg nghiêng về tai bệnh.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Điều trị nội khoa:

     - Ngưng ngay hóa chấn nhiễm độc.

     - Nghỉ ngơi tuyệt đối yên tĩnh.

     - Ăn thức ăn lỏng dễ tiêu.

3.1.1. Thuốc:

     - Glucose 10% - 30%.

     - Giãn mạch:

       + Piracetam 12g truyền tĩnh mạch/ngày.

       + Hoặc Piracetam 400mg 1V x 2 (U)/ngày.

       + Flunarizine 5mg ( Sibelium ) 1 V (U) tối.

     + Cinnarizin 25mg ( Sturgeron ) 1 V x 3 (U)/ngày.

     - Chống chóng mặt:

       + Acetyl DL leucine 500mg ( Tanganyl ) 1 V x 3 (U)/ngày.

       + Betahistine 16mg 1 V x 3 (U)/ngày.

       + Trimetazidine 35mg ( Vaspycar ) 1 V x 2 (U)/ngày.

     - Hủy mê nhĩ bằng thuốc nếu điều trị các thuốc trên không hiệu quả Gentamycine 0,5 - 1mg/kg/lần bơm vào hòm nhĩ.

3.2. Điều trị ngoại khoa:

     - Chỉ đặt ra khi điều trị nội không thành công.

     - Các phương pháp phẫu thuật: khoét rộng đa chủm nếu viêm xương chủm.

     - U dây thần kinh VIII phối hợp ngoại thần kinh.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM VA

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm VA ( Végétations Adénoides ) là bệnh lý thường gặp ở trẻ nhỏ từ 1 – 5 tuổi.

     - Tỷ lệ viêm VA khoảng 20 – 30% trong số các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.

     - Bệnh hay tái phát và thường gây biến chứng như viêm tai giữa, viêm mũi xoang, viêm phế quản, tắc nghẽn đường thở kéo dài ảnh hưởng đến sự phát triển sọ mặt của trẻ.

     - Bệnh tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng gây hiều phiền phức và ảnh hưởng đến sức khoẻ và sự phát triển của trẻ:

       + Vi khuẩn thường gặp: group A beta hemolytic streptococcus, Hemophilus influenza, Streptococcus pneumonie, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Mycobacteria, Anarobic.

       + Virus: Rhinovirus, Epstein barr, Adenovirus, Influenza A và B …

1. LÂM SÀNG.

2.1. Chẩn đoán:

     - Cấp: sốt cao, chảy mũi xanh, nghẹt mũi cả 2 bên, đôi khi có viêm tai giữa.

     - Mạn: nghẹt mũi kéo dài, chảy mũi xanh, biến dạng xương vùng mặt, nghe kém.

     - Họng: thành sau họng dịch nhầy đục từ trên chảy xuống, niêm mạc họng đỏ.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số, có bạch cầu tăng. CRP tăng.

     - Nội soi mũi: VA to ở cửa mũi sau.

     - X quang cổ nghiêng.

2.3. Biến chứng :

     - Viêm tai giữa cấp, viêm tai giữa thanh dịch.

     - Viêm mũi xoang.

     - Viêm họng – Amygdal.

     - Viêm thanh quản cấp.

     - Biến dạng dọ mặt : trẻ có khuôn mặt « VA «  như mặt nhỏ, miệng há, cằm nhô ra.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nội khoa :

3.1.1. Rửa mũi, khí dung mũi ( corticoid và kháng sinh ).

3.1.2. Kháng sinh :

     - Nhóm Beta – lactam :

       + Amoxicillin 50 – 100mg/kg/ngày.

       + Amxicillin + Acid Clavulanic 50mg/kg x 2 lần/ngày.

       + Cephalosporine tuỳ theo mức độ bệnh có thể chọn :

           Thế hệ thứ I: Cephalexin, Cephadroxil: 50mg/kg x 3 lân/ngày.

           Thế hệ thứ II: Cefuroxim ( Zinnat … ) 10mg/kg x 3 lần/ngày.

           Thế hệ thứ III: Cefpodoxim ( Napotel ), Cefetamet ( Cetamet ) … 10mg/kg

x 2 lần/ngày.

     - Nhóm Macrolide: Azthromycin ( Azoget 250mg ) 10 – 20 mg/kg lần

duy nhất/ngày trong 3 – 5 ngày.

     - Thời gian điều trị 10 – 14 ngày.

3.1.3. Hạ sốt: Paracetamol 30 – 40mg/kg/ngày.

3.1.4. Kháng dị ứng: Chlopheramin 4mg.

3.1.5. Loãng nhầy: Acetyl cystein.

3.1.6. Giảm họ.

3.2. Ngoại khoa.

     - Nạo VA khi điều trị nội khoa thất bại hoặc VA quá phát gây biến chứng.

     - Chỉ định nạo VA:

       + Viêm VA tái đi tái lại nhiều lần trong năm: nhiều hơn 5 lần/năm.

       + VA quá phát gây bít tắc cửa mũi sau ( phát hiện qua nội soi ).

       + Viêm VA đã gây biến chứng ( viêm tai giữa, viêm họng ).

1. THEO DÕI.

4.1. Sau nạo VA:

4.1.1. Theo dõi:

     - Chảy máu ra ngoài mũi hoặc nôn ra miệng.

     - Nhiệt độ: để phát triển sớm nhiễm trùng.

     - Hô hấp.

4.1.2. Xuất viện:

     - Khi dấu hiệu sinh tồn ổn và hết chảy máu.

     - Hướng dẫn chế độ ăn:

       + 2 – 3 giờ sau nạo nếu không có chảy máu cho trẻ uống sữa lạnh, sau đó ăn nhẹ, thức ăn mềm loãng.

       + Sau 2 ngày ăn cháo hoặc cơm.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

VIÊM AMYDAL

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Thường gặp mọi lứa tuổi, trẻ em nhiều hơn người lớn.

     - Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là gram dương, có thể tìm thấy vi nấm, vi trùng kỵ khí và cả siêu vi trùng. Thường gặp là group A beta hemolytic streptococcus, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenza

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Viêm Amygdal cấp.

     - Sốt cao 39 – 40⁰C.

     - Đau họng, nuốt khó.

     - Giọng nói thay đổi và hơi thở hôi.

     - Khám họng: 2 Amydal to, đỏ, niêm mạc họng đỏ.

     - Diễn biến thường tự khỏi sau 1 tuần.

     - Cận lâm sàng:

       + Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số có bạch cầu tăng. CRP tăng.

     + Phết họng xét nghiệm hay nuôi cấy định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

2.2. Viêm Amygdal mạn:

     - Nuốt vướng, ho khan.

     - Hơi thở hôi.

     - Khám họng: Amygdal to hoặc có hốc bả đậu, hay nhiều ngốc ngách.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nội khoa.

3.1.1. Vệ sinh răng miệng.

3.1.2. Rửa mũi, khí dung họng ( corticoid và kháng sinh ) hoặc súc họng nước muối ấm.

3.1.3. Kháng sinh: - Thời gian điều trị 10 – 14 ngày.

     - Nhóm Beta – lactam :

       + Amoxicillin 50 – 100mg/kg/ngày.

       + Amxicillin + Acid Clavulanic 50mg/kg x 2 lần/ngày.

       + Cephalosporine tuỳ theo mức độ bệnh có thể chọn :

           Thế hệ thứ I: Cephalexin, Cephadroxil: 50mg/kg x 3 lân/ngày.

           Thế hệ thứ II: Cefuroxim ( Zinnat … ) 10mg/kg x 2 lần/ngày.

           Thế hệ thứ III: Cefpodoxim ( Napotel ), Cefetamet ( Cetamet ) … 10mg/kg x 2 lần/ngày.

     - Nhóm Macrolide: Azthromycin ( Azoget 250mg ) 10 – 20 mg/kg lần

duy nhất/ngày trong 3 – 5 ngày.

3.1.4. Kháng viêm chống phù nề:

     - Corticoid dạng uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

     - Hoặc kháng viêm dạng men:

       + Alpha chymotrypsin.

       + Serratipeptidase …

3.1.5. Giảm họ.

3.1.6. Nâng thể trạng.

3.2. Ngoại khoa:

     Theo Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Đầu Cổ Mỹ ( AAO-HNS ) có các chỉ định lâm sàng về phẫu thuật cắt Amygdal như sau:

3.2.1. Chỉ định tuyệt đối:

     - Amygdal phì đại gây tắc nghẽn đường hô hấp trên, nuốt đau nhiều, rối loạn giấc ngủ,

hoặc kèm theo các biến chứng tim mạch.

     - Abcès quanh Amygdal không đáp ứng với điều trị nội khoa và thủ thuật dẫn lưu ngoại khoa, trừ khi phẫu thuật được tiến hành trong giải đoạn cấp của bệnh.

     - Viêm Amygdal gây biến chứng sốt cao co giật, viêm tai giữa, viêm xoang …

     - Amygdal cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh.

3.2.2. Chỉ định tương đối:

     - Viêm Amygdal từ 3 đợt trở lên mỗi năm dù đã được điều trị nội khoa tích cực.

     - Hơi thở và vị giác hối kéo dài do viêm Amygdal mạn không đáp ứng với điều trị nội khoa.

     - Viêm Amygdal mạn hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh Streptococcus không đáp ứng với các kháng sinh kháng beta – lactam.

     - Phì đại Amygdal một bên nghi ngờ khối u tân sinh.

1. TREO DÕI.

       Sau nạo cắt Amygdal:

4.1. Theo dõi:

     - Nước bọt, dấu hiệu sinh tồn 1 giờ/lần trong 3 giờ đầu sau cắt Amygdal.

     - Mực độ đau họng giảm dần từ ngày thứ 3 và đến hết đau vào ngày thứ 10 – 12.

4.2. Chế độ ăn:

     - Hai ngày đầu: dữa lạnh.

     - Ngày 3 – 4 : ăn cháo đặc.

     - Ngày 5 – 6 : Ăn cháo đặc.

     - Ngày 7 – 10 : ăn cơm nhão, sau đó cơm bình thường.  

4.3. Xuất viện:

     - Khi dấu hiệu sinh tồn ổn và 2 hố Amygdal khô, không chảy máu.

     - Dặn dò nghỉ ngơi, tránh lao động nặng.

     - Cử thức ăn: chưa, cai, cứng, nóng trong 10 ngày.

     - Cấp toa 5 ngày.

     - Tái khám 1 lần sau xuất viện.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

ABCÈS QUANH AMYDAL

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Abcès quanh Amygdal là sự nung mủ của tổ chức liên kết lỏng lẻo ở bên ngoài bọc Amygdal.

     - Tác nhân:

       + Vi khuẩn yếm khí có tỷ lệ cao 75%.

       + Vi khuẩn hiếu khí: Streptococcus pneumonie, Hemophilus influenza, Staphylococcus aureus.

1. LÂM SÀNG.

2.1. Chẩn đoán :

     - Khởi đầu bằng đau họng, đau lan lên tai.

     - Sốt cao 39 – 40⁰C, bộ mặt nhiễm trùng.

     - Chảy nước bọt, giọng ngậm hột thị.

     - Hơi thở hôi.

     - Há miệng hạn chế.

     - Khám : họng đỏ, lưỡi gà bị đẩy lecu65 1 bên, trụ trước Amygdal sưng phồng và Amygdal to đẩy vào trong.

2.2. Cận lâm sàng :

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số có bạch cầu tăng., CRP tăng.

     - Phết họng hay chọc hút mủ tìm vi khuẩn là làm kháng sinh đồ.

III. ĐIỀU TRỊ,

3.1. Kháng sinh phổ rộng : tuỳ theo mức độ của bệnh lựa chọn kháng sinh cho phù hợp.

3.1.1. Amxicillin + Acid Clavulanic ( Curam ) 1g, 1 lọ x 2 TMC/ngày.

3.1.2. Cephalosporine thế hệ thứ II, III:

     - Thế hệ thứ II:

       + Cefuroxim ( Zinnat, Zinacef … ) 1g: 1 lọ x 3 TMC/ngày.

       + Biloxim 1,5g: 1 lọ x 2 TMC/ngày

     - Thế hệ thứ III:

       + Cefotaxim 1g : 1 lọ x 2 TMC/ngày.

      + Ceftriazon 1g : 1 lọ x 2 TMC/ngày.

3.2. Kết hợp thêm Nhóm Metronidazole 500mg = 100ml : 1 chai x 2 TTM/ngày.

3.3. Kháng viêm chống phù nề:

     - Corticoid dạng uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

     - Hoặc kháng viêm dạng men:

       + Alpha chymotrypsin.

     + Serratipeptidase …

3.4. giảm đau, hạ sốt: Paracetamol 30 – 40 mg.kg/ngày uống hay truyền tĩnh mạch.

3.5. Rạch dẫn lưu ổ mủ.

3.6. Nâng thể trạng.

3.7. Cắt Amygdal sau 3 tháng.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM HỌNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm họng là viêm niêm mạc họng trong đó có lớp lien bào, tuyến nhầy, nang lympho.

     - Tác nhân:

       + Vi khuẩn thường gặp: group A beta hemolytic streptococcus, Hemophilus influenza, Streptococcus pneumonie, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Mycobacteria, Anarobic.

       + Virus: Rhinovirus, Epstein barr, Adenovirus, Influenza A và B …

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng:

     - Đau rát họng, khát nước, mệt mỏi, chỷ nước mũi ( do virus cúm ).

   - Sốt, ớn lạnh, nhức đầu.

     - Hạch viêm ở góc hàm.

     - Khám: niêm mạc họng đỏ, trụ trước và sau Amygdal đỏ đôi khi có giả mạc.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét nghiệm công thức máu 18 chỉ số có bạch cầu tăng. CRP tăng.

     - Phết họng soi tươi, cấy tìm nguyên nhân, kháng sinh đồ.

III. ĐIỀU TRỊ.

     - Nếu do siêu vi không cần sử dụng kháng sinh, chỉ điều trị triệu chứng.

     - Kháng sinh nếu có nhiễm trùng, thời gian điều trị 7 – 10 ngày.

3.1. Trẻ em:

3.1.1. Nhóm Beta – lactam :

     - Amoxicillin 50 – 100mg/kg x 3 lần/ngày.

     - Amoxicillin + Acid Clavulanic 50mg/kg x 2 lần/ngày.

     - Cephalosporine tuỳ theo mức độ bệnh có thể chọn :

       + Thế hệ thứ I: Cephalexin, Cephadroxil: 50mg/kg chia 3 lần/ngày.

       + Thế hệ thứ II: Cefuroxim ( Zinnat … ) 10mg/kg x 3 lần/ngày.

       +Thế hệ thứ III: Cefpodoxim ( Napotel ), Cefetamet ( Cetamet ) … 10mg/kg x 2 lần/ngày.

3.1.2. Nhóm Macrolide:

     - Azthromycin ( Azoget 250mg ) 10 – 20 mg/kg lần duy nhất/ngày.

     - Lincosamid: Clindamycin 15 – 40mg/kg chia 3 lần/ngày.

3.2. Người lớn:

3.2.1. Nhóm Beta – lactam :

     - Amoxicillin 0,5g x 3 lần/ngày.

     - Amoxicillin + Acid Clavulanic: 1 V x 2 lần/ngày.

     - Cephalosporine tuỳ theo mức độ bệnh có thể chọn :

       + Thế hệ thứ I: Cephalexin, Cephadroxil: 2 V x 2 lần/ngày.

       + Thế hệ thứ II: Cefuroxim ( Zinnat … ) 1 V x 2lần/ngày.

       +Thế hệ thứ III: Cefpodoxim ( Napotel ), Cefetamet ( Cetamet ): 2 V x 2 lần/ngày.

3.2.2. Nhóm Macrolide:

- Azthromycin ( Azoget 250mg ) 2 V lần duy nhất/ngày x 3 – 5 ngày.

- Lincosamid: Clindamycin 0,3 g x 3 lần/ngày.

3.3. Kháng viêm chống phù nề:

     - Corticoid dạng uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

     - Hoặc kháng viêm dạng men:

       + Alpha chymotrypsin.

       + Serratipeptidase …

3.4. giảm đau, hạ sốt: Paracetamol 30 – 40 mg.kg/ngày uống hay truyền tĩnh mạch.

3.5. Trợ sức Vitamine.

3.6. Xông họng ( Corticoid và kháng sinh ) hoặc súc họng nước muối ấm.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

         PHẦN: RĂNG-HÀM-MẶT

SÂU RĂNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

1.1. Sâu răng là một bệnh ở tổ chức cứng của răng ( men, ngà và cement ), đặc trưng bởi sự khử khoáng làm tiêu dần các chất vô cơ, hữu cơ ở men răng, ngà răng tạo thành lỗ sâu và không hoàn nguyên được.

1.2. Có nhiều định nhĩa về bệnh sâu răng, dựa trên những nghiên cứu và nhận xét khác nhau về nguyên nhân cũng như tiến trình của bệnh, bệnh sâu răng có thể được định nghĩa như sau:

     - Bệnh sâu răng là một quá trình động, diễn ra trong mảng bám vi khuẩn dính trên mặt răng, đưa đến cân bằng giữa mô răng với chất dịch chung quanh và theo thời gian, hậu quả là sự mất khoáng của mô răng ( Fejerkov và Thylstrup ).

     - Là bệnh nhiễm trùng của mô răng biểu hiện đặc trưng bởi các giai đoạn mất và tái khoáng xen kẻ nhau ( Silverston ).

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

     - Sâu răng: đau khi kích thích như ăn, uống nóng, lạnh hoặc khi thức ăn lọt vào lỡ sâu. Hết đau khi hết kích thích.

     - Viêm quanh chóp răng:

       + Giai đoạn cấp tính: bệnh nhân mệt mỏi, sốt, đau nhiều ở răng nguyên nhân, răng có thể lung lay, nướu tương ứng đỏ, đau tăng khi chạm vào răng đối diện, có thể gây abcès xung quanh.

       + Giai đoạn mãn tính: không có dấu hiện toàn thân. Răng đổi màu xám đục, có thể có lỗ dò ở nướu. X quang có hình ảnh thấu quang chóp răng, dây chằng nha chu dãn rộng.

2.2. Cận lâm sàng:

     X quang quanh chóp, phim chếch, nghiêng ( maxillaire ).

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

     - Mòn ngót cổ răng: đáy nhẵn và cứng.

     - Sún răng: đáy cứng và phát triển theo bề rộng.

     - Thiểu sản men: đáy cứng và có từ khi răng mọc.

     - Men răng đổi màu do nhiễm flour.

     - Viêm tuỷ răng có cơn đau tự phát.

     - Viêm quanh răng: đau liên tục, răng hơi lung lay và trồi lên.

     - Tuỷ chết: răng đổi màu, không đau khi kích thích.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc:

     - Trám răng.

3.2. Điều trị:

     - Dùng mũi khoan lấy hết mô sâu:

       + Mếu sâu ngà thì trám tạm theo dõi 1 tuần.

       + Nếu sâu men hoặc sâu ngà nông thì trám bằng vật liệu trám GIC, hoặc composit hoặc amalgam tuỷ răng

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

   Tái khám sau 1 – 2 tuần nếu trám tạm hoặc ngay khi đau tự phát.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

NHỔ RĂNG KHÔN MỘC LỆCH CÓ BIẾN CHỨNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Phẩu thuật nhổ răng khôn lệch có biến chứng chiếm vị trí quan trọng trong phẩu thuật miệng, bởi vì nó chiếm tỷ lệ lên cao nhất trong các loại răng hàm gây biến chứng: viêm nhiễm, áp xe hàm mặt.

II.CHỈ ĐỊNH.

     - Viêm quanh thân răng (viêm lợi trùm răng khôn).

     - Chèn ép các răng kế cận gây lệch cung răng.

     - Viêm mô tế bào hoặc viêm xương tuỷ hàm…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH.

     - Người bệnh có bệnh toàn thân: ưa chảy máu, máu chậm đông, thiếu máu nặng, tăng bạch cầu, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim, thai nghén,…

     - Người bệnh cao tuổi, sức khoẻ không cho phép phẩu thuật.

IV.CHẨN BỊ.

4.1. Phương tiện:

     - Đầy đủ phương tiện nhổ răng khó.

     - Dụng cụ:

     + Phần mềm gồm: dao, kéo con và cây bóc tách vạt niêm mạc.

     + Phần xương: cắt xương với mũi khoan phẩu thuật. Kềm gặm xương để bấm xương ổ răng. Cây giũa xương.

     + Kim, chỉ khâu catgut.

     + Kềm kẹp kim. bẩy và kềm thích hợp với từng loại răng.

     - Dụng cụ gây tê.

     - Thuốc sát khuẩn:

     + Bông gạc đã hấp tiệt khuẩn.

     + Dung dịch NaCl 0,9%.

4.2. Người bệnh:

     - Hồ sơ bệnh án: rõ ràng, tỉ mỉ, phải có xét nghiệm máu, phim X-quang tại chổ.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

5.1. Sát khuẩn tại chổ bằng cồn.

5.2. Vô cảm bằng tê tại chổ với thuốc tê có adrenalin 1/100.000.

5.3. Kỹ thuật:

     - Rạch tạo vạt niêm mạc theo nguyên tắc mở rộng phẩu trường (hình Z, hình T…).

     - Mở xương, bộc lộ răng bằng máy cắt xương, mở bộc lộ ½ chiều cao thân răng (nằm ngang), hoặc cắt thân, cắt chân…

     - Lấy răng bằng bẩy và kềm.

     - Khâu phục hồi bằng chỉ Catgut.

VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI

1. Viêm tuyến nước bọt mang tai do vi khuẩn.

1.1. Triệu chứng:

     - Ở thời kỳ cương nề, sưng rõ rệt vùng mang tai lan ra sau góc hàm, biến dạng dái tai, có thể nghe kém, khít hàm. Tiến tới sưng mủ, niêm mạc miệng khô, lỗ ống Stenon cương nề, đỏ, có mủ lẫn nước bọt, có sốt vừa hoặc cao.

1.2. Điều trị :

     - Kháng sinh liều cao, vitamin, thuốc lợi tiết nước bọt.

     - Uống nhiều nước, xoe ép tuyến nước bọt, cho nhai kẹo gôm.

     - Chích tháo mủ nếu cần: ở trong miệng hoặc ngoài da tuỳ triệu chứng.

1. Viêm tuyến nước bọt mang tai do virus ( quai bị).

     - Lúc đầu viêm một bên, một đến vài ngày sau lan sang hai bên.

     - Chẩn đoán phân biệt với do vi khuẩn: viêm cả hai bên và không có mủ.

Điều trị:

     - Thuốc an thần, vitamin, vệ sinh răng miệng, họng, nghỉ ngơi, đắp nóng lên mang tai.

     - Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm.

PHẪU THUẬT ABCÈS HÀM MẶT CÁC LOẠI

1. PHÂN LOẠI.

   Tuỳ theo nguyên nhân áp xe có thể hình thành các vùng .

     - Áp xe dưới lợi.

     - Áp xe quanh thân răng,

     - Áp xe má,

     - Áp xe môi trên ,dưới,cằm,

     - Áp xe tiền đình trên hoặc dưới,

     - Áp xe vòm miệng,

     - Áp xe vùng dưới hàm,

     - Áp xe vùng cằm,

     - Áp xe dưới lưỡi-dưới niêm mạc,

     - Áp xe hố mắt,

     - Áp xe lưỡi,

1. CHỈ ĐỊNH.

     - Mở các ổ áp xe khi đã có dấu hiệu làm mủ, chuyển sóng khi thăm khám.

     - Áp xe điều trị kháng sinh, chống viêm không khỏi, làm mủ: thông thường từ 6-7 ngày.

III. CHUẨN BỊ.

   Người bệnh: không có bệnh về tim mạch,hô hấp.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

4.1. Vô cảm: gây tê tại chỗ.

4.2. Kĩ thuật :

     - Áp xe nông : gây tê, rạch mở ổ áp xe đối với áp xe nông dưới niêm mạc, dưới da, chỉ rạch vừa đủ đứt niêm mạc hay da. Luồng kẹp cầm máu mở rộng ổ áp xe để dẫn lưu hết mủ. Có thể dẫn lưu mủ bằng cao su. Thay sau 48 giờ, bơm rửa cho đến khi hết mủ.

     - Áp xe sâu : rạch nơi có thể tránh sẹo xấu, lộ ra ngoài (dưới bờ nền xương hàm, nếp rãnh tự nhiên…) tránh các thương tổn mạch thần kinh : luoàng kẹp Rocher vào ổ mủ, mở rộng dẫn lưu.

1. THEO DÕI.

     - Thay băng, bơm rửa ổ mủ, thay dẫn lưu sau mỗi 48 giờ,hoặc hằng ngày nếu nhiều mủ.

     - Mạch, nhiệt độ, huyết áp giảm và trở lại bình thường khi đã dẫn lưu hết mủ và xử lý răng nguyên nhân.

     - Nhổ răng nguyên nhân nếu là răng cối, nhất là răng khôn.

     - Chữa các răng nguyên nhân.

     - Kháng sinh, chống viêm, nâng đỡ thể trạng.

VIÊM Ổ RĂNG KHÔN SAU KHI NHỔ

1. TRIỆU CHỨNG.

     - Sau khi nhổ khoảng hai ngày bệnh nhân đau dữ dội.

     - Không sốt.

     - Khám ở răng không có mủ, nướu quanh ổ răng không đỏ, không sưng.

     - Ổ răng hở xương ổ, không được bao phủ bởi cục máu đông, nếu không can thiệp triệu chứng đau bién mất sau 10 ngày.

1. ĐIỀU TRỊ.

     - Nếu ổ răng nhỏ : có thể nhét bấc tẩm Eugenol, thay bấc mỗi ngày đến khi mất triệu chứng đau. Hoặc dàng song kích thích xương ổ răng để máu chảy ra tạo cục máu đông che lắp, bảo vệ xương ổ.

     - Nếu ổ răng to: gây tê, dùng kềm gặm bớt xương, khâu kín ổ răng

PHỤC HỒI VẾT THƯƠNG VÙNG HÀM MẶT

1. ĐẠI CƯƠNG.

Vết thương phần mềm không tổn thương xương.

1. CHỈ ĐỊNH.

     - Đụng dập đơn giản.

     - Xước da nông.

     - Vết thương thẳng hoặc dập nát.

     - Vết thương xé nát, dập đứt hoặc mất tổ chức.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH.

       Không khâu kỳ đầu:

     - Vết thương muộn sau 24-36 giờ.

     - Vết thương bẩn.

     - Vết thương mất nhiều tổ chức căng khi khâu.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH.

4.1. Vô cảm: gây tê tại chỗ.

4.2. Kĩ thuật:

     - Mở rộng vết thương, bơm rửa sạch bằng dung dịch NaCl 0,9%, nước oxy già 3-5 thể tích, lấy hết dị vật.

     - Cắt xén mép vết thương, khâu trực tiếp kín hai mép bằng chỉ nhỏ, mũi rời.

     - Khâu định hướng: vết thương giập nát tổ chức nghiêm trọng, tách niêm mạc và da, khâu kéo hai mép gần khít để điều khiển liền sẹo về vị trí bình thường. Khâu tăng cường bằng phương pháp Donati giảm căng.

     - Khâu muộn: vết thương đến muộn sau 24 giờ, bẩn nhiễm khuẩn, mất nhiều tổ chức. Sau khi đã làm sạch vết thương (bơm rửa, khử khuẩn) vài ngày, cắt bỏ tổ chức dập nát, hoại tử, cắt lọc mép vết thương, sau đó khâu bằng mũi chỉ rời.

1. THEO DÕI XỬ LÝ TAI BIẾN.

     Nhiễm khuẩn: dẫn lưu mủ, làm sạch ổ nhiễm khuẩn, lấy hết dị vật,cho kháng sinh, chống viêm. Có thể đóng vết mổ kỳ hai.  

VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Vết thương phần mềm không tổn thương xương vùng hàm mặt.

     - Vết thương do sang chấn luôn luôn phá vỡ các cấu trúc giai phẫu học bình thường.

     - Do đó, việc phục hồi hình dáng và chức năng vùng hàm mặt đòi hỏi sự chú ý phẫu thuật ở mức độ cao, nắm vững về giải phẫu học đầu mặt cổ rất quan trọng đối với cả sơ cứu ban đầu cũng như tạo hình về sau.

     - Nó cũng còn xử trí cho thẩm mỹ về vùng hàm mặt cho con người về sau.

     - Xem thêm bài chấn thương, đa chấn thương và vết thương, đa vết thương của khoa ngoại.

1. PHÂN LOẠI.

2.1. Vết thương đụng dập:

     - Là loại vết thương gây nên do va chạm bởi một vật đầu tù, không là rách da.

     - Vật đập vào gây xuất huyết hoặc máu tụ dưới da.

     - Không xuất huyết thường tự giới hạn và phản ánh ra ngoài bằng màu tím thấy rõ nhất sau 48 giờ. Từ từ nó chuyển sang màu xanh lá cây, rồi vàng, mờ dần và cuối cùng tiêu biến đi trong tổ chức sâu.

2.2. Vết thương xây sát:

     - Là vết thương nông, do sự ma sát một vật cứng ráp trên mặt da làm chợt lớp da bên ngoài để lộ một diện tổ chức thô ráp,rướm máu.

     - Mặt dù là tổn thương nông nhưng để lộ các tiêu dây thần kinh trên mặt da nên thường gây đau rát.

2.3. Vết thương xuyên:

     - Là loại vết gây ra do một vật nhỏ sắc nhọn như mũi dùi – dao – tên hoặc mảnh hoả khí …

     - Vết thương bao giờ cũng sâu là liên quan đến các hốc tự nhiên.

     - Vết thương nhỏ hay lớn phụ thuộc vào vật gây ra nó.

2.4. Vết thương rách:

     - Là loại vết thương phần mềm hàm mặt thương gặp nhất.

     - Nguyên nhân thương do các vật sắc nhọn bằng kim khí hoặc thuỷ tinh.

     - Tuỳ theo vị trí, vết thương có thể liên quan sẽ mạch máu, thần kinh hoặc các cơ quan sâu bên dưới.

     - Tuỳ theo mức độ, vết thương có thể có rách ít hay nhiều, nông hay sâu.

2.5. Vết thương lóc da:

     - Được coi như là một trong những loại vết thương phần mềm là cho khuôn mặt bị xấu xí, biến dạng nhiều nhất.

     - Vết thương ảnh hưởng đến tổ chức dưới da hoặc ở mức độ trên màng xương nhưng không mất tổ chức.

2.6. Vết thương thiếu hổng:

     - Vết thương gây mất đi một phần hoặc phá nát rộng tổ chức phần mềm.

III. CHẨN ĐOÁN.

3.1. Triệu chứng lâm sàng:

     - Rách da, chảy máu, sưng nề, bầm tím, đau nhức, trường hợp năng có thể bị chóng chấn thương.

3.2. Cận lâm sàng:

     - Chụp X quang vùng mặt thẳng nghiêng để kiểm tra xem có gãy xương kèm theo không.

     - Xét nghiệm tiền phẫu.

1. ĐIỀU TRỊ:

4.1. Nguyên tắc:

     - Nguyên tắc chung trong điều trị vết thương phần mềm hàm mặt:

       + Làm sạch vết thương.

       + Cắt lọc vết thương ( nếu cần ).

       + Khâu đóng vết thương.

     - Xử trí vết thương phần mềm cần phải thực hiện cẩn thận, tỉ mỉ mới co thể tránh được những hậu quả đáng tiếc.

     - Theo dõi và chăm sóc vết thương: thay băng rửa vết thương hàng ngày.

4.2. Điều trị vết thương đến sớm trước 72 giờ:

     - Khâu đóng từng lớp tổ chức một, khâu mũi rời.

     - Không để lại khoảng chết có thể đọng dịch, máu …

     - Không làm sang chấn thêm tổ chức.

     - Nếu vết thương thông vào miệng, cần đóng kín niêm mạc miệng trước.

     - Khâu da:

       + Khâu da phải thẳng, đều, nếu vết thương căng có thể khâu Donatic ( xa xa, gần gần ) xen kẽ mũi rời.

       + Nếu vết thương thẳng, không căng nên khâu trong da để bảo đảm thẩm mỹ.

       + Để tránh biến dạng vùng mặt, cần khâu các mũi khoá hay các mũi mốc như góc mắt, mi mắt, cánh mũi, khoé miêng, đường viền môi …

       + Khi có thiếu hổng lớn, các mép không che kín vết thương hoặc quá căng, thông các hốc tự nhiên, lộ xương cần khâu định hướng để kéo các mép vết thương vào vị trí gần bình thường.

       + Luôn luôn chú ý thẩm mỹ vùng hàm mặt về sau.

4.3. Điều trị vết thương đến muộn sau 72 giờ:

     - Vết thương sạch:

       + Nếu vết thương sạch không có dấu hiệu nhiễm trùng có thể khâu vết thương ngay ( kỹ thuật khâu giống như trên ).

     - Vết thương nhiễm:

       + Nếu vết thương đến muộn bị nhiễm trùng thì tiến hành khâu vết thương hai thì ( làm sạch vết thương, sử dụng kháng sinh, kháng viêm trước, sau đó mới tiến hành khâu vết thương ).

       + Luôn luôn chú ý thẩm mỹ vùng hàm mặt về sau.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

- Thay băng mỗi ngày.

- Cắt chỉ sau 7 – 10 ngày.

- Tái khám ngay khi có dấu hiệu sưng, đau, chảy dịch mủ.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

BỆNH NHA CHU

(Bệnh viêm nướu – Viêm nha chu)

1. VIÊM NƯỚU.

1.1. Triệu chứng

     - Dưới 35 tuổi.

     - Sưng, nóng, đỏ, đau.

     - Nướu dễ chảy máu.

     - Không có túi nướu hoặc túi cạn.

     - Không hoặc ít tiêu xương ổ.

     - Cao răng trên nướu.

1.2. Điều trị:

     - Lấy cao răng trên và dưới nướu.

     - Hướng dẫn phương pháp chải răng đúng cách.

1. VIÊM NHA CHU.

2.1. Triệu chứng.

     - Trên 35 tuổi.

     - Sưng, nóng, đỏ, đau.

     - Nướu dễ chảy máu.

     - Có túi nha chu (trên 03mm).

     - Tiêu xương ổ răng, Răng lung lay, di chuyển.

     -Cao răng trên và dưới nướu.

2.2. Điều trị:              

     - Lấy cao răng trên và dưới nướu, nạo túi nha chu.

     - Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau.

     - Hướng dẫn phương pháp chải răng đúng cách.

ABCÈS NHA CHU

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm nướu là một hình thức rất phổ biến và nhẹ của bệnh ( nha chu ).

     - Mảng bám là nguyên nhân gây kích ứng, mẩn đỏ và ( viêm ) sưng nướu răng.

     - Bởi vì bệnh viêm lợi có thể rất nhẹ, có thể không ý thức được rằng có điều kiện.

     - Những điều quan trọng để tránh có viêm nướu nặng và điều trị kịp thời.

     - Viêm nướu có thể dẫn đến các bệnh về lợi nghiêm trọng hơn nhiêu ( nha chu ) và cuối cùng mất răng.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

     - Nướu sưng, đổi màu đỏ, abcès ở một răng tương ứng hoặc nhiều răng.

     - Răng lung lay, đau nhức dữ dội, đau âm ỉ.

     - Răng có nhiều vôi bám, không sâu răng.

     - Đôi khi có sốt nhẹ.

     - Tái phát nhiều lần.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Chụp X quang chóp, Panorex hoặc chếch nghiêng.

     - Xét nghiệm tiền phẫu.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc:

     - Lấy sạch mảng bám, vôi răng.

3.2. Điều trị:

     - Rạch, nạo abcès, cạo vôi răng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng.

     - Nếu cấp tính, cấp toa: kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, thuốc súc miệng.

     - Sau khi triệu chứng cấp tính giảm:

       + Cạo vôi răng + xử lý mặt gốc răng.

     + Gây tê nạo ổ abcès nha chu lấy sạch mô hạt, mô hoại tử.

       + Chữa tủy răng nếu chết tủy ngược dòng.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Tái khám sau 3 - 7 ngày.

     - Cạo vôi răng định kỳ 3 tháng/lần.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM TỦY RĂNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

1.1. Tủy răng là một bộ phận trong cùng của răng, là một tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và dây thần kinh. Tủy có hình của răng và chia làm 2 phần:

     - Phần trên là thân tủy. Phần dưới là tủy chân.

1.2. Tủy được chứa trong một xoang kín, được che chở hết sức cẩn thận nên thường chỉ thay đổi về tuần hoàn của mạch máu mơi có ảnh hưởng đến tủy. Những thay đổi náy, khi nhẹ và nhất thời chỉ gây nên các hư hại nhất thời, Khi nặng và kéo dài có thể gây những hiện tượng sau:

     - Nhiễm khuẩn toàn thân hay nhiễm khuẩn tại chổ.

     - Nếu có sự thiếu dinh dưỡng hay ngưng hoàn toàn, có hiện tượng tủy chết.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

     - Đau tự nhiên thành cơn, thường về đêm. Mỗi cơn đau kéo dài từ 30 phút đến 2 - 3 giờ. Đau dữ dội tại chỗ răng nguyên nhân, có khi khuếch tán đau lan nửa mặt hoặc nửa đầu.

     - Thăm khám thấy có lỗ sâu răng, đôi khi có điểm lộ tủy, bõ răng (+), thử nghiệm tủy (+).

2.2. Cận lâm sàng: X Quang quanh chóp, phim chếch nghiêng ( maxillaire de file ).

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

2.3.1. Viêm xoang hàm:

       - Viêm xoang có triệu chứng toàn thân: sốt, nhức đầu, sổ mũi có mùi hôi.

       - Viêm tủy toàn thân thường hay sốt nhẹ, không có sổ mũi đặc, nếu có thì mũi trong.

2.3.2. Đau dây thần kinh mặt:

       - Đau đột ngột, không quá một phút, đau từng hồi, giật cơ ở mặt ( viêm tủy không có co giật cơ ơ mặt ).

2.3.3. Bệnh ngà răng:

       - Đau khi có kích thích, hết kích thích kết đau.

       - Viêm tủy có cơn đau tự phát.

2.3.4. Viêm quanh răng:

       - Viêm quanh răng không có lỗ sâu ở răng.

       - Răng như trổi lên và lung lay.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc: Lấy tủy răng ( nội nha ).

3.2. Điều trị:

     - Viêm tủy răng: lấy tủy răng, trám bít ống tủy, sau đó trám tái tạo hình thể thân răng hoặc phục hình nếu răng vỡ lớn.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Tái khám theo lịch hẹn hoặc ngay khi đau, sưng.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM QUANH CHÓP RĂNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Có thể gọi là nhiễm trùng quanh chóp răng.

     - Có thể gặp ở một răng sống (do miếng trám cao, nghiến răng, cắn trúng sạn.. ) hay ở một răng tủy chết.

     - Dây chằng nha chu bình thường nhưng gõ rất đau, không dám cắn mạnh, răng lung lay và trồi.

     - Cơn đau liên tục có lúc giảm nhưng không hết hẳn.  

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

       Bệnh cảnh lâm sàng tùy răng nguyên nhân:

2.1.1. Viêm quanh chóp cấp:

     - Dấu hiệu ngoài miệng: sưng, đau mô mềm liên quan tới răng nguyên nhân như môi trên, má..

     - Dấu hiệu trong miệng: có sâu răng gây đau nhức niêm mạc vùng răng nguyên nhân sưng, đau, mềm.

     - Có thể có hạch ngoại vi.

     - Có thể há miệng đau hay giới hạn.

     - Có thể tiến triển thành abcès quanh chóp cấp, nặng nhất: là kết quả của viêm quanh chóp cấp ở giai đoạn tiến triển trên một răng đã hoại tử tủy, có tình trạng viêm có mủ và lan tràn.

2.1.2. Viêm quanh chóp mãn ( nhiễm trùng chóp, nang chóp ).

     - Nhiễm trùng quanh chóp mãn thương do từ nhiễm trùng quanh chóp cấp chuyển sang.

     - Dấu hiệu trong miệng: có sâu răng gây đau nhức tái lại nhiều lần. Răng có thể đổi màu. Có thể có lỗ dò niêm mạc răng nguyên nhân.

     - Đau dữ dội khi gõ, sờ: tiến triển nhanh từ nhẹ đén sang dữ dội. Biểu hiện toàn thân: sốt, mệt mỏi, có thể hạch dưới cằm hay dưới hàm, mặt có thể sưng ( đôi khi không có dấu hiện toàn thân ).

2.2. Cận lâm sàng:

     - X quang: tìm, phát hiện răng nguyên nhân. Có hình ảnh thấu quang quanh chóp răng hoặc giãn dây chằng nha chu răng.  

     - Xét nghiệm tiền phẫu ( đối với viêm quanh chóp mãn: nhiễm trùng chóp hoặc nang chóp ).

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

3. Chẩn đoán phân biệt:

     - Viêm tủy cấp.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc:

     - Lấy tủy răng.

3.2. Điều trị:

       Tùy thực tế lâm sàng và dựa vào X quang: Có thể mở tủy răng nguyên nhân để hở.

     - Viêm quanh chóp răng:

       + Lấy sạch tủy răng, sát khuẩn ống tủy, khi thấy ống tủy sạch thì tiến hành trám bít ống tủy, sau đó trám tái tạo hình thể thân răng hoặc phục hình nếu răng vỡ lớn.

     - Viêm quanh chóp răng mãn:

       + Nếu khối thấu quang nhỏ hơn 1/4 chiều dài chân răng, thân răng có thể chữa nội nha, giữ để trám hay phục hình và phẫu thuật cắt chóp.

       + Nếu khối thấu quang vùng chóp lớn thì nhổ răng nguyên nhân và nạo ổ mủ.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Tái khám theo lịch hẹn hoặc ngay khi đau, sưng.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM NƯỚU DO VÔI RĂNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm nướu là một hình thức rất phổ biến và nhẹ của bệnh nha chu.

     - Mảng bám là nguyên nhân gây kích ứng, mẩn đỏ và viêm sưng nướu răng.

     - Bởi vì bệnh viêm lợi có thể rất nhẹ, có thể không ý thức được rằng có điều kiện.

     - Nhưng điều quan trọng để tránh có viêm nướu nặng và điều trị kịp thời.

     - Viêm nướu có thể dẫn đến các bệnh về lợi nghiêm trọng hơn nhiều và cuối cùng mất răng.

     - Nguyên nhân thường gặp nhất của viêm nướu là vệ sinh răng miệng kém.

     - Thói quen sức khoẻ răng miệng tốt, chẳng hạn như kiểm tra thường xuyên chuyên nghiệp và hàng ngày đánh răng và dủng chỉ nha khoa, có thể giúp ngăn ngừa viêm nướu.  

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

     - Nướu sưng.

     - Viêm nướu đỏ.

     - Dễ chảy máu.

     - Quanh cổ răng có nhiều mảng bám, vôi trắng.

     - Hạch ngoại vi thường không sưng, hạch sưng trong trường hợp viêm nướu cấp tính.

2.2. Cận lâm sàng:

     - X quang: phim quanh chóp, phim toàn cảnh hoặc phim chếch nghiêng ( défilé maxillaire )

    - Xét công thức máu 18 chỉ số, Nhóm máu hệ AOB.

         - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT (AST, ALT), Ure Cretatinin.

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

     - Viêm nha chu phá huỷ có túi nha chu, răng lung lay, hình ảnh X quang có tiêu xương ổ răng theo chiều ngang.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc:

     - Lấy mảng bám, vôi răng.

3.2. Điều trị:

     - Cạo vôi răng, xử lý mặt gốc răng.      

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     Chú ý hướng dẫn:

     - Tái khám lấy vôi răng định kỳ 6 tháng/lần.

     - Chọn loại thức ăn nhiều chất xơ, Vitamin.

     - Hướng dẫn phương pháp chải tăng.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM LOÉT NIÊM MẠC MIỆNG, LƯỠI

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Còn gọi là Apthe niêm mạc miệng. Có vai trò yếu tố làm phát sinh lở miệng như tâm lý căng thẳng ( stress ), hành kinh, thiếu Vitamin nhóm B, khoáng chất … Nguyên nhân chưa rõ.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

     - Apthe thường xảy ra ở vùng niêm mạc lỏng lẻo, không bị sừng hoá như: niêm mạc má, môi, sàn miệng, mặt dưới lưỡi và không có giai đoạn mụn nước.

     - Vết loét 1 – 5mm ở niêm mạc môi, má, lưỡi, nướu răng-hình tròn hoặc bầu dài, đáy lõm, màu vàng, xung quanh là quầng ban đỏ,

     - Đau dữ dội như bỏng, rát, đau tự phát hoặc khi bị kích thích như ăn uống.

     - Không hây triệu chứng toàn thân.

2.2. Cận lâm sàng:

     - X quang: khi nghi ngờ là lỗ dò của viêm quanh chóp mãn.

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

     - Viêm miệng Herpes.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc: nội khoa.

3.2. Điều trị:

     - Có thể tự lành sau 1 tuần không để lại sẹo. Cá biệt có những trường hợp vết loét quá lớn có thể keo dài hàng tháng mới lành.

3.3. Điều trị tại chỗ:

     - Súc miệng bằng dung dịch kháng sinh như: Chlohexidine

     - Cream bôi tại chỗ như: Kamistad gel, Arthodont, Metrogyl denta.

3.4. Dùng thêm giảm đau và Vitamin hỗ trợ.

3.5. Chỉ sử dụng kháng sinh và kháng viêm khi có dấu bội nhiễm.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Theo dõi tái phát.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

VIÊM NƯỚU HOẠI TỬ CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm nướu hoại tử cấp tính là tình trạng phá huỷ ở nướu xảy ra ót nhất một phần hay cả cung hàm.

     - Còn được gọi bằng nhiều tên khác nhau: Viêm nướu hay viêm miệng Vincent, bệnh Noma.

     - Nếu viêm nướu hoại tử không được điều trị sẽ có khuynh hướng tái phát, dẫn tới phá huỷ trầm trọng mô nâng đỡ răng và chuyển sang viêm nha chu hoại tử lở loét.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

     - Tổn thương loét hoại tử nhanh ở nướu. Viền lợi bị viêm đỏ. Nướu kẻ răng bị hoại tử bong ra. Vết loét phủ màng giả màu xám trắng, dễ tróc để lại vết loét rỉ máu.

     - Có mùi hôi thối.

     - Sốt cao, đau nhiều.

2.2. Cận lâm sàng:

     - X quang quanh chóp, panorex hoặc phom chếch nghiêng.

     - Xét nghiệm tiền phẫu.

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT), Ure Cretatinin.

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

     - Viêm nướu miệng herpes cấp.

     - Viêm nướu tróc vảy.

     - Viêm nha chu mãn.  

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc: nội khoa.

3.2. Điều trị:

     - Vệ sinh răng miệng, ngậm các dung dịch sát trùng: Chlphexidine, Eludril.

     - Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, vitamin.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Tái khám sau 3 – 7 ngày.

     - Cạo vôi răng định kỳ 6 tháng/lần.

     - Hướng dẫn phương pháp chải răng.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM MIỆNG DO HERPES

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Là viêm miệng, viêm nướu do virus herpes type 1 gây nên, lây nhiễm qua dịch trong mụn nước tiếp xúc trực tiếp.

     - Thường tổn thương trên miệng, mặt.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

     - Nhiễm herpes nguyên phát ( còn gọi là viêm miệng, lợi do herpes cấp tính ): biểu hiện toàn thân nhiễm trùng, hầu hết xảy ra ở trẻ em.

     - Nhiễm herpes ở môi ( thường gặp ): biểu hiện sốt, ớn lạnh, mụn nước ở môi, màu đỏ sậm.

     - Nhiễm herpes ở niêm mạc miệng: xảy ra ở niêm mạc bị sừng hoá như: khẩu cái cứng, lưng lưỡi, nướu sừng hoá.

       + Tại chỗ: Niêm mạc môi má lưỡi có nhiều mụn nước rải rác hoặc liên kết lại. Dễ vỡ trong 24 giờ để lại vết loét bao quanh bởi một vùng ban đỏ.

       + Toàn thân: Sốt, khó chịu, đau ở miệng, lợi.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Chẩn đoán xác định nhiễm herpes bằng tế bào học và cấy virus.

     - Gần đây PCR có thể biểu hiện mức DNA trong mô, nhạy cảm hơn và nhanh hơn cấy virus

    - Xét công thức máu 18 chỉ số, nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT), Ure Cretatinin.

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

     - Apthe: apthe thường xảy ra ở vùng niêm mạc lỏng lẻo, không bị sừng hoá như: niêm mạc má, môi, sàn miệng, mặt dưới lưỡi và không có giai đoạn mụn nước, ngoài ra loét do apthe kích thước lớn hơn do herpes.

     - Bệnh Rubella.

     - Bệnh sốt phát ban do các siêu vi khac.

     - Ban dị ứng.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Nguyên tắc: nội khoa.

3.2. Điều trị:

     - Dùng thuốc súc miệng: Chlphexidine, Eludril.

     - Dùng thuốc kháng virus: Acyclovir.

     - Dùng thuốc giảm đau.

     - Dùng vitamin hỗ trợ.

     - Bôi lên sang thương: Bleu methylene.

     - Chỉ sử dụng kháng sinh và kháng viêm khi có dấu hiệu bội nhiễm.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Theo dõi tái phát.

Tài liệu tham khảo

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

                           PHẦN III: KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU SHOCK PHẢN VỆ

1. TRIỆU CHỨNG.

       Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên ( sau khi tiêm thuốc, uống thuốc, bơi thuốc, nhỏ mắt, nhỏ mũi… ) hoặc muộn hơn, xuất hiện :

     - Cảm giác khác thường như bồn nôn, hốt hoảng, sợ hãi…, tiếp theo đó xuật hiện triệu chứng ở 1 hoặc nhiều cơ quan.

     - Mạch nhanh nhỏ ( M > 100 L/P ) khó bắt, có khi không đều, mạch ngoại biên có thể không bắt được. HA tụt < 90/60 mm Hg có khi không đo được

     - Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ ( ỉa đái trong quần ).

     - Vã mồ hồi, tay chân lạnh do co mạch ngoại vi.

     - Đau đầu, chóng mặt, choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật, có khi lơ mơ hoặc hôn mê.

     - Nặng hơn : khó thở ( kiểu hen thanh quản ), nghẹt thở.

     - Mẩn ngứa, ban đỏ, mề đay, phù Quinck ( phù cứng ).

     - Thiểu niệu hoặc vô niệu.    

1. XỬ TRÍ.

2.1 A. Xử trí ngay tại chổ :

2.1.1. Ngưng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên ( ngưng ngay thuốc đang dùng tiêm chích, uống, bôi, nhỏi mắt- mũi ).

2.1.2. Cho bệnh nhân nằm tại chổ.

2.1.3. Thuốc Adrenalin là thuốc cơ bản để cấp cứu chống Shock phản vệ

2.1.3.1. Adrenalin 0,1% 1ml=1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện Shock phản vệ với liều như sau :

     - Người lớn : ½ - 1A TDD.

     - Ở trẻ em : không quá 0,3ml ( 1A=1ml +9 ml nước cắt = 10 ml ) sau đó tiêm 0,1ml/Kg ).

     - Nếu đang lập đường truyền tĩnh mạch thì dùng liều như trên của Adrenalin

2.1.3.2. Tiếp tục tiêm nhắc lại Adrenalin liều như trên sau 10 – 15 phút/lần cho đến khi HA trở lại bình thường, ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi M, HA 10 – 15 phút/lần ( nằm nghiêng sang 1 bên nếu có nôn ).

2.1.3.3. Nếu shock quá nặng đe dọa tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm Adrenalin pha loãng 1/10 qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản.  

2.2. Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau :

2.2.1. Xử trí suy hô hấp :

     - Nằm đầu thấp chân cao, thở Oxy 5L/P qua sond mũi hay bóp bóng Ambu có Oxy.

     - Đặt nỗi khí quản, thông khí nhân tạo hay mở khí quản nếu có phù thanh môn.

     - Truyền tĩnh mạch chậm: Aminophyline 1mg/kg/giờ hoặc có thể dùng Terbutaline 0,5mg, 1 A TDD cho người lớn và 0,2ml/10 kg ở trẻ em. Tiêm nhắc lại sau 6 – 8 giờ nếu không đỡ khó thở.

2.2.2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch :

     - Adrenalin để duy trì HA bắt đầu bằng 0,1 mcg/kg phút điều chỉnh tốc độ theo HA ( khoảng 2mg Adrenalin/giờ cho người lớn ).

2.2.3. Các thuốc khác :

     - Hydrocortisone 100mg : 5mg/kg/giờ. Có thể dùng liếu cao nếu shock nặng gấp 2 – 5 lần.

     - Nacl 0,9% 1 – 2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em.

2.2.4. Điều trị phối hợp :

     - Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường uống tiêu hóa.

     - Băng ép chi phía trên chổ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.

2.3. Chú ý :

     - Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi HA đã ổ định.

     - Sau khi sơ cứu nên vận dụng đường tiêm truyền tĩnh mạch đùi.

     - Nếu HA vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenalin, thì có thể truyền thêm huyết tương, Albumin ( hoặc máu nêu có mất máu ) hoặc bất cứ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.

     - Điều dưỡng có thể dùng Adrenalin theo phác đồ khi bác sĩ không có mặt.

     - Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu Shock phản vệ trước khi dùng thuốc cần thiết.

HỢP THUỐC CẤP CỨU SHOCK PHẢN VỆ

Tổng cộng 07 khoản trong hợp thuốc cấp cứu Shock phản vệ

Tài liệu tham khảo

Thông tư số 08 / 1999-TT-BYT của Bộ Y tế ngày 04 tháng 05 năm 1999

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN

2. 
   ĐẠI CƯƠNG
        - Ngừng tuần hoàn có thể xảy ra bất cứ nơi nào trên đường phố, trong bệnh viện, tại các khoa phòng. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn rất nhiều, thậm chí có trường hợp không rõ nguyên nhân.
        - Chết lâm sàng là tình trạng xảy ra ở bệnh nhân kể từ khi ngừng hoạt động của tuần hoàn cho tới khi những tổn thương cơ thể không hồi phục của não. Thời gian này kéo dài khoảng 5 phút. Quá thời gian này não sẽ xuất hiện những tổn thương không hồi phục, giai đoạn này được gọi là chết sinh vật. Các biện pháp hồi sinh không mang lại kết quả.
   II. NGUYÊN NHÂN NGỪNG TUẦN HOÀN 
   2.1. Ngoại khoa:
        - Ngừng tuần hoàn xảy ra lúc đang phẫu thuật do tai biến gây mê, do mất máu nhiều dẫn đến thiếu oxy tổ chức. 
        - Đa chấn thương gây chấn thương sọ não và sốc. 
   2.2. Do nội khoa: 
        - Do tim: 
          + Rối loạn nhịp (Blốc nhĩ thất như Blốc xoang nhĩ). 
          + Kích thích trực tiếp vào tim luồn catheter hoặc dây điện cực vào tim. 
          + Tắc động mạch vành: do khí, do cục máu, chụp động mạch vành bằng thuốc cản quang. 
        - Do dùng quá liều các thuốc chữa loạn nhịp tim không đúng quy cách: uống lợi tiểu và dùng Digital không bù kali. 
        - Do tai biến mạch máu não: gây tăng áp lực nội sọ, tụt não gây ngừng thở, ngừng tim. 
        - Do tai nạn nhiễm độc. 
          + Điện giật, sét đánh gây rung thất. 
          + Ngộ độc Aconitin, nọc cóc làm chậm nhịp tim hoặc rung thất. 
          + Tình trạng nhiễm toan trong các bệnh như đái tháo đường do tuỵ, suy thận hoặc tuần hoàn ngoài cơ thể không đảm bảo kỹ thuật. 
        - Do suy hô hấp cấp: đây là nguyên nhân thường gặp nhất trong lâm sàng, cũng như ở khoa hồi sức cấp cứu. Một bệnh nhân hôn mê, rối loạn nhịp thở mất phản xạ ho có thể ngừng tuần hoàn vì tụt lưỡi sặc gây suy hô hấp cấp. 
   III. PHÂN LOẠI NGỪNG TUẦN HOÀN 
   3.1. Ngừng tim (vô tâm thu): 
        - Ở thì tâm trương: tim giãn nhẽo, tím nếu thiếu oxy gây ngừng tim, nhạt màu nếu thiếu máu cấp. 
        - Ở thì tâm thu: hiếm hơn như trong ngộ độc các thuốc co mạch. 
   3.2. Rung thất: 
        - Rung thất biên độ lớn: lớn hơn 1,5 mm gặp ở các bệnh nhân mới ngừng tuần hoàn chưa thiếu oxy nhiều. 
        - Rung thất sóng nhỏ: biên độ dưới 1,5mm. 
   3.3. Tim không hiệu quả: 
        Trên lâm sàng có ngừng tuần hoàn, tim vẫn hoạt động nhưng co bóp không hiệu quả. 
        - Không còn máu để tống ra ngoại biên như trong thiếu máu cấp. 
        - Rối loạn nhịp tim: nhịp tự thất. 
        - Phân ly điện cơ: điện tâm đồ gần như bình thường hoặc gần như bình thường nhưng tâm thất không co bóp chỉ còn vài nhóm cơ hoạt động trên mặt ngoài của

tim. 
     - Hậu quả của ngừng tuần hoàn gây thiếu oxy tổ chức. Các tổ chức muốn được hoạt động trở lại phải được cung cấp oxy đầy đủ. Điều này nói lên tầm quan trọng của việc thông khí nhân tạo trong hồi sinh tim - phổi - não. 
Khi có rung thất dù sóng to, sóng nhỏ thì việc thông khí nhân tạo vẫn rất cần thiết.
3.4. Nếu can thiệp sớm:
     - Tim có thể đập trở lại, não có thể không hồi phục hoặc hồi phục chậm.
Hồi sinh não tiếp tục ngừng sau khi giải quyết tình trạng cấp cứu là một công việc rất phức tạp. 
IV. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN NGỪNG TUẦN HOÀN 
     - Hôn mê đột ngột. 
     - Không bắt được mạch ở các động mạch lớn như động mạch bẹn động mạch cảnh. 
     - Ngừng thở hoặc thở ngáp vì ngừng thở hẳn thường xảy ra sau ngừng tuần hoàn khoảng 45-60 giây. 
     - Da xám, tím tái. 
     - Đồng tử giãn to, dấu hiệu này xảy ra sau khi ngừng tuần hoàn khoảng 30-40 phút chứng tỏ não đã bắt đầu bị tổn thương. 
     - Thấy máu không chảy khi đang phẫu thuật. 
       + Da nhợt nhạt nếu thiếu máu cấp. 
       + Da tím ngắt nếu có suy hô hấp cấp. 
     - Hai triệu chứng cơ bản để xác định có ngừng tuần hoàn là: 
       + Hôn mê đột ngột. 
       + Không sờ thấy mạch đập ở các động mạch lớn. 
V. XỬ TRÍ NGỪNG TUẦN HOÀN 
     - Mục đích hồi sinh là nhanh chóng phục hồi lại tuần hoàn và hô hấp hữu hiệu chống lại quá trình bệnh lý cơ bản thiếu oxy bảo vệ não, đồng thời phát hiện và giải quyết nguyên nhân cơ bản gây ra ngừng tuần hoàn. 
     - Nguyên tắc: Nhanh chóng, khẩn trương tranh thủ từng phút để cứu bệnh nhân vì não chỉ chịu đựng quá trình thiếu oxy tối đa trong vòng 4-5 phút. 
5.1. Tại y tế cơ sở: 
     - Bệnh nhân nằm trên một mặt phẳng cứng, cổ ngửa tối đa. 
     - Ép tim ngoài lồng ngực. 
     - Hô hấp nhân tạo: hà hơi thổi ngạt, miệng miệng, miệng mũi.
     - Nếu ép tim có hiệu quả: môi bệnh nhân hồng trở lại, bắt được mạch bẹn. 
5.2. Tại bệnh viện:
       Cấp cứu ngừng tuần hoàn có 3 giai đoạn: 
5.2.1. Giai đoạn 1:

       Hồi phục chức năng sống cơ bản gồm các ABC của công thức ban đầu:
     - Kiểm soát đường thở (Airway control = A) 
     - Làm lưu thông đường hô hấp, đây là việc làm rất quan trọng, có ý nghĩa lớn tới kết quả hồi sức, nếu không thực hiện được tốt thì mọi biện pháp tiếp theo sẽ không có kết quả. Thời gian hoàn thành việc này càng nhanh thì khả năng thành công càng lớn. 
     - Có nhiều nguyên nhân làm cản trở lưu thông đường hô hấp, tụt lưỡi ra sau, đờm dãi, chất nôn, các dị vật rơi vào đường thở, co thắt thanh quản, co thắt phế quản. Làm lưu thông đường thở thật nhanh:
       + Đặt bệnh nhân trên nền cứng. 
       + Ngửa đầu ra phía sau, đẩy hàm dưới bệnh nhân ra phía trước, mở mồm lau sạch đờm dãi. 

     + Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở. 
     - Hô hấp hỗ trợ ( Berathing Support ). 
     - Hô hấp miệng miệng, miệng mũi thổi 3-5 cái, bắt mạch bẹn, mạch cảnh nếu còn mạch bẹn tiếp tục thổi 12 lần/phút. 
     - Bóp bóng Ambu, thông khí nhân tạo bằng máy sau khi đặt ống nội khí quản. 
     - Hỗ trợ tuần hoàn (Circulation Suport bằng C). 
     - Dùng nắm đấm vào vùng giữa xương ức để kích thích tim đập trở lại. 
     - Trong một số trường hợp chỉ với động tác đơn giản này tim đã đập lại. 
   - Ép tim ngoài lồng ngực.
     - Với trẻ em 10-12 tuổi ép tim ngoài lồng ngực chỉ cần một tay, trẻ còn bú chỉ cần 2 ngón tay. 
     - Dấu hiệu chứng tỏ ép tim có tác dụng: sờ thấy động mạch bẹn, động mạch cảnh đập thấy có xung động mỗi khi ép tim và đồng tử dần dần co lại. 
5.2.2. Giai đoạn 2:
       Từ D đến F hỗ trợ chức năng sống ở mức độ cao:
     - Đặt kim tĩnh mạch để truyền dịch, tiêm thuốc ( Drugs and fluids bằng D) . 
     - Adrenalin 0,5-1 mg tĩnh mạch. 
     - Natri bicarbonat 1 mEq/kg tĩnh mạch nếu ngừng tuần hoàn trên 2 phút. 
     - Tiêm lại 10 phút/lần đến khi mạch trở lại: 
       + Theo dõi bằng Monitor. 
       + Truyền máu và truyền dịch nếu cần. 
     - Ghi điện tim (.ECG bằng E.). 
       + Có 3 hình thái: rung thất, vô tâm thu hoặc nhịp tự thất. 
     - Chứng rung thất (.Fibrilation bằng F.). 
     - Sốc điện ngoài lồng ngực 100-400 w/s có thể sốc liền 2 cái. 
     - Xylocain 1-2 mg/kg trọng lượng cơ thể tiêm tĩnh mạch, nếu cần tiếp tục truyền Xylocain. 
     - Nếu vô tâm thu: 
       + Tiêm Calciclorua 0,5-1 g (.tĩnh mạch.). 
       + Isuprel 1-2 ống ( tiêm mạch ). 
       + Tiếp tục hồi sức cho tới khi mạch nảy tốt. 
       + Đặt máy tạo nhịp ngoài cơ thể kích thích qua catheter buồng tim. 
5.2.3. Giai đoạn 3: 
       Từ G - I tiếp tục hỗ trợ các chức năng sống ( Hồi sinh não ): 
     - Ganging: suy nghĩ tìm nguyên nhân để điều trị nguyên nhân. Đánh giá khả năng hồi sinh. 
     - Human mentation: hồi sinh não. 
       + Tiếp tục thông khí nhân tạo. 
       + Chống phù não. 
       + Intnsive care. 
     - Điều trị tích cực, hỗ trợ các chức năng sống ngay sau khi hồi phục tuần hoàn, khi bệnh nhân còn hôn mê phải cố gắng cải thiện não do thiếu oxy tổ chức chăm sóc tích cực, theo dõi mạch, HA, CVP, đặt ống thông bàng quang, điện tim duy trì huyết áp, thông khí nhân tạo, hút đờm, điều hoà thân nhiệt, bồi phụ nước điện giải, chống tăng áp lực nội sọ. 
VI. KHI NÀO NGỪNG CẤP CỨU 
       Thời gian cấp cứu phụ thuộc vào. 
6.1. Tình trạng bệnh, nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn. 
6.2. Diễn biến trong cấp cứu có ba tình huống xảy ra. 
6.2.1. Tim đập trở lại, hô hấp tự nhiên trở lại cần phải sử dụng các biện pháp theo

dõi điều trị tích cực để hồi phục chức năng hô hấp, tuần hoàn và rối loạn khác. 
6.2.2. Mất não: 
     - Tim đập nhưng bệnh nhân hôn mê sâu đồng tử giãn to, truỵ mạch, không thở tự nhiên. 
     - Co cứng kiểu mất não: hai tay và hai chân duỗi cứng. 
     - Sau 24 giờ có thể ngừng cấp cứu. 
     - Nếu điện não đã là đường thẳng có thể ngừng hồi sức sau 8 giờ. 
6.2.3. Tim không đập trở lại, mặc dù đã xử lý đúng cách, có thể ngừng cấp cứu sau 60 phút. 
VII. DỰ PHÒNG 
     - Phải điều trị tích cực các bệnh về tim. 
     - Khi sử dụng các thuốc điều trị loạn nhịp phải theo dõi sát và đặc biệt bồi phụ đầy đủ điện giải. 
     - Đề phòng để ngăn ngừa các tai nạn bất thường. 
     - Giáo dục cộng đồng biết chẩn đoán xác định và cấp cứu tại chỗ của ngừng tuần hoàn.

Tài liệu tham khảo:

Phác Đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

XUẤT HUYẾT NÃO

1. NGUYÊN NHÂN.

     - Do tăng huyết áp.                          

     - XH não sau nhồi máu não.

     - Chấn thương đầu.                          

     - U não di căn.

     - Bệnh lý RL đông cầm máu hoặc do giảm số lượng tiểu cầu, do thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu.

     - Thuốc gây nghiện.

     - Dãn mao mạch.

     - Dị dạng, vỡ túi phình, u mạch TM hang, dò động - tĩnh mạch màng cứng.

     - Bệnh mạch máu não: thoái hóa dạng bột, viêm động mạch não.

1. CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng:

     - Xuất hiện đột ngột vài giây đến vài phút.

     - Có thể có tiền triệu: đau đầu dữ dội, nôn ói.

     - Rối loạn ý thức đột ngột và nhanh chóng đi vào hôn mê.

     - Dấu hiệu thần kinh khu trú, hội chứng màng não nếu có xuất huyết não-màng não, phù não, rối loạn thần kinh thực vật.

     - Soi đáy mắt có thể có xuất huyết võng mạc, phù gai thị.

     - Chú ý các yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ, tăng Lipid máu, bệnh cơ tim, bệnh van tim, NMCT, loạn nhịp tim, RL đông máu, bệnh lý tắc mạch máu ngoại biên...Giấy ra viện trước đây, các thuốc đang dùng ( nếu có ).

2.2. Cận lâm sàng:

     - CT-scan, MRI đầu có giá trị chẩn đoán quyết định.

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT), Ure Cretatinin.

     - Xét nghiệm i on đồ 6 chỉ số.

     - Xét nghiệm bộ mỡ trong máu: Cholesterol, Triglycerid, HDL-cho, LDL-cho.

     - Đo ECG.

     - Đo SpO₂.

     - X quang tim phổi.

     - Tổng phân tích nước tiểu.

III. ĐIỀU TRỊ CHUNG.

3.1. Chăm sóc đường thở:

     - Giữ thông đường hô hấp.

     - Nằm đầu cao 30⁰.

     - Thở oxy 2-5 l/ph.

     - Xét chỉ định đặt NKQ.

3.2. Điều trị tăng thân nhiệt: duy trì T⁰ < 38⁰ C.

     - Lau mát tích cực.

     - Paracetamol 0.5 – 0.65g / 6h uống hoặc truyền 1g mỗi 6 giờ khi sốt.

3.3. Kiểm soát đường huyết: theo phác đồ.

     - Khi glycemie > 200 mg% (11.2 mmol/L) cần điều chỉnh bằng insulin.

     - Duy trì glycemie 120 – 150 mg% ( 7 – 8 mmol/L.).

3.4. Dự phòng XHTH: thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng H2 ( khi cần ).

3.5. Nước điện giải, nuôi dưỡng và chăm sóc:

   - Truyền 1- 2l NaCl0,9% trong 24 giờ, những ngày sau tùy theo lượng nước tiểu ( không dùng dung dịch nhược trương và dung dịch có đường ).

     - Điều chỉnh điện giải theo ion đồ, chú ý hạ kali máu ( bù 20-40mmol/d ).

     - Quan trọng là nuôi ăn qua đường dạ dày(1300-1500 kalo/ngày ).

     - Xoay trở, vỗ lưng, chống loét, vệ sinh răng miệng. Tránh táo bón.

3.6. Ổn định huyết áp

     - Duy trì HA tân thu 160-180mmHg hay duy trì HA động mạch trung bình ( ĐMTB ) <130 mmHg.

(100-120 mmHg) trong 3giờ đầu. Hạ HA từ từ (giảm 15% HA đmtb/6 giờ).

     - Nếu HA tâm thu > 200mmHg hoặc HA đmtb > 150mmHg:

     - Thuốc uống: ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Angiotensin, ức chế β, ức chế Canxi (không dùng Nifedipin nhỏ dưới lưỡi).

3.7. Điều trị phù não và tăng áp lực nội sọ

     - Nâng cao đầu giường 30⁰.

     - An thần ( Diazepam ) khi bệnh kích thích, vật vã.

     - Duy trì PaCO2 # 30-35 mmHg.

     - Mannitol 20% liều 0.5 g/kg trong 20-30 phút, mỗi 4-6 giờ.

3.8. Bảo vệ và dinh dưỡng tế bào thần kinh

     - Cerebrolysin 10ml: 10-60ml/24 giờ ( pha trong 50-100ml dd muối đẳng trương và truyền chậm tối thiểu trong 20-50 phút ). Sử dụng trong 10-20 ngày.

     - Choline alfoscerate ( Gliatilin, Atelin ) 1-2g TMC/ngày x 4 tuần.

1. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT.

     - Điều trị phẫu thuật ở tuyến trên.

1. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG.

     - Tuổi > 60.                                           

     - Glasgow < 9 điểm (lúc nhập viện ).

     - Ổ xuất huyết > 80ml.                        

     - Xuất huyết não thất lượng nhiều.

     - Huyết áp cao khó kiểm soát.  

     - Rối loạn hô hấp.

     - Rối loạn thân nhiệt.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Thi Hùng (2008), Chảy máu não tự phát, Hướng dẫn và xử trí TMMMN, Nhà xuất bản y học, trang 241-249.

2. Vũ Anh Nhị (2001), Thần Kinh Học Lâm Sàng và điều trị, Tai Biến Mạch Máu Não.p 99 – 118.
3. Phác Đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

   NHỒI MÁU NÃO VÀ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

1. KHÁM THẦN KINH.

     - Khám thần kinh nhanh chóng: Glasgow.

     - Bệnh sử: thời gian khởi bệnh, thứ tự các triệu chứng xuất hiện đầu tiên, những than phiền chính, những lần đột quỵ trước đã có và điều trị trước đây.

     - Các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng Lipid máu, bệnh cơ tim, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, rối loạn đông máu, bệnh lý tắc mạch máu ngoại biên...

     - Giấy ra viện trước đây, các thuốc đang dùng ( nếu có ).

     - Đánh giá nhận thức, ngôn ngữ, các dây sọ, vận động, cảm giác.

1. CẬN LÂM SÀNG.

     - CT scan (không cản quang) hoặc MRI ( ± lần 2 sau 24 giờ ).

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

     - Xét nghiệm i on đồ 6 chỉ số.

     - Xét nghiệm bộ mỡ trong máu: Cholesterol, Triglycerid, HDL-cho, LDL-cho.

     - Đo ECG.

     - Đo SpO₂.

     - X quang tim phổi.

     - Tổng phân tích nước tiểu.

III. ĐIỀU TRỊ

3.I. ĐIỀU TRỊ TỔNG QUÁT ( khẩn cấp )

3.1.1. Hô Hấp: Bảo đảm thông đường thở

     - Thở Oxy qua mũi từ 2-4 lít/phút, mục tiêu SpO₂ 95-100%

     - Xem xét đặt nội khí quản:  

     - PaO2<50-60 mmHg -PCO₂. > 50-60 mmHg

     - Dấu hiệu shh cấp: Thở nhanh >30 nhịp/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ

     - Thay đổi ý thức quan trọng

     - Nguy cơ hít sặc

     - Mất duy trì ổn định khí đạo.

3.1.2. Sốt: Tiên lượng xấu., dùng thuốc hạ sốt: Acetaminophen, lau mát

3.1.3. Nhịp tim: nhồi máu cơ tim ( NMCT ) và loạn nhịp tim có khả năng là biến chứng của đột quỵ thiếu máu cấp. Loạn nhịp thường gặp nhất là rung nhĩ, có thể có đột tử. Cần theo dõi sát.

3.1.4. Huyết áp:

     - Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chia thành 2 giai đoạn:

       + Giai đoạn cấp cứu: Cân bằng giữa giảm HA để giảm nguy cơ tim mạch lâu dài và giảm tử vong với khả năng giảm HA quá mức sẽ gây thiếu máu não.

       + Điều trị lâu dài: Muốn điều trị HA tối ưu phải dựa vào: Bản chất của loại đột quỵ, bệnh lý kèm theo (tổn thương tim, gan, thận…) và nguyên nhân gây ra đột quỵ.

       + Theo dõi HA và ECG liên tục: Mỗi 15 phút: HA tâm trương >140 mmHg, mỗi 30 phút, khi HA tâm trương >110 mmHg và 1-3 giờ khi HA tâm trương   <110 mmHg.

     - Xếp loại bệnh nhân tăng huyết áp:

       + THA khẩn cấp: Khi HA tâm trương >120 mmHg có kèm theo tổn thương cơ quan đích tiến triển. Loại này cần hạ HA ngay trong 1-2 giờ đầu.

       + THA cấp cứu: HA tâm trương >120 mmHg không kèm tổn thương cơ quan đích. Có thể hạ HA trong vòng 24 giờ và bằng đường uống.

     - Các thuốc hạ HA:

       + Đường tĩnh mạch: Nicardipine: 1-5 mg/30 phút, IV 1-10 mg/giờ

       + Đường uống: .Captopril 25 mg, lập lại khi cần ( lưu ý: Tụt HA, suy thận ), Enalapril: 5-10 mg, lập lại khi cần hoặc ức chế ATII

     - Mục tiêu hạ HA: ( Bệnh nhân không dùng thuốc tiêu sợi huyết )

       + HA tthu <220 mmHg hoặc HA ttrương <120 mmHg: Chỉ TD trừ khi có tổn thương cơ quan đích: Bóc tách động mạch chủ, nhồi máu cơ tim cấp, OAP, bệnh não do cao HA.

       + Điều trị các triệu chứng khác: nhức đầu, kích thích, nôn, buồn nôn.

       + ĐT các bc cấp khác: thiếu Oxy, tăng áp lực nội sọ ( ALNS ), co giật hay hạ đường huyết.

       + Nếu HA tâm thu >220mm Hg hoặc HA tâm trương >140 mmHg:

         Nicardipine liều khởi đầu: 5mg/giờ truyền tĩnh mạch, tăng 2,5 mg/5 phút cho đến liều tối đa 15 mg/giờ với mục tiêu giảm từ 10-15% mức HA ban đầu.

Sau 24 giờ, những bệnh nhân đang dùng thuốc HA thì bắt đầu uống lại thuốc đang dùng hay thay thuốc chống tăng HA đường uống khác.

       + Điều trị lâu dài: Sau giai đoạn cấp ( khoảng 7 ngày ) điều trị lâu dài.

         Hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt với giảm HA từ từ xuống 140/85 mmHg

     - Tăng HA tâm thu cần giảm HA xuống <160 mmHg.

     - HA thấp: Truyền muối đẳng trương, không hiệu quả dùng thuốc vận mạch (HA tâm thu <90 mmHg): Dopamin, Dobutamine, Norepinephrine.

     - Bảo vệ và dinh dưỡng tế bào thần kinh:

       + Cerebrolysin 10ml: 10-60ml/24 giờ (pha trong dd muối, đường đẳng trương) và truyền tối thiểu trong 20-50 phút.Sử dụng trong 10-20 ngày

       + Choline alfoscerate (Gliatilin, Atelin) 1-2g TMC/ngày x 4 tuần.

       + Piracetam (Nootropyl): 1g/5ml; 3g/15ml liều 3-6g/ngày TMC hoặc truyền; trong trường hợp nặng liều 12g/60ml TTM/ngày ( không dùng trong XHN ).

1. ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CẤP:

4.1. Điều trị tăng áp lực nội sọ và phù não:

     - 10-20% bệnh nhân, đỉnh cao ngày 3-5

     - Nằm đầu cao 20- 30 độ

     - Đặt nội khí quản, thở tăng thông khí: duy trì PCO₂ từ 30-35 mmHg

     - Mannitol 20%: Bolus tĩnh mạch liều 0,5-1 g/kg sau đó duy trì với liều 0,2-0,5g/kg mỗi 4-6 giờ với những trường hợp nặng dọa tụt não, không quá 3 ngày.

     - Kết hợp Furosemide 20-80 mg/ 4-12 giờ TTM khi tác nhân thẩm thấu không hiệu quả, có suy tim sung huyết.

     - Hạn chế nước tự do, dd nhược trương, không truyền Glucose trong đột quỵ cấp

4.2. Điều trị co giật:

     - Từ 4-43% bệnh nhân có co giật trong ngày đầu tiên sau đột quỵ cấp, khoảng 20-80% bệnh nhân có co giật tái phát.

     - Những bệnh nhân tái phát: Diazepam, Phenobarbital.

4.3. Nhồi máu chuyển xuất huyết:

       Khoảng 5% BN có nhồi máu chuyển xuất huyết

     - Do dùng thuốc chống đông, TSH, thuốc chống tiểu cầu.

     - Điều trị: Than hoạt, Vitamin K, hay truyền huyết tương tươi đông lạnh.

4.4. Hô hấp:

     - Viêm phổi hít ( >42% ), phòng ngừa bằng cách không cho ăn đường miệng cho đến khi bệnh nhân nuốt và ho bình thường.

     - Viêm phổi: Khoảng 20-40% bệnh nhân đột quỵ tử vong do viêm phổi, ngăn ngừa bằng cách cho vận động thụ động hay chủ động sớm và điều trị kháng sinh sớm.

     - Thuyên tắc phổi: 1-3% thường vào tuần thứ 2, ngăn ngừa bằng vật lý trị liệu, vớ ép, chẩn, dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp: Enoxaparin (Lovenox).

4.5. Tiêu hoá:

     - Xuất huyết tiêu hoá do stress: Sucralfate, kháng H2, PPI

4.6. Thuyên tắc tĩnh mạch sâu:

     - Phòng ngừa bằng vận động sớm, với những bệnh nhân nằm lâu, có NC cao dùng dự phòng Enoxaparine (Lovenox)30mg/tdd/12giờ trong 7-14 ngày.

4.7. Nhiễm trùng tiểu:

     - Có khoảng 16-44% bệnh nhân bị nhiễm trùng tiểu.

     - Phòng ngừa đặt dẫn lưu tạm thời, chỉ đặt lưu khi cần, theo dõi sát tình trạng nhiễm trùng tiểu, xét nghiệm TPTNT, cấy và điều trị theo kháng sinh đồ.

4.8. Loét, cứng khớp:

     - Xoay trở/mỗi 2 giờ, chăm sóc vệ sinh da. Tập vận động sớm.

4.9. Điều trị đường huyết:

- Duy trì đường huyết 120-150mg/dl ( 7-8mmol/l )/Insulin

4.10. Điều trị các rối loạn nước và điện giải:

     - Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm Bù nước làm giảm độ quánh của máu, tránh những dung dịch nhược trương.

     - Hạn chế dịch khoảng 1.5-2 lít/ngày bằng Nacl0,9% hay Ringer Lactat.

Na: Giảm Na hay gặp trong tăng thải muối hay tăng tiết ADH không thích hợp -Kali: khi dùng lợi tiểu, thẩm thấu gây hạ Kali máu, cần theo dõi và bù Kali.

4.11. Dinh dưỡng:

     - Đánh giá khả năng nuốt (test 3 thìa nước), cung cấp 1300-1500 kcalo/ngày.

     - Đặt sonde dạ dày nuôi ăn ở bệnh nhân có RL nuốt hay có suy giảm ý thức.

     - Tránh táo bón.

1. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU.

5.1. Điều trị tiêu sợi huyết (rTPA).

       Thuốc kháng đông:

     - Kháng kết tập tiểu cầu: Cho sớm 24-48 giờ / bệnh nhân đột quỵ cấp

       + Aspirin: Liều dùng 325 mg/ngày đầu, những ngày tiếp theo từ 81- 325 mg.

       + Clopidogrel: liều tải: 300 mg/ngày, những ngày sau 75 mg/ngày.

5.2. Điều trị phòng ngừa tái phát.

     - Khuyến khích bệnh nhân thay đổi lối sống, bỏ thuốc lá, giảm cân nặng, bớt muối, ăn trái cây và những sản phẩm ít chất béo, hoạt động thể lực.

     - Dùng thuốc hạ áp: ức chế Can xi, UCMC, chẹn Beta, lợi tiểu để duy trì HA < 140/90mmHg. Với bệnh nhân stim, suy thận, ĐTĐ duy trì HA<130/85mmHg.

     -Dùng thuốc chống kết tập TC: Aspirine 81mg/ngày, Clopidogrel 75 mg/ngày

Bệnh nhân bị rung nhĩ: có thể dùng Aspirine.

Tài liệu tham khảo

Phác Đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

THIẾU MÁU CƠ TIM

1. ĐẠI CƯƠNG:

     - Khi cơ tim bị thiếu máu biểu hiện trên lâm sàng bằng những cơn đau thắt ngực

( ĐTN ), đôi khi chỉ biểu hiện trên ECG.

1. CHẨN ĐOÁN: ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ( ĐTNOĐ )

       ( Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay suy vành )

2.1. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố:

     - Đau thắt ngực sau xương ức, lan lên cổ, vai tay trái có thể xuống tới ngón 4-5,

hàm dưới, thượng vị, sau lưng với tính chất (thắt lại, nghẹt, rát, đè nặng, cảm

giác buốt. Đôi khi khó thở, mệt, nhức đầu buồn nôn và vả mồ hôi …) và thời

gian điển hình là vài phút nhưng không quá 20 phút.

     - Xuất hiện khi gắn sức hoặc cảm xúc.

     - Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate.

2.2. Đau thắt nhức không điển hình chỉ gồm 2 yếu tố trên:

     - Không phải ĐTN chỉ có một yếu tố hoặc không có yếu tố nào nói trên.

ECG: thay đổi của ST và T: ST , T âm hoặc dẹt. Đôi khi ST , T cao nhọn đối

xứng. Tuy nhiên khoảng 60% đau thắt ngực ổn định ( ĐTNOĐ ) ECG bình thường.

     - Siêu âm tim: có hình ảnh rối lọan vận động vùng.

     - Có thể chuyển tuyến trên để làm điện tâm đồ gắng sức, xạ hình tim, chụp mạch

vành nếu chưa xác định rõ.

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

     - Viêm sụn ức sườn.

     - Viêm thần kinh liên sườn.

     - Zona.

     - Viêm loét dạ dày –tá tràng.

     - Viêm thực quản trào ngược hay co thắt thực quản.

     - Đau khớp bả vai cánh tay.

     - Viêm màng ngoài tim.

2.4. Khi chẩn đoán đau thắt ngực ổ định cần đánh giá yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV:

     - Tăng huyết áp.

     - Tuổi cao.

     - Hút thuốc lá.

     - Phái nam, phụ nữ mãn kinh.

     - Rối loạn lipid máu.

     - Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm, nam 55 tuổi, nữ 65 tuổi.

     - Đái tháo đường.

III. XỬ TRÍ.

     - Nghỉ ngơi yên tỉnh, tránh gắng sức, tránh những kích thích không cần thiết.

     - Aspirin 75- 325 mg/ ngày. Nếu không dung nạp aspirin thì dùng clopidogrel

75mg/ngày.

     - Chẹn Beta 2:

      + Bisoprolol 5-10mg 1 lần/ngày.

       + Metoprolol 50- 200mg 1 lần/ngày.

     - Hạ lipid máu: khi LDL-C > 100mg%, triglycerid tăng

       + Atorvastatin 10mg – 20 mg/ ngày.

       + Rosuvastatin 10mg – 20 mg/ ngày.

       + Fenofibrat 200 – 300 mg/ ngày

     - Dãn mạch vành: nitrate có tác dụng kéo dài như Isosorbid mononitrat 60mg

(ISMN 60mg) /ngày, nitroglycerin : 2,5-6,5mg ×2-3 lần/ ngày.

     - Có thể dùng ức chế canxi có tác dụng kéo dài (nifedipin retard, amlodipin,

diltiazem) nếu có kèm THA hoặc có chống chỉ định ức chế Beta 2.

     - Dùng thêm ức chế men chuyển nếu có đái tháo đường ( ĐTĐ ), sau nhồi máu cơ

tim, rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng huyết áp (THA ).

     - Điều chỉnh yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA (đưa HA dưới 130/80mmHg, nếu có ĐTĐ thì HA duới 125/80 mmHg ), ĐTĐ, rối loạn lipid

máu, hút thuốc lá.

     - Nếu điều trị nội khoa thất bại, chuyển tuyến để chụp và can thiệp mạch vành

1. THIẾU MÁU CƠ TIM IM LẶNG

4.1. Định nghĩa:

     - Là biểu hiện dấu thiếu máu cơ tim cục bộ trên ECG, mà không biểu hiện cơn đau thắt ngực trên lâm sàng.

4.2. Chẩn đoán:

     - Thường được phát hiện qua thăm khám sức khỏe ( đo ECG ) hoặc trên lâm sàng

có biểu hiện của rối loạn nhịp tim ( cơn nhịp nhanh hay ngọai tâm thu ) mà người

bệnh không có biểu hiện đau thắt ngực.

     - Theo dõi ECG thấy ST hoặc thay đổi của sóng T thường xảy ra vào buổi sáng.

3. Xử trí: Tương tự như đau thắt ngực ổn định.

Tài liệu tham khảo:

1. PGS-TS Trương Quang Bình - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM-2009
2. Gs. Nguyễn Huy Dung- Bệnh mạch vành - Đại Học Y Dược TPHCM – 2002.
3. PGS TS Võ Thành Nhân - Điều Trị Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM -2009
4. GS TS Phạm Gia Khải và cộng sự. Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và

chuyển hóa, giai đọan 2006-2010 của HỘI TIM MACH HỌC VIỆT NAM

   NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1. CHẨN ĐOÁN.

1.1. Tiêu chuẩn:

     Khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:

1.1.1. Đau ngực kiểu mạch vành.

1.1.2. Biến đổi động học ECG.

1.1.3. Tăng men tim:

     - Troponin T: tăng sau 3-12 giờ, đạt đỉnh ở 24-48 giờ, bình thường sau 5-14 ngày.

CK-MB: tăng sau đau ngực 3-12 giờ, đạt đỉnh ở 24 giờ, bình thường sau 48-72 giờ.

1.2. Phân độ Killip:

1.3. Điểm nguy cơ TIMI cho hội chứng mạch vành cấp.

     Nếu 2 yếu tố nguy cơ ( YTNC ): Bệnh nhân thuộc loại nguy cơ thấp.

     Nếu 3-4 YTNC: Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình.

     Nếu > 4 YTNC: Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao.

1. ĐIỀU TRỊ.

2.1. Các biện pháp chung điều trị ban đầu:

2.1.1. Bệnh nhân phải được bất động tại giường.

2.1.2. Thở oxy mũi 2-4l/phút.

2.1.3. Giảm đau:

     - Morphin sulfat 0,5-1 ống TM mỗi 5-10 phút cho tới khi kiểm sóat được cơn đau hoặc xuất hiện tác dụng phụ (tuột HA, buồn nôn, nôn; cường đối giao cảm)

     - Nitroglycerin: BTĐ khởi đầu 10µ/phút ( 1ml/giờ ) ( 3ống Nitroglycerin 10mg/10ml pha 20ml NaCl 0,9% ) tăng dần mỗi 5 phút lên 16-30µg/phút hoặc khi kiểm sóat được cơn đau ( phải theo dõi sát mạch và huyết áp ).

     - Chống chỉ định:

       + HA max < 90mmHg.

       + Nhồi máu thất P.

       + Tim > 110 l/ph hoặc chậm 50 l/ph.

2.1.4. Thuốc chống kết tập tiểu cầu:

     - Aspirin 81mg: ngày đầu 3 viên nhai nuốt, những ngày sau 1 viên/ngày.

     - Clopidogrel 75mg: liều đầu 4-8 viên, những ngày sau 1viên / ngày.

2.1.5. Thuốc kháng đông: Enoxaparin ( Lovenox 0,4ml ).

     - Bolus 0.5mg/kg hoặc 30mg tiêm mạch 1mg/kg TDD mỗi 12 giờ (1ống mỗi 12 giờ), trong 5-7 ngày.

     - Lưu ý: Nếu đã dùng Streptokinase nên chờ 6 giờ sau khi truyền xong mới dùng và không dùng liều bolus.

2.1.6. Thuốc ức chế Bêta:

     - Sử dụng Metoprolol 25-50mg mỗi 6-12 giờ, hoặc Atenolol, Bisoprolol.

     - Chống chỉ định:

       + Suy tim nặng.  

       + HA tâm thu < 90mmHg.

       + Nhịp tim < 60 l/ph+ Block A-V.

       + Bệnh co thắt phế quản nặng.

2.1.7. Các thuốc khác:

     - Thuốc ức chế men chuyển, ức chế angiotensin II ( AT II ): Có thể cho trong 24 giờ đầu.

       + Captopril 25mg ½-1 viên 2-3 lần/ngày.

       + Lisinopril 5mg 1-2 viên/ngày.

     - Atovastatin, rosuvastatin 10mg: liều đầu 4 viên, ngày sau 1 viên/ngày.

     - Các thuốc chống lọan nhịp (nếu có), thuốc vận mạch (Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin) nếu cần.

2.2. Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng tiêu sợi huyết ( nhồi máu cơ tim chênh lên).

     - Dùng thuốc tiêu sợi huyết, dùng trước 6 giờ từ lúc đau ngực.

     - Streptokinase 1,5MUI / 1 lọ pha trong 100ml NaCl 0.9% TTM xxx giọt/phút.

     - Lưu ý:

       + Phản ứng dị ứng: nổi mẩm đỏ da và sốt.

       + Tụt HA.

     - Do phản ứng sản xuất kháng thể chống Streptokinase sau khi dùng, BN đã dùng thì chỉ được dùng lại sau 10 năm.

     - Chống chỉ định tuyệt đối:

       + Tiền căn XH não.

       + Dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch não.

       + U não.    

       + Đột quỵ thiếu máu < 3 tháng, ngoại trừ 3 giờ đầu.

       + Tăng HA không kiểm soát được: HA tâm thu > 180 mmHg, HA tâm trương > 110mmHg.

       + Bóc tách động mạch chủ.

       + Chấn thương đầu, mặt nặng trong vòng 3 tháng.  

       + Viêm màng ngoài tim cấp.

       + Chảy máu tạng.

       + Mang thai.

     - Chống chỉ định tương đối:

       + Tiền căn dị ứng với Streptokinase hoặc anistreplase.

       + Loét dạ dày.

       + Chảy máu trong 2-4 tuần.                                

       + Đột quị thiếu máu > 3 tháng.

       + Đại phẫu < 3 tuần.

       + Chảy máu kinh nguyệt nhiều.

       + Tiền căn chảy máu nội nhãn.

2.3. Điều trị hỗ trợ:

     - Sử dụng thuốc chống nôn nếu có.

     - Không khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế kênh Canxi.

     - Sử dụng pantoprazol, ức chế thụ thể H₂, bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao.

     - Dinh dưỡng: ăn loãng, ấm, nhiều lần trong ngày; không để BN bị bón.

     - Sử dụng an thần nếu cần.

III. THEO DÕI.

     - Mắc monitoring theo dõi M, HA, SpO2, ECG, nhịp tim.

     - TD đau ngực, Men tim và ECG mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi ngày.

     - Theo dõi các biến chứng.

Tài liệu tham khảo:

1.Võ Thành Nhân, Điều trị nhồi máu cơ tim cấp, Điều trị học nội khoa trường đại học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009

2. Phác Đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

PHÙ PHỔI CẤP ( OAP )

1. CHẨN ĐOÁN

1.1. Lâm sàng:

1.1.1. Triệu chứng cơ năng:

     - Cảm giác ngộp, thở nhiều, tăng lên khi nằm nên bệnh nhân phải ngồi.

     - Lo lắng, hốt hoảng vì cảm giác sắp chết ngộp.

     - Vật vã.

1.1.2. Triệu chứng thực thể:

     - Nhìn:

     + Thở nhanh, vã mồ hôi, co kéo cơ hô hấp phụ.

       + Ho khạc bọt hồng, đầu chi tím tái.

     - Sờ: Mạch nhanh, đầu chi lạnh.

     - Nghe: Phổi có ran rít ngáy, ran ẩm, từ đáy dâng nhanh lên đỉnh, tràn ngập hai phế trường.

     - Tim khó nghe do ran ở phổi, có thể có tiếng T₃ của thất P, tiếng P₂ mạnh.

1.2. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT ), Ure Cretatinin.

     - Xét nghiệm I on đồ 6 chỉ số.

     - X quang phổi thẳng: Rốn phổi đậm, phổi mờ hình cánh bướm.

     - X quang ngực thẳng.

1.3. Chẩn đóan phân biệt:

     - Phù phổi cấp tổn thương (diễn biến, nguyên nhân).

1. ĐIỀU TRỊ:

2.1. Điều trị hỗ trợ ban đầu:

     - Thở oxy qua ống thông mũi 4-6l/p, oxy túi 8-12 l/ph. Hút đàm dãi.

     - Tư thế: nếu không có tụt HA → tư thế ngồi, 2 chân thõng hoặc Fowler.

     - Ga rô 3 chi luân phiên, hạn chế dịch truyền.

2.2.Thuốc:

     - Lợi tiểu: Furosemid ông 20 mg: liều 20 - 40 mg TM, có thể lặp lại mỗi 15-30 phút nếu tình trạng bệnh nhân chưa giảm.

     - Morphin: ống 10 mg, liều 2 - 5 mg pha loãng TMC trong 3 phút, lặp lại mỗi 10-25 phút sau nếu phù phổi chưa giảm. Chú ý CCĐ và tác dụng phụ.

     - Hạ áp: Nitroglycerin (10 mg/10ml) TTM khởi đầu 5µg/ph (3 ống + 20 ml NaCl 0.9%) BTĐ 5 ml/h, sau đó tăng dần 5 µg/ph mỗi 5-10 ph đến khi phù phổi giảm hoặc HA tâm thu ≤ 100 mmHg (chú ý CCĐ).

     - Khí dung: Ventoline 5mg 1ống x 3 mỗi 20 phút khi có co thắt phế quản.

     - Thuốc tăng sức co bóp cơ tim:

       + Dopamin, Dobutamin sử dụng trong những trường hợp OAP có hạ HA hoặc sốc, khởi đầu 2-10 µg/kg/ph sau đó tăng dần đến khi đạt hiệu quả.

       + Sử dụng digoxin 0,25mg trong trường hợp suy tim trái gây OAP

       + Điều trị nguyên nhân: Tăng HA, NMCT, RL nhịp tim…

       + Theo dõi liên tục/lâm sàng (HA, nhịp tim, nhịp thở, ran phổi), SpO2

Tài liệu tham khảo:

1.Võ Thành Nhân, Phù phổi cấp, Điều trị học nội khoa, Trường đại học Y Dược tp Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản y học 2009

2. Phác Đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm an giang

SỐC NHIỄM TRÙNG

1. ĐẠI CƯƠNG.

1.1. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có 2 hay nhiều yếu tố:

     - Nhiệt độ cơ thể > 38^oC hoặc < 36⁰C.             

     - Nhịp tim > 90l/ph.

     - Thở nhanh > 20 l/p hoặc PaCO₂< 32mmHg.

     - Bạch cầu trong máu > 12.000/mm³ hoặc < 4.000/mm³ hoặc có sự hiện diện > 10% bạch cầu non.

1.2. Nhiễm trùng huyết: Ổ nhiễm trùng + SIRS.

1.3. Nhiễm trùng huyết (NTH) nặng

     - Nhiễm trùng huyết + Rối loạn chức năng cơ quan đích (ARDS, hoại tử ống thận cấp, rối loạn tri giác, DIC, viêm gan cấp, dãn dạ dày, liệt ruột…).

1.4. Sốc nhiễm trùng: NTH + Tụt HA (HA_Max< 90mmHg hoặc giảm 40mmHg so với giá trị bình thường trước đó) mặc dù đã bù đủ dịch, kèm với bất thường tưới máu (toan máu nhiễm acid lactic, thiểu niệu, RL tri giác…).

II.CHẨN ĐOÁN.

2.1. Lâm sàng

     - Tình trạng sốc: HA_Max<90mmHg, da nổi bông, thở nhanh, RL ý thức, tiểu ít.

     - Tình trạng nhiễm trùng.

     - Đường vào của vi khuẩn.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT), Ure Cretatinin.

     - Đo SpO₂.

     - Xét nghiệm I on đồ 6 chỉ số.

     - X quang tim phổi, bụng.

     - Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu.

     - Xét nghiệm các chất dịch khác nếu có như dịch của ổ Abcès, dịch màng phổi, dịch màng bụng.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Điều trị tình trạng sốc:

     - Mục đích cần đạt là:

       + Phải nhanh chóng khôi phục tình trạng huyết động ổn định.

       + Điều chỉnh rối loạn chức năng cơ quan do tình trạng sốc gây ra.

       + Yếu tố thời gian quan trọng, phải đưa HA và CVP lên trong giờ đầu.

     - Mục tiêu điều trị choáng trong 6 giờ đầu là:

     - Các biện pháp chung:

       + Đặt bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp.

       + Thở oxy mũi hoặc oxy túi.

       + Đặt hai đường truyền tĩnh mạch lớn với kim 16-18 ( để truyền nhanh ).

       + Đặt catheter TM trung tâm, giữ CVP ở mức 10-16cmH₂O.

       + Theo dõi nước tiểu mỗi giờ.

       + Theo dõi liên tục M, HA, SpO₂.

3.2. Bồi hoàn thể tích dịch:

     - Truyền nhanh Natrichlorua 0,9% 20-30ml/kg (1-2lít)/1-2giờ để duy trì huyết áp hoặc truyền nhanh 500ml dung dịch cao phân tử (Haes-steril6%) trong 20 phút. Nếu

HA còn thấp cần đặt CVP, bù dịch theo CVP.

3.3. Thuốc vận mạch:

     - Khi CVP 10-16 cmH₂0 mà HA_Max ≤ 90mmHg ( hoặc HA_TB< 65mmHg ).

       + Noradrenaline: 5-20µg/p, tăng mỗi 5 phút,mỗi lần 0,5-1µg/phút.

       + Dopamin: 5-20µg/kg/p, tăng mỗi 5 phút, mỗi tăng lần 2,5- 5µg/kg/phút.

       + Nếu Bn không đáp ứng phối hợp thêm Dobutamin: 5-20µg/kg/phút.

       + Nếu đã phối hợp 3 thuốc vận mạch trên mà HA vẫn thấp hay không ổn định có. thể dùng Adrenaline: 0,1-20µg/phút, tăng mỗi lần 0,5-1µg/phút.

3.4. ĐT nhiễm trùng bằng kháng sinh thích hợp và phẫu thuật (nếu cần)

     - Lựa chọn kháng sinh dựa vào:

       + Đường vào của nhiễm trùng

       + Kết quả nhuộm gram bệnh phẩm

       + TT miễn dịch của bệnh nhân

       + Sử dụng thuốc kháng sinh

       + Đánh giá lại sau 48-72giờ sau khi bắt đầu điều trị.

       + Sử dụng kháng sinh liều cao, đường tĩnh mạch ngay trong giờ đầu.

       + Giải quyết ổ nhiễm trùng: áp xe, sỏi mật… Chú ý catheter, thông tiểu …

3.5. Corticoid:

     - Sử dụng Steroid ở bệnh nhân đáp ứng kém mặc dù đã phải dùng vận mạch và đủ bù dịch, hoặc bệnh nhân phụ thuộc corticoid, liều Hydrocortison 100mg mỗi 8 giờ trong 5-7ngày Hoặc Methylprednisolone 40mg/8g trong 5-7ngày.

3.6. Kiểm soát đường máu: Duy trì đường máu 7-9mmol/l .

3.7. Theo dõi:

     - TD Monitoring (M, HA, T^o, SpO₂/15-30phút → 1giờ trong 24giờ đầu).

     - Lượng nước tiểu, CVP/1-3giờ/24giờ đầu.

     - Nước tiểu, tri giác, dấu hiệu xuất huyết/3giờ theo tình trạng bệnh Ure, Creatinin,

Ion đồ, ECG/ngày theo tình trạng bệnh.

Tài liệu tham khảo

Phác Đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN ( COPD )

1. ĐỊNH NGHĨA.

     - COPD là bệnh lý được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn dòng khí do viêm phế quản mạn, khí phế thủng. Sự tắc nghẽn này tiến triển dần dần, có thể kết hợp với tăng phản ứng đường thở và có thể đảo ngược được một phần.

     - Đợt cấp COPD là sự khởi phát cấp tính, nặng lên của các triệu chứng và cần thiết có sự thay đổi trong điều trị so với thường ngày ở bệnh nhân COPD ổn định.

1. CHẨN ĐOÁN.

     - Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD nay:

2.1. Lâm Sàng:

     - Khó thở tăng lên kèm theo khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ, thông khí kém, thở bụng. Tím tái môi hay ngoại biên.

     - Nhịp tim nhanh.

     - Nói ngắt quãng và không thành câu.

     - Rối loạn tri giác.

2.2. Cận lâm sàng:

     - Xét công thức máu 18 chỉ số.

     - Nhóm máu hệ AOB.

     - Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT), Ure Cretatinin.

     - Xét nghiệm I on đồ 6 chỉ số.

     - Đo SpO₂.

     - X quang tim phổi.

     - Siêu âm bụng tổng quát.

III. ĐIỀU TRỊ.

3.1. Thở oxy mũi:

     - Giữ SpO₂ 90-92% ( SaO2 ≥ 90%; PaO2 > 55mmHg ).

3.2. Thông khí cơ học:

     - Hút đàm nhớt vùng mũi, họng, miệng, thanh quản.

3.3. Thuốc giãn phế quản:

   - Giãn phế quản hít: kết hợp đồng vận ß2 và kháng cholinergic là chiến lược điều trị dãn phế quản hiệu quả nhất.

       + Salbutamol: Ventolin nebule 5mg/1ống KD mỗi 30-60ph, đến khi cải thiện tiếp theo 5mg/1ống mỗi 4h.

       + Ipratropium bromide: Atrovent 0,5mg/2,5ml/1ống mỗi 4-6h.

       + Dạng kết hợp: Berodual, Combivent.

     - Xanthines: cân nhắc khi sử dụng, chỉ dùng khi BN không đáp ứng với thuốc dãn phế quản dạng hít và các điều trị khác ( Oxy, kháng sinh, corticoid ) hoặc đang sử dụng theophylline.

     - Diaphyllin 0,24g/1 ống pha 50ml NaCl 0.9% BTĐ 100ml/giờ, sau đó pha 1ống vào 500ml NaCl 0,9% TTM XX g/ph, sau đó chuyển sang uống.

3.4. Glucocorticoide:

     - Methylprednisolone ( 40mg/lọ ) 1lọ x 3TMC/8h x 3ngày, sau đó Prednisone. 40-60mg/ngày hoặc Medrol 30-50mg/ngày trong vài ngày rồi giảm liều.

3.5. Kháng sinh:

     - Tùy độ nặng, cơ địa BN, mầm bệnh dự đoán.

     - Thường dùng:

       + Cephalosporine thế hệ 3 ( Cefotaxim hoặc Ceftazidim 3g (TM) /24h) hoặc.  

       + Quinolone ( Ciprofloxacine 0,2g (TTM )/12h hoặc Levofloxacine 0,75g (u)/24h) hoặc.

       + Ampicilline + sulbactam 2g(TM)/8h.

     - Trường hợp nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm trùng bệnh viện: Ciprofloxacine 0,2g x 2 lần/ngày (TTM) có thể phối hợp Aminoglycoside ( Gentamycine 80mg 2ống/24h ) Và/ hoặc Cephalosporine thế hệ 3 ( Cefotaxim hoặc Ceftazidim 3g (TM) /24h ).

3.6. Điều trị hỗ trợ:

     - Dinh dưỡng: 1500-2000 Kcalo/ngày.

     - Cung cấp đủ nước và điện giải.

     - Chống thuyên tắc mạch: Enoxaparin 0,5mg/kg/ngày.

     - Tăng khạc đàm: vật lý trị liệu, dẫn lưu tư thế.

     - Mắc monitor theo dõi liên tục.

Tài liệu tham khảo:

1. Lê Hữu Thiện Biên (2004), Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Hồi sức cấp cứu nội khoa, Đại học Y dược tp Hồ Chí Minh
2. Phác Đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM PHỔI

1. ĐỊNH NGHĨA.

     - Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi

1. NGUYÊN NHÂN.

III. YẾU TỐ DỊCH TỂ GỢI Ý KHẢ NĂNG NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHỔI.

1. CHẨN ĐOÁN.

4.1. Toàn thân: mệt mỏi, ớn lạnh hoặc sốt, chán ăn, sa sút tri giác mới xuất hiện

4.2. Cơ năng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục

4.3. Khám phổi: tiếng thở bất thường, ran nổ, ran ẩm.

4.2. Xét công thức máu 18 chỉ số.

4.5. Nhóm máu hệ AOB.

4.6. Xét nghiệm: TS , TC ( TQ, TCK ) đường huyết, CRP, SGOT SGPT ( AST, ALT), Ure Cretatinin.

4.7. Đo SpO₂.

4.8. X quang tim phổi: có hình ảnh thâm nhiễm mới.

4.9. Siêu âm bụng tổng quát.

1. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG.

5.1. Nơi chăm sóc bệnh nhân: Tiêu chuẩn CURB-65

     - Confusion: Giảm tri giác mới xuất hiện ( lơ mơ, tiểu không tự chủ ).

    - Ure > 7 mmol/L.

     - Nhịp thở > 30 lần/phút hoặc Spo₂< 90% ( Fio2: 21% ).

     - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hặc HA tâm trương < 60 mmHg.

     -Tuổi > 65.

     - Ghi chú theo tiêu chuẩn:

       + 0-1 điểm: Tiên lượng tử vong 30 ngày 1,5%, điều trị ngọai trú.

       + 2 điểm: Tiên lượng tử vong 30 ngày 9,2%, nên nhập viện.

       + ≥ 3 điểm:Tiên lượng tử vong 30 ngày 22%, ICU.

5.2. Xử trí thuốc kháng sinh

Tài liệu tham khảo

1.Trần Văn Ngọc, Viêm phổi, Hướng dẫn thực hành nội khoa bệnh phổi, NXB Y Học 2009

2. Phác Đồ điều trị năm 2014 Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

CƠN HEN NẶNG VÀ NGUY KỊCH

1. Khái niệm:

     - Là cơn hen có tình trạng tắc nghẽn phế quản rất nặng và đáp ứng kém với các thuốc dãn phế quản gây suy hô hấp cấp đe dọa tính mạng cần theo dõi và điều trị tại ICU.

1. Các yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện cơn hen nặng:

     - Có tiền sử vào viện cấp cứu và/hoặc phải đặt nội khí quản ( NKQ ) vì cơn hen.

     - Có bệnh khác kèm hoặc đã tiến triển đến COPD.

     - Sử dụng thuốc không đúng.

III. Chẩn đóan:

3.1. Xác định cơn hen nặng:

     - Khó thở, thở nhanh > 30 l/ph, co kéo cơ hô hấp phụ và hõm ức liên tục, phải ngồi cúi về phía trước. Phổi có ran rít, không có ran ngáy.

     - Nói khó khăn ( nói được từng từ ).

     - Kích động, hốt hỏang, vã mồ hôi…

     - Nhịp tim > 120 l/ph

     - PaO₂ < 60 mmHg, SaO₂< 90% và hoặc PaCO₂ > 45 mmHg.

     - Không giảm với điều trị thuốc kích thích β2.

3.2. Xác định cơn HPQ nguy kịch:

       khi có 1 trong các dấu hiệu sau:

     - Phổi yên lặng, thở chậm < 8 l/ph hoặc ngừng thở.

     - Rối lọan ý thức.

     - Nhịp tim chậm và/hoặc HA tụt

     - Vã mồ hôi, tím tái.

III. CLS:

3.1. X quang tim phổi:

- Tăng sáng 2 phế trường

- Có thể có biến chứng: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, xẹp phổi, viêm phổi.

3.2. ECG:

- Trục lệch phải, tăng gánh thất phải, P phế, nhịp nhanh xoang, block nhánh P, rối lọan nhịp thất.

3. Xét nghiệm thường quy: Công thức máu 18 chỉ số, thời gian máu chảy máu đông, nhóm máu, i on đồ 6 chỉ số, chức năng gan, chức năng thận, CRP, Đo SpO₂.

IV.PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN NẶNG

4.1. Giờ đầu tiên:

4.1.1. Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO₂ > 90%.

4.1.2. Thuốc giãn phế quản: Thuốc kích thích β2.

     - Salbutamol (Ventolin: 5mg/2ml): 5mg KD mỗi 20ph x3 lần liên tiếp.

4.1.3. Corticosteroids:

     - Methyl prenisolon: 125 mg TMC, sau đó 40- 80 mg mỗi 6h (TM).

     - Hoặc Hydrocortison: 200 mg TMC, sau đó 100-200 mg mỗi 4-6h (TM).

     - Đánh giá sau 1 giờ, nếu chưa cắt được cơn hen nặng.

4.2. Giờ tiếp theo:

       Tiếp tục điều trị như trên.

       Thêm:

     - Ipratropium bromide khí dung ( KD ) 0,5mg mỗi 20 ph x 3 lần liên tiếp

     - Nếu các dấu hiệu nặng chưa mất đi, tiếp tục điều trị:

4.3. 6-12 giờ tiếp theo:

4.3.1. Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO₂ > 90%.

4.3.2. Thuốc giãn phế quản:

     - Salbutamol (Ventolin: 5mg/2ml): khí dung ( KD ) liên tục 5mg/lần (10-15mg/giờ) hoặc thuốc cường β2 truyền tĩnh mạch liên tục.

     - Tốc độ khởi đầu 0,1-0,15μg/kg/phút.

     - Tăng tốc độ truyền 5 phút/lần (tùy theo đáp ứng người bệnh), mỗi lần 0,1-0,15μg/kg/phút (có thể lên đến 4mg/giờ).

4.3.3. Kết hợp với: Ipratropium 0,5mg khí dung 4 giờ/lần.

4.3.4. Xem xét chỉ định:

     - Theophylin (diaphylin) 0,24g pha lõang TTM chậm trong 20 phút.

     - Thông khí nhân tạo: Nếu sau 6-12 giờ chưa có đáp ứng tốt.

1. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN NGUY KỊCH.

     - Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.

     - Adrenalin 0,3 – 0,5 mg tiêm dưới da, có thể nhắc lại sau 5-10 phút

     - Đặt ống NKQ qua miệng ( chú ý: phải cho thuốc an thần và/hoặc thuốc giãn cơ ngắn để đảm bảo đặt ống NKQ thành công ).

     - Thông khí nhân tạo qua ống NKQ

     - Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc giãn phế quản:

       + Adrenalin truyền tốc độ khởi đầu 0,1µg/kg/phút, tăng tốc độ truyền gấp đôi lên sau 2-3phút đến khi có đáp ứng.

       + Hoặc thuốc cường beta -2 giao cảm truyền tốc độ khởi đầu 0,1 – 0,15 µg /kg/phút, tăng tốc độ gấp đôi sau 2 -3 phút đến khi có đáp ứng.

       Các thuốc khác: như phát đồ điều trị cơn hen nặng.

1. KHÁNG SINH:

       Dùng khi có bội nhiễm ( xem bài Viêm phổi ).

     - Lưu ý:

       + Không nhất thiết phải thực hiện đúng thứ tự A-B-C-D như trong phác đồ.

       + Nếu trước đó người bệnh đã được xử trí đúng phác đồ thì áp dụng luôn bước tiếp theo.

       + Adrenalin được chỉ định khi có cơn hen nguy kịch đe dọa ngưng tuần hoàn, hoặc khi người bệnh không đáp ứng với điều trị thuốc và thông khí nhân tạo.

       + Khi dùng thuốc cường beta -2 liều cao cần chú ý bù kali cho người bệnh để tránh biến chứng hạ kali máu.

     - Theo dõi:

       + Mắc monitor TD ECG liên tục.

       + SpO₂, M, HA, nhịp tim, nhịp thở, tri giác

Tài liệu tham khảo

1.Phác đồ điều trị cơn hen nặng và nguy kịch, Hướng dẫn chẩn đóan và điều trị hen 2010, Bộ y tế, Nhà xuất bản y học

2.Phác Đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

VIÊM TUỴ CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG.

     - Viêm tuỵ cấp là do sự viêm cấp mô tuỵ, mô xung quang tuỵ do khả năng hoạt hoá của men tuỵ lên tuyên tuỵ, đặc biệt là trypsin.

     - Về mặt giải phẫu bệnh có 2 thể viêm tuỵ phù nề và viêm tuỵ hoại tử chảy máu.

     - Khoảng 20% bệnh viêm tuỵ cấp có có tiến triển nặng và trong số các trường hợp nặng có 10 – 30% dẫn đến tử vong mặc dù được điều trị tích cực.

1. NGUYÊN NHÂN.

     - Đa số do rượu và bệnh sỏi mật.

     - Ít hơn: chấn thương bụng, tăng canxi máu, tăng mỡ máu, do thuốc, viêm tuỵ do nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng ( ERCP ), siêu vi … và 20% không rõ nguyên nhân.

III. CHẨN ĐOÁN.

     Là chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác của đau bụng cấp.

3.1. Lâm sàng.

     - Đau bụng, buồn nôn, nôn.

     - Dấu Mayo-Robson: điểm đau sườn lưng trái.

     - Dấu Mallet Guy-Ton Thất Tùng: điểm chiếu sườn lưng trái ở thành trước.

     - Dấu Cullen: mảng bầm tím dưới da vùng quanh rốn ( xuất huyết trong xoang phúc mạc ).

     - Dấu Terner-Grey: mảng bầm tím dưới da vùng lưng trái và hông trái ( xuất huyết sau xoang phúc mạc ).

     - Triệu chứng khac: sốt, vàng da, rối loạn vận chuyển ruột ( táo bón hoặc tiêu chảy ), tiết dịch trong xoang bụng.

3.2. Cận lâm sàng.

3.2.1. Men tuỵ:

     - Amylase, lipase máu tăng trên 3 lần giá trị bình thường.

3.2..1. X quang: dấu hiệu quai ruột canh gác, đại tràng cắt cụt, sỏi đường mật, tràn dịch màng phổi trái.

3.2.3. Siêu âm: hình ảnh tuỵ to, phù nề, hoại tử tuỵ, abcès tuỵ, nang giả tuỵ, tụ dịch quanh tuỵ, bệnh lý đướng mật ( sỏi, giun … ).

1. PHÂN LOẠI.

4.1. Các yếu tố tiên lượng năng của bệnh.

     - Phối hợp với suy cơ quan và/hoặc biến chứng khu trú như hoại tử tuỵ.

     - Biểu hiện lâm sàng: BMI > 30, Hct > 44%, tuổi > 70:

       + Suy cơ quan: sốc, PO₂ < 60, suy thận, chảy máu đường tiêu hoá.

       + > 3 tiêu chuẩn Ranson.

4.2. Apache II score > 8.

4.3. Tiêu chuẩn Ranson:

4.3.1. Lúc nhập viện:

     - Tuổi > 55 tuổi.

    - Bạch cầu > 16.000/mm³.

     - Gycemee > 10mmol/l. ( đường huyết ).

     - LDH > 350 UI/l.

     - AST > 250 UI/l.

4.3.2. Qua 48 giờ theo dõi :

     - Ure huyết > 3mmol/l.

     - PaO₂ < 60MMhG.

     - Cal xi máu < 2mmol/l.

     - Hct giảm > 10%.

     - HCO₃ ( dự trữ kiềm giảm ) > 4mmol/l.

     - Thoát dịch mô kẻ > 6l.

4.3.3. Nếu có từ 3 yếu tố trên là viêm tuỵ cấp nặng.

1. ĐIỀU TRỊ.

5.1. Các nguyên tắc chung.

     - Điều trị kết hợp nội ngoại khoa: hồi sức nội khoa và theo dõi diễn tiến viêm tuỵ cấp để chỉ định can thiệp ngoại khoa thích hợp.

     - Để tuyến tuỵ nghỉ ngơi, tránh kích thích tuỵ bằng thuốc và nhịn ăn.

     - Điều trị nâng đỡ.

     - Phòng ngừa và điều trị các biến chứng.

5.2. Điều trị nội khoa.

       Nhằm giảm đau, giảm tiết tuỵ, chống sốc, nuôi ăn, dùng kháng sinh khi có bội nhiễm, điều trị hỗ trợ khác.

5.2.1. Giảm đau dùng đường TB, TM.

     - Meperidine ( Dolargan ) 100mg/2ml: 50 – 100mg TB, TM mỗi 4 – 6 giờ.

     - Nospa, buscopan.

     - Paracetamol 1g # 100ml x 2 lần/ngày TTM.

5.2.2. Giảm tiết dịch tuỵ.

     - Đặt sonde dạ dày và hút dịch ( không cần thiết trong trường hợp nhẹ ).

     - Thuốc chống tiết dịch như ức chế thụ thể H₂ ( Cimetidin 300mg 1A TMC, Ranitidin 50mg x 2/ngày TB, Famotidin 20mg TM 1 – 2 lọ/ngày ). Ức chế bơm proton ( Omeprazole 40mg TM 1 – 2 lọ/ngày, Pantoprazol TM 1 – 2 lọ/ngày ).

     - Octreotide 100mcg x 3 lần/ngày TDD, TM.

     - Metoclopramide ( Primperan ) 10mg 1A x 3 lần/ngày TB, TMC.

5.2.3. Nuôi ăn.

     - Đường tĩnh mạch trong 1 – 2 ngày đầu, 30 calo/kg/ngày, tăng dần lên 50 – 60 calo/kg/ngày.

     - Khi bệnh nhân hết đau bụng thì chuyển sang nuôi ăn băng đường miệng theo trình tự: nước đường, cháo đường, cơm nhão rồi cơm bình thường.

     - Kiêng sữa, mỡ, béo.

5.2.4. Phòng và điều trị sốc.

     - Truyền dịch lượng nhiều ( 4 – 6 lít/ngày ) trong những ngày đầu.

     - Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan(chú ý hạ canxi máu ).

     - Khi có sốc điều trị theo nguyên nhân ( xuất huyết, nhiễm trùng, nhiễm độc ).

     - Đặt catheter đo CVP, sử dụng vận mạch nếu cần ( khi có sốc ).

5.2.5. Vấn đề sử dụng kháng sinh.

     - Lợi ích của kháng sinh dự phòng trong điều trị viêm tuỵ cấp hoại tử vẫn còn đang tranh cãi.

     - Trong viêm tuỵ cấp hoại tử có thể dung Imipenem cilasin 0,5g TM, 3 lần ngày trong 7 ngày hoặc Cefuroxim 1,5g TM, 3 lần/ngày trong 7 ngày, nặng có thể dùng Ceftriaxone 1 – 2g TM/24 giờ, Metronidazole 0,5g TTM trong 1 giờ/ cách 6 – 8 giờ, Ceftzidine 1 – 2g TM mỗi 8 – 12 giờ.

5.2.6. Viêm tuỵ cấp do tăng triglycerit máu.

     - Heparine trọng lượng phân tử thấp Lovenox 40mg 1 ống TDD/ngày ( chú ý chống chỉ định, theo dõi tình trạng xuất huyết ).

     - Insuline R truyền tĩnh mạch với tốc độ tư 1 – 4UI/giờ kiểm soát chặt đường huyết tránh hạ đường huyết.

     - Thay huyết tương.

   - Dùng nhóm Fibrate kết hợp nhóm statins sẽ làm tăng tác dụng giảm triglycerid máu ( dùng sau 48 giờ ).

5.3. Chỉ định can thiệp ngoại khoa.

     - Khi có nghi ngờ trong chẩn đoán, khi không loại được bệnh ngoại khoa khác.

     - Có biến chứng ngoại khoa như xuất huyết nội, viêm phúc mạc, abcès tuỵ, hoại tử nhiễm trùng.

     - Có bệnh đường mật kết hợp chỉ định can thiệp ngoại khoa để giải toả dẫn lưu đường mật, ngày nay kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi làm giảm đáng kể chỉ định này.

     - Điều trị nội khoa thất bại.

1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM.

     - Xuất viện khi tình trạng lâm sàng ổn định, bệnh nhân hết đau bụng, ăn uống được.

     - Hướng dẫn chế độ ăn, hen tái khám.

Tài liệu tham khảo.

Phác đồ điều trị năm 2014 của Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

1. ĐỊNH NGHĨA.

     - Là hiện tượng máu chảy vào đường tiêu hóa từ trên góc Treitz và được thải ra ngoài bằng nôn ra máu và/hoặc tiêu ra máu.

1. NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT.

     - Loét dạ dày tá tràng ( 31-59% ).

    - Tăng áp tĩnh mạch cửa ( 7-20% ).

     - Rách Mallory-Weiss ( 4-8% ).  

     - Dị dạng mạch máu ( 0-6% ).

     - Viêm trợt dạ dày ( 2-7% ).  

     - U ác dạ dày ( 2-7% ).

     - Viêm thực quản.

     - Không rõ nguyên nhân: 8-14%.

III. CHẨN ĐOÁN.

3.1. Xác định XHTH trên cấp:

- Nôn ra máu và/hoặc tiêu phân đen