SỞ Y TẾ AN GIANG

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆH TRI TÔN

DANH SÁCH CÁC QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH MANG TÍNH THƯỜNG QUY

 Tổng số có 122 quy trình kỹ thuật mang tính thương quy

MỤC LỤC

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 

Tổng số có 199 quy trình kỹ thuật

1. QUY TRÌNH KỸ THUẬT RỮA TAY THƯỜNG QUY

1. MỤC ĐÍCH

   - Làm sạch và loại bỏ vi khuẩn tạm trú trên bàn tay

   - Đảm bảo an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế

   - Góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

2. CHỈ ĐỊNH

   - Trước khi mang găng

   - Trước và sau khi khám, chăm sóc mỗi người bệnh

   - Trước khi chuẩn bị dụng cụ, thuốc

   - Trước khi chế biến hoặc chia thức ăn

   - Trước khi di chuyển bàn tay từ vùng cơ thể nhiễm khuẩn sang vùng sạch trên cùng một bệnh nhân

- sau khi tiếp xúc Với máu, dịch của người bệnh

   - sau khi tiếp xúc Với đồ vật xung quanh người bệnh

   - sau khi tháo găng.

3. PHƯƠNG TIỆN RỬA TAY

   - Lavabo hoặc thùng đựng có nắp và viòi khoá

   - Nước sạch

   - Xà phòng bánh, nước hoặc xà phòng có chất diệt khuẩn

   - Khăn lau tay hoặc giấy sạch dùng một lần

   - Thùng đựng khăn, giấy bẩn có nắp đậy

4. QUY TRÌNH KỸ THUẬT RỬA TAY THƯỜNG QUY

Bước 1: Làm ướt hai lòng bàn tay bằng nước. Lấy xà phòng và chà hai lòng bàn tay vào nhau

Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu và kẽ ngoài cácôngón tay của bàn tay kia và ngưsợc lại

Bước 3: Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ trong ngón tay

Bước 4: Chà mặt ngoài cácôngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia

Bước 5: Dùng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngưsợc lại

Bước 6: Xoay các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngưsợc lại. Rửa sạch tay dưới viòi nước chảy đến cổ tay và làm khô tay.  

2. QUY TRÌNH KỸ THUẬT TƯ VẤN TÂM LÝ CHO NGƯỜI BỆNH VÀ GIA ĐÌNH 

1. ĐẠI CƯƠNG

   - Trong cuộc sống đời thường chúng ta hay nói đến tư vấn tâm lý. Nhưng trong chuyên ngành tâm lý học và tâm thần học gọi tư vấn tâm lý là tham vấn

tâm lý (counsợelling).

   - Đối tượng của tham vấn tâm lý trong thực hành nhi khoa là cha mẹ và người bệnh có vấn đề về tâm lý (gọi là thân chủ).

   - Tham vấn là một quá trình thiết lập mối quan hệ giữa nhà tham vấn và thân chủ nhằm giúp đỡ thân chủ cải thiện cuộc sống của họ bằng cách khai thác, nhận thức và thấu hiểu những suy nghĩ, cảm xúc và hành vi của họ, hỗ trẻ và khuyến khích thân chủ tự đưa ra cách giải quyết vấn đề.

   - Tham vấn tâm lý cho người bệnh và gia đình người bệnh rất cần thiết tại các bệnh viện viì: Bị bệnh và nằm viện rất dễ dẫn đến sự rối loạn về tâm lý như lo âu, trầm cảm, rối loạn hành vi và phương thức ứng phó ở cả người bệnh và gia đình…

   - Các kỹ năng gia tiếp không lời

     + Gia tiếp bằng mắt: Nhìn thẳng thể hiện sự chăm chú.

     + Ngôn ngữ cử chỉ: Ngồi cạnh, thả lỏng, cùng tầm, cởi mở và thân thiện.

     + Giọng nói : Bình tĩnh tốc độ đều đều.

     + Khoảng cách giữa 2 người không vật cản, cách nhau 80-100cm.

     + Dành thời gian cho thân chủ trình bày, không thúc dục hoặc gây bắt buộc.

     + Cần khoảng im lặng để có thời gian suy nghĩ và lên kế hoạch cho câu hỏi hoặc câu nói tiếp theo.

   - Các kỹ năng gia tiếp bằng lời

     + Nên đặt câu hỏi mở: “ điều gì? ”; “ tại sao? ”; “ thế nào? ”.

     + Khuyến khích: Nhắc lại một từ chính của thân chủ.

     + Diễn đạt lại: Nhắc lại ý chính trong lời nói của thân chủ.

     + Phản ánh cảm xúc: Gọi tên được những cảm xúc chính mà thân chủ đang trải qua.

   - Tóm lược :

     + Điểm lại những vấn đề và cảm xúc mà thân chủ đã bộc lộ.

1. CHỈ ĐỊNH

   - Trẻ trên 10 tuổi có vấn đề về hành vi cảm xúc.

   - Người bệnh, gia đình có khó khăn về tâm lý.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Người bệnh loạn thần, bệnh thực thể nặng đang mệt mỏi.

   - Người bệnh và gia đình có thái độ không hợp tác.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - Bác sĩ chuyên khoa tâm thần, cán bộ tâm lý.

2. Phương tiện - dụng cụ

   - Phòng tư vấn yên tĩnh, đủ ánh sáng, bàn ghế, giấy, bút, máy ghi âm.

3. Người bệnh
4. Hồ sơ bệnh án
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6. Kiểm tra hồ sơ
7. Kiểm tra người bệnh

   - Giải thích mục đích của buổi tư vấn tâm lý cho người bệnh. Đồng thời giải thích cho người bệnh hiểu là những thông tin của người bệnh và gia đình

được đảm bảo bí mật.

3. Thực hiện kỹ thuật

   - Thiết lập mối quan hệ: Để xây dựng lòng tin, với người bệnh và gia đình nên bắt đầu bằng nụ cười, một trò chơi hoặc kể một câu truyện.

- Tập hợp thông tin, xác định vấn đề và nhận ra thế mạnh của thân chủ:

     + Để xác định mục đích rõ ràng và định hướng cho cuộc phỏng vấn tránh lan man vào chủ đề khác. Với trẻ em tránh dùng những từ và khái niệm trừu tượng.

   - Xác định mục tiêu mà thân chủ muốn đạt tới: Xác định một giải pháp lý tưởng bằng câu hỏi “ Cháu Anh/chị muốn điều gì sợ xảy ra? ” hoặc “ Nếu   có ba điều ước, cháu anh/chị ước gì? ”.

   - Tìm kiếm các giải pháp thay thế đối mặt Với những điều phi lý của thân chủ:

     + Nhà tham vấn cần sự sáng tạo, càng đưa ra nhiều giải pháp lựa chọn càng tốt. Đối Với trẻ em, nhà tham vấn nên giúp trẻ tưởng tượng về   tương lai và kết

quả mong đợi về các mặt tinh thần khi chọn giải pháp thay thế:

     + Xây dựng lòng tin, khuyến khích đối tượng cố gắng tự giải quyết vấn đề

của chính mình, đồng thờigiúp họ tự tin, chủ động đề xuất hướng giải quyết vấn

đề của mình.

     + Thảo luận các chủ đề nhạy cảm, thoải mái, tích cực, không bối rối và e ngại, không nên tránh mà chấp nhận thông tin.

    + Đánh giá nhu cầu của đối tượng, vấn đề nào là mấu chốt, đặt thứ tự ưu tiên cho vấn đề cần giải quyết.

     + Xác định thế mạnh của đối tượng: Thấy được các mặt tích cực để khuyến khích họ sử dụng thế mạnh để vượt qua những khó khăn.

   - Khái quát: Tóm lược kết quả khi các giải pháp cụ thể đã được viạch ra và hẹn lần sau.

1. THEO DÕI

   Nhằm giúp gia đình tiếp tục giải quyết các vấn đề và những khó khăn có thể xảy ra.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

   Thường không có tai biến gì. 

3. QUY TRÌNH KỸ THUẬT TƯ VẤN CHO NGƯỜI BỆNH NGỘ ĐỘC 

1. ĐẠI CƯƠNG

   - Tư vấn là phần rất quan trọng trong khi chẩn đoán và điều trị người bệnh nói chung và đặc biệt là trong ngộ độc. Người thực hiện tốt nhất của người bệnh chính là bản thân họ. Nhiệm vụ của người bác sĩ là giải thích để người bệnh hiểu điều đó và phối hợp trong điều trị bệnh.

   - Đối với người bệnh ngộ độc, tùy theo nguyên nhân ngộ độc để có cách tư vấn hợp lý. Người bệnh tự tử thường có vấn đề về tâm thần, cần khai thác và hội chẩn thêm chuyên khoa Tâm thần.

1. CHỈ ĐỊNH

   - Người bệnh ngộ độc (tỉnh táo, nói chuyện tiếp xúc được)

   - Một số thành viên trong gia đình người bệnh

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   Không có chống chỉ định

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   1 Bác sĩ, 1 điều dưỡng: quần áo blu, đội mũ, đeo biển tên, đeo khẩu trang (trong một số trường hợp người bệnh có nguy cơ bệnh lây nhiễm).

2. Phương tiện

   - Giường bệnh, cáng nếu người bệnh đang nằm viện.

   - Phòng Tư vấn riêng (nếu người bệnh tới khám tư vấn): không gian yên tĩnh, có điều hòa nhiệt độ hoặc mát mẻ về mùa Hè, ấm về mùa Đông.

   - Bàn ghế cho bác sĩ, ghế cho người bệnh và người nhà người bệnh, có một số

tờ rơi, poster, có thể có băng đĩa hình, đầu quay video về phòng tránh ngộ độc chung và một số ngộ độc thông thường, một số thông tin về bảo vệ sức khỏe, theo dõi sức khỏe định kỳ.

   - Khẩu trang phẫu thuật: 2 cái

   - Mũ phẫu thuật: 2 cái

   - Găng tay: 2 đôi

   - Cồn rửa tay

   - Chi phí khác: tiêu hao điện, nước, xử trí rác thải, vệ sinh buồng bệnh - môi trường, chăn ga, khấu hao điều hòa - nhà cửa

3. Người bệnh

   Người bệnh đã tỉnh táo, tiếp xúc tốt nằm trên giường bệnh hoặc ngồi ghế để nghe và nói chuyện cùng người thực hiện.

4. Hồ sơ bệnh án: ghi rõ chẩn đoán, nguyên nhân ngộ độc và đánh giá tổn thương
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

   Đề nghị người bệnh hoặc người nhà nêu vấn đề cần hỏi. Bác sĩ trả lời, giải thích các câu hỏi của người bệnh. Mở rộng các vấn đề liên quan tới câu hỏi của người bệnh để hướng dẫn phòng tránh và điều trị hợp lý.

   Cuối buổi tư vấn cần có câu tóm tắt, kết luận về vấn đề tư vấn.

Tùy theo nguyên nhân ngộ độc để có các tư vấn hợp lý, ví dụ:

   - Nguyên nhân ngộ độc do ăn uống nhầm phải chất độc (thường gặp ở trẻ em, người già bị lẫn lộn, người bệnh tâm thần, say rượu): cần giải thích cho bệnh nhân và người nhà:

     + Không để các hóa chất trong gia đình (chất tẩy rửa, vệ sinh, khử mùi, xăng dầu…), các hóa chất bảo vệ thực vật (hóa chất trừ sâu, trừ cỏ, hóa chất kích thích tăng trưởng…) vào các chai lọ đựng đồ ăn, uống (chai đựng nước ngọt, nước lọc).

     + Có nơi quản lý riêng với các hóa chất, đặc biệt là các hóa chất bảo vệ thực vật cần có thùng hoặc kho đựng riêng, có khóa. Chỉ những người được đào tạo, được hướng dẫn đầy đủ mới được sử dụng các hóa chất đó.

     + Để xa tầm với của trẻ em tất cả các thuốc, hóa chất, cặp nhiệt độ…

     + Không đánh bả chuột ở những nơi trẻ em hay chơi đùa hoặc dễ nhìn thấy.

     + Bảo quản và chế biến thực phẩm đúng cách

   - Ngộ độc do ăn phải chất độc có sẵn trong thức ăn:

     + Không ăn nấm tự hái ở rừng vì không thể phân biệt được giữa nấm lành và nấm độc. Không ăn hoa quả không rõ loại

     + Thu hái rau quả sau khi phun hóa chất bảo vệ thực vật đủ thời gian an toàn.

     + Không sử dụng phẩm màu công nghiệp trong chế biến thực phẩm.

   - Ngộ độc do nguyên nhân tự tử: đây là nhóm người bệnh cần được tư vấn kỹ nhất và khó nhất. Tìm hiểu nguyên nhân thực sự làm người bệnh tự tử mới có thể tháo gỡ được: buồn vì bệnh tật, bị bạo hành, cưỡng bức, vì thua cờ bạc, nợ nần, mâu thuẫn trong gia đình hoặc bạn bè, đồng nghiệp, nghiện ngập…

   Người người thực hiện cần có sự tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với người bệnh. Mục đích cuối cùng là làm người bệnh có thêm nghị lực, giải tỏa được stress và có kế hoạch sống tốt hơn, cởi mở hơn khi về với cuộc sống bình thường. Khám tư vấn thêm chuyên khoa Tâm thần để cùng giúp đỡ cho người bệnh không tự tử lại, phát hiện những rối loạn tâm thần sớm để điều trị cho người bệnh (thường là mắc trầm cảm).

   - Ngộ độc vì lạm dụng ma túy, rượu…đây là vấn đề không dễ giải quyết.

Giải thích và phối hợp cùng gia đình, tư vấn và gợi ý một số địa chỉ các Trung tâm cai nghiện giúp người bệnh và gia đình.

   - Ngộ độc do bị đầu độc: khám và đánh giá các triệu chứng khách quan, xét nghiệm độc chất, tư vấn cho gia đình và người bệnh cùng phối hợp điều trị, thông báo cho cơ quan thực thi Pháp luật.

   - Sau khi tư vấn, cần hỏi lại người bệnh và người nhà người bệnh trước khi kết thúc xem người bệnh đã đồng ý với các câu trả lời chưa, đã hiểu rõ vấn đề chưa, cần thêm thông tin về ngộ độc không.

   - Trong khi tư vấn cần tăng cường giáo dục về phòng tránh ngộ độc.

1. THEO DÕI

   - Theo dõi các diễn biến tâm lý của người bệnh để điều chỉnh tư vấn cho hợp lý.

   - Cần tư vấn nhiều lần.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

   - Tránh giải thích quá sâu chuyên môn dẫn đến lo lắng (ví dụ ít nguy cơ lại giải thích nhiều về các biến chứng nặng nề, ung thư hóa…)

   - Nếu kết thúc tư vấn người bệnh vẫn chưa hết thắc mắc thì cần mời hội chẩn tư vấn tiếp. 

04. QUY TRÌNH KỸ THUẬT VẬN CHUYỂN

NGƯỜI BỆNH AN TOÀN

I. ĐẠI CƯƠNG

   Vận chuyển người bệnh từ khoa này đến khoa khác trong cùng một bệnh viện hoặc từ bệnh viện này đến bệnh viện khác phải đảm bảo tối ưu sự an toàn của người bệnh trong suốt quá trình vận chuyển, viơí việc theo sợõi sát tình trạng bệnh và có những biện pháp xử trí thích hợp.

II. CHỈ ĐỊNH

   - Chuyển người bệnh giữa các khoa, chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt, chuyển đi làm xét nghiệm.

   - Chuyển đến các bệnh viện, cơ sợở y tế khác.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   Khi tình trạng người bệnh chưa ổn định.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

   Bác sĩ và điều dưỡng thành thục về cấp cứu.

2. Phương tiện

   Xe vận chuyển người bệnh chuyên dụng (có cáng vận chuyển, có lồng ủ ấm Với trẻ sơ sinh .

2.1. Đường thở

   Canuyn, ống NKQ nội khí quả các cỡ, đèn đặt ống NKQ : lưỡi thẳng sơ sinh,

trẻ nhỏ ; lưỡi cong trẻ lớn , kìm gắp Magill, máy hút xách tay Yankauerẻ, ống hút mềm, kim chọc dò qua sụn nhẫn – giáp.

2.2.Thở

   Máy thở, bình chứa oxy mini , mặt nạ thở oxy có túi dự trữ, bóng bóp, mặt nạ các cỡ, ống hút, bộ dẫn lưu màng phổi.

2.3. Tuần hoàn

   - Máy khử rung sốc điện ,

   - Máy đo huyết áp, đo nồng độ oxy mạch máu pulsợe oximeterẻ capnometry.

   - Dụng cụ để thiết lập đường truyền.

   - Dụng cụ bộc lộ tĩnh mạch.

   - Dịch truyền : NaCl 0,9%; Ringerẻlactate; glucose 5%, 10%; dung dịch hỗn hợp glucose 4% và natri cloirid 0,18%; dung dịch keo; Albumin 4,5%.

2.4. Thuốc

   - Epinephrin (adrenalin) 1:10.000, 1:1000

   - Atropin sợulfat 0,25mg

   - Natri bicarbonate 8,4%, 4,2%

   - Dopamin 40mg/ml

   - Dobutamin

   - Lignocain 1%

   - Amiodaron

   - Calcium clorid 10%, calcium gluconat

   - Furosợemid 20mg/ml

   - Manitol 10%, 20%

   - VIalium 5mg, 10mg

   - Kháng sinh : cefotaxim, gentamicin, penicillin, ampicillin

   - Phương tiện khác : Máy glucose kế

   Với phương tiện đã trang bị nhất thiết trên đường vận chuy n phải giám sát: Điện tim, tần số tim; độ bão hoà oxy; huyết áp; nhiệt độ trung tâm, ngoại vi ; CO2 của khí thở cuối thì thở ra End-tidal CO2 ; tần số thở.

3. Người bệnh

   Chỉ thực hiện vận chuyển người bệnh khi các chức năng sống phải đảm bảo và duy trì tốt đường thở-tuần hoàn-thân nhiệt-pH, đường máu .

4. Hồ sơ bệnh án

   Theo quy định của Bộ Y tế

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

   Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định.

2. Kiểm tra người bệnh

   - Tình trạng toàn thân: các chức năng sống theo ABC   thở, đường thở, tuần hoàn

   - Đã cố định cổ, tay, chân của bệnh nhi tốt chưa?

   - Cố định tốt đường truyền tĩnh mạch

   - Thân nhiệt

3.Thực hiện kỹ thuật

3.1. Đảm bảo đường thở và thở trong quá trình vận chuy n

   - Cần phải đảm bảo đường thở và thông khí hỗ trẻ.

   - NKQ Với oxy hoặc thở máy nếu có điều kiện .

   - Chú ý an thần tốt cho người bệnh và cố định chắc ống NKQ

3.2. Đảm bảo chức năng tuần hoàn

   Đảm bảo có 2 đường truyền tốt trong quá trình vận chuyển

3.3.Thần kinh

   Xử trí co gậtt và h n mê trong quá trình vận chuyển.

3.4. Thân nhiệt

   Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ có thể sử dụng chăn, bình nước làm ấm, hệ thống điều hoà ấm trên xe, biện pháp Kanguroo, dịch truyền ấm   để làm ấm người bệnh .

3.5. Ghi chép hồ sơ bệnh án

   - Các thủ thuật, thuốc, dịch truyền trong quá trình vận chuyển phải được ghi chợp đầy đủ.

   - Các triệu chứng lâm sợàng, xét nghiệm phải thông báo cụ thể cho nơi người bệnh được vận chuyển tới.

V. THEO DÕI

   - Thở, đường thở

   - Tuần hoàn.., đường truyền tĩnh mạch tốt….

   - Tình trạng thần kinh

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

   - Tắc ống nội khí quản: hút hoặc đặt lại ống NKQ

   - Ngừng thở, ngừng tim: cấp cứu ngừng thở, ngừng tim.

5. QUY TRÌNH KỸ THUẬT VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU 

1. ĐẠI CƯƠNG

   Vận chuyển người bệnh cấp cứu là việc di chuyển người bệnh cấp cứu từ nơi này đến nơi khác để thực hiện các biện pháp cấp cứu, chẩn đoán hoặc điều trị cho người bệnh, đây một công việc rất khó khăn, phức tạp, bản thân người bệnh luôn có nguy cơ diễn biến nặng lên hoặc xuất hiện các biến chứng trong quá trình vận chuyển do diễn biến của bệnh hoặc do chính kỹ thuật vận chuyển không đúng. do đó, công tác vận chuyển người bệnh cấp cứu cần đảm bảo đúng các kỹ thuật vận chuyển nhằm hạn chế các biến cố nguy hiểm do vận chuyển cho người bệnh và đảm bảo an toàn cho người thực hiện làm công tác vận chuyển.

1. CHỈ ĐỊNH VẬN CHUYỂN

   - Chuyển người bệnh ra khỏi nơi nguy hiểm như cháy, nổ, sập nhà, hiện trường tai nạn, thảm họa, ...

   - Vận chuyển người bệnh từ gia đình, ngoài cộng đồng, nơi công cộng, nơi lao động sản xuất, .... đến các cơ sở y tế.

   - Vận chuyển người bệnh từ cơ sở y tế này đến cơ sở y tế khác, chuyển người bệnh giữa các khoa phòng, chuyển người bệnh đi làm thăm dò, xét nghiệm, can thiệp, ...

III. CHUẨN BỊ

1. 1. Người thực hiện

   - Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên cấp cứu, người hỗ trợ, ...số lượng tùy thuộc

vào số lượng người bệnh cần vận chuyển.

   - Số lượng Người thực hiện tham gia vận chuyển tùy thuộc vào tình hình thực

tế nhưng phải đảm bảo tối thiểu là hai Người thực hiện để vận chuyển người bệnh, nếu trường hợp người bệnh nặng có nguy cơ rối loạn nặng chức năng sống hoặc có nguy cơ phải can thiệp nên có bác sỹ tham gia vận chuyển, Người thực hiện vận chuyển phải chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án và các tài liệu liên quan, ghi chỉ định vận chuyển và ghi diễn biến trong quá trình vận chuyển. Lựa chọn tư thế và kỹ thuật vận chuyển phù cho người bệnh. Người thực hiện vận chuyển phải xác định rõ ràng lộ trình vận chuyển và nơi sẽ chuyển người bệnh tới.

2. Phương tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao, dụng cụ: Dây truyền dịch, găng sạch, bơm kim tiêm, catheter ngoại biên, ống nghe, huyết áp, ống nội khí quản, ô oxy, bóng mask, cáng, ô tô vận chuyển, ...

2.2. Dụng cụ cấp cứu trong khi vận chuyển: Tùy theo tình trạng người bệnh và khả năng trang thiết bị và thuốc để chuẩn bị cho quá trình vận chuyển. Thông thường các phương tiện và thuốc cơ bản cần thiết gồm máy theo dõi người bệnh monitoring, máy phá rung, ô oxy, bóng ambu mặt nạ, ống nội khí quản, bình ô oxy, ...Thuốc tối thiểu cấp cứu: adrenalin, atropin, lidocain, thuốc duy trì salbutamol, vận mạch, máy truyền dịch, bơm tiêm điện. nếu người bệnh cần thở máy các máy thở khi vận chuyển phải đảm bảo các chức năng cơ bản và an toàn cho người bệnh

3. Người bệnh

   - Giải thích cho người bệnh và/hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh về việc cần thiết và mục đích của việc vận chuyển người bệnh và các lợi ích, các rủi ro, nguy cơ và các biến chứng nguy hiểm có thể gặp trong khi vận chuyển.

   - Đánh giá tình trạng người bệnh, thảo luận giữa các Người thực hiện vận chuyển về tình trạng người bệnh, các chú ý về theo dõi, chăm sóc và điều trị của người bệnh, giải thích cho người bệnh (nếu người bệnh tỉnh) hoặc người nhà người bệnh về việc vận chuyển người bệnh và dự kiến những khó khăn trong quá trình vận chuyển.

   - Đặt người bệnh nằm tư thế thuận lợi để dẽ tiếp cận, dễ vận chuyển. cho thở ô oxy, mắc máy monitoring theo dõi, dặt đường truyền tĩnh mạch, ...Nếu vận

chuyển người bệnh di xa.

   - Kỹ thuật vận chuyển được thực hiện khi cần vận chuyển người bệnh trong các tình huống như: Vận chuyển người bệnh ra khỏi nơi bị nạn, từ gia đình nạn nhân đến bệnh viện, từ cộng đồng đến cơ sở y tế, từ phòng cấp cứu vào các khoa trong bệnh viện, từ Khoa cấp cứu đến các phòng thăm dò chức năng trong bệnh viện, ngoài bệnh viện, ...

4. Chuẩn bị hồ sơ bệnh án

   - Ghi chép chỉ định thực hiện kỹ thuật vận chuyển vào bệnh án.

   - Kiểm tra lại các xét nghiệm

   - Phiếu ghi chép về kỹ thuật vận chuyển và quá trình thực hiện kỹ thuật.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH KỸ THUẬT VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH
2. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại hồ sơ về chỉ định chống chỉ định của việc vận chuyển người bệnh,...
3. Kiểm tra lại người bệnh: Khám lại, đánh giá lại chức năng sống của người bệnh
4. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Kỹ thuật nâng và chuyển người bệnh:

   Các kỹ thuật này nhằm đưa người bệnh ra khỏi khu vực nguy hiểm như cháy, nổ, nước, điện, ...kỹ thuật nâng người bệnh phải dựa hoàn toàn vào sức lực của người thực hiện kỹ thuật, do đó trước khi nâng và chuyển người bệnh cần đánh giá nhanh tình trạng người bệnh và khả năng có thể đủ sức nâng được người bệnh lên hay cần sự hỗ trợ để đưa người bệnh vượt qua được khoảng cách đến vị trí định trước (hình 1).

Hình 1: một số kỹ thuật nâng người bệnh

   Cố gắng tận dụng các phương tiện sẵn có một cách hiệu quả. khi di chuyển người bệnh nên đi chậm, Người thực hiện vận chuyển cần sử dụng các động tác phối hợp để tận dụng cơ lực của mình một cách hiệu quả để chuyển người bệnh đến nơi an toàn gần nhất hoặc chuyển được người bệnh lên cáng hoặc các phương tiện vận chuyển khác. nếu có nhiều người tham gia cần phối hợp chặt chẽ và thường xuyên giữa các Người thực hiện trong suốt quá trình vận chuyển để đảm bảo an toàn cho người bệnh và hỗ trợ lẫn nhau (hình 2).

Hình 2: một số kỹ thuật chuyển và di dời người bệnh đơn giản

   Một số kỹ thuật chuyển và di dời người bệnh có thể vận dụng trong những tình huống đặc biệt như kéo người bệnh bằng cách nắm lấy cổ áo người bệnh hay đặt người bệnh lên một tấm chăn rồi kéo người bệnh về phía trước, nhưng phải tôn trọng trục thẳng của cơ thể, hoặc người thực hiện kỹ thuật luồn hai tay qua nách người bệnh từ phía sau và kéo người bệnh về phía trước (hình 3).

Hình 3: một số kỹ thuật chuyển và di dời khẩn cấp

3.2. Kỹ thuật khiêng an toàn

   Khi đã chuyển được người bệnh lên cáng hoặc các phương tiện tận dụng phù hợp (ván, ...) chỉ thực hiện động tác khiêng khi đã nắm chắc tay vào cáng, cáng phải sát vào thân mình, trong khi khiêng lưng phải thẳng, không nên bước dài, đầu giữ thẳng, di chuyển nhẹ nhàng tránh các động tác đột ngột, xóc nảy làm các cơ của người khiêng cáng hoạt động quá sức dẫn đến nhanh mỏi cơ và tổn thương cơ. phối hợp nhịp nhàng với đồng nghiệp, khi khiêng cáng ở những địa hình đặc biệt cần chú ý nguyên tắc khi đi xuống dốc (hoặc xuống cầu thang) phía chân người bệnh đi trước, khi lên dốc (hoặc lên cầu thang) phía đầu người bệnh đi trước (hình 4).

Hình 4: một số kỹ thuật khiêng cáng an toàn

3.3. Kỹ thuật chuyển người bệnh từ cáng vào giường bệnh và ngược lại

3.3.1. Kỹ thuật kéo sang ngang:

   Thường cần có 3 nhân viên, nếu người bệnh chấn thương, nghi có tổn thương cột sống cổ, cần có thêm 1 Người thực hiện để giữ đầu người bệnh luôn thẳng trục với thân mình. đặt cáng sát cạnh vào giường, mặt cáng và mặt giường ngang nhau, trong trường hợp có các phương tiện chuyên dụng như thảm lăn đặt dưới lưng người bệnh việc chuyển sẽ thuận lợi hơn, nếu NGƯỜI BỆNH không nằm trên ga trải, các Người thực hiện vận chuyển có thể đứng cùng một bên giường hay cáng luồn tay dưới đầu, lưng hông, đùi và chân NGƯỜI BỆNH nâng nhẹ và kéo người bệnh sang ngang.

3.3.2. Kỹ thuật “múc thìa”

   Thường cần có 3 nhân viên, nếu người bệnh chấn thương, nghi có tổn thương cột sống cổ, cần có thêm 1 Người thực hiện để giữ đầu người bệnh luôn thẳng trục với thân mình. các Người thực hiện vận chuyển quỳ một chân ở cùng một bên của người bệnh, luồn tay dưới đầu, lưng hông, đùi chân người bệnh, nâng lên và cùng di chuyển giữ cho cơ thể người bệnh luôn được giữ thẳng trục (hình 5). kỹ thuật này thường áp dụng khi chuyển người bệnh lên cáng hoặc chuyển người bệnh từ cáng lên giường và ngược lại. Trong kỹ thuật chuyển người bệnh từ cáng lên giường hoặc ngược lại, vị trí của cáng so với giường có thể đặt tùy theo điều kiện cụ thể để thuận lợi cho chuyển người bệnh như đặt cáng song song gần, cáng song song xa và cáng vuông góc với giường.

Hình 5: Kỹ thuật “múc thìa”

3.3.3. Cố định người bệnh trong khi vận chuyển:

Cần chú ý đặt người bệnh ở tư thế phù hợp và đảm bảo chắc chắn trước khi chuyển người bệnh tránh nguy cơ bị ngã, rơi,… trong khi vận chuyển. nếu chuyển bằng cáng sau khi đặt người bệnh nằm trên cáng, dùng dây cố định người bệnh vào cáng, thường dùng cố định ở 3 vị trí là ngang ngực, ngang bụng, ngang chân người bệnh, có thể nâng cao đầu cáng lên nếu không có chống chỉ định. nếu không dùng cáng, cũng cần đảm bảo người bệnh đã được cố định chắc chắn trước và trong khi vận chuyển (hình 6).

Hình 6: kỹ thuật cố định người bệnh vào cáng

   Đối với các người bệnh chấn thương, phải chú ý đến chấn thương cột sống, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ. nếu nghi ngờ có chấn thương cột sống cổ cần đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa đầu bằng trên ván cứng hoặc cáng cứng, luôn giữ thẳng trục đầu, cổ và thân mình và đặt nẹp cổ cho người bệnh, nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cũng đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, đầu bằng trên ván cứng hoặc cáng cứng, cố định toàn bộ người bệnh trên cáng trước khi tiến hành vận chuyển (hình 7)

Hình 7: kỹ thuật cố định người bệnh chấn thương cột sống vào cáng

3.3.4. Tư thế người bệnh trong khi vận chuyển:

   Trong khi vận chuyển, người bệnh có nguy cơ diễn biến nặng thêm do tiến triển của bệnh hoặc do tác động của quá trình vận chuyển, cần đặt người bệnh ở tư thế phù hợp, theo dõi diễn biến và đặt lại tư thế cho phù hợp với tình trạng mới của người bệnh, đối với người bệnh bị chấn thương phải chú ý đến chấn thương cột sống, đặc biệt là chấn thương cột sống cổ, nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ cần đặt nẹp cổ cho người bệnh và đảm bảo trục đầu, cổ và thân mình trong quá trình VC. Nếu có gãy chi phải cố định tạm thời trước khi vận chuyển và chú ý giữ bất động trong quá trình vận chuyển.

1. THEO DÕI NGƯỜI BỆNH TRONG KHI VẬN CHUYỂN

   Người bệnh phải đảm bảo được theo dõi chặt chẽ các chức năng sống theo dõi liên tục và ghi định kỳ điện tim, nồng độ oxy máu (SpO₂), theo dõi và ghi chép định kỳ huyết áp, mạch, nhịp thở, khi phát hiện người bệnh có những diễn biến bất thường trong trường hợp cần thiết có thể tạm dừng việc vận chuyển để xử trí người bệnh, phối hợp chặt chẽ giữa các Người thực hiện vận chuyển. cần lưu ý 2 thời điểm khi chuyển người bệnh từ giường lên cáng và chuyển người bệnh từ cáng lên giường rất dễ xảy ra các biến cố nguy hiểm hoặc bị tuột đường truyền thuốc, tuột các phương tiện theo dõi. bàn giao đầy đủ tình trạng người bệnh và diễn biến trong quá trình vận chuyển, các biện pháp điều trị đang thực hiện cho bộ phận tiếp nhận người bệnh.

6. QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM BẮP

1. MỤC ĐÍCH    

   Đưa thuốc vào cơ thể người bệnh bằng cách tiêm bắp thịt.

1. CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH
2. Chỉ định: Người bệnh không uống, không nuốt được, thuốc dễ bị phá hủy và biến chất bởi men tiêu hóa
3. Phụ thuộc vào tình trạng NB và y lệnh của Bác sĩ.

III. CHUẨN BỊ

1. Dụng cụ:

   - Khay chữ nhật, khăn vô khuẩn

   - Bơm kim tiêm thích hợp

   - Kìm Kocher, ống cắm kìm

- Hộp gòn cồn

- Thuốc theo y lệnh

   - Hộp thuốc chống choáng phản vệ

- Phiếu thuốc

   - Thùng đựng vật sắc nhọn

   - Thùng đựng rác thải

2. Người bệnh:

   - Thông báo và giải thích cho người bệnh và gia đình biết việc sắp làm giúp người bệnh yên tâm và hợp tác.

   - Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

   - Đội mũ, mang khẩu trang, rửa tay

- Thực hiện 3 kiểm tra 5 đối chiếu.

   - Kiểm tra lại thuốc, sát khuẩn ống thuốc, dùng gòn hoặc gạc bẻ ống thuốc.

   - Chọn bơm kim tiêm thích hợp, xé bỏ ba và thay kim (nếu cần)

   - Pha thuốc (nếu có) và hút thuốc vào bơm tiêm số lượng đúng theo y lệnh (Kiểm tra thuốc)

   - Chọn vị trí tiêm bắp ở mông, đùi, vai

   - Sát khuẩn vùng da nơi tiêm theo chiếu xoắn ốc

   - Đuổi hết khí trong bơm tiêm

   - Căng da vùng tiêm, đâm kim qua da

   - Kiểm tra: Rút thử nòng bơm tiêm xem có máu không.

   - Thực hiện đâm và rút kim nhanh, bơm thuốc chậm.

   - Quan sát sắc mặt người bệnh trong khi tiêm

   - Hết thuốc rút kim, dùng gòn cồn ấn giữ nơi tiêm 10 giây

   - Để nguyên bơm kim tiêm cho vào hộp cứng đựng vật sắc nhọn

   - Giúp người bệnh tiện nghi, dặn dò người bệnh những điều cần thiết sợau tiêm.

- Thu dọn và xử lý dụng cụ

   - Ghi chép vào hồ sơ bệnh án

7. QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN

1. ĐẠI CƯƠNG

   Tiêm tĩnh mạch là đưa một lượng thuốc vào cơ thể người bệnh qua đường tĩnh mạch

1. CHỈ ĐỊNH

   - Cần có tác dụng nhanh của thuốc Với cơ thể

   - Cần đưa vào cơ thể khối lượng thuốc nhiều

   - Những thuốc gây hoại tử da, tổ chức dưới da, cơ Canxiclorua

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   Những thuốc gây tắc mạch   hormon, cloroquin...

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - 01 điều dưỡng đã làm thành thạo kỹ thuật

2. Phương tiện

   - Dụng cụ vô khuẩn

   - Khay chữ nhật

   - Bơm kim tiêm (Kim luồn 25G hoặc 22G) phù hợp vị trí nhỏ cần phải lưu kim.

   - Ống trụ

   - Bông gạc, hộp đựng bông gạc.

   - Găng tay vô khuẩn, băng cá nhân

   - Dụng cụ sạch

   - Thuốc giảm đau Emlarẻ

   - Lọ có cồn 70^O

   - Lọ sát khuẩn nhanh

   - Dây garo

   - Hồ sơ bệnh án hoặc sổ sao chép y lệnh .

   - Hộp chống sốc

   - Dụng cụ khác

   - Xe tiêm

   - Xe đựng rác thải theo qui định

   - Hộp đựng vật sắc nhọn.

3. Người bệnh

   - Thông báo, giải thích cho bệnh nhi và gia đình bệnh nhi về công việc mình sắp làm.

   - Hỏi tiền sử dị ứng của trẻ

   - Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn.

   - Đặt người bệnh tư thế thích hợp

   - Giảm đau tại chỗ

4. Hồ sơ bệnh án

   Phiếu chăm sóc, phiếu tiêm truyền.

1. CÁC BƯỚCC TIẾN HÀNH
2. Kiểm tra hồ sơ

   Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.

2. Kiểm tra người bệnh

   Tình trạng toàn thân

3.Thực hiện kỹ thuật

   - Thực hiện năm đúng Đúng người bệnh, Đúng thuốc, Đúng liều, Đúng đường dùng, Đúng thời gian).

   - Rửa tay thường quy hoặc sát khuẩn nhanh đeo găng.

   - sát khuẩn nắp lọ thuốc, dung môi.

   - Pha thuốc và lắc đều, quan sát chất lượng thuốc: Màu sắc, tính chất…

   - Lấy thuốc đúng chỉ định, đuổi khí

   - Tìm vị trí tiêm thích hợp, hướng dẫn người bệnh ở tư thế thích hợp.

   - Buộc dây garo (nếu cần)

   - sát khuẩn nơi tiêm bằng bông thấm cồn 70^O theo hình xoáy trôn ốc.

   - Luồn kim vào trong lòng tĩnh mạch. Một tay đỡ dưới vị trí tiêm (tay hoặc

chân ,căng da vùng tiêm). Tay còn lại cầm kim mũi viát ngửa lên trên, đâm kim Với kim Với góc chếc khoảng 30^OC – 50^OC. Khi thấy có máu trào ra thì dừng lại.

   - Tháo dây garo (nếu có ). Bơm thuốc thật từ từ theo y lệnh bác sĩ. Quan

sát thật kỹ người bệnh trong quá trình tiêm.

   - Rút kim nhanh, căng da và đặt băng vào nơi tiêm khi hết thuốc.Hoặc lưu

kim luồn.

   - Giúp người bệnh trở về tư thế thoải mái.

   - Dặn bệnh nhân, gia đình người bệnh những điều cần thiết.

   -Thu dọn dụng cụ, rửa tay và ghi chép vào hồ sơ bệnh án

* Tóm lại:

   Là kỹ thuật dùng kim đưa thuốc dịch vào lòng tĩnh mạch với góc tiêm 30^OC so với mặt da. Khi tiêm chọn tĩnh mạch nổi rõ mềm mại không di động da vùng tiêm nguyên vẹn.

1. THEO DÕI

   Chệch tĩnh mạch, tắc kim và toàn trạng

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

   - Tắc kim tiêm do máu vào kim tiêm động lại

     + Xử trí: Rút kim ra khỏi vị trí tiêm đẩy ruột bơm tiêm cho máu chảy ra,

nếu không được thay kim khác

   - Phồng nơi tiêm: Có thể gây hoại tử

     + Nguyên nhân: Kim tiêm xuyên qua mạch hoặc mũi vát kim tiêm 1 nửa

vào lòng mạch, 1 nửa ở ngoài lòng mạch

     + Xử trí: Rút kim tiêm ra tiêm lại

   - Người bệnh bị ngất choáng

     + Nguyên nhân: Do quá sợ tiêm, đau

   + Đề phòng: Làm tốt công tác tâm lý cho người bệnh trước khi tiêm thuốc

   - Tắc mạch

     + Nguyên nhân: Do không khí ở trong bơm tiêm vào lòng mạch, tiêm

nhầm thuốc tan trong dầu

     + Đề phòng: Đuổi hết không khí trong bơm tiêm trước khi tiêm thuốc cho

người bệnh

   - Nhiễm khuẩn

     + Nguyên nhân: Do vi khuẩn không tốt

     + Đề phòng: Thực hiện tốt công tác vi khuẩn trước, trong và sau khi tiêm

thuốc cho người bệnh.

   - sốc phản vệ

     + Nguyên nhân: Do phản ứng của cơ thể với thuốc

     + Biểu hiện: bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, mạch nhanh nhỏ, khó bắt; khó thở, kích thích li bì hoặc hôn mê.

     + Xử trí: Ngừng tiêm, xử trí theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ.

8. QUY TRÌNH KỸ THUẬT TRUYỀN TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN

1. ĐẠI CƯƠNG

   Truyền dịch là đưa một lượng thuốc, dịch truyền, máu các dung dịch ca phân tử hoặc một số dung dịch nuôi dưỡng…vào cơ thể người bệnh qua đường tĩnh mạch

1. CHỈ ĐỊNH

   - Người bệnh bị giảm khối lượng tuần hoàn do: sốc, tiêu chảy, bỏng, mất máu cấp.

   - Các tình trạng bệnh nặng, chấn thương.

   - Hồi sức cho người bệnh trước và sau mổ.

   - Người bệnh không ăn được do: hôn mê, tổn thương thực quản, đường tiêu hoá…

   - Ngộ độc.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Phù phổi cấp.

   - suy tim nặng.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - Rửa tay thường quy hoặc sát khuẩn nhanh

   - Trang phục đầy đủ

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ vô khuẩn

   - Khay chữ nhật.

   - Bộ dây truyền, kim tiêm, kim luồn 25G hoặc 22G, ống tiêm chứa NaCl0,9% (nếu chưa có sợẵn đường truyền) cho phù hợp.

   - Ống trụ và kìm kocher.

   - Hộp đựng bông gạc, bông gạc, băng cá nhân

2.2. Dụng cụ sạch

   - Thuốc giảm đau ngoài da.

   - Lọ đựng cồn 70^OC.

   - Găng tay, nước sát khuẩn nhanh.

   - Dây garo.

   - Máy truyền dịch.

   - Cọc truyền, quang treo (nếu cần).

   - Keo, băng dính….

   - Máy đo huyết áp, đồng hồ bấm giây, nhiệt kế, ống nghe, bút.  

   - Khay quả đậu.

   - sổ thuốc hoặc hồ sơ bệnh án, phiếu truyền dịch.

   - Hộp chống sốc.

2.3. Dụng cụ khác  

   - Hộp đựng vật sắc nhọn.

   - Thùng, xọt đựng rác thải theo qui định và xe tiêm.

2.4.Chuẩn bị thuốc, dịch truyền

   - Dịch truyền hoặc thuốc theo y lệnh.

   - Thuốc giảm đau EMLA

3. Người bệnh

   - Thông báo, giải thích cho bệnh nhi và gia đình về kỹ thuật

   - Hướng dẫn, cho trẻ đi việ sinh (nếu có thể).

   - Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn.

   - Giảm đau cho người bệnh .

4. Hồ sơ bệnh án

   Theo quy định của Bộ Y tế

VI.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

   Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.

2. Kiểm tra người bệnh

   Tình trạng toàn thân.

3.Thực hiện kỹ thuật

   - Thực hiện năm đúng

   - Lồng dịch và treo lên cọc truyền. Kiểm tra chất lượng dịch: màu sắc, hạn sử dụng.

   - Rửa tay thường quy, sát khuẩn tay nhanh

   - sát khuẩn nắp chai dịch.

   - Cắm dây truyền vào chai dịch, đuổi khí và khoá dây lại.

   - Vận hành máy truyền dịch nếu có, chỉnh tốc độ theo y lệnh.

   - Bộc lộ vùng truyền, xác định vị trí truyền dịch. Chú ý hướng dẫn người bệnh giữ đúng tư thế.

   - Buộc dây garo nếu cần .

   - Sát khuẩn vị trí truyền 02 lần.

   - Bóc kim, luồn kim vào lòng tĩnh mạch. Tay trái dùng ngón một đè vào tĩnh mạch và cho căng tĩnh mạch ra. Tay phải đâm kim chếch 30^O ngay trên tĩnh mạch mặt vát ngửa lên trên. Luồn kim vào lòng tĩnh mạch. Khi thấy máu trào ra phía đốc kim thì dừng lại.

   - Tháo dây garo.

   - Nối dây truyền Với kim luồn, mở khoá truyền. Kiểm tra tốc độ truyền dịch, vận hành chính xác theo y lệnh.

   - Điều chỉnh dịch truyền theo y lệnh và cố định kim, đặt nẹp cố dịnh cổ, cánh tay, chân nếu cần thiết.

   - Giúp người bệnh ở tư thế thoải mái.

   - Dặn bệnh nhi, gia đình những điều cần thiết: khó thở, sắc mặt, tri giác.

   - Thu dọn dụng cụ.

   - Rửa tay.

   - Ghi chép vào hồ sơ bệnh án, phiếu truyền dịch và theo dõi người bệnh trong suốt quá trình truyền dịch.

1. THEO DÕI
2. Trong khi làm thủ thuật

   - Quan sát sắc mặt người bệnh

   - Theo dõi toàn trạng

2. Sau khi làm thủ thuật

   - Theo dõi toàn trạng

   - Theo dõi dịch truyền, tốc độ

   - Theo dõi vị trí truyền dịch

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Vỡ mạch

   - Nguyên nhân: thành mạch yếu; vị trí truyền bị đâm kim nhiều lần.

   - Xử trí: Rút kim ra và tìm vị trí khác để tiêm lại.

2. Tắc mạch

   - Nguyên nhân:Quá trình đuổi khí không tốt vẫn còn khí trong dây truyền.

   - Đề phòng: Đuổi hết khí trước khi truyền dịch cho người bệnh .

3. sốc

   - Nguyên nhân: Có thể do dị ứng thành phần dịch, thuốc, truyền dịch quá nhanh.

   - Triệu chứng: Bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, mẩn ngứa, ban đỏ, nổi mề đay. Mạch nhanh nhỏ, khó bắt khó thở, kích thích, li bì hoặc hôn mê.

   - Xử trí: Khóa ngay dịch truyền. Xử trí theo phác đồ sốc phản vệ.

4. Phù phổi cấp

   - Nguyên nhân: Truyền nhanh một lượng lớn dịch vào cơ thể. Xảy ra nhiều hơn đối với những người bệnh bị bệnh tim mạch.

   - Triệu chứng: Đau ngực dữ dội, khó thở, sùi bọt hồng, sắc mặt tím tái, hốt hoảng, kích thích. Nghe phổi thấy có rất nhiều ran ẩm. Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt.

   - Xử trí: Ngừng truyền dịch. Cấp cứu hô hấp: mở thông đường thở, thở oxy, đặt nội khí quản, thở máy… Garo tứ chi 5 phút một lần, trích máu nếu thấy cần thiết.

5. Nhiễm khuẩn

   - Nguyên nhân: Do không đảm bảo nguyên tắc vi trùng, lưu kim lâu.

   - Hậu quả: Nhiễm trùng máu, nhiễm trùng nơi tiêm: dùng kháng sinh

6. Phơi nhiễm người thực hiện kỹ thuật

   - Nguyên nhân: kim chọc vào người bệnh sau đó lại bị chọc vào tay mình

trên những người bệnh HIV, viêm gan B,… do vô khuẩn không tốt, không thực hiện tốt trong quá trình tiêm chích.

   - Đề phòng: Đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn và thực hiện đầy đủ quy trình kỹ thuật truyền dịch tĩnh mạch.

9. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN

1. ĐẠI CƯƠNG

   Catheter ngoại vi là một kim nhựa có nòng, được dùng để đặt vào tĩnh mạch ngoại vi nhằm các mục đích sau:

   - Duy trì đường truyền tĩnh mạch

   - Chuẩn bị sẵn đường truyền để lấy máu xét nghiệm, truyền dịch và thực hiện thuốc.

   - Tránh tuột đường truyền khi vận chuyển người bệnh.

   - Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi là thủ thuật cơ bản của điều dưỡng.

1. CHỈ ĐỊNH

   - Khi cần truyền dịch, lấy máu xét nghiệm và thực hiện tiêm, truyền thuốc.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Rối loạn đông máu (chống chỉ định tương đối)

   - Huyết khối tĩnh mạch

   - Giãn tĩnh mạch ngoại vi

   - Sốt xuất huyết

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - 01 điều dưỡng

   - Giải thích cho Người bệnh và người nhà trước khi làm thủ thuật.

   - Trang bị mũ, khẩu trang.

   - Vệ sinh bàn tay, đi găng tay vô trùng.

2. Người bệnh

   - Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.

   - Tư thế Người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng sang bên đối diện, kê một gối mỏng dưới khuỷu tay (nếu đặt ở tay), cố định tay, chân NGƯỜI BỆNH.

   - Vị trí đặt: tĩnh mạch khuỷu hoặc tĩnh mạch cổ tay

3. Phương tiện, dụng cụ

   - Gói dụng cụ tiêu hao

   - Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

   - Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân

   - Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn

   - Dụng cụ, máy theo dõi

   - Máy truyền dịch

   - Catheter ngoại vi các cỡ, bộ dây truyền, dịch truyền dung dịch natri chlorua 0,9%, khóa ba chạc, băng dính, opside.

   - Gối kê tay, bàn thủ thuật, xăng vô khuẩn có lỗ và không lỗ.

4. Hồ sơ, bệnh án:

   - Có chỉ định đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi để truyền dịch.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

   - Kiểm tra chai dịch natrichlorua 0,9%, cắm dây truyền vào chai, khóa lại. Bộc lộ vùng cần đặt catheter, chọn tĩnh mạch.

   - Đi găng tay, buộc dây cao su trên vùng cần đặt 3 - 5 cm.

   - Sát khuẩn vị trí cần đặt từ trong ra ngoài theo hình xoáy ốc 2 lần, Điều dưỡng sát khuẩn tay.

   - Lắp kim có catheter vào bơm tiêm. Một tay căng da, một tay cầm bơm tiêm có để sẵn catheter đâm kim chếch 30 độ so với mặt da vào tĩnh mạch thấy máu trào ra. Rút từ từ nòng kim ra khỏi catheter, lắp dây truyền đã chuẩn bị trước vào đốc catheter. Tháo dây cao su, mở khóa cho dịch chảy.

   - Cố định catheter và dây truyền, che catheter bằng gạc vô khuẩn, cố định tay vào nẹp (nếu cần).

   - Điều chỉnh tốc độ truyền theo y lệnh. Ghi phiếu truyền dịch.

   - Giúp người bệnh về tư thế thoải mái, theo dõi và phát hiện tai biến, dặn người bệnh những điều cần thiết.

   - Thu dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay.

   - Ghi bệnh án quá trình thủ thuật và phiếu theo dõi.

1. THEO DÕI

   - Theo dõi toàn trạng Người bệnh trong quá trình tiến hành thủ thuật (sắc mặt, mạch, SpO2) để phát hiện tai biến. Sau khi đặt theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/lần, 1 giờ/lần.

   - Theo dõi nơi đặt catheter hàng ngày, theo dõi chảy máu, nhiễm khuẩn, thay băng.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

   - Nhiễm khuẩn nơi đặt, nhiễm khuẩn huyết: rút catheter, cấy đầu catheter.

   - Tắc catheter: thông truyền, nếu tắc quá lâu không thông được phải rút catheter ra.

   - Đứt catheter (hiếm gặp), tuột catheter: đặt lại.

10. QUY TRÌNH KỸ THUẬT BƠM THUỐC

TĨNH MẠCH QUA KHOÁ LƯU KIM

1. I. MỤCĐÍCH

   - Đưa thuốc qua đường tĩnh mạch an toàn.

   - Giảm nguy cơ nhiễm trùng.

1. DỤNG CỤ
2. Vô trùng:

   - Ống chích 3ml hoặc 5ml.

   - Ống chích 3ml chứa NaCl 0.9%.

   - Gòn cồn 70^OC

2. Dụng cu khác

   - Hộp thuốc chống sốc phản vệ

   - Mâm

   - Thuốc theo y lệnh

   - Găng sạch

   - Bồn hạt đậu

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Báo, giải thích cho người bệnh.
2. Mang khẩu trang, rửa tay
3. Thực hiện 5 đúng
4. Tiến hành:

   - Sát trùng tay nhanh, mang găng

   - Sát trùng khoá lưu kim

   - Kiểm tra kim luồn còn nằm trong lòng mạch: tay trái giữ khoá lưu kim, tay phải cầm ống chích chứa NaCl 0.9% tháo nắp kim luồn ra và gắn với ống tiêm, rút kiểm tra, nếu kim còn trong lòng mạch bơm # 1-2 ml dung dịch NaCl 0.9%_. Sau đó gắn nối với ống chích thuốc và rồi tiến hành bơm thuốc.    

   - Bơm thuốc: tay trái giữ khoá lưu kim, tay phải cầm ống chích chứa thuốc theo y lệnh đâm qua khoá lưu kim, bơm thuốc chậm và quan sát người bệnh, rút kim sau khi bơm hết thuốc.

   - Tráng khoá lưu kim: bơm # 1-2 ml NaCl 0.9% mới vào khoá lưu kim để tráng hết thuốc, rút kim.

   - Dùng gòn khô lau khoá lưu kim.

   - Xử lý vật sắc nhọn.

5. Dọn dẹp dụng cụ, rữa tay, ghi chép vào hồ sơ bệnh án

11. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM MỘT NÒNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

   Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là một thủ thuật cơ bản trong hồi sức cấp cứu bằng cách đưa ống thông một nòng qua da vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn. Tuy nhiên kỹ thuật này phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ thực hiện thủ thuật và vào các mốc giải phẫu của Người bệnh nhiều khi rất khó thực hiện hoặc không thành công nếu đặt mò. Việc sử dụng đặt catheter dưới hướng dẫn của siêu âm đã làm tăng tỉ lệ thành công, rút ngắn thời gian làm thủ thuật, giảm biến chứng.

   - Siêu âm là an toàn cho cả phụ nữ có thai và trẻ nhỏ.

1. CHỈ ĐỊNH: khi có một trong các chỉ định sau
2. Theo dõi huyết động: đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, theo dõi độ bão hòa ô oxyhemoglobin, theo dõi các thông số của tim (qua catheter động mạch phổi)
3. Dùng các thuốc vận mạch, thuốc hóa trị liệu, truyền các loại dịch có áp lực thẩm thấu cao, nuôi dưỡng Người bệnh.
4. Truyền dịch, máu trong suy tuần hoàn cấp.
5. Là đường cần thiết để đặt thiết bị can thiệp qua tĩnh mạch cảnh trong như đặt máy tạo nhịp tim, đặt phin lọc huyết khối tĩnh mạch, dùng thuốc tiêu sợi huyết.
6. Lọc máu trong ngộ độc

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Có huyết khối tĩnh mạch trung tâm

   - Nhiễm trùng tại vị trí đặt ống thông.

   - Thận trọng với những trường hợp mà mốc giải phẫu bị biến dạng do chấn thương hoặc dị dạng từ trước.

   - Không có các chống chỉ định tuyệt đối trong các trường hợp rối loạn đông máu hoặc các Người bệnh có giảm tiểu cầu. Khi tiểu cầu < 50.000/mm³ phải truyền tiểu cầu > hoặc bằng 50.000 mm³ mới đặt catheter. Nếu tỉ lệ prothrombin < 50% cần truyền plasma tươi đông lạnh nâng tỉ lệ prothrombin > 50% mới đặt catheter.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - 01 Bác sĩ được đào tạo về thủ thuật này

   - 01 bác sỹ phụ cầm đầu dò siêu âm

   - 01 điều dưỡng

   - Khử khuẩn tay, đeo găng, mũ, áo choàng, khẩu trang vô khuẩn

   - Đứng ở đầu hay ở bên trái người bệnh

2. Phương tiện

   - Bộ catheter 1 nòng: 01 chiếc

   - Máy siêu âm với đầu dò linear: 7,5 - 10Hz

   - Gói dụng cụ tiêu hao

   - Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

   - Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân

   - Bộ dụng cụ, thuốc thủ thuật

   - Bộ dụng cụ đặt catheter vô khuẩn

   - Gói dụng cụ, máy theo dõi

3. Người bệnh

   Người bệnh tỉnh, bác sỹ giải thích kỹ về thủ thuật để Người bệnh hiểu tránh sợ

hãi và cùng hợp tác. Ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật

4. Nơi tiến hành: tại phòng hồi sức cấp cứu đảm bảo tiêu chuẩn vô khuẩn hoặc phòng thủ thuật.
5. Hồ sơ bệnh án: ghi theo quy định
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
7. Người bệnh đặt nằm ngửa, đầu thấp 10 độ so với chân, kê gối mỏng dưới vai, đầu nghiêng sang phía đối diện với bên chọc kim.

   Để mặt Người bệnh quay sang trái, dùng đầu dò siêu âm chưa vô khuẩn xác định vị trí tĩnh mạch cảnh trong (TMC). Có thể để đầu dò theo mặt cắt ngang (hình 1) hoặc mặt cắt dọc (hình 2). Mặt cắt ngang thường được ưa dùng hơn vì dễ xác định vị trí của tĩnh mạch, đặt ngang so với chiều của kim. Trên mặt cắt ngang sẽ thấy hình tĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh và tuyến giáp.

   Đánh giá tình trạng của tĩnh mạch cảnh trong, đường kính khoảng 7 mm.

Không được để hình ảnh tĩnh mạch và động mạch trùng lên nhau. Tránh để đầu nghiêng quá 30 độ vì dễ cắt ngang động mạch cảnh. Không ấn đầu dò quá mạnh sẽ làm xẹp tĩnh mạch. Không được chọc kim khi chưa thấy rõ cả tĩnh mạch, động mạch và tuyến giáp.

Hình 1: Mặt cắt ngang: 1. Tuyến giáp. 2. TMC trong.3. ĐM cảnh

Hình 2: Mặt cắt dọc

   Nếu không xác định được tĩnh mạch cảnh trong, động mạch và tuyến giáp thì đặt Người bệnh ở tư thế đầu thấp chân cao hoặc làm nghiệm pháp Valsava để bộc lộ rõ tĩnh mạch cảnh trong (hình 3).

Hình 3: Hình A: tĩnh mạch cảnh (IJV), động mạch cảnh (CA). Hình B: Tăng kích thước tĩnh mạch cảnh trong khi làm nghiệm pháp Valsava.

2. Khử khuẩn rộng vùng cổ bên đặt catheter

   - Đặt săng có lỗ lên vị trí chọc catheter

   Chuẩn bị đầu dò vô khuẩn trước hoặc sau khi vô khuẩn người bệnh. Bôi gen vào đầu dò sau đó dùng túi ni lon vô khuẩn có sẵn trong bộ đặt catheter hoặc dùng găng vô khuẩn bọc ra ngoài đầu dò, không để có không khí ở giữa đầu dò và găng (hình 4).

Hình 4: chuản bị đầu dò vô khuẩn

   - Chọc kim cách đầu dò siêu âm 1 cm, nên để đầu kim ở giữa đầu dò và chếch với góc 30-45 độ (hình 5). Khi kim xuyên qua da bạn nhìn thấy kim trên siêu âm. Nếu không nhìn thấy kim thì không nên tiếp tục đẩy kim vào sâu, mà điều chỉnh đầu dò hoặc nhẹ nhàng đưa đẩy đầu kim để nhìn thấy kim. Khi nhìn thấy đầu kim tiếp tục đẩy kim theo tín hiệu trên siêu âm, đảm bảo kim đã nằm trong lòng mạch.

Hình 5: Vị trí chọc kim

   - Tháo bơm tiêm, luồn dây dẫn inox cho vào kim rồi mới luồn catheter theo dây dẫn (phương pháp Seldinger). Tay phải đưa catheter vào sâu chừng 10 - 12 cm tính từ đầu catheter đến đốc kim là được, tay trái rút dây dẫn ra (cần tiến hành đồng thời, tay phải luồn catheter vào khoảng 1-1,5 cm tay trái rút dây dẫn ra cũng tương đương chiều dài đẩy vào của catheter, nếu đầy catheter vào dài > 1,5 cm dễ gây gập catheter). Chú ý để dây dẫn ra ngoài nòng của cathter từ 3 - 4 cm (để tránh tuột dây dẫn vào trong). Luồn catheter vào sâu chừng 10 - 12 cm tính từ đầu catheter đến đốc kim là được. Nối catheter với một chai dịch đẳng trương, mở khóa cho dịch chảy nhanh cho đến khi hết máu trong catheter. Sau đó hạ chai dịch kiểm tra lại xem thấy máu trào ngược lại catheter là được. Nhấc cao chai để dịch truyền chảy nhanh đẩy hết máu ở dây truyền rồi điều chỉnh dịch chảy theo tốc độ được chỉ định trong bệnh án. Khâu cố định chân catheter bằng 3 mũi chỉ qua da theo hình túi. Băng kín chân catheter bằng opside vô khuẩn.

Hình 6: Dưới hướng dẫn của siêu âm kim catheter chọc đúng vào tĩnh mạch ở các vị trí khác nhau [1].

CA: là động mạch cảnh trong. IJV: là tĩnh mạch cảnh trong

1. THEO DÕI

   - Thay băng sau 24 giờ sau đặt catheter hoặc khi thấy băng thấm máu, dịch, hoặc băng opside bị bong ra.

   - Theo dõi tình trạng chảy máu chỗ chọc, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng tại chân catheter.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

   - Nhiễm trùng chân catheter, nhiễm khuẩn huyết, rút catheter và cấy đầu catheter

   - Tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi: rút catheter, chọc hút dẫn lưu màng phổi nếu không đáp ứng phải mở màng phổi.

12. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC CATHETER

TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

1. MỤC ĐÍCH

   - Duy trì sự lưu thông catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT)

   - Đánh giá thường xuyên vị trí của catheter TMTT

   - Hạn chế nhiễm trùng chân catheter, nhiễm trùng huyết cho người bệnh

1. CHỈ ĐỊNH

   - Áp dụng cho tất cả người bệnh có đặt catheter TMTT

   - Thời gian thực hiện: khi băng thấm dịch, máu, hoặc qua opside thấy viêm đỏ, chảy máu quanh chân catheter

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Không thay băng nếu băng opside còn kín, không có hiện tượng viêm nhiễm, chảy máu.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện: 1 điều dưỡng: rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang
3. Dụng cụ

STT             Dụng cụ                                          Đơn vị           Số lượng

1                 Dụng cụ tiêu hao                                gói              01

2                 Dụng cụ rửa tay, sát khuẩn                   gói             01

3                 Dụng cụ bảo hộ                                    bộ             01

4                 Dụng cụ thủ thuật                                bộ             01

5                 Dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn bộ            01

6                 Nước muối Natriclorua 0,9%                  ml            100

7                 Opisde                                                   miếng       01

8                 Túi đựng đồ bẩn                                        cái       01

3. Người bệnh:

   - Thông báo, giải thích cho người bệnh (nếu người bệnh tỉnh)

   - Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp: đầu cao 30 độ, nghiêng mặt về bên đối diện đặt catheter

4. Phiếu theo dõi chăm sóc
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6. Mở gói dụng cụ, đổ dung dịch nước muối 0,9% vào bát kền.
7. Đi găng sạch
8. Đặt khay quả đậu ở vị trí thích hợp
9. Vệ sinh vùng da xung quanh chân cathette bằng nước muối 0,9% trong ra ngoài, thấm khô. Sát trùng xung quanh chân catheter bằng PVP iodine 10%
10. Tháo bỏ băng cũ
11. Đánh giá chân catheter TMTT, mức độ viêm chân catheter hay không
12. Đi găng vô khuẩn
13. Sát trùng chân catheter bằng PVP iodine 10% bán kính 5 cm, sát trùng 1 vòng quanh chân catheter, sát trùng 2 lần
14. Đặt gạc hoặc opside vào chân catheter, băng lại bằng băng dính.
15. Tháo bỏ găng bẩn
16. Đặt người bệnh về tư thế thoải mái
17. Thu dọn dụng cụ
18. Rửa tay
19. Ghi bảng theo dõi điều dưỡng: tình trạng chân catheter, thời gian thực hiện, người thực hiện
20. THEO DÕI

   - Theo dõi chân catheter có thấm dịch, máu hoặc opside bị bong thì thay ngay

   - Theo dõi đánh giá chảy máu chỗ chọc, nhiễm trùng tại chân catheter.

   - Theo dõi vị trí cố định: mức độ lỏng, tuột của catheter, gập gãy catheter

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

   - Tuột catheter do cố định lỏng, người bệnh có nhiều mồ hôi người bệnh dãy dụa nhiều:

     + Theo dõi thường xuyên vị trí cố định, băng thấm dịch, mồ hôi

     + Cố định lại catheter đúng vị trí, rút catheter nếu nghi tuột hẳn ra ngoài

   - Nhiễm trùng chân catheter, nhiễm khuẩn huyết: do thay băng không đảm bảo vô khuẩn, để lưu catheter quá lâu: thực hiện quy trình thay băng đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn cho người bệnh.

   - Tắc catheter: Dùng bơm tiêm hút máu ra, tuyệt đối không bơm cục máu đông vào trong.

   - Báo bác sĩ biết khi có viêm chân catheter, phụ bác sĩ rút catheter.

13. QUY TRÌNH KỸ THUẬT RÚT CATHETER

TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

1. ĐẠI CƯƠNG

   Rút catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) là một thủ thuật cơ bản trong hồi sức cấp cứu bằng cách rút ống thông ra khỏi tĩnh mạch mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn.

1. CHỈ ĐỊNH
2. Sau khi đã hồi sức cho người bệnh ổn định
3. Biến chứng nhiễm trùng, tràn khí, tràn máu màng phổi, nguyên nhân TMTT gây ra
4. Để lâu ngày
5. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - 01 Bác sĩ được đào tạo về thủ thuật này

   - 01 điều dưỡng

   - Khử khuẩn tay, đeo găng, mũ, áo choàng, khẩu trang vô khuẩn

   - Đứng ở đầu hay ở bên trái người bệnh

2. Phương tiện

   - Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

   - Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân

   - Bộ dụng cụ, thuốc thủ thuật

   - Bộ dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn

   - Bộ dụng cụ đặt catheter vô khuẩn

3. Người bệnh

   Nếu người bệnh tỉnh được giải thích kỹ để người bệnh hiểu tránh sợ hãi và cùng hợp tác.

1. Nơi tiến hành: tại phòng hồi sức cấp cứu đảm bảo tiêu chuẩn vô khuẩn hoặc phòng thủ thuật.
2. Hồ sơ bệnh án: ghi theo quy định
3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
4. Khử khuẩn rộng vùng cổ bên đặt catheter
5. Đặt săng có lỗ lên vị trí chọc catheter

   - Người bệnh đặt nằm ngửa, đầu quay về phía bên đối diện với bên đặt catheter

   - Cắt chỉ chân catheter chỗ khâu hình túi, đồng thời rút catheter ra.

   - Cấy đầu catheter

   - Sát khuẩn cồn iode lại

   - Băng gạc vô khuẩn

1. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
2. Theo dõi

   Theo dõi tình trạng chảy máu sau rút, cắt đứt catheter chui vào tĩnh mạch.

2. Xử trí

   - Nếu chảy máu thì băng ép trong 5 phút, kiểm tra lại tình trạng đông máu của người bệnh nếu sau 5 phút máu không cầm.

   - Nếu catheter bị đứt chui vào tĩnh mạch cảnh trong: phẫu thuật để lấy ra

14. QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM DƯỚI DA

1. MỤC ĐÍCH    

   Đưa thuốc vào cơ thể người bệnh bằng cách tiêm dưới da.

1. CHUẨN BỊ
2. Dụng cụ:

   - Khay chữ nhật, khăn vô khuẩn

   - Bơm kim tiêm thích hợp

   - Kìm Kocher, ống cắm kìm

   - Hộp gòn cồn

   - Thuốc theo y lệnh

   - Hộp thuốc chống choáng phản vệ

   - Phiếu thuốc

   - Thùng đựng vật sắc nhọn

   - Thùng đựng rác thải

2. Người bệnh:

   - Thông báo và giải thích cho người bệnh và gia đình biết việc sắp làm giúp NB yên tâm và hợp tác.

   - Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

   - Đội mũ, mang khẩu trang, rửa tay

   - Thực hiện 3 kiểm tra 5 đối chiếu.

   - Kiểm tra lại thuốc, sát khuẩn ống thuốc, dùng gòn hoặc gạc bẻ ống thuốc.

   - Chọn bơm kim tiêm thích hợp, xé bỏ bao và thay kim (nếu cần)

   - Chọn vị trí tiêm dưới ở vùng vai - cánh tay, mặt trước trên ngoài, đùi.

   - Sát khuẩn vùng da nơi tiêm theo chiếu xoắn ốc

   - Đuổi hết khí trong bơm tiêm

   - Căng da vùng tiêm, đâm kim qua da ở góc từ 30^OC - 45^OC So với mặt da.

   - Kiểm tra: Rút thử nòng bơm tiêm xem có máu không.

   - Thực hiện đâm và rút kim nhanh, bơm thuốc chậm.

   - Quan sát sắc mặt người bệnh trong khi tiêm

   - Hết thuốc rút kim, dùng gòn cồn ấn giữ nơi tiêm 10 giây

   - Để nguyên bơm kim tiêm cho vào hộp cứng đựng vật sắc nhọn

   - Giúp người bệnh tiện nghi, dặn dò người bệnh những điều cần thiết sau tiêm.

   - Thu dọn và xử lý dụng cụ

   - Ghi chép vào hồ sơ bệnh án

15. QUY TRÌNH KỸ THUẬT TIÊM TRONG DA

1. ĐẠI CƯƠNG

   Tiêm trong da là tiêm một lượng thuốc rất nhỏ bằng 0,2 – 0,3ml vào trong lớp bì; thuốc hấp thu rất chậm.

1.1. Chỉ định tiêm trong da

   Tiêm trong da được chỉ định trong các trường hợp sau:

   - Tiêm một số loại viaccin phòng bệnh, ví dụ: tiêm vaccin BCG phòng la cho trẻ sơ sinh.

   - Thử phản ứng BCG để chẩn đoán bệnh lao.

   - Thử phản ứng của cơ thể đối với thuốc và các thuốc kháng sinh.

   - Thử phản ứng với kháng sinh để xem có phản ứng với thuốc không?

1.2. Dụng cụ

   Ngoài những dụng cụ cần thiết phục viụ cho tiêm thuốc, cần chọn bơm và kim tiêm thích hợp:

   - Dùng bơm tiêm nhỏ, loại 1ml có viạch chia 1/10ml để tính lượng thuốc được chính xác.

   - Bơm tiêm nhỏ và dài có độ chia 0,2 – 0,3ml để tính liều nhỏ, chính xác hơn.

   - Kim tiêm: nhỏ dài 1,5cm, đường kính 4/10 - 5/10mm, đầu mũi vát ngắn để dễ đưa vào ngập trong biểu bì.

1.3. Vùng tiêm

   Tiêm trong da thường tiêm vào vùng da 1/3 trên mặt trước trong cẳng tay chỗ đó da mỏng dễ tiêm, da có màu nhạt, dễ phân biệt. Nếu có phản ứng cục bộ cũng dễ phát hiện.

   Ngoài ra còn có thể tiêm vào vùng da ở bả viai, vùng da cơ delta cánh tay, khi tiêm phải tránh các mạch máu.

2. KỸ THUẬT TIÊM TRONG DA

2.1.Chuẩn bị bệnh nhân

   - Người lớn: tư thế ngồi, ống tay áo kéo lên ca, nằm ngửa tay giang ra đặt lên gối nhỏ, bàn tay ngửa lên trên.

   - Trẻ nhỏ: mẹ ngồi trên ghế ôm trẻ vào lòng, 2 đùi kẹp 2 chân trẻ, 1 tay vòng qua thân trẻ ôm và giữ cánh tay, tay khác giữ lấy cẳng tay trẻ đặt lên trên gối nhỏ ở góc bàn.

2.2. Kỹ thuật thực hành

   - Bộc lộ vùng tiêm.

   - Xác định vị trí tiêm.

   - Sát khuẩn vị trí tiêm bằng cồn 70^OC.

   - Sát khuẩn tay điều dưỡng.

   - Tay trái nắm mặt sau cẳng tay hoặc cánh tay vùng định tiêm viừa đỡ tay bệnh nhân viừa dùng cácôngón tay để miết căng mặt da chỗ cần tiêm.

   - Tay phải cầm bơm tiêm có gắn kim, mũi viát của kim ngửa lên trên thẳng Với viạch chia ở thân bơm tiêm, khẽ gẩy mũi kim tiêm vào mặt da. Khi mũi kim đã bén vào mặt da thì hạ thấp bơm tiêm xuống gần sát mặt da, chếch khoảng từ 10^O – 15^O rồi đẩy nhẹ kim cho ngập hết mũi vát của kim. Không nên đưa kim theo chiều dọc của cẳng tay hoặc cánh tay mà phải đưa chéo góc để lúc hạ bơm tiêm không bị vướng.

   - Khi đã ngập hết mũi kim viát thì đổi tay, ngón trỏ tay trái giữ đốc kim, ngón cái giữ thân bơm tiêm, ngón giữa ngón nhẫn, ngón út giữ bên cạnh thân bơm tiêm và tay phải dùng ngón cái từ từ bơm thuốc vào.

* Bệnh nhân là trẻ em:

   Khi đã ngập hết mũi kim vát thì ngón các bàn tay trái từ từ chuyển ra đặt lên trên đốc kim và giữ đốc kim ở nguyên vị trí đó. Ngón trỏ và ngón giữa tay phải kẹp giữa đầu dưới của bơm tiêm và đẩy pít tông bơm thuốc vào bằng ngón cái.

   - Kiểm tra thuốc có vào đúng trong da không bằng 2 cách:

     + Quan sát viết tiêm thấy thuốc vào nổi cục to bằng hạt ngô, sợ ần da cam, màu da ngã màu trắng bệch.

     + Đẩy thuốc vào cảm giác rất chặt tay, cảm giác như kim bị tắc.

   - Sau khi đã bơm thuốc đủ liều 0,2 – 0,3ml rút kim ra nhanh, kéo chệch căng da chỗ tiêm vài giây cho thuốc khỏi trào ra theo mũi kim, không sát khuẩn lại.

* Trường hợp tiêm viaccin phòng bệnh thì cũng không sát khuẩn lại bằng bông cồn, các loại hóa chất, cồn đều có thể làm hủy hoại vaccin, do đó làm mất hiệu lực của vaccin.

   - Thử phản ứng thuốc: lấy bút xanh đánh dấu, viẽ viòng quanh chỗ tiêm, theo dõi 15 - 20 phút, sau đó đọc kết quả.

   - Báo cáo bác sĩ điều trị, ghi chép rõ vào hồ sơ bệnh án hoặc phiếu tiêm thuốc của bệnh nhân.

2.3. Kỹ thuật thử phản ứng thuốc

2.3.1. Chỉ định

   - Tất cả các thuốc kháng sinh trước khi đưa vào cơ thể bệnh nhân đều bắt buộc phải thử phản ứng để phòng tránh sốc phản việ.

   - Các thuốc không phải kháng sinh nhưng có chỉ định thử phản ứng trước khi tiêm.

2.3.2. Cáchợpha thuốc thử phản ứng thuốc penicillin và sợtreptomycin sợulfat

- 1ml dung dịch 4 có 100 đơn vị thuốc kháng sinh đem tiêm, thử phản ứng cho một bệnh nhân 1/10ml = 10 đơn vị thuốc kháng sinh.

- 1gram sợtreptomycin sợulfat hoặc kháng sinh tương đương Với 1 triệu đơn vị penicillin.

2.3.3. Chuẩn bị bệnh nhân

   Như kỹ thuật tiêm trong da.

2.3.4. Chuẩn bị dụng cụ

   Như kỹ thuật tiêm trong da.

2.3.5. Thực hành kỹ thuật

   - Các bước như kỹ thuật tiêm trong da.  

   - Không sát khuẩn vùng tiêm sau khi rút kim tiêm.

   - Lấy bút màu xanh viền vòng quanh chỗ tiêm, theo dõi từ 15 – 20 phút, Đọc kết quả.

   - Trường hợp nghi ngờ kết quả, thử phản ứng thì phải thử lại bằng phương pháp đối chứng để so sánh: tiêm sang tay bên kia một mũi 1/10ml nước cất tiêm, bơm tiêm nước cất là bơm tiêm khác, không được dính dấu viết thuốc kháng sinh đã thử, sau 15 – 20 phút so sánh và nhận định kết quả.

   Báo cáo bác sĩ điều trị kết quả tiêm trong da, thử phản ứng thuốc, ghi vào phiếu tiêm thuốc, dán vào hồ sơ bệnh án.

16. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẾM MẠCH

1. CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH

   - Đặt người bệnh nằm thoải mái, cánh tay dọc theo thân mình. Người bệnh được nằm nghỉ ngơi tại giường bệnh khoảng 10 phút trước khi đếm mạch.

1. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

   - Đồng hồ bấm giây

   - Viết đỏ

   - Sổ theo dõi chức năng sống trước khi ghi vào phiếu theo dõi.

III. KỸ THUẬT TIẾN HÀNH

   - Chuẩn bị người bệnh

   - Chuẩn bị dụng cụ

   - Đặt nhẹ ngón II, III, IV lên động mạch quay ở cổ tay người bệnh.

   - Đếm mạch trọn 1 phút theo dõi đồng hồ ghi nhớ tần số mạch.

   - Ghi chép kết quả vào hồ sơ bệnh án.

1. NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý
2. Khi thấy mạch của người bệnh bất thường phải báo ngay cho bác sĩ. (Mạch bất thường khi < 60 lần/phút mạch nhanh nhỏ, yếu, không đều, ngắt quãng)
3. Cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường bệnh khoảng 10 phút trước khi đếm mạch.
4. Một ngày tối thiểu phải đếm mạch 2 lần sáng – chiều, ngoài ra phải theo dõi mạch theo y lệnh.
5. Đường biểu diễn mạch trong phiếu chức năng sống là màu đỏ phải kẻ thẳng, rõ ràng.
6. Phải đếm mạch trọn 1 phút.
7. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐO THÂN NHIỆT

Ở NÁCH

1. MỤC ĐÍCH

   Theo dõi dấu hiệu sống, giúp cho việc chẩn đoán, điều trị, chăm sóc có kết quả.

1. CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH

   - Báo và giải thích cho người bệnh, người nhà hợp tác.

   - Hướng dẫn người bệnh: Không ngồi dậy, đi lại, không tự ý lấy nhiệt kế ra.

   - Đặt người bệnh nằm thoải mái, lau khô hố nách.

   - Với trẻ em, người nhà giữ tay ép sát cánh tay vào thân.

III. DỤNG CỤ

   - Khay sạch: Hộp đựng nhiệt kế dùng cho một người bệnh, loại nhiệt kế đo ở nách.

   - Bồn hạt đậu đựng dung dịch sát khuẩn có lót gạc ở đáy. Gạc lau hố nách.

   - Bút xanh, sổ theo dõi nhiệt độ hàng ngày (trước khi ghi vào phiếu theo dõi chức năng sống).

1. KỸ THUẬT TIẾN HÀNH
2. Mang dụng cụ đến bên giường bệnh.
3. Chuẩn bị người bệnh.
4. Kiểm tra nhiệt kế, đưa viạch thủy ngân về dưới 35 độ C.
5. Đặt bầu thủy ngân của nhiệt kế vào hố nách, khép tay người bệnh cánh tay áp sát thân để nhiệt kế 10 phút.
6. Lấy nhiệt kế ra đọc kết quả.
7. Đặt nhiệt kế nhẹ nhàng vào khay quả đậu.
8. Ghi kết quả vào sổ theo dõi thân nhiệt trước khi biểu diễn vào phiếu theo dõi chức năng sống.

              (Lấy thân nhiệt tối thiểu ngày 2 lần vào buổi sáng và chiều). 

18. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẾM NHỊP THỞ

1. MỤC ĐÍCH 

   Theo dõi nhịp thở nhằm phát hiện những dấu hiệu bất thường giúp cho chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể xảy ra.

1. CHUẨN BỊ
2. Chuẩn bị dụng cụ:

   - Một đồng hồ (tốt nhất là dùng đồng hồ bấm giây).

   - Bút xanh, thước kẻ

   - Bảng theo dõi chức năng sống

2.Chuẩn bị người bệnh:

   - Thông báocho người bệnh biết

   - Hướng dẫn người bệnh nghỉ ngơi 15 phút trước khi đo.        

III. TIẾN HÀNH:

1. Báo cho người bệnh biết.
2. Giải thích người bệnhợphối khi tiến hành thủ thuật.
3. Đặt cẳng tay người bệnh lên bụng.
4. Người đếm cầm cổ tay người bệnh, quan sát tay người bệnh nâng lên hạ xuống theo nhịp hít vào thở ra.
5. Đếm nhịp thở trọn 1 phút, quan sát người bệnh khi đếm nhịp thở.
6. Ghi kết quả vào sổ trước khi ghi vào phiếu theo dõi chức năng

19. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CÂN NGƯỜI BỆNH

TẠI KHOA, PHÒNG

1. ĐẠI CƯƠNG

   Cân người bệnh là công việc cần thiết. Đặc biệt đối với người bệnh tình trạng nặng hay đối với người bệnh nằm điều trị tại các khoa Hồi sức cấp cứu.

Cân người bệnh định kỳ giúp cho bác sỹ điều chỉnh liều lượng thuốc điều trị chính xác cho từng bệnh.

   Cân người bệnh hàng ngày phát hiện mức độ thừa cân, giữ nước đối với các trương hợp: người bệnh suy thận, suy tim, có phù. Hay các người bệnh lọc máu liên tục, chạy thận nhân tạo ngắt quãng.

1. CHỈ ĐỊNH

   Tất cả các người bệnh không thể cân nặng ở tư thế đứng, như: hôn mê, người bệnh thở máy, bị liệt 1/2 người hoặc liệt tủy, người bệnh có chấn thương tủy cổ…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Không có chống chỉ định.

   - Không cân ngay khi người bệnh vừa nhập viện trong tình trạng sốc, suy hô hấp, loạn nhịp tim, co giật mà chưa kiểm soát được.

   - Tình trạng chấn thương cột sống, xương gẫy chưa cố định

   - Nếu người bệnh cần đặt ở tư thế fowler (đang phù phổi cấp nặng)

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện: 02 điều dưỡng được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu.
3. Phương tiện, dụng cụ: Kiểm tra cân hoạt động tốt. (Cân SCALETRONIX)

   - Cáng cân

   - Cân SCALETRONIX

   - Găng sạch

   - Dung dịch khử khuẩn bề mặt

   - Khăn lau cân

   - Mũ: 02 cái

   - Khẩu trang: 02 cái

   - Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

   - Xà phòng diệt khuẩn

   - Dung dịch khử khuẩn sơ bộ

3. Người bệnh: đặt người bệnh tư thế nằm ngửa thẳng, đầu thấp.
4. Hồ sơ bệnh án, phiếu chăm sóc.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

   - Đưa cân đến giường người bệnh.

   - Test cân chỉnh lại cân trước khi cân.

   - Trải cáng cân lên giường người bệnh.

   - Đặt người bệnh lên cáng cân.

   - Đặt các móc cân và tiến hành cân cho người bệnh.

   - Cân xong đặt người bệnh tư thế phù hợp.

   - Vệ sinh cáng cân bằng dung dịch khử khuẩn, lau khô cáng cân.

   - Ghi vào hồ sơ bệnh án hoặc bảng theo dõi: cân nặng và ngày, giờ cân.

1. THEO DÕI

   - Theo dõi sát dấu hiệu hô hấp, tuần hoàn trong suốt quá trình cân

   - Theo dõi sát ống dẫn lưu (nếu có) trong quá trình cân: dẫn lưu khí màng phổi, dẫn lưu máu dịch màng ngoài tim … .

VII. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG TRONG KHI CÂN

   - Tụt ống nội khí quản, tụt ống nối của máy thở gây suy hô hấp.

   - Tụt đường truyền tĩnh mạch đặc biệt người bệnh đang truyền các thuốc vận mạch

   - Chấn thương cột sống, xương gẫy nặng hơn nếu chưa được cố định

20. QUY TRÌNH KỸ THUẬT HÚT KHAI THÔNG KHÍ ĐƯỜNG THỞ

( HÚT KHAI THỒNG KHÍ ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN )

1. MỤC ĐÍCH

   - Làm sạch đường hô hấp trên (mũi, họng), phòng tránh nhiễm khuẩn do ứ đọng đờm dãi.

   - Đảm bảo pháp lý cho các dịch viụ trước khi tiến hành chăm sóc bệnh nhân.

   - Thống nhất cách làm cho mọi nhân viên.

1. NỘI DUNG
2. Thông báo và giải thích cho người nhà và bệnh nhân về thủ thuật sắp làm.
3. Chuẩn bị:

   - Kiến thức chuyên môn.

   - Giấy tờ, biểu mẫu liên quan.

   - Chuẩn bị các dụng cụ cần thiết.

3. Tiến hành:

   - Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân, viỗ lưng kích thích ho.

   - Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp, kê gối dưới viai. Nếu bệnh nhân hôn mê thì đặt bệnh nhân nằm nghiêng quay mặt về phía người làm thủ thuật.

   - Lắp dây máy hút, bật máy và điều chỉnh áp lực âm 

     + Người lớn: 80-120mmHg

     + Trẻ em: 45-80mmHg

   - Đổ nước muối sinh lý hoặc nước cât ra chén chum.

   - Gắn dây hút vào dây nối an toàn. Hút nước thử máy, tắt máy hoặc dùng tay gập ống thông.

   - Hút ở mũi: tay thuận nhẹ nhàng luồn ống hút qua mũi, họng vào đến độ sợâu mong muốn.

   - Cầm ống hút nhẹ nhàng xoay ống đồng thời từ từ hút đờm và rút dần ống ra (không quá 15sợ mỗi lần hút).

   - Hút nước tráng ống.

   - Tiếp tục hút đến sạch.

   - Hút ở miệng: mở miệng bệnh nhân, luồn ống thông vào vị trí nhiều đờm dãi và tiếp tục hút nhưsợcác bước trên.

   - Theo dõi tình trạng bệnh nhân trong suốt thời gian hút: sắc mặt, ý thức.

   - Lau mũi miệng cho bệnh nhân sau khi hút xong.

21. QUY TRÌNH KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1. ĐẠI CƯƠNG

   Điều trị tái thông sớm ở động mạch vành (ĐMV) thủ phạm gây ra nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong. Tái tưới máu cấp cứu có thể thực hiện được bằng phương pháp can thiệp ĐMV qua da hoặc bằng thuốc tiêu sợi huyết (TSH). Can thiệp ĐMV qua da đạt được tỉ lệ tái thông mạch máu cao và ít biến chứng hơn so với TSH, nhưng TSH vẫn có những ưu thế như dễ thực hiện, cách sử dụng đơn giản nên vẫn là một lựa chọn ở nhiều trung tâm cấp cứu trên thế giới. Nhiều thử nghiệm lớn đã chứng minh TSH làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp, giải quyết được 60 - 90 % các trường hợp. Cơ chế tác dụng chủ yếu của thuốc TSH là làm hoạt hóa plasminogen thành plasmin ở vị trí huyết khối gây tắc ĐMV làm ly giải fibrinogen, làm tan rã huyết khối, làm tái thông ĐMV bị tắc.

   Mặc dù điều trị tái tưới máu ĐMV bằng thuốc TSH trong điều trị NMCT cấp có nhiều lợi ích nhưng nguy cơ chảy máu do điều trị lại là một nguyên nhân làm cản trở lựa chọn điều trị.

1. CÁC CHỈ ĐỊNH

   Người bệnh được chẩn đoán NMCT cấp, có cơn đau ngực điển hình xuất hiện dưới 12 giờ, cùng với biểu hiện đoạn ST chênh lên hoặc block nhánh trái mới xuất hiện trên điện tâm đồ, có tăng các dấu ấn sinh học cơ tim (CK-MB, Troponin T,...) là phù hợp cho điều trị TSH.

III. CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ đị­nh tuyệt đối

   Có bất kì xuất huyết nội sọ nào trước đây. Có bất thường mạch máu hay cấu trúc nội sọ (như dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch máu, …)

Có khối u ác tính nội sọ (nguyên phát hoặc thứ phát). Có đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3 tháng. Nghi ngờ bóc tách thành động mạch chủ.

   Xuất huyết đang tiến triển hoặc cơ địa dễ chảy máu.

   Chấn thương vùng đầu-mặt nghiêm trọng trong vòng 3 tháng gần đây.

2. Chống chỉ định tương đối

   Đang bị tăng huyết áp nặng không kiểm soát được (huyết áp tâm thu > 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg). Tiền sử đột quỵ thiếu máu não trên 3 tháng, sa sút trí tuệ, hoặc bệnh lý nội sọ mà không có chống chỉ định tuyệt đối.

   Chấn thương hoặc hồi sức tim phổi kéo dài (hơn 10 phút). Phẫu thuật lớn trong vòng 3 tuần qua. Chảy máu nội tạng gần đây (trong vòng 2-4 tuần).

   Tổn thương mạch máu mà chưa cầm được. Phụ nữ mang thai. Loét dạ dày Điều dưỡng tràng đang tiến triển. Đang dùng thuốc kháng đông: INR cao, nguy cơ cao bị chảy máu.

   Trước đây đã dùng thuốc tiêu sợi huyết mà lần này định sử dụng, hoặc có phản ứng dị ứng với các thuốc này.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - Bác sĩ: 01 bác sĩ được đào tạo về kỹ thuật sử dụng thuốc tiêu sợi huyết

   - Điều dưỡng: 02 điều dưỡng.

2. Phương tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao, dụng cụ: Dây truyền dịch, găng sạch, bơm kim tiêm,

catheter ngoại biên, ống nghe, huyết áp, ống nội khí quản, ô oxy, bóng mask.

2.2. Dụng cụ cấp cứu trong khi làm thủ thuật: Bơm tiêm điện, máy truyền dịch, máy theo dõi Người bệnh monitoring, máy ghi điện tim, máy sốc điện, máy thở.

2.3. Chuẩn bị thuốc tiêu sợi huyết:

   Nhóm không chọn lọc fibrin: Các thuốc TSH thế hệ đầu tiên gồm streptokinase và thuốc hoạt hóa plasminogen loại kết hợp mô- rT PA (alteplase) đòi hỏi phải truyền tĩnh mạch liên tục.

   Nhóm chọn lọc fibrin: Là những thuốc TSH thế hệ hai và ba, được dùng tiêm tĩnh mạch. Các thuốc thường dùng: Reteplase, tenecteplase.

3. Người bệnh

   - Giải thích cho Người bệnh và/hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh về kỹ thuật và các lợi ích, các rủi ro, nguy cơ và các biến chứng nguy hiểm có thể gặp và yêu cầu Người bệnh và/hoặc người nhà Người bệnh tự nguyện ký cam kết chấp nhận thực hiện kỹ thuật (consent)

   - Đặt Người bệnh nằm tư thế đầu cao, cho thở ô oxy, mắc máy monitoring theo dõi, dặt đường truyền tĩnh mạch,...

   - Kỹ thuật phải được thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng cấp cứu Người bệnh nặng Khoa cấp cứu, khoa tim mạch.

4. Chuẩn bị hồ sơ bệnh án

   - Ghi chép hội chẩn về kỹ thuật, chỉ định thực hiện kỹ thuật vào bệnh án.

   - Kiểm tra lại các xét nghiệm phục vụ kỹ thuật

   - Phiếu cam kết chấp thuận thực hiện thủ thuật phải được dán vào bệnh án

   - Phiếu ghi chép về kỹ thuật và quá trình thực hiện kỹ thuật.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại hồ sơ về chỉ định chống chỉ định, phiếu cam kết chấp thuận kỹ thuật,...
3. Kiểm tra lại người bệnh: Khám lại, đánh giá lại chức năng sống
4. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Xử trí cấp cứu ban đầu NMCT cấp theo phác đồ: Thở oxy, giảm đau, ức chế

kết tập tiểu cầu, heparin, thuốc chẹn beta,...

3.2. Đánh giá người bệnh, chẩn đoán xác định NMCT cấp, tìm chỉ định của thuốc tiêu huyết khối, tìm các chống chỉ định. Nếu có chỉ định phải thực hiện điều trị càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong 6 giờ đầu.

3.3. Thuốc chống đông: Heparin tiêm TM bolus 5000 đơn vị/kg sau đó duy trì truyền tĩnh mạch liều 1000 đơn vị/kg/giờ. Cần điều chỉnh liều theo aPTT sao cho thời gian này gấp 1,5 thời gian chứng (50-75 giây). Ngừng truyền Heparin trong thời gian dùng thuốc tiêu sợi huyết.

3.4. Lựa chọn loại thuốc tiêu huyết khối và liều dùng theo bảng sau:

   Các thuốc rt- PA được nhiều ưu điểm nhưng giá thành cao. Streptokinase là thuốc cũng được dùng rộng rãi, giá thành rẻ hơn và tương đối ít tai biến.

   Khi dùng các thuốc tiêu sợi huyết bắt buộc phải phối hợp với heparin nhằm làm giảm nguy cơ tái tắc mạch sau dùng thuốc tiêu huyết khối. Heparin được dùng sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối 4 giờ, heparin truyền TM với liều 1000 đv/giờ trong vòng 48 - 72 giờ tiếp. Những ngày sau có thể thay thế bằng heparin trọng lượng phân tử thấp với liều 0,1 ml/10kg × 2 lần/24h trong 4 - 5 ngày tiếp theo. Các thuốc Aspirin, Clopidogrel, thuốc hạ huyết áp, statine, ức chế men chuyển, chẹn beta, kiểm soát đường huyết,...chỉ định theo phác đồ thường quy.

1. THEO DÕI
2. 1. Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn, tình trạng đau ngực, khó thở, mạch, huyết áp, điện tim đồ, xét nghiệm troponin, xét nghiệm đông máu.
3. Theo dõi diễn biến và kết quả của kỹ thuật: Thay đổi triệu chứng cơ năng (Đau ngực), thay đổi điện tâm đồ, kết quả tái tưới máu động mạch vành, loạn nhịp, suy tim, phù phổi, suy hô hấp, tụt huyết áp, sốc.
4. Theo dõi các biến chứng của thuốc tiêu sợi huyết: Chảy máu tại nơi tiêm truyền, chảy máu dưới da, thay đổi ý thức (xuất huyết não), đái máu, xuất huyết tiêu hóa, dị ứng, sốc phản vệ,...
5. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
6. Các biến chứng

   - Biến chứng của các thuốc tiêu sợi huyết quan trọng nhất là chảy máu, chảy máu nội sọ là biến chứng nguy hiểm nhất, ngoài ra có thể gây chảy máu bất kể nơi nào.

   - Xuất huyết ngoài não: Theo dõi trên lâm sàng chảy máu chân răng, đái máu, chảy máu chỗ tiêm thuốc, xuất huyết tiêu hóa...

   - Xuất huyết não: theo dõi diễn biến bằng thang điểm Glasgow. Chụp cắt lớp vi tính sọ não nếu có nghi ngờ. Bất kỳ Người bệnh nào trong hay sau điều trị TSH có biểu hiện thay đổi đột ngột tình trạng tinh thần kinh phải được chụp CT

sọ ngay.

2. Các biện pháp xử trí

   - Biến chứng xuất huyết ngoài sọ: Giảm liều heparin theo APTT, băng ép tại

chỗ. Cần theo dõi thời gian aPTT. Nếu mất máu nhiều phải truyền máu, huyết

thanh tươi.

   - Biến chứng xuất huyết nội sọ: Ngưng tất cả thuốc chống đông và TSH.

   Phải truyền huyết tươi đông lạnh, hoặc yếu tố ngưng kết lạnh để bổ sung lại fibrin và yếu tố VIII, truyền tiểu cầu nếu Người bệnh có thời gian chảy máu kéo dài. Biến chứng chảy máu nặng cần chuyền máu chiếm khoảng 10% trường hợp. Hạn chế tiêm tĩnh mạch và tránh chọc động mạch trong vòng 24 giờ từ khi bắt đầu truyền TSH

   - Biến chứng loạn nhịp: Ngoại tâm thu thất: tiêm tĩnh mạch oxylocaine 1- 2 mg/kg, sau đó truyền duy trì 0, 5- 1mg. Rung thất: dùng máy sốc điện phá rung.

   - Biến chứng dị ứng: tiêm tĩnh mạch solumedrol 40 mg, dimedrol 20 mg.

22. QUY TRÌNH KỸ THUẬT KÍCH THÍCH TIM TẠM THỜI VỚI ĐIỆN CỰC NGOÀI LỒNG NGỰC

1. ĐẠI CƯƠNG

   Tạo nhịp nhân tạo là biện pháp dùng tín hiệu điện từ bên ngoài, thông qua một thiết bị điện tử để kích thích cơ tim hoạt động trong trường hợp có rối loạn trong việc tạo xung điện ở tim hoặc rối loạn dẫn truyền dẫn đến nhịp chậm có triệu chứng.

   - Máy tạo nhịp nhân tạo là một thiết bị điện giúp cung cấp tín hiệu điện làm cơ tim đập khi quá trình tạo nhịp vốn có của tim, hoặc hệ thống dẫn truyền trong tim hoạt động kém.

   - Có 2 kiểu tạo nhịp nhân tạo: tạo nhịp tạm thời và tạo nhịp vĩnh viễn. Tạo nhịp vĩnh viễn được cấy vào trong cơ thể bằng thủ thuật ngoại khoa, sử dụng để điều trị các bệnh lý dẫn truyền lâu dài. Tạo nhịp tạm thời được chỉ định trong những tình huống cấp cứu để điều trị các rối loạn dẫn truyền thoáng qua hoặc dự phòng sớm các rối loạn nhịp. Tạo nhịp tạm thời có thể xâm nhập (đặt qua đường tĩnh mạch), hoặc không xâm nhập (qua thành ngực). Tạo nhịp tạm thời là biện pháp điều trị thường quy, cần phải luôn sẵn sàng như là một phần của cấp cứu ngừng tuần hoàn, cùng với khử rung, chuyển nhịp tim và cũng giúp theo dõi liên tục nhịp tim.

1. CHỈ ĐỊNH: (theo các mức độ chỉ định tuyệt đối giảm dần từ I đến II)
2. Mức độ I

   - Có triệu chứng lâm sàng về huyết động rõ, bao gồm nhịp quá chậm và không đáp ứng với atropin^a. Triệu chứng có thể bao gồm huyết áp động mạch tâm thu < 80mmHg, suy giảm ý thức, đau ngực, phù phổi.

2. Mức độ IIa

   - Nhịp chậm với nhịp thoát thất không đáp ứng với điều trị thuốc

   - Tạo nhịp cho những Người bệnh ngừng tim với nhịp chậm rõ, hoặc hoạt động điện mất mạch do quá liều thuốc, toan máu, hoặc rối loạn điện giải.

   - Tạo nhịp chờ: chuẩn bị tạo nhịp cho Người bệnhnhồi máu cơ tim cấp có liên quan đến rối loạn nhịp tim

     + Rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng

     + Bloc nhĩ thất cấp 2, Mobitz II

     + Bloc nhĩ thất cấp 3^b

     + Bloc nhánh P, T, hoặc bloc phân nhánh luân phiên, hoặc bloc 2 nhánh mắc phải mới xuất hiện.

3. Mức độ IIb

   - Tạo nhịp vượt tần số với nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất, trơ với điều trị thuốc hoặc chuyển nhịp

   - Ngừng tim nhịp chậm hoặc vô tâm thu

   Ghi chú:

a: Bao gồm bloc tim hoàn toàn, bloc cấp II có triệu chứng, hội chứng suy nút xoang có triệu chứng, nhịp chậm do thuốc (amiodaron, digô oxyn, chẹn beta, chẹn kênh canxi, procainamid), hỏng máy tạo nhịp vĩnh viễn, nhịp chậm thất, rung nhĩ có triệu chứng với đáp ứng thất chậm, nhịp chậm trơ trong cấp cứu sốc giảm thể tích, rối loạn nhịp chậm với cơ chế thoát thất ác tính.

b: bloc nhĩ thất cấp II hoặc III không có triệu chứng một cách tương đối có thể gặp trong nhồi máu cơ tim thành dưới. Trong trường hợp này, tạo nhịp có thể dựa trên triệu chứng của nhịp chậm ngày càng xấu đi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Không nên chỉ định tạo nhịp tim tạm thời cho người bệnh rối loạn nhịp ổn định, không có triệu chứng (ví dụ: bloc nhĩ thất cấp I, bloc nhĩ thất cấp IIMobitz I, hoặc nhịp thoát thất ổn định). Tuy nhiên, cũng có một số ngoại lệ, ví dụ: bloc nhĩ thất cấp II-Mobitz I với QRS giãn rộng, có thể làm chậm dẫn truyền dưới

nút nhĩ thất, do đó có thể chuyển thành bloc nhĩ thất hoàn toàn.

   - Nhịp chậm thứ phát sau hạ nhiệt độ sâu điển hình không cho phép thực hiện tạo nhịp tạm thời, vì kích thích điện của máy tạo nhịp có thể làm các rối loạn nhịp này trở nên nặng thêm, đe dọa tính mạng.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - 02 bác sỹ chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, có trình độ và đã được đào tạo về kỹ thuật này.

   - 02 điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, đã được đào tạo về kỹ thuật này

2. Phương tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao

   - Găng sạch (4 đôi)                                   - Khẩu trang phẫu thuật (4 cái)

   - Găng vô trùng (2 đôi)                             - Gạc tiểu phẫu (3 gói)

   - Mũ phẫu thuật (4 cái)                             - Giấy điện tim (1 cuộn)

   - Cồn rửa tay nhanh Anios gel (100 ml)     - Xà phòng sát khuẩn (20 ml)

   - Máy điện tim tại giường

   - Bộ điện cực dán thành ngực (gồm 2 điện cực dùng 1 lần): 1 bộ

   - Máy sốc điện và tạo nhịp ngoài lồng ngực

   - Máy theo dõi liên tục điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO₂

2.2. Dụng cụ cấp cứu

   - Chuẩn bị sẵn sàng nhóm Người thực hiện có đủ trình độ tiến hành ép tim ngoài lồng ngực.

   - Bộ dụng cụ đặt ống nội khí quản

   - Máy sốc điện ngoài lồng ngực

   - Nhóm Người thực hiện đủ trình độ thực hiện thủ thuật đặt máy tạo nhịp tạm thời

   - Máy thở và hệ thống chăm sóc hô hấp

   - Các phương tiện phục vụ chăm sóc và điều trị người bệnh nặng ( người bệnh trong tình trạng sốc hoặc cần thông khí nhân tạo…)

3. Người bệnh

3.1. Giải thích cho người bệnh và gia đình: giải thích sự cần thiết, tính hiệu quả và các tác dụng phụ của kỹ thuật tạo nhịp ngoài lồng ngực

3.2. Tư thế người bệnh: không đòi hỏi các tư thế đặc biệt, người bệnh vẫn có thể nằm thẳng hoặc nghiêng trong khi được tạo nhịp tạm thời qua thành ngực

3.3. Nơi thực hiện kỹ thuật: tại giường bệnh khoa Hồi sức

4. Hồ sơ bệnh án:

   - Người bệnh hoặc gia đình ký cam kết đồng ý thực hiện kỹ thuật

   - Phiếu ghi chép quá trình tiến hành kỹ thuật và theo dõi

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2. Kiểm tra hồ sơ

   - Kiểm tra chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tiến hành kỹ thuật

2. Kiểm tra người bệnh

   - Kiểm tra đúng tên, tuổi, số giường, chẩn đoán

   - Kiểm tra các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không

   - Đảm bào người bệnh đã được làm đầy đủ xét nghiệm (xét nghiệm cơ bản, khí máu động mạch, điện tim… và các xét nghiệm khác phục vụ chẩn đoán nguyên nhân gây rối loạn nhịp), và được áp dụng các biện pháp điều trị cần thiết.

   - Mắc máy theo dõi liên tục điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO₂

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Bật máy sốc điện sẵn sàng, lắp điện cực theo dõi điện tim trên máy sốc điện

3.2. Làm sạch và lau khô toàn bộ vùng da sẽ dán điện cực (nếu tại chỗ có nhiều lông cũng cần làm sạch để đảm bảo điện cực tiếp xúc hoàn toàn trên bề mặt da)

3.3. Đặt điện cực trên da theo hướng dẫn của nhà sản xuất: trước - Sau hoặc trước - bên (hình 1, hình 2). Thường đặt điện cực theo vị trí trước - bên: điện cực âm được đặt ngay sát bên ngoài mỏm tim, điện cực dương được đặt sát bờ trái xương ức.

3.4. Hai điện cực phải cách nhau ít nhất 7,5 cm. Không đặt ngược điện cực.

3.5. Kết nối 2 điện cực tạo nhịp này với máy sốc điện

3.5. Điều chỉnh tần số tim và ngưỡng tạo nhịp tùy theo tình trạng rối loạn nhịp của người bệnh

1. THEO DÕI

   - Theo dõi các chỉ số sinh tồn trong và sau khi làm thủ thuật: mạch, huyết áp, ý thức, SpO₂, nhịp thở, nước tiểu.

   - Theo dõi diễn biến và kết quả của kỹ thuật: đặt máy tạo nhịp thành công khi:

     + Có bắt được nhịp về điện-cơ: có gai tạo nhịp, có hoạt động về cơ (vì người bệnh có thể trong tình trạng hoạt động điện mất mạch, hoặc có thể dẫn đến phân ly điện cơ)

     + Cải thiện cung lượng tim

     + Nhịp tim của người bệnh ít nhất bằng với nhịp đặt của tạo nhịp

     + Cải thiện huyết áp động mạch

     + Cải thiện màu da

     + Nhịp mạch ngoại biên trùng với nhịp của máy tạo nhịp

     + Quan sát sóng của SpO₂ so sánh với nhịp của máy tạo nhịp

   - Theo dõi tai biến và biến chứng của kỹ thuật: đây là kỹ thuật an toàn, không

xảy ra tai biến, chỉ tồn tại một số “bất tiện” nhỏ

     + Bỏng, nóng rát hoặc ban đỏ, nốt phỏng tại chỗ đặt điện cực

     + Co cơ, có thể gây đau

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG

   - Cảm giác nóng, bỏng rát hoặc ban đỏ/nốt phỏng tại chỗ đặt điện cực tạo nhịp: giải thích và dặn người bệnh/gia đình để kịp thời phát hiện tình trạng này.

   - Co cơ, có thể gây đau: chú ý đặt cường độ kích thích phù hợp, đảm bảo điện cực tiếp xúc tốt trên da. Tránh đặt điện cực trực tiếp lên tổn thương hoặc xương (xương ức, cột sống, xương bả vai). Nếu cần có thể chỉ định thuốc an thần/giảm đau cho người bệnh.

23. QUY TRÌNH KỸ THUẬT GHI ĐIỆN TIM

TẠI GIƯỜNG

1. ĐẠI CƯƠNG

   Điện tim đồ là một đường cong, đồ thi tuần hoàn, ghi lại các biến thiên của các điện lực do tim phát ra trong một hoạt động co bóp.

   Điện tim có thể coi là một đò thị có hoành độ là thời gian và tung độ là điện thế của dòng điện tim.

1. CHỈ ĐỊNH

   Tủy theo bệnh cảnh Người bệnh mà chỉ định làm điện tim một chuyển đạo hay 12 chuyển đạo.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   Không có chống chỉ định làm điện tim

IV.12 CHUYỂN ĐẠO CƠ BẢN

   - Chuyển đạo mẫu

   + Chuyển đạo D1: điện cực âm ở tay phải, điện cực dương ở tay trái.

     + Chuyển đạo D2: điện cực âm ở tay phải, điện cực dương ở chân trái.

     + Chuyển dạo D3: điện cực âm ở tay trái, điện cực ở chân trái.

   - Chuyển đạo đơn cực các chi

     + Chuyển đạo AVR: điện cực ở cổ tay phải, thu điện thế ở mé phải và đáy tim.

     + Chuyển đạo AVL: điện cực ở cổ tay trái, thu điện thế ở phía thất trái

     + Chuyển đạo AVF: điện cực ở cổ chân trái, chuyển đạo duy nhất “nhìn” thấy được thành sau dưới đáy tim.

   - Chuyển đạo trước tim.

     + V1: Cực thăm dò ở khoảng gian sườn 4 bên phải, sát xương ức.

     + V2: Cực thăm dò ở khoảng gian sườn 4 bên trái, sát xương ức

     + V3: Cực thăm dò ở điểm giữa đường thẳng nối V2 với V4.

     + V4: Giao điểm của đường thẳng đi qua điểm giữa xương đòn trái và khoang liên sườn 5.

     + V5: cực thăm dò ở giao điểm của đường nách trước bên trái với đường đi ngang qua V4

     + V6: Cực thăm dò ở giao điểm của đường nách giữa và đường ngang qua V4, V5.

1. CHUẨN BỊ
2. 1. Phương tiện, dụng cụ

   - Máy điện tim: Có đủ dây dẫn, dây đất bản cực.

   - Kem dẫn điện hoặc nước muối 9%o

   - Vài miếng gạc sạch để lau chất dẫn diện, sau khi làm xong.

2. Người bệnh

   - Nếu là trẻ nhỏ, không hiểu biết, khó điều khiển: cần cho uống thuốc an thần để Người bệnh nằm yên rồi mới làm.

   - Người bệnh tỉnh táo: giải thích kỹ thuật không gáy đau, không ảnh hưởng đến cơ thể cần thiết phải làm để giúp cho quá trình điều trị. Người bệnh phải bỏ các vật dụng kim khí trong người ra: đồng hồ, chìa khóa...

   Nghỉ ngơi trước khi ghi điện tim ít nhất 15 phút.

   - Để Người bệnh nằm ngửa thoải mái trên giường.

   - Nhiệt độ phòng không được quá lạnh.

3. Hồ sơ bệnh án

   Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

   - Nối dây đất ở máy vào vị trí nào đó: vòi nước, chỗ rửa có phần kim loại tiếp xúc với mặt đất.

   - Nối nguồn điện vào máy, bật máy thấy chắc chắn điện đã vào máy

   Bộc lộ phần cổ tay, cổ chân người bệnh, bôi chất dẫn điện vào các bản cực nối các bản cực vào cổ tay cổ chân (mặt trong cố tay cổ chân). Lắp các dây chuyển đạo ngoại vi vào các bản cực sao cho dây có màu đỏ nối với bản cực ở cổ tay phải.

   - Dây có màu vàng nối với bản cực ở cổ tay trái

   - Dây có màu đen nối với bản cực ở cổ chân phải.

   - Dây có màu xanh nối với bản cực ở cổ chân trái.

   - Bộc lộ phần ngực người bệnh, bôi chất dẫn điện vào các vị trí da nơi gắn điện cực, sau đó gắn với điện cực lên vị trí tương ứng.

   - Bảo Người bệnh thở đều, có thể nhắm mắt lại.

   - Bật máy, định chuẩn điện thế, thời gian: làm test thời gian và biên độ. Yêu cầu của test là phải vuông góc. Làm test nào thì ghi điện tim theo test đó (thời gian và điện thế).

   - Chú ý tốc độ chạy giấy có những tốc độ sau: l0mm/s, 25mm/s, 50mm/s, 100mm/s.

   Điện tâm đồ bình thường chạy tốc độ 25mm/s.

   Nếu chạy 10mm/s khoảng cách các phức bộ ngắn.

   Nếu chạy 50mm/s, 100mm/s: các phức bộ chậm và giãn ra.

   Ghi các chuyển đạo: mỗi chuyển đạo nên ghi khoảng cách từ 3 đến 5 ô.

   Nhưng nếu nhịp tim không đều có thể ghi dài hơn theo yêu cầu. Trong quá trình ghi, kim ghi có thể lên xuống phải điều chỉnh kim sao cho vị trí kim ghi luôn ở giữa giấy.

   Ghi xong các chuyển đạo, cho giấy chạy quá vài ô rồi tắt máy.

   Tắt máy tháo các điện cực trên cơ thể người bệnh, lau chất dẫn điện trên người bệnh và trên các bản cực.

   Ghi lên đoạn giấy: tên họ người bệnh, tuổi ngày giờ ghi. Ghi tên các chuyển đạo tương ứng lên giấy.

   Thu dọn máy móc, cắt dán đoạn điện tim vừa ghi vào phiếu theo dõi điện tim.

VII. CÁCH ĐỌC ĐIỆN TIM CƠ BẢN

1. Điện tâm đồ bình thường

   Được biểu diễn trên giấy, chiều dọc biểu thị biên độ (độ cao của sóng) và chiều ngang biểu hiện thời gian.

   - Sóng P: ứng với thời gian xung động từ nút xoang ra nhĩ (hiện tượng khử cực của nhĩ) trung bình biểu đồ 1 - 3mm. Thời gian 0,008 giây.

   - Khoảng PQ: biểu hiện của cả thời gian khử cực nhĩ với việc truyền xung động từ nhĩ xuống thất, trên điện tâm đồ là bắt đầu từ sóng P đến đầu sóng Q.

   Trung bình dài từ 0,12 đến 0,18 giây.

   - Phức bộ QRS: là hoạt động của 2 thất. Thời gian trung bình là 0,08 giây. Biên độ QRS thay đổi khi cao khi thấp tùy theo tư thế tim.

   - Đoạn ST ứng với thời kỳ tâm thất được kích thích đồng nhất, thời kỳ hoàn toàn khử cực của thất.

   - Sóng T: ứng với thời kỳ tái cực thất, bình thường dài 0, 2 giây.

   - Đoạn QT: thời gian tâm thu điện học của thất. Trung bình 0, 35 đến 0, 40 giây. Đo từ đầu sóng Q đến cuối sóng T.

2. Các sự cố gây nhiễu khi ghi điện tim

   - Các sóng nhiễu xuất hiện không có quy luật, hình dạng rất khác nhau, chỉ thêm vào điện tâm đồ mà không thay thế một sóng nào cả. Nguyên do có thể do sức cản của da (da bẩn) hoặc khô chất dẫn điện.

   - Nhiễu: trên hình ảnh điện tâm đồ thấy các đoạn gấp khúc hay rung động từng chỗ, có thể chênh hẳn hoặc uốn lượn có các sóng nhỏ lăn tăn.

   Khi gặp nên xem lại: Người bệnh có cử động nhẹ không (không được cử động), nhịp thở rối loạn Người bệnh run vì rét hoặc sợ (ủ ấm, giải thích hoặc uống thuốc an thần trước khi ghi). Có thể 1 trong các bản cực bị tuột (xem các bản cực).

VIII. THEO DÕI

   Điều dưỡng nhận định sơ bộ điện tim bất thường hay bình thường. Nếu bất thường báo ngay cho bác sĩ để xử trí kịp thời.

24. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CẤP CỨU

NGỪNG TUẦN HOÀN CƠ BẢN

1. ĐẠI CƯƠNG

   - Ngừng tuần hoàn là tim đột ngột ngừng hoạt động hoặc còn hoạt động điện học nhưng không co bóp. Ngừng tuần hoàn là 1 tối cấp cứu vì có thể xảy ra đột ngột bất kỳ lúc nào với bất kỳ ai và ở bất kỳ đâu.

   - Hồi sinh tim phổi cần được bắt đầu ngay lập tức sau khi phát hiện người bệnh ngừng tuần hoàn. Do khoảng thời gian từ khi gọi cấp cứu đến khi kíp cấp cứu có mặt để cấp cứu Người bệnh thường trên 5 phút, nên khả năng cứu sống được Người bệnh ngừng tim phụ thuộc chủ yếu vào khả năng và kỹ năng cấp cứu của người cấp cứu tại chỗ.

   - Trong cấp cứu ngừng tuần hoàn cần tiết kiệm tối đa thời gian do vậy cần nhanh chóng tiếp cận Người bệnh nghi ngờ ngừng tuần hoàn, gọi hỗ trợ sớm và nhanh chóng tiến hành cấp cứu tại chỗ.

1. CHỈ ĐỊNH

   Người bệnh ngừng tuần hoàn

III. DẤU HIỆU SỚM NHẤT NGỪNG TUẦN HOÀN

   - Dấu hiệu sớm nhất và cũng dễ nhận biết nhất khi ngừng tuần hoàn là mất ý thức đột ngột.

   - Ngay khi nhìn thấy hoặc được thông báo có người mất ý thức đột ngột chúng ta cần nhanh chóng tiếp cận người bệnh. Gọi hỏi Người bệnh thật to bằng 2 câu hỏi “ Anh tên là gì?” và “Anh làm sao thế?” đồng thời dùng tay đập mạnh lên vùng ngực Người bệnh hoặc dùng tay day ấn mạnh vào vùng xương ức (vùng giữa ngực)

   - Ngay lập tức sau đó chúng ta cần gọi hỗ trợ. Gọi ngắn gọn, đủ lớn và đủ

thông tin theo thứ tự như sau: “Người bệnh ở đâu (ví dụ: trong bếp, ngoài

vườn…), bị bất tỉnh đột ngột, cần hỗ trợ cấp cứu khẩn cấp”

1. XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI CHỖ

   - Xử trí cấp cứu ngừng tuần hoàn được khởi động ngay từ khi phát hiện trường hợp nghi ngờ ngừng tuần hoàn. Người cấp cứu vừa tiến hành tiếp cận người bệnh, gọi người hỗ trợ vừa bắt đầu các biện pháp hồi sinh tim phổi cơ bản ngay.

   - Khi có nhiều người cần có 1 người là chỉ huy để phân công, tổ chức cấp cứu đúng trình tự và đồng bộ.

   - Cần ghi nhớ thời điểm tiếp cận người bệnh và bắt đầu cấp cứu.

   - Thiết lập không gian cấp cứu đủ rộng và hạn chế tối đa những người không không tham gia cấp cứu vào và làm cản trở công tác cấp cứu.

   - Nhanh chóng đặt Người bệnh nằm trên 1 mặt phẳng cứng để có thể tiến hành làm hôi sinh tim phổi cơ bản

   Tiến hành ngay hồi sinh tim phổi cơ bản (ABC)

   - Kiểm soát đường thở:

     + Đặt ngửa đầu, cổ ưỡn, thủ thuật kéo hàm dưới/nâng cằm.

     + Chú ý trường hợp nghi ngờ hoặc có chấn thương cột sống cổ không làm thủ thuật kéo hàm/nâng cằm.

     + Móc sạch đờm dãi hay dị vật trong miệng nếu có. Làm nghiệm pháp Heimlich nếu có nghi ngờ dị vật đường thở.

   Kiểm soát và hỗ trợ hô hấp: thổi ngạt hoặc bóp bóng

   - Nếu người bệnh không thở: thổi ngạt hoặc bóp bóng 2 lần liên tiếp. Sau đó kiểm tra mạch:

     + Nếu có mạch: tiếp tục thổi ngạt hoặc bóp bóng.

     + Nếu không có mạch: thực hiện chu kỳ ép tim/thổi ngạt (hoặc bóp bóng) theo tỷ lệ 30/2.

     + Nhịp thở nhân tạo (thổi ngạt, bóp bóng) thổi vào trong 1 giây, đủ làm lồng

ngực phồng lên nhìn thấy được với tần số nhịp là 10 - 12 lần/phút đối với người

lớn, 12-20 lần/phút đối với trẻ nhỏ và nhũ nhi.

     + Nối oxy với bóng ngay khi có oxy.

   - Kiểm soát và hỗ trợ tuần hoàn: ép tim ngoài lồng ngực

     + Kiểm tra mạch cảnh trong vòng 10 giây. Nếu không thấy mạch: tiến hành ép tim ngoài lồng ngực ngay.

     + Ép tim ở 1/2 dưới xương ức, lún 1/3-1/2 ngực (4-5 cm với người lớn) đủ để sờ thấy mạch khi ép; tần số 100 lần/phút. Phương châm là “ép nhanh, ép mạnh, không gián đoạn và để ngực phồng lên hết sau mỗi lần ép”.

     + Tỷ lệ ép tim/thông khí là 30/2 nếu là Người bệnh người lớn hoặc người bệnh trẻ nhỏ, nhũ nhi có 1 người cấp cứu. Tỷ lệ có thể là 15/2 đối với trẻ nhỏ hoặc nhũ nhi có 2 người cấp cứu.

     + Kiểm tra mạch trong vòng 10 giây sau mỗi 5 chu kỳ ép tim/thổi ngạt hoặc sau mỗi 2 phút (1 chu kỳ ép tim/thổi ngạt là 30 lần ép tim/2 lần thổi ngạt).

1. PHÒNG BỆNH

   Ngừng tuần hoàn thường xảy ra đột ngột, không dự đoán trước được. Tất cả mọi người, các Người thực hiện cấp cứu, người thực hiện cứu hộ phải được tập luyện và chẩn bị sẵn sàng cấp cứu. Các cơ sở cấp cứu tại chỗ cần có các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết cho cấp cứu ngừng tuần hoàn.

   Túi thuốc cấp cứu cần có mặt nạ giấy hoặc mặt nạ có ống dài để thổi ngạt, bóng ambu và mặt nạ bóp bóng, bình ô oxy, bộ đặt nội khí quản và ống nội khí quản số 7 số 8, thuốc adrenalin ống 1mg.

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CƠ BẢN

Basic life support

25. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ÉP TIM

NGOÀI LỒNG NGỰC

1. ĐẠI CƯƠNG

   Ngừng tuần hoàn có thể xẩy ở bất kỳ đâu và bất kỳ lúc nào, đây là trường hợp cấp cứu khẩn cấp. Ngay khi phát hiện Người bệnh ngừng tuần phải tiến hành ngay cấp cứu cơ bản hồi sinh tim phổi để giúp duy trì dòng tuần hoàn cho não

và tim.

   Trong hồi sinh tim phổi kỹ thuật ép tim ngoài lồng ngực giữ vai trò rất quan trọng.

   Ép tim ngoài lồng ngực là một kỹ thuật dùng áp lực mạnh, liên tục và nhịp nhàng nhờ lực của phần thân trên người, vai và 2 tay ép lên 1/2 dưới của xương ức người bệnh

1. CHỈ ĐỊNH

   Người bệnh bị ngừng thở, ngừng tim

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Không có chống chỉ định tuyệt đối

   - Chống chỉ định tương đối:

     + Có tràn khí màng phổi áp lực

     + Chấn thương ngực nặng, dập nát vùng ngực trước

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - Bác sĩ, điều dưỡng hoặc người được đào tạo và nắm được kỹ thuật ép tim ngoài lồng ngực

2. Phương tiện, dụng cụ

   - Bộ, hộp cấp cứu ngừng tuần hoàn được chuẩn bị sẵn

   - Bóng, mặt nạ, ống NKQ, máy theo dõi Người bệnh có điện tim, bơm tiêm 5 ml, găng, mũ, khẩu trang,...

   - Máy sốc điện, ô oxy,

   - Thuốc Adrenalin, dịch truyền, catheter ngoại biên, .

3. Người bệnh

   - Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, trên nền cứng

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH KỸ THUẬT:
2. Ngay khi phát hiện người bệnh đột ngột bất tỉnh có nghi ngờ ngừng tuần hoàn cần nhanh chóng tiếp cận Người bệnh và gọi người hỗ trợ. Ðặt Người bệnh nằm ngửa trên một mặt phẳng cứng, có thể để chân cao hơn đầu.

Nếu nằm trên giường đệm thì lót tấm ván dưới lưng.

1.1. Nhanh chóng khai thông đường thở và xác định ngừng hô hấp và mất mạch cảnh.

1.2. Tiến hành ép tim ngoài lồng ngực: thông khí nhân tạo 30: 2 nếu người bệnh là người lớn, trẻ nhỏ và nhũ nhi khi có 1 người cấp cứu.

Tỷ lệ 15: 2 nếu người bệnh là trẻ nhỏ hoặc nhũ nhi khi có trên 2 người cấp cứu. Ép tại 1/2 dưới xương ức, lún từ 1/3 đến 1/2 bề dày lồng ngực và tần số 100 lần/phút

2. Trẻ nhũ nhi (dưới 1 tuổi)

   - Ép tim ngay phía dưới đường ngang hai núm vú (nửa dưới xương ức)

   - Có thể dùng 2 ngón tay để ép tim (nếu là người cấp cứu không chuyên hoặc chỉ có 1 Người thực hiện cấp cứu) với tỷ lệ ép tim/thông khí là 30/2

   - Nếu có từ 2 Người thực hiện cấp cứu trở lên có thể áp dụng tỷ lệ ép tim/thông khí 15/2 đến khi đặt được đường thở hỗ trợ. Nên áp dụng kỹ thuật ép

tim dùng 2 ngón tay cái và 2 bàn tay ôm ngực

3. Trẻ nhỏ (trẻ > 1 tuổi đến thiếu niên)

   Ép tim ở nửa dưới xương ức, trên đường ngang qua 2 núm vú, ép lún sâu 1/3 đến 1/2 độ dày lồng ngực. Người cấp cứu không chuyên có thể dùng 1 hay 2 tay để ép tim

   Áp dụng tỷ lệ ép tim/thông khí 30/2 nếu là người cấp cứu không chuyên hoặc chỉ có 1 Người thực hiện cấp cứu

   Nếu có 2 Người thực hiện cấp cứu (hoặc là người đã hoàn thành khóa đào tạo về cấp cứu ngừng tuần hoàn) có thể áp dụng tỷ lệ ép tim/thông khí 15/2 đến khi đặt được đường thở hỗ trợ

4. Người lớn và trẻ từ 8 tuổi trở lên

   - Ép tim ở giữa ngực ngang 2 núm vú

   - Ép lún sâu khoảng 4 đến 5 cm, dùng lòng bàn tay của cả 2 tay

   - Kỹ thuật có 3 bước cơ bản:

     + Bước 1: Xác định vị trí mũi ức

     + Bước 2: Đặt lòng bàn tay thứ nhất lên trên xương ức sát ngay vị trí mũi ức

     + Bước 3: Đặt bàn tay thứ 2 lên trên bàn tay thứ nhất, các ngón tay đan vào nhau và nắm chặt

   - Hướng ép vuông góc với mặt phẳng Người bệnh đang nằm. Luôn giữ khớp vai - khuỷu tay - cổ tay thành 1 đường thẳng

   - Phương châm chung của ép tim ngoài lồng ngực trong cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản là “ép tim nhanh, mạnh, để lồng ngực phồng hết trở lại sau mỗi lần ép tim và hạn chế tối đa khoảng thời gian tạm ngừng ép tim”

1. BIẾN CHỨNG:

   Khi ép tim sai vị trí, sai kỹ thuật hay làm quá thô bạo có thể gặp 1 số biến chứng sau:

   - Gãy xương sườn

   - Gãy xương ức

   - Tràn khí màng phổi

   - Đụng dập phổi

26. QUY TRÌNH KỸ THUẬT SỐC ĐIỆN

NGOÀI LỒNG NGỰC

1. ĐẠI CƯƠNG

   Dùng 1 xung điện có điện thế lớn (7000-8000 volt) trong thời gian rất ngắn (0,03 - 0,10 s) phóng qua tim làm khử cực toàn bộ cơ tim, tạo điều kiện cho nút xoang trở lại nắm quyền chỉ huy toàn bộ tim. Có hai loại: sốc điện không đồng bộ và sốc điện đồng bộ (xung được phóng ra vào thời điểm lựa chọn là sườn sau sóng R). Sốc điện có thể tiến hành trực tiếp trên tim khi mở lồng ngực (sốc điện trong lồng ngực) hoặc qua thành ngực (sốc điện ngoài lồng ngực).

1. CHỈ ĐỊNH
2. Sốc điện cấp cứu

   - Rung thất/nhanh thất vô mạch: sốc điện không đồng bộ, mức năng lượng: 360J

   - Loạn nhịp nhanh (trừ nhanh xoang) có rối loạn huyết động: sốc điện đồng bộ

   - Cần thực hiện nhanh chóng, không cần gây mê, chống đông.

2. Sốc điện có chuẩn bị

   - Các loạn nhịp nhanh (trừ nhanh xoang) chưa có rối loạn huyết động không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác như thủ thuật cường phế vị, thuốc chống loạn nhịp. Cần gây mê ngắn khi sốc điện.

   - Phương thức: Sốc điện đồng bộ, mức năng lượng thường thấp 25-200J.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Tim nhanh nhĩ đa ổ

   - Người bệnh còn tỉnh

   - Có sự tiếp xúc trực tiếp của Người bệnh với người khác.

   - Bề mặt da vị trí đặt điện cực bị ẩm ướt.

   - Người bệnh đang mang các thiết bị tạo nhịp hay phá rung trong người.

1. CHUẨN BỊ
2. Thuốc

   - Thuốc gây mê tác dụng ngắn: Propofol là thuốc được lựa chọn hàng đầu hiện nay.

   - Các thuốc vận mạch

2. Dụng cụ

   Dụng cụ cấp cứu: Bóng ambu, nguồn ô oxy, bộ dụng cụ đặt nội khí quản.

   Máy sốc điện bao gồm:

   - Bộ phận tạo xung điện là 1 tụ điện tích điện từ nguồn điện xoay chiều có khả năng phóng ra được dòng điện với các tính chất mong muốn theo yêu cầu sốc điện.

   - Bản sốc điện có kích cỡ thay đổi tùy sốc trong hay ngoài lồng ngực, người lớn hay trẻ em. Đối với người lớn sốc điện qua thành ngực thường có đường kính 80mm.

   - Dây điện cực với 3 - 5 điện cực

   - Màn huỳnh quang (monitor) hiển thị sóng điện tim thu từ các điện cực hoặc bản sốc điện, các thông số kỹ thuật.

   - Nút/phím chọn phương thức sốc điện đồng bộ (SYN = synchronization).

   - Nút hoặc phím lựa chọn mức năng lượng (tính bằng joules hoặc watts). Các mức 5 - 50 J chủ yếu dùng cho sốc điện trực tiếp trên tim khi phẫu thuật mở lồng ngực; các mức cao hơn thường dùng cho sốc điện ngoài lồng ngực.

   - Nút/phím nạp điện (CHARGE)

   - Nút phóng điện

3. Hồ sơ bệnh án

   Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

   - Đặt các bản điện cực trên thành ngực người bệnh, kết nối dây dẫn các điện cực với monitoring. Lựa chọn phương thức sốc điện và năng lượng sốc.

   - Thoa kem dẫn điện đầy đủ, lực ép trên thành ngực phải đủ đảm bảo tiếp xúc tốt với da Người bệnh tránh sinh nhiệt quá mức gây phỏng da.

   - Tránh nối tắt do kem dẫn điện giữa 2 bản điện cực, không để phần da trần của Người bệnh tiếp xúc với các vật kim loại xung quanh như thành giường để đảm bảo hiệu quả của sốc điện.

   - Gây mê ngắn cho Người bệnh bằng propofol liều 1 mg/kg cân nặng.

   - Người phụ bóp bóng hỗ trợ hô hấp cho người bệnh, theo dõi liên tục SpO₂

   - Thủ thuật viên đặt các bản điện cực sốc vào đúng vị trí. Thông thường vị trí đặt bản điện cực là đáy - đỉnh, bản điện cực “STERNUM” ở vùng dưới xương đòn bên phải, “APEX” ở hơi phía ngoài mỏm tim.

   - Ấn phím nạp điện, khi thanh chỉ dẫn nạp điện ở mức đủ, ấn phím phóng điện.

   - Sau khi sốc điện, người phụ duy trì bóp bóng qua mặt nạ có oxy cho đến khi người bệnh hồi tỉnh hoàn toàn.

   - Cách ly tốt Người bệnh để tránh gây điện giật cho những người xung quanh.

1. THEO DÕI

   - Lâm sàng: ý thức người bệnh, nhịp thở, nhịp tim, huyết áp. Nếu người bệnh ngừng thở thì cố gắng kích thích bằng cách gây đau và gọi to cho Người bệnh tỉnh. Nếu Người bệnh vẫn ngừng thở và SaO₂ <90%: bóp bóng có oxy hỗ trợ. Nếu tăng tiết đờm rãi: hút đờm rãi qua mũi miệng, đặt NKQ nếu cần.

   - Theo dõi điện tâm đồ và xử trí những rối loạn nhịp nếu có.

   - Theo dõi các tổn thương do sốc điện gây ra: bỏng, tiêu cơ vân, hoại tử cơ tim

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

   - Rung thất do lựa chọn sai phương thức sốc điện, mức năng lượng quá cao: ép

tim, và lựa chọn lại mức năng lượng.

   - Ngừng tim: cấp cứu theo quy trình cấp cứu ngừng tuần hoàn ABC

   - Tắc mạch: Hay gặp ở Người bệnh rung nhĩ không được điều trị chống đông hiệu quả. Can thiệp mạch hoặc phẫu thuật và dùng chống đông tùy từng trường hợp.

   - Hoại tử cơ tim do năng lượng sốc quá cao

   - Phù phổi cấp do suy giảm chức năng tâm thu thất trái hoặc do nhĩ ngừng co bóp thoáng qua: điều trị theo phác đồ xử trí phù phổi cấp.

   - Bỏng da

27. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỔI NGẠT

1. ĐẠI CƯƠNG

   - Thổi ngạt là một thủ thuật cấp cứu tại hiện trường được thực hiện khi người bệnh ngừng thở. Kỹ thuật thổi ngạt nên được phổ cập trong cộng đồng để mỗi người dân có thể cấp cứu người bệnh trong tình huống khẩn cấp.

1. CHỈ ĐỊNH

   - Chỉ định khi trẻ bị ngừng thở hoặc suy hô hấp nặng mà chưa có trang thiết bị y tế hỗ trợ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Không có chống chỉ định.

   - Tuy nhiên không thổi ngạt trực tiếp với những nạn nhân nghi có nhiều khả năng mắc bệnh truyền nhiễm: HVI...

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - Bác sĩ, điều dưỡng hoặc ở người được đào tạo về kỹ năng thổi ngạt

2. Người bệnh

   - Người bệnh nằm ngửa trên mặt phẳng cứng

3. Hồ sơ bệnh án

   - Làm hồ sơ bệnh án sau khi tiến hành cấp cứu.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2. Kiểm tra hồ sơ, bệnh án
3. Kiểm tra người bệnh

3.Thực hiện kỹ thuật

   - Gọi người giúp đỡ, tiếp cập an toàn và đặt người bệnh nằm trên mặt phẳng cứng.

   - Mở thông đường thở bằng cách nâng cằm hoặc ấn hàm.

   - Người cấp cứu đặt bàn tay vào trán trẻ rồi từ từ đẩy ra phía sau. Đối Với

trẻ nhũ nhi, đặt cổ ở tư thế trung gian, còn đối với trẻ lớn thì đặt cổ hơi ngả ra sau. Đặt ngón tay của bàn tay còn lại dưới cằm để đẩy ra trước.

   - Tư thế nâng cằm ở trẻ nhũ nhi

   - Ấn góc hàm ở trẻ lớn

   - Thổi ngạt 5 lần theo phương pháp miệng - miệng cho trẻ lớn hoặc miệng, mũi ở trẻ nhỏ.

   - Nếu không thể che phủ được cả miệng và mũi trẻ thì người cấp cứu chỉ nên thổi hoặc qua miệng hoặc qua mũi.

   - Quan sát di động lồng ngực để đảm bảo thổi ngạt có hiệu quả: lồng ngực di động sau mỗi lần thổi ngạt.

   - Chú ý đến tuần hoàn của người bệnh ngay khi thổi ngạt, nếu người bệnh có ngừng tim thì tiến hành ép tim kết hợp.

1. THEO DÕI

   - Theo dõi tình trạng hô hấp và tuần hoàn của người bệnh sau khi thổi ngạt.

   - Cần phải liên hệ với trung tâm vận chuyển cấp cứu ngay.

   Chú ý:

   - Khi thổi ngạt áp lực thổi ngạt có thể ca hơn bình thường vì đường thở nhỏ.

   - Nhịp thổi ngạt chậm với áp lực thấp nhất ở mức có thể được để làm giảm chướng bụng.

   - Ấn nhẹ vào sụn giáp làm giảm khí vào dạ dày.

   - Chú ý đến tuần hoàn của người bệnh ngay khi thổi ngạt.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

   - Chướng bụng: đặt sonde dạ dày

   - Vỡ phế nang khi thổi áp lực lớn

   - Lây truyền một số bệnh truyền nhiễm.

28. QUY TRÌNH KỸ THUẬT XOA BÓP TIM NGOÀI LỒNG NGỰC VÀ THỔI NGẠT

I . MỤC ĐÍCH

   - Bóp tim ngoài lồng ngực nhằm thiết lặp lại tuần hoàn trong cơ thể, bằng cách tạo một sức ép vào tim qua lồng ngực và không thể tách rời thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu.

II . CHỈ ĐỊNH

   Ngừng tuần hoàn gây chết lâm sàng.

III. CHUẨN BỊ

1. Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ, y tá (điều dưỡng), nhân viên cấp cứu đã được đào tạo; quỳ gối nếu người bệnh nằm dưới đất.
2. Phương tiện: không có gì hoặc bóng Ambu có mặt nạ.
3. Người bệnh: nằm ngửa ưỡn cổ trên một mặt phẳng cứng.
4. Nơi thực hiện: tại nơi xảy ra tai nạn.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
6. Trước khi bóp tim ngoài lồng ngực, thử đấm vào vùng trước tim 5 cái thật mạnh. Thổi ngạt 2 cái.
7. Sờ mạch cảnh, nếu không đập: tiến hành bóp tim:
8. Nơi bóp tim: 1/3 dưới xương ức.
9. Người thực hiện: áp lòng bàn tay (mô cái và mô út) vào 1/3 dưới xương ức nạn nhân, bàn tay kia đặt chéo lên trên, 2 cánh tay duỗi thẳng ép thẳng góc với lồng ngực.
10. Tần số: 80 – 100 lần/phút ở người lớn.
11. Không nhấc tay lên sau khi ấn. Lồng ngực phải lún xuống 4 – 5 cm ở người lớn.
12. Phối hợp thổi ngạt:
13. Một người cứu: cứ 2 lần thổi ngạt, 15 lần bóp tim.
14. Hai người cứu: cứ 1 lần thổi ngạt, 5 lần bóp tim.
15. Ngoài thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu, kiểm tra mạch bẹn để đánh giá hiệu quả của bóp tim. (2 phút kiểm tra 1 lần). Tiếp tục thực hiện đến khi mạch đập trở lại.
16. Trẻ em:
17. Sơ sinh: lấy hai ngón tay cái bóp tim.
18. Trẻ lớn: lấy 1/3 trên lòng bàn tay ép.
19. Tỉ lệ bóp tim/ thổi ngạt giống như ở người lớn.

V . THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

1. Theo dõi: đồng tử, mạch bẹn, nhịp thở
2. Xử lý:
3. Gãy xương sườn, gãy sụn sườn: băng cố định bằng băng dính to bản.
4. Tràn khí màng phổi: hút dẫn lưu khí màng phổi.

Tài liệu tham khảo:

   - Theo Quyết định số 1904/QĐ-BYT, của Bộ trưởng Bộ Y tế ngày 30/05/2014 về việc ban hành tài liệu “ Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành hồi sức và chống độc ”.

   - Theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT, của Bộ trưởng Bộ Y tế ngày 27/09/2012 về việc ban hành tài liệu “ Hướng dẫn tiêm an toàn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ”.

29. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG

   Đặt nội khí quản là việc luồn ống nội khí quản qua đường mũi hoặc đường miệng vào trong khí quản. Cho tới nay đây vẫn còn là một phương pháp kiểm soát đường thở tốt nhất và hiệu quả nhất. Yêu cầu đối với người bác sỹ trong thực hành phải thuần thục kỹ thuật đặt nội khí quản. Có nhiều phương pháp đặt nội khí quản trong đó đặt nội khí quản bằng đèn soi thanh quản được coi là phương pháp thường quy.

1. CHỈ ĐỊNH

   - Tắc đường thở cấp tính: chấn thương, hít phải, nhiễm khuẩn...

   - Hút chất tiết

   - Bảo vệ đường thở

   - Suy hô hấp: ARDS, hen PQ, COPD

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định đặt NKQ đường miệng

   - Chấn thương thanh khí quản

   - Chấn thương biến dạng hàm mặt

   - Phẫu thuật hàm họng

   - Cứng, sai khớp hàm

2. Chống chỉ định đặt NKQ đường mũi

   - Ngừng thở

   - Chấn thương, biến dạng mũi hàm mặt

   - Tắc nghẽn cơ học đường hô hấp do: chấn thương, u, dị vật

   - Chấn thương thanh khí phế quản

   - Rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, đang điều trị chống đông

   - Chảy dịch não tủy qua xương sàng

   - Viêm xoang, phì đại cuốn mũi, polyp mũi

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - Bác sĩ: 01 người, được đào tạo và nắm vững kỹ thuật đặt nội khí quản

   - Điều dưỡng: 02, được đào tạo về phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản

2. Dụng cụ

   - Dụng cụ, thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain 2%, bơm tiêm 5 ml

- Găng, mũ, khẩu trang

   - Máy theo dõi SpO₂

   - Đèn soi thanh quản lưỡi thẳng và cong

   - Kẹp Magill

   - Thuốc tiền mê: midazolam, propofol

   - Ống nội khí quản các cỡ, cách chọn nội khí quản:

     + Tương đương ngón nhẫn của Người bệnh.

     + Nữ 7,5 - 8, nam 8 - 9; trẻ em = 4 + tuổi (năm)/4.

     + Ống NKQ đặt đường mũi < đường miệng 1mm.

     + Bảng cỡ NKQ với tuổi:

3. Người bệnh

   - Giải thích cho về kỹ thuật để gia đình NGƯỜI BỆNH yên tâm, hợp tác

   - Đo các chức năng sống (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO₂)

   - Đặt Người bệnh ở tư thế thích hợp, nằm ngửa, cho thở oxy hoặc bóp bóng qua mặt nạ tùy tình trạng Người bệnh. Nếu có chấn thương cột sống cổ phải chọn phương pháp đặt NKQ cho Người bệnh chấn thương cổ.

   - Mắc máy theo dõi, hút đờm, dịch dạ dày

4. 4. Hồ sơ bệnh án

   Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án, giấy ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật của người bệnh hoặc gia đình Người bệnh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2. Đặt NKQ đường miệng

1.1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.

1.2. Kiểm tra lại Người bệnh: Kiểm tra lại các chức năng sống của Người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật

1.3. Thực hiện kỹ thuật

1.3.1. Cho Người bệnh thở oxy hoặc bóp bóng qua mặt nạ

1.3.2. Dùng an thần, tiền mê

     + Midazolam 0.1-0.4 mg/kg

     + Hoặc Fentanyl 5 - 7mg/kg

     + Hoặc Ketamine 1.5 mg/kg

     + Hoặc Thiopental 3 - 5 mg/kg

     + Hoặc Propofol 1 - 2 mg/kg

   - Thuốc gây bloc thần kinh cơ (thuốc dãn cơ): Có thể chỉ định trong một số trường hợp cần thiết

   + Succinylcholine 1.5 mg/kg không dùng khi người bệnh tăng kali máu

   + Hoặc thay thế bằng Rocuronium 0.6-1 mg/kg

1.3.3. Làm nghiêm pháp Sellick, bảo vệ tránh trào ngược

1.3.4. Bộc lộ thanh môn

Tay trái:

   - Cầm đèn soi thanh quản, luồn lưỡi đèn vào miệng gạt từ P qua T

   - Nâng đèn bộc lộ thanh môn và nắp thanh môn

   - Đưa đầu lưỡi đèn sát gốc nắp thanh môn đèn lưỡi cong (H2)

   - Hoặc đè lên nắp thanh môn đối với đèn lưỡi thẳng (H1)

   - Nâng đèn bộc lộ rõ thanh môn không lấy cung răng hàm trên để làm điểm tựa

1.3.5. Luồn ống NKQ

   - Tay trái vẫn giữ đèn ở tư thế bộc lộ thanh môn

   - Tay phải cầm đầu ngoài ống NKQ:

     + Luồn ống vào để đầu trong của ống sát vào thanh môn

     + Nếu khó khăn: thủ thuật Sellick, panh Magill, dây dẫn...

     + Qua thanh môn đẩy ống vào sâu thêm 3- 5 cm

1.3.6. Kiểm tra ống

   - Đầu NKQ nằm ở 1/3 giữa của khí quản TB nữ: 20-21 cm và nam: 22-23 cm

   - Có nhiều cách để xác định vị trí NKQ:

     + Nghe phổi, nghe vùng thượng vị

     + Xem hơi thở có phụt ngược ra không?

     + Sờ vị trí bóng chèn

     + Đo ET CO₂ khí thở ra

     + Xquang ngực...

1.3.7. Cố định ống

   - Bơm bóng (cuff) của NKQ khoảng 20 mmHg

   - Cố định băng dính hoặc bằng dây băng có ngáng miệng

2. Kỹ thuật đặt NKQ đường mũi

2.1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.

2.2. Kiểm tra lại Người bệnh: Kiểm tra lại các chức năng sống của Người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật

2.3. Thực hiện kỹ thuật

2.3.1. Cho Người bệnh thở oxy hoặc bóp bóng qua mặt nạ

2.3.2. Dùng an thần, tiền mê

   - Có thể áp dụng phương pháp gây tê (GT) tại chỗ:

   - GT đường mũi: khí dung, phun mù...

   - GT phần trên hai dây thanh âm, gốc lưỡi

   - GT phần dưới hai dây thanh âm

   - Không dùng thuốc gây bloc thần kinh cơ

2.3.3. Luồn ống qua mũi

   - Đưa đầu ống vào lỗ mũi trước, mặt vát quay về phía cuốn mũi.

   - Đẩy ống vuông góc với mặt người bệnh, vừa đẩy vừa xoay nhẹ.

   - Khi đầu ống NKQ đi qua lỗ mũi sau có cảm giác nhẹ hẫng tay

2.3.4. Luồn ống vào khí quản

Dùng đèn:

   - Tay trái đặt đèn vào miệng người bệnh và bộc lộ thanh môn

   - Tay phải luồn ống qua thanh môn vào khí quản tương tự như khi đặt đường miệng.

Đặt NKQ không dùng đèn (đặt mò):

   - Tay trái: lòng bàn tay đặt vào chẩm phối hợp với tay phải điều chỉnh đầu trong của ống NKQ

   - Tay phải: cầm đầu ngoài ống NKQ:

     + Dò tìm vị trí có luồng hơi thở ra mạnh nhất.

     + Đợi đến đầu thì hít vào, đẩy ống vào sâu thêm khoảng 5 cm.

     + Ống đi vào qua thanh môn có cảm giác nhẹ tay, có hội chứng xâm nhập

người bệnh ho sặc sụa và có hơi thở phụt qua miệng ống

     + Ống vào dạ dày người bệnh không ho sặc, không hơi thở phụt ra miệng ống

     + Ống vào các xoang hai bên thanh môn có cảm giác đẩy nặng, vướng ống và không đi sâu được nữa lúc này nên rút ra vài cm chỉnh lai hướng ống

2.3.5. Kiểm tra vị trí ống:

   - Tương tự đặt đường miệng

   - Đặt ống vào sâu hơn đường miệng 3 - 4 cm

2.3.6. Cố định ống:

   Tương tự đặt đường miệng

1. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG KHI ĐẶT NKQ

   - Tổn thương cột sống, tăng áp lực nội sọ.

   - Hít phải: dịch dạ dày, răng, chất tiết hầu.

   - Tổn thương răng, hầu, thanh quản, khí quản.

   - Đặt nhầm vào thực quản.

   - Đặt NKQ vào phế quản gốc phải.

   - Chảy máu.

   - Thiếu oxy.

   - Rối loạn về tim mạch thường gặp hơn ở những người thiếu máu cơ tim

30. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC

ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

1. MỤC ĐÍCH

   - Duy trì khai thông đường dẫn khí, hạn chế nhiễm trùng đường hô hấp

   - Đảm bảo đúng vị trí cố định của ống nội khí quản (NKQ)

1. CHỈ ĐỊNH

   - Áp dụng cho tất cả Người bệnh có ống NKQ

   - Thời gian thực hiện: buổi sáng, khi băng bẩn hoặc có dấu hiệu lỏng vị trí cố định.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: không có

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - 02 điều dưỡng: 01 điều dưỡng phụ giúp, 01 điều dưỡng thực hiện

   - Rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang

2. Dụng cụ

STT            Dụng cụ                                            Đơn vị         Số lượng

1                 Dụng cụ tiêu hao                                   gói                01

2                 Dụng cụ rửa tay, sát khuẩn                    gói                 01

3                 Dụng cụ bảo hộ                                     bộ                 01

4                 Dụng cụ thủ thuật                                  bộ                  01

5                 Dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn bộ                  01

6                 Nước muối Natriclorua 0,9%             ml                100

7                 Glycerin bonat                                      lọ                   01

8                 Khăn bông hoặc khăn giấy                   cái                01

9                 Bộ dụng cụ hút đờm                            bộ                 01

10                Dụng cụ, máy theo dõi (nếu cần)          bộ                01

11               Túi đựng đồ bẩn                                cái                 01

3. Người bệnh

   - Thông báo, giải thích cho người bệnh (nếu người bệnh tỉnh)

   - Người bệnh được hút đờm sạch trước khi tiến hành

   - Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp: ngửa thẳng, đầu cao 30 độ.

4. Phiếu theo dõi chăm sóc
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6. Mở gói dụng cụ, đổ dung dịch nước muối 0,9% vào bát kền.
7. Đi găng sạch
8. Đặt khay quả đậu ở vị trí thích hợp
9. Kiểm tra áp lực cuff ống NKQ, nếu áp lực cuff từ 20 mmHg - 25 mmHg (24-30 cm H₂O)là bình thường, trường hợp cuff xẹp cần bơm thêm.

5.Cắt dây buộc cố định cũ

6. Tháo bỏ băng cũ
7. Đánh giá vị trí của ống NKQ, bình thường mức cố định từ cung răng nam từ 21 - 23 cm, nữ từ 22 cm - 24 cm cung răng
8. Vệ sinh quanh ống NKQ, bằng nước muối sinh lý 0,9%, vệ sinh miệng, mũi, vết băng dính
9. Đưa ống NKQ sang bên đối diện, vệ sinh răng miệng bên còn lại.
10. Cố định ống nội khí quản đúng vị trí đánh dấu bằng băng dính.
11. Tháo bỏ găng bẩn
12. Đặt Người bệnh về tư thế thoải mái
13. Thu dọn dụng cụ
14. Rửa tay
15. Ghi bảng theo dõi điều dưỡng: tình trạng ống NKQ, mức đánh dấu từ cung răng ở mức bao nhiêu nhiêu cm, thời gian thực hiện, người thực hiện.
16. THEO DÕI

   - Theo dõi áp lực cuff thường xuyên: áp lực cuff từ 20 - 25 mmHg(24-30 cm H₂O) là bình thường, trường hợp cuff xẹp cần bơm thêm

   - Theo dõi vị trí cố định ống NKQ, độ sâu của ống, băng dính lỏng hay chặt, bẩn để thay lại băng ngay.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Tuột ống NKQ: do áp lực cuff xẹp, dây buộc cố định lỏng,Người bệnh dãy dụa nhiều.

   - Theo dõi áp lực cuff thường xuyên

   - Cố định lại nếu dây cố định bị lỏng hoặc ống NKQ không đúng vị trí

2. Ống nội khí quản vào sâu quá gây xẹp phổi cho Người bệnh:

   - Cố định lại ống NKQ đúng vị trí

   - Báo bác sĩ cho Người bệnh chụp XQ phổi để đánh giá.

3. Người bệnh giãy dụa, co giật hoặc lấy tay giật ống ra ngoài: báo bác sĩ, không tự tiện đẩy ống vào.Bóp bóng ambu với oxy 100% trong khi chờ đợi đặt ống lại.

31. QUY TRÌNH KỸ THUẬT HÚT ĐỜM CHO NGƯỜI BỆNH CÓ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN, MỞ KHÍ QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG

   - Hút đờm là một kỹ thuật đưa ống thông qua ống nội khí quản, mở khí quản hút sạch đờm trong ống nội khí quản, mở khí quản và trong khí quản của người bệnh.

   - Là một kỹ thuật rất cơ bản trong hồi sức cấp cứu nhằm khai thông và kiểm soát đường thở Người bệnh đã đặt ống nội khí quản, mở khí quản.

   - Mục đích hút đờm:

     + Làm sạch dịch tiết để khai thông đường thở, duy trì sự thông thoáng.

     + Lấy dịch tiết phục vụ cho các mục đích chuẩn đoán.

     + Phòng nhiễm khuẩn và xẹp phổi do ứ đọng đờm.

     + Kích thích phản xạ ho.

1. CHỈ ĐỊNH

   - Người bệnh có nhiều đờm dãi, mất khả năng khạc đờm như liệt hầu họng liệt cơ hô hấp

   - Trẻ nhỏ bị sặc bột, người bệnh hít phải chất nôn

   - Trẻ sơ sinh mới đẻ

   - Cho người bệnh có đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản

   - Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm.

   - Trước khi rút nội khí quản.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Không có chống chỉ định tuyệt đối.

   - Những chống chỉ định tương đối liên quan đến các nguy cơ trong hút đờm.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện: 2 điều dưỡng được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu
3. Dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao

   - Dây hút silicon

   - Ống hút đờm kích cỡ phù hợp:

     + Người lớn cỡ: 12- 18

     + Trẻ lớn cỡ: 8 - 10

     + Trẻ nhỏ cỡ: 5 - 8

   - Găng vô khuẩn: 01 đôi

   - Gạc vô khuẩn: 01 gói

   - Bơm tiêm 10 ml: 02 cái

   - Kim tiêm nhựa: 01 cái

   - Găng sạch: 01 đôi

   - Xô đựng dung dịch khử khuẩn

   - Natrichlorua 0,9% (200 ml) hoặc NaHCO₃ 1, 4% hoặc thuốc theo chỉ định.

   - Mũ: 02 cái

   - Khẩu trang: 02 cái

   - Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

   - Xà phòng diệt khuẩn

   - Dung dịch khử khuẩn sơ bộ

   - Máy hút áp lực âm có thể điều chỉnh mức áp lực:

     + Người lớn: 80 đến 120 mmHg

     + Trẻ lớn: 60 đến 80 mmHg

     + Trẻ sơ sinh: 40 đến 60 mmhg

   - Máy theo dõi (khấu hao 5 năm)

   - Cáp điện tim

   - Cáp đo SpO₂

   - Cáp đo huyết áp liên tục

   - Bao đo huyết áp

   - Ống nghe

2.2. Dụng cụ cấp cứu

   - Bóng Ambu, mặt nạ bóp bóng.

   - Bộ dụng cụ đặt nội khí quản cấp cứu

3. Người bệnh

   - Thông báo giải thích động viên, vỗ rung cho người bệnh (nếu cần).

   - Đặt Người bệnh tư thế thích hợp.

4. Hồ sơ bệnh án, phiếu chăm sóc.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6. Điều dưỡng đội mũ, rửa tay, đeo khẩu trang.
7. Mang dụng cụ đến giường Người bệnh. Sắp xếp dụng cụ vị trí thích hợp.
8. Vỗ rung cho Người bệnh (nếu cần). Đặt Người bệnh tư thế thích hợp.
9. Tăng oxy cho Người bệnh, Bật máy hút điều chỉnh áp lực, bóc ống hút,
10. Điều dưỡng đi găng tay vô khuẩn lấy ống hút nối với máy hút (chú ý đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn).
11. Trải khăn hoặc giấy găng vô khuẩn dưới khu vực hút.
12. Thực hiện kỹ thuật hút đờm: (tay thuận là tay vô khuẩn, tay không thuận là tay sạch).

   - Tay không thuận mở đoạn ống thở nối với nội khí quản để vào giấy vô

khuẩn. Sau đó cầm dây hút chỗ điều khiển van hút.

   - Tay thuận cầm ống thông hút vô khuẩn luồn nhẹ nhàng vào nội khí quản hoặc mở khí quản đưa ống thông đến khi có cảm giác vướng không đưa được nữa hoặc ngập ống thông, phải rút ống ra 1 cm. Và tay sạch bấm van điều khiển máy hút đồng thời tay vô khuẩn cầm ống thông nhẹ nhàng vê ống và rút ra từ từ, vừa rút vừa hút hết đờm dãi. Giữ ống lâu hơn ở những vị trí nhiều đờm. Không đẩy đi đẩy lại ống thông nhiều lần trong phế quản (chú ý: khi đưa ống thông vào không được bấm van điều khiển máy hút).

   - Thời gian lưu ống thông trong phế quản không quá 20 giây tính từ khi đưa ống thông vào đến khi rút ra.

   - Thời gian bấm van điều khiển máy hút không quá 15 giây tính từ khi bấm van điều khiển máy hút đến khi rút ống thông ra.

   - Sau một chu kỳ hút lắp lại dây nối máy thở với ống nội khí quản, cho Người bệnh thở máy hoặc cho Người bệnh thở ô oxy.

8. Sau khi rút ống thông ra cho Người bệnh thở oxy hoặc thở máy lại, tiếp tục hút lần tiếp theo, hút ở tư thế khác nếu Người bệnh hồng hào, SpO₂ ổn định trên 90%. Lần lượt hút ở 3 tư thế: nằm thẳng, nằm nghiêng sang phải, nằm nghiêng sang trái,

   - Nếu đờm dính quánh, kết hợp bơm Natriclorua 0,9% hoặc NaHCO₃ làm loãng đờm, mỗi lần bơm không quá 3ml.

   - Theo dõi trong khi hút đờm: nhịp tim, SpO₂, sắc mặt, huyết áp, ý thức, số lượng, màu sắc và tính chất đờm.

   - Tiến hành hút sạch đờm dịch trong khí quản và trong ống nội khí quản hoặc mở khí quản

9. Hút nước tráng ống và tháo ống hút ngâm vào dung dịch khử khuẩn.
10. Thu dọn dụng cụ, tháo găng sát khuẩn tay nhanh bằng cồn.
11. Tăng oxy cho Người bệnh khoảng 2 - 3 phút sau khi hút. Sau đó đặt lại oxy

như y lệnh cũ. Tắt máy hút, để Người bệnh về tư thế thoải mái.

12. Rửa tay, ghi phiếu theo dõi: tính chất, màu sắc, số lượng đờm dịch

   Chú ý:

   - Tần số hút tùy theo lượng đờm, 1 lần hút không quá 20”, bịt van hút không quá 15”, giữa các lần hút cho người bệnh thở máy lại 30” - 1 phút, 1 đợt hút ≤ 5 phút

   - Thực hiện kỹ thuật phải tuyệt đối vô khuẩn tránh bội nhiễm phổi.

   - Không dùng chung ống hút đờm cho cả đường hô hấp trên và dưới.

   - Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, nếu mạch chậm <40 l/phút phải ngừng hút, tăng oxy máy thở lên 100%.

1. THEO DÕI: trước, trong và sau hút.
2. Theo dõi mạch, huyết áp, SpO₂ trong và sau khi làm kỹ thuật.
3. Tiếng thở: còn lọc sọc đờm dãi.
4. Tình trạng ô oxy: màu sắc da, tím?hồng?
5. Nhịp thở: chậm hoặc thở nhanh, thở chống máy?
6. Tình trạng máy thở trước, sau hút đờm: báo động trên máy thở, áp lực đường thở.
7. Khí máu: làm nếu có chỉ định.
8. Theo dõi tai biến và biến chứng của kỹ thuật.

VII. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

   - Giảm oxy máu

   - Tổn thương niêm mạc khí phế quản.

   - Loạn nhịp tim, ngừng tim ngừng thở.

   - Xẹp phổi

   - Co thắt thanh quản, nôn hít vào phổi.

   - Nhiễm khuẩn: thường gặp nếu không đảm bảo quy trình chống nhiễm khuẩn

     + Tuân thủ tuyệt đối các quy tắc vô khuẩn, quy tắc một bàn tay sạch.

   + Chú ý rửa tay trước và sau hút đờm

     + Thao tác cầm xông hút đảm bảo quy trình vô khuẩn.

   - Chảy máu khí phế quản

   - Tăng áp lực nội sọ

   - Tăng huyết áp, hạ huyết áp

   - Ảnh hưởng đến máy thở.

32. QUY TRÌNH KỸ THUẬT RÚT NỘI KHÍ QUẢN

1. ĐẠI CƯƠNG

   - Đặt nội khí quản (NKQ) cho tới nay đây vẫn còn là một phương pháp kiểm soát đường thở tốt nhất và hiệu quả nhất. Tuy nhiên, rút nội khí quản khi Người bệnh đã hồi phục có thể có những biến chứng nguy hiểm tính mạng như co thắt thanh quản, vì vậy cần có quy trình kỹ thuật và theo dõi chặt chẽ.

   - Các yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ co thắt thanh quản sau rút NKQ: Người bệnh không tỉnh, đặt NKQ dài ngày.

1. CHỈ ĐỊNH

   - Người bệnh ho khạc tốt.

   - Người bệnh tự thở tốt, không còn suy hô hấp, không sốt.

   - Người bệnh ngộ độc thuốc ngủ: tỉnh, Glasgow ≥ 13 điểm

   - Người bệnh liệt cơ do rắn cắn: nâng được cổ khỏi mặt giường mà không cần gồng người, chống tay.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Không có chống chỉ định tuyệt đối

   - Suy dinh dưỡng hạ albumin máu, phù thành ngực

   - Nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt viêm phổi bệnh viện (dù chưa suy hô hấp)

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - 1 bác sỹ chuyên ngành hồi sức, chống độc: ra chỉ định, thực hiện kỹ thuật và theo dõi phát hiện và xử trí biến chứng

   - 1 - 2 điều dưỡng phụ giúp bác sỹ.

2. Phương tiện

   - Dụng cụ: như đặt nội khí quản và thêm bộ mở khí quản, ống nội khí quản với cỡ nhỏ hơn ống cũ.

   - Bộ dụng cụ thay băng

   - Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

   - Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân

   - Bộ dụng cụ, máy theo dõi

   - Thuốc:

     + Methylprednisolon 40 mg.

     + Atropin.

3. Người bệnh

   - Giải thích lý do và quy trình tiến hành cho người nhà Người bệnh hoặc trực tiếp cho Người bệnh nếu Người bệnh còn tỉnh táo

   - Đặt đường truyền tĩnh mạch

   - Hút sạch đờm trong họng, miệng, mũi

   - Hút đờm trong khí quản - phế quản

   - Tháo bóng ống nội khí quản, tháo dây và băng dính cố định.

4. Hồ sơ bệnh án

   - Ghi chép chỉ định rút nội khí quản

   - Ghi chép đầy đủ quá trình tiến hành rút nội khí quản, theo dõi và biến chứng và xử trí nếu có

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
2. Kiểm tra: hồ sơ, Người bệnh và các xét nghiệm.

   - Chỉ tiến hành khi đã chuẩn bị đầy đủ dụng cụ và giải thích cho người bệnh

4. Thực hiện kỹ thuật

   - Thuốc:

     + Methylprednisolon 40 mg tiêm TM 1 giờ trước khi rút ống.

     + Atropin 0,5 - 1mg tdd hoặc TM 10 phút trước khi rút ống.

   Cân nhắc: bổ sung calci ở các Người bệnh hạ calci máu, Người bệnh > 40 tuổi, ốm lâu: Calci clorua 0,5g (hoặc Calci gluconat) 1 ống tiêm TM chậm.

   - Vỗ rung, hút đờm sạch

   - Cho Người bệnh nghỉ 10 phút trước khi rút ống

   - Luồn sâu xông hút đờm vào qua nội khí quản, đảm bảo đầu xông hút đi sau đầu ống nội khí quản.

   - Bật máy hút và từ từ rút ống nội khí quản ra cùng xông hút.

- Quan sát Người bệnh: sắc mặt, nhịp tim, nhịp thở (trên máy theo dõi), tiếng rít thanh quản.

   - Hút sạch đờm mũi miệng sau khi đã rút ống.

1. THEO DÕI

   - Cho bệnh thở oxy qua mũi hoặc qua mặt nạ mặt

   - Theo dõi:

     + Mạch, huyết áp, nhịp thở, ý thức, SpO₂ 15 phút/lần trong 2 giờ đầu

     + Sau đó theo dõi 2 - 3 giờ/lần trong 24 giờ

   - Khí dung nếu có chỉ định: hydrocortisol, adrenalin

VII. BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ

   - Co thắt thanh quản:

     + Khó thở thanh quản và tím ngay sau rút ống.

   + Xử trí:. Khí dung Adrenalin. Nếu không kết quả: đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu

   - Phù nề thanh quản:

     + Khó thở thanh quản xuất hiện từ từ, nhiều phút hoặc nhiều giờ sau.

     + Xử trí: Khí dung Adrenalin + hydrocortisone. Nếu không kết quả: đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

   - Hẹp hoặc polyp khí - phế quản: soi khí - phế quản điều trị

33. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỞ OXY

QUA GỌNG KÍNH

1. ĐẠI CƯƠNG

   Thở oxy là một thủ thuật thường được thực hiện cho Người bệnh đặc biệt Người bệnh ở phòng cấp cứu. Mục đích cung cấp lượng khí thở vào có hàm lượng oxy cao hơn so với khí phòng (FiO₂).

   Thở oxy qua gọng kính là thủ thuật đơn giản, thường được lựa chọn ban đầu cho các Người bệnh cần thở ô oxy.

   Thủ thuật này thường được thực hiện bởi điều dưỡng

1. DỤNG CỤ THỞ Ô OXY

   - Oxy gọng kính là dụng cụ tương đối đơn giản, được gài ở môi trên của Người bệnh, có hai chấu hơi cong được đặt vào hai lỗ mũi (hình 1).

   - Lưu lượng oxy từ 1 - 6Lít/phút

   - FiO₂ sẽ thay đổi phụ thuộc vào tần số thở và Vt của Người bệnh. FiO₂ được tính gần đúng bằng quy tắc số 4. Coi nồng độ oxy khí trời là 20% cứ cho Người bệnh thở thêm 1l/phút thì FiO₂ tăng thêm 4%.

   - FiO₂ đạt được 24% - 44%

Hình 1. oxy gọng kính

III. CHỈ ĐỊNH

   Thở oxy qua gọng kính thường là thủ thuật được lựa chọn ban đầu cho các

người bệnh có chỉ định thở oxy bao gồm:

1. Giảm oxy hóa máu mức độ nhẹ/trung bình

   PaO₂ < 60mmHg, SaO₂<90% (thở oxy phòng).

2. Tăng công hô hấp
3. Tăng công cơ tim
4. Tăng áp động mạch phổi
5. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   Không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định tương đối:

   - Hẹp hoặc tắc mũi do chất nhầy

   - Polype trong mũi.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện thủ thuật: Điều dưỡng.
3. Phương tiện

   - Oxy gọng kính

   - Bình làm ẩm nối với hệ thống oxy trung tâm

3. Người bệnh

   - Người bệnh được giải thích các lợi ích, nguy cơ của thủ thuật. Động viên Người bệnh hợp tác thở.

   - Đảm bảo đường thở thông thoáng

4. Hồ sơ bệnh án
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

   - Bật oxy nguồn xem có hoạt động không.

   - Kiểm tra bình làm ẩm đủ nước

   - Điều chỉnh lưu lượng oxy phù hợp với từng Người bệnh (đảm bảo oxy hóa máu), thường đặt 1 - 6 lít/phút

   - Nối hệ thống dây oxy gọng kính vào Người bệnh.

VII. THEO DÕI

1. Đánh giá đáp ứng của Người bệnh sau thở oxy về lâm sàng và khí máu

   - Lâm sàng: đánh giá về hô hấp, tim mạch, thần kinh.

   - Khí máu: các chỉ số PaO₂, SaO₂, Pa CO₂…..

2. Đánh giá sự dung nạp của Người bệnh với dụng cụ thở ô oxy.
3. Ghi chép hồ sơ thủ thuật.

VIII. BIẾN CHỨNG

   Thường không có biến chứng gì nghiêm trọng. Có thể gặp:

1. Giảm thông khí do oxy: tình trạng này có thể xảy ra ở Người bệnh COPD
2. Khô niêm mạc đường thở
3. Bội nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ thở ô oxy.

34. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỞ OXY

QUA MẶT NẠ CÓ TÚI

1. ĐẠI CƯƠNG

   Thở oxy qua mặt nạ có túi là thủ thuật giúp cung cấp lượng khí thở vào có hàm lượng oxy cao có thể lên tới 100%.

1. DỤNG CỤ THỞ Ô OXY

   Mặt nạ hít lại một phần và mặt nạ không hít lại

1. Mặt nạ hít lại một phần (hình 1): mặt nạ nối thẳng với túi

   - Lưu lượng oxy thông thường 6 - 10 l/phút

   - FiO₂ đạt được 50% - 70%

2. Mặt nạ không hít lại (hình 2)

   - Mặt nạ có thêm các van một chiều ở cổng thở ra (một hoặc hai bên), và giữa mặt nạ và túi khí.

   - Lưu lượng oxy thường 6 - 10 lít/phút

   - FiO₂ đạt được 70% - 100%

III. CHỈ ĐỊNH

   Thở oxy qua mặt nạ có túi thường được áp dụng cho các Người bệnh đã được dùng các phương thức thở oxy khác thất bại

5. Giảm oxy hóa máu: PaO₂ < 60mmHg, SaO₂<90% (thở oxy phòng).
6. Tăng công hô hấp
7. Tăng công cơ tim
8. Tăng áp động mạch phổi
9. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
10. Không có chống chỉ định tuyệt đối.
11. Chống chỉ định tương đối:

   - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

   - Người bệnh nôn nhiều: nguy cơ sặc vào phổi gây viêm phổi.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện: Điều dưỡng.
3. Phương tiện

   - Mặt nạ hít lại một phần

   - Mặt nạ không hít lại

   - Bình làm ẩm nối với hệ thống oxy trung tâm

3. Người bệnh

   - Người bệnh được giải thích các lợi ích, nguy cơ của thủ thuật. Động viên người bệnh hợp tác thở.

   - Đảm bảo đường thở thông thoáng

5. Hồ sơ bệnh án
6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
7. Chọn mặt nạ phù hợp với Người bệnh
8. Bật oxy nguồn xem có hoạt động không
9. Kiểm tra bình làm ẩm đủ nước
10. Điều chỉnh lưu lượng oxy phù hợp với từng Người bệnh (đảm bảo oxy hóa máu), thường đặt 6 - 10 lít/phút.
11. Điều chỉnh lưu lượng oxy sao cho túi không bị xẹp khi Người bệnh hít vào
12. Điều chỉnh mặt nạ đảm bảo khít với mũi, miệng Người bệnh.

VII. THEO DÕI

1. Đánh giá đáp ứng của Người bệnh sau thở oxy về lâm sàng và khí máu
2. Lâm sàng: đánh giá về hô hấp, tim mạch, thần kinh
3. Khí máu: các chỉ số PaO₂, SaO₂, Pa CO₂…..
4. Đánh giá sự dung nạp của Người bệnh với dụng cụ thở ô oxy, đảm bảo sự dễ chịu của Người bệnh với mặt nạ.
5. Ghi chép hồ sơ thủ thuật.
6. BIẾN CHỨNG

   Thường liên quan đến nồng độ oxy cao khi thở bằng mặt nạ có túi

1. Viêm phổi do sặc: khi Người bệnh nôn có thể hít phải chất nôn gây viêm phổi.
2. Giảm thông khí do oxy: tình trạng này có thể xảy ra ở Người bệnh COPD
3. Xẹp phổi: khi thở oxy ở nồng độ cao (thường > 60%), khí nitơ trong phế nang sẽ bị đuổi ra hết và có thể gây xẹp phế nang (xẹp phổi).
4. Khô niêm mạc đường thở
5. Ngộ độc oxy.
6. Bội nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ thở ô oxy.

35. QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÍ DUNG MŨI HỌNG

I . ĐẠI CƯƠNG

   - Khí dung: biện pháp đưa thuốc vào đường thở dưới dạng các hạt có kích thước rất nhỏ được phân tách tác dụng của khí nén, sóng siêu âm hoặc màng phân tách.

   - Tùy vào bệnh lý từng vị trí của đường hô hấp mà lựa chọn loại máy khí dung, đặt chế độ hay lưu lượng khí phù hợp.

   - Có 3 phương thức khí dung cơ bản: bằng khí cao áp, sóng siêu âm và màng thẩm tách. Hai loại đầu thường được sử dụng rộng rãi trong bệnh viện.

1. CHỈ ĐỊNH

   - Chỉ định trong trưsợng hợp cần đưa thuốc trực tiếp vào hệ hô hấp dưới dạng các hạt rất nhỏ.

   - Có nhiều thuốc và tình trạng bệnh lý có chỉ định khí dung. Hay gặp: khí dung thuốc giãn phế quản, corticoid trong hen phế quản; adrenalin trong viêm thanh quản cấp có suy hô hấp; khí dung thuốc kháng sinh (colistin), thuốc điều trị tăng áp lực động mạch phổi iloprosợt ; khí dung để làm ẩm, ấm đường thở nước muối sinh lý …

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   Dị ứng với thành phần thuốc khí dung. Trường hợp cản trở cơ học do dị vật di động trong đường thở.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   Điều dưỡng chăm sóc người bệnh hoặc kỹ thuât viên đã được đào tạo.

2. Phương tiện

2.1. Khí dung bằng khí cao áp

   - Thuốc và dung môi

   - Nguồn khí cao áp: oxy hoặc khí nén.

   - Cột đo lưu lượng khí.

   - Dây dẫn khí, bầu khí dung, mask khí dung phù hợp với người bệnh.

dùng ống ngậm bằng miệng.

2.2. Khí dùng bằng máy siêu âm

   - Thuốc và dung môi. Không khí dung bằng máy siêu âm đối với các thuốc dạng dịch treo (vií dụ pulmicort) hoặc thuốc bị nhiệt phân hủy.

   - Máy khí dung, dây nối và mask thích hợp.

3. Người bệnh

   - Người bệnh và người nhà bệnh nhân được giải thích về kỹ thuật sợ thực hiện. Động viên trẻ an tâm và hợp tác.

   - Kiểm tra các dấu hiệu, chỉ số lâm sàng: nhịp thở, dấu hiệu gắng sức, tình trạng da niêm mạc, đo SpO₂, mạch, tinh thần và các dấu hiệu nặng khác.

4. Hồ sơ bệnh án

   Ghi đầy đủ thông tin cá nhân và tình trạng người trước khí dung.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2. Kiểm tra hồ sơ, bệnh án

   - Thông tin cá nhân, tình trạng lâm sàng, chỉ định khí dung, thuốc khí dung.

   - Kiểm tra người bệnh

2. Thực hiện kỹ thuật

2.1. Khí dung bằng khí ca áp

   - Cho thuốc và dung môi vào bầu khí dung. Lượng dung dịch trong bầu để khí dung hiệu quả tối thiểu là 2 ml, tối đa là 8 ml, trung bình khoảng 5 ml. Cần pha loãng thuốc khí dung để giảm lượng thuốc cặn.

   - Lắp mask hoặc ống ngậm vào bầu khí dung.

   - Cắm cột đo lưu lượng vào nguồn khí phù hợp. Nếu người bệnh có suy hô hấp phải chọn nguồn oxy; người bệnh không suy hô hấp chọn nguồn khí nén.

   - Lắp dây dẫn oxy vào đầu ra của cột đo lưu lượng..

   - Điều chỉnh lưu lượng khí thích hợp. Lưu lượng khí có thể điều chỉnh từ 5 - 8 lít/phút, nên đặt 6 lít/phút để có kết quả tối ưu.

   - Lắp dây dẫn khí vào bầu khí dung. Kiểm tra dò khí.

   - Cho mask úp kín mũi và miệng người bệnh (hoặc người bệnh ngậm kín ống ngậm), vòng dây cas sự cố định qua đầu người bệnh để giữ mask.

   - Hướng dẫn người bệnh giữ đặt bầu khí dung ở tư thế thẳng đứng: người bệnh ngồi khi khí dung.

2.2. Khí dùng bằng máy siêu âm

   - Cho thuốc và dung môi vào bầu khí dung.

   - Lắp dây dẫn vào bầu khí dung và mask

   - Cắm điện, bật máy.

   - Điều chỉnh thời gian, chế độ khí dung phù hợp.

   - Úp mask kín mũi, miệng trẻ, cố định mak.

1. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

   - Quan sát trẻ trong suốt quá trình khí dung, động viên trẻ hoặc phụ giúp người bệnh thực hiện đúng kỹ thuật.

   - Thời gian mỗi lần khí dung ở trẻ em không nên quá 10 phút.

   - Các tác dụng không mong muốn: dị ứng thuốc, co thắt thanh quản do quá sợ hải. Ngừng khí dung, xử trí cấp cứu tùy mức độ diễn biến.

36. QUY TRÌNH KỸ THUẬT BÓP BÓNG AMBU

QUA MẶT NẠ ( MASK )

1. ĐẠI CƯƠNG

   Bóp bóng qua mask mặt nạ là một trong những dụng cụ không thể thiếu trong cấp cứu người bệnh còn gọi là thông khí áp lực dương qua mask. Đây là bước quan trọng nhất trong quá trình cấp cứu người bệnh người bệnh ngừng tim, ngừng thở.

1. CHỈ ĐỊNH

   - suy h hấp nặng cần hỗ trẻ thông khí

   - Hỗ trẻ thông khí trước khi đặt nội khí quản

   - Lưu ý các trưsợng hợp: Thoát vị hoành, teo thực quản, chấn thương vùng hàm mặt, dị vật đường thở.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

   - Bác sĩ, điều dưỡng hoặcôngười được đào tạo về kỹ năng bóp bóng.

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ vô khuẩn

   - Ống hút

   - Ống thông dạ dày

   - Dung dịch NaCl 9 %o

   - Bơm kim tiêm

   - Gạc

2.2. Dụng cụ sạch

   - Bóng, mask phù hợp với lứa tuổi

   - Máy hút

   - Nguồn oxy, dây nối

   - Găng tay

   - Canuyn, thuốc cấp cứu

   - Dung dịch sát khuẩn nhanh

3. Người bệnh

   Giải thích cho gia đình về kỹ thuật để gia đình yên tâm và hợp tác

4. Hồ sơ bệnh án

   Giải thích về kỹ thuật cho người bệnhvà gia đình bệnh nhân, trong trường hợp

cần thiết yêu cầu người nhà ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật, phiếu ghi thực hiện thủ thuật.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2. Kiểm tra hồ sơ
3. Kiểm tra người bệnh
4. Thực hiện kỹ thuật

   - Đặt bệnh nhi ở tư thế mở thông đường thở

   - Rửa tay bằng nước sát khuẩn nhanh

   - Kiểm tra đường thở, hút dịch nếu cần

   - Nối bóng với nguồn oxy, mở oxy

   - Đặt mask trùm lên mũi, miệng bệnh nhân

   - Bóp bóng đúng kỹ thuật: một tay đặt ngón út ở góc hàm, ngón nhẫn ở giữa góc hàm và cằm, ngón giữa nâng cằm, hai ngón còn lại giữ phía trên mask, tay kia bóp bóng Với tần số và áp lực phù hợp theo tuổi bệnh nhân

   - Thu dọn dụng cụ

   - Rửa tay

   - Ghi chép vào hồ sơ bệnh án

1. THEO DÕI

   - Đặt ống thông dạ dày nếu người có chướng bụng.

   - Quan sát di động lồng ngực, màu sắc da.

   - Theo dõi tình trạng bệnh nhi trong và sau khi bóp bóng, xử trí nếu có dấu hiệu bất thường.

VI.TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

   - Tràn khí màng phổi, xử trí bằng chọc hút.

   - Chấn thương vùng mặt

   - Bóp bóng không hiệu quả gây thiếu oxy k o dài).

37. QUY TRÌNH KỸ THUẬT VỖ RUNG LỒNG NGỰC

Ở NGƯỜI BỆNH HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

1. ĐẠI CƯƠNG

   Vỗ rung là phương pháp điều trị nhằm giải phóng đờm dịch ra khỏi phổi nhờ chủ động tác dụng một lực cơ học qua thành ngực truyền vào phổi, làm các cục đờm ứ đọng dính vào phế quản nhỏ bị bong ra rồi đờm được dẫn lưu vào phế quản lớn và ho tống ra ngoài hoặc được hút bằng sonde hút đờm

1. CHỈ ĐỊNH

   - Người bệnh đặt ống nội khí quản, Mở khí quản..

   - Các bệnh về phổi: Viêm phế quản, viêm phổi tắc nghẽn mạn tĩnh (COPD), áp xe phổi, hen phế quản…

   - Người bệnh nằm lâu ngày ít cử động: Người bệnh hôn mê, liệt, guilan bare….

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - NGƯỜI BỆNH đang trong tình trạng nặng: suy hô hấp cấp, phù phổi cấp, sốc, trụy tim mạch…

   - Người bệnh sau mổ dẫn lưu nội sọ, tăng áp lực nội sọ, xuất huyết não những ngày đầu.

   - Bệnh tim mạch: Nhồi máu cơ tim cấp, suy tim nặng..

   - Chấn thương phổi, xuất huyết phổi,

- Người bệnh gẫy xương sườn chưa cố định.

   - Người bệnh có dẫn lưu màng phổi (chống chỉ định tương đối).

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

   - 02 Điều dưỡng hoặc 01 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên. Được đào tạo

chuyên khoa hồi sức cấp cứu.

2. 2. Dụng cụ

2.1 Vật tư tiêu hao

   - Găng sạch: 01 đôi.

   - Khăn bông to: 01 cái.

   - Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

   - Xà phòng diệt khuẩn

   - Mũ: 02 cái.

   - Khẩu trang: 02 cái.

2.2. Dụng cụ cấp cứu:

   - Bóng, Mask.

3. 3. Người bệnh

   - Thông báo,giải thích cho người bệnh (nếu tỉnh) hoặc người nhà lợi ích của việc vỗ rung lồng ngực, động viên họ cùng hợp tác.

   - Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp tùy theo vị trí tổn thương ở phổi: nằm ngửa thẳng, nằm nghiêng phải hoặc nghiêng trái. Đầu cao hoặc chân cao, hoặc cho người bệnh ngồi…

4. Hồ sơ bệnh án: Phiếu chăm sóc (bảng theo dõi).
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
6. Điều dưỡng đội mũ, rửa tay bằng dung dịch savondoux, đeo khẩu trang.
7. Thông báo, giải thích, động viên Người bệnh cùng hợp tác
8. Đặt Người bệnh ở tư thế thích hợp, tiến hành vỗ trước, rung sau.

3.1. Kỹ thuật vỗ:

   Điều dưỡng dùng hai bàn tay chụm các ngón tay, khum lòng bàn tay vỗ đều

lên thành ngực hoặc vùng lưng, sao cho các cạnh của bàn tay tiếp xúc với thành ngực hoặc vùng lưng (nếu vỗ lưng) chỉ sử dụng lực của bàn tay, hoạt động khớp cổ tay. Vỗ nhẹ nhàng đều đặn dịch chuyển trên lồng ngực hoặc vùng lưng. Việc vỗ rung tạo ra áp lực dương tác dụng lên thành ngực và vào phổi làm cho đờm dãi và mủ long ra và dồn từ các nhánh với phế quản nhỏ về nhánh phế quản lớn hơn. Vỗ liên tục 10_15 phút/1 bên rồi chuyển sang rung.

   Lưu ý: Khi vỗ rung chỉ tập trung vỗ lên bề mặt khung sườn, tránh vỗ lên cột sống, xương ức, dạ dày và phần dưới khung sườn vì có thể gây chấn thương cho lách, gan, thận và các tạng ở thấp.

3.2. Kỹ thuật rung:

   - Điều dưỡng duỗi bàn tay đặt bàn tay lên thành ngực, vùng lưng (nếu rung ở lưng) tương ứng với phân thuỳ phổi cần dẫn lưu, sử dụng lực rung của cơ cánh tay và vai tác động tới bàn tay truyền lực rung lên thành ngực và các phân thuỳ phổi tương ứng.

   Chú ý: động tác rung được thực hiện trong thời kỳ thở ra, yêu cầu Người bệnh thở ra từ từ để dễ thực hiện nếu có thể. Khuyến khích Người bệnh ho tống đờm ra ngoài, tiến hành hút đờm ngay sau đó.

4. Sau khi thực hiện song kỹ thuật giúp Người bệnh trở về tư thế thoải mái.
5. Điều dưỡng thu dọn dụng cụ. tháo găng (nếu đi găng), rửa tay bằng dung dịch savondoux dưới vòi nước.
6. Ghi phiếu chăm sóc.
7. THEO DÕI

   - Theo dõi sát mạch, spO₂, nhịp thở của Người bệnh trước, trong và sau khi tiến hành vỗ rung.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Suy hô hấp: spO₂ tụt, sắc mặt tím tái,thở nhanh hoặc chậm… " Ngừng vỗ rung, cho Người bệnh về tư thế thích hợp, tăng oxy và hút đờm (nếu cần).
2. Chấn thương lồng ngực do kỹ thuật thô bạo.

   - Khi vỗ phải đảm bảo đúng kỹ thuật.

   - Một số chú ý khi vỗ, rung

     + Tổng thời gian vỗ và rung không quá 30- 40 phút

     + Khi tiến hành phải luôn theo dõi sát mạch, nhịp thở, SpO₂, sắc mặt Người bệnh.

     + Khi vỗ,rung nhắc Người bệnh nhịn ho (Nếu Người bệnh tỉnh) đến khi buồn ho nhiều thì gắng sức ho khạc cho đờm, mủ tống ra được nhiều.

     + Vỗ rung xong nên hút đờm ngay bên vừa vỗ rung rồi mới sang bên kia.

38. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP VỚI ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP)

1. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

   - CPAP (continuous positive airway pressure - CAP) là phương thức thở tự nhiên duy trì 1 áp lực đường thở dương liên tục ở cả thì hít vào và thở ra.

   - Trong thở CPAP tần số thở, thời gian thở vào, thở ra do Người bệnh quyết định

1. CHỈ ĐỊNH

   - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tĩnh có

     + Khó thở trung bình đến nặng, có sử dụng cơ hô hấp phụ và có di động bụng nghịch thường.

     + Toan hô hấp vừa đến nặng (pH < 7,3-7,35) và ưu thán (tăng PaCO₂ 45 - 60 mmHg).

     + Thở > 25 lần/phút.

   - Hội chứng ngừng thở khi ngủ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Rối loạn ý thức không hợp tác

   - Ngừng thở, liệt cơ hô hấp

   - Hôn mê < 10 điểm, chảy máu tiêu hóa trên nặng,

   - Huyết áp không ổn định và rối loạn nhịp tim không ổn định.

   - Biến dạng, phẫu thuật hoặc chấn thương đầu, hàm mặt.

   - Tắc nghẽn đường thở: dị vật, đờm

   - Không hợp tác với thở không xâm nhập,

   - Không có khả năng bảo vệ đường thở; ho khạc kém.

   - Nhịp thở > 40 lần/phút

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện: 01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
3. 2. Phương tiện

2.1. Vật tư tiêu hao

   - Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ)             - Mũ phẫu thuật: 03 chiếc

   - Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái     - MDI adapter: 01 chiếc

   - Dây truyền huyết thanh: 01 cái                 - Bộ dây máy thở: 01 bộ

   - Găng tay vô khuẩn: 03 đôi                        - Khí nén (ngày chạy 24 giờ)

   - Găng tay sạch: 05 đôi                               - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc

   - Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi                           - Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc

   - Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc                - Xà phòng Savondoux rửa tay

   - Mặt nạ mũi miệng hoặc mặt nạ mũi

2.2. Dụng cụ cấp cứu

   01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí

2.3. Các chi phí khác

   - Tiêu hao điện, nước

   - Phí hấp, rửa dụng cụ

   - Xử trí rác thải y tế và rác thải sinh hoạt

3. Người bệnh

3.1. Giải thích cho Người bệnh (nếu Người bệnh còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.

3.2. Tư thế Người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 - 45 độ (nếu không có tụt

huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp.

3.3. Thở máy tại giường bệnh

4. Hồ sơ bệnh án:

   Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
3. Kiểm tra lại Người bệnh: các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
4. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Đặt các thông số máy thở ban đầu:

   - FiO₂ 100% sau đó giảm dần để duy trì FiO₂ ≥ 92%

   - CPAP 5 cm H₂O

3.2. Đặt các mức giới hạn báo động

   Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi người bệnh.

3.3. Tiến hành cho Người bệnh thở máy

3.4. Điều chỉnh thông số máy thở

   - Tăng dần mức CPAP ban đầu mỗi 1cm H₂O sao cho người bệnh dễ chịu nhất

   - Có thể tăng mức CPAP tối đa 10cm H₂O

   - Tìm CPAP tối ưu với FiO₂ < 50% mà SpO₂ > 92%, huyết áp ổn định

1. THEO DÕI

   - Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO₂: thường xuyên.

   - Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 - 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng

người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

   - Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.

   - X quang phổi: chụp 1 - 2 ngày/lần, chụp cấp cứu ki có diễn biến bất thường.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tụt huyết áp.

   Xử trí: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.

2.Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi)

Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục.

3. Tổn thương phổi do thở máy: cai thở máy sớm
4. Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện.

   Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất có nhiễm khuẩn.

39. QUY TRÌNH KỸ THUẬT RỬA DẠ DÀY LOẠI BỎ CHẤT ĐỘC QUA HỆ THỐNG KÍN

1. ĐẠI CƯƠNG

   - Định nghĩa: Rửa dạ dày (RDD) là thủ thuật làm sạch dạ dày có sử dụng hệ thống ống thông và nhiều nước với muối 0,9%

   - Là biện pháp quan trọng hạn chế hấp thu, loại bỏ độc chất qua đường tiêu hóa trong cấp cứu ngộ độc cấp qua đường tiêu hóa

   - Hiệu quả: Nếu thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi uống độc chất có thể loại 80% lượng độc chất đã uống vào, muộn loại trừ được ít hơn nhưng vẫn có tác dụng giảm nhẹ mức độ ngộ độc

   - Rửa dạ dày không đúng chỉ định, sai kỹ thuật sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề, thậm chí tử vong.

1. CHỈ ĐỊNH

   - Người bệnh ngộ độc cấp qua đường tiêu hóa đến trước 3 giờ.

   Chú ý:

   - Người bệnh đến muộn hơn có thể vẫn RDD nếu uống nhiều, người bệnh hôn mê, giảm nhu động đường tiêu hoá.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định tuyệt đối:

   - Uống các chất gây ăn mòn: a xít, kiềm mạnh.

   - Các chất khi gặp nước tạo ra các phản ứng làm tăng tác dụng độc.

   - Xăng, dầu hoả, các chất tạo bọt (xà phòng, dầu gội đầu...), Phosphua kẽm, Phosphua nhôm.

   - Có tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá.

2. Chống chỉ định tương đối:

   - Tổn thương niêm mạc miệng: đặt ống thông nhỏ đường mũi.

   - Người bệnh rối loạn ý thức, có nguy cơ co giật hoặc co giật cần được đặt ống nội khí quản trước khi rửa

   - Trường hợp lợi ích của RDD không rõ ràng mà nguy cơ biến chứng cao thì cho người bệnh uống than hoạt:

     + Người bệnh uống quá liều thuốc loại ít nguy hiểm, không có dấu hiệu ngộ độc.

     + Phụ nữ có thai, trẻ nhỏ và người già không hợp tác.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện: Đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng tay sạch

   - Bác sĩ ra chỉ định, theo dõi phát hiện và xử trí biến chứng

   - 1 - 2 Điều dưỡng đã được đào tạo kỹ thuật RDD: Thao tác đặt ống thông dạ dày, đóng mở khóa điều chỉnh nước rửa và dịch thải, lắc và ép bụng trong quá trình rửa, khi cần bóp hỗ trợ hô hấp.

2. Phương tiện

   - Bộ dụng cụ rửa dạ dày hệ thống kín: 1 bộ

   - Ống thông dạ dày: 1 cái

   - Gói dụng cụ tiêu hao

   - Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

   - Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân

   - Bộ dụng cụ, thuốc thủ thuật

3. Người bệnh

   - Nếu người bệnh tỉnh: giải thích để người bệnh hợp tác

   - Nếu rối loạn ý thức: Đặt ống nội khí quản (NKQ) có bóng chèn trước.

   - Người bệnh uống thuốc gây co giật: Dùng diazepam tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, đặt NKQ trước khi rửa

   - Người bệnh có suy hô hấp, truỵ mạch: Hồi sức trước, người bệnh ổn định mới RDD.

   - Tư thế người bệnh: Nằm nghiêng trái, đầu thấp.

   - Trải một tấm nilông ở đầu giường.

   - Hồ sơ bệnh án: Ghi chỉ định RDD, đặt ống thông dạ dày, tình trạng người bệnh trước và sau khi làm thủ thuật, cách thức tiến hành thủ thuật, theo dõi trong và sau thủ thuật về tai biến và biến chứng

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Chuẩn bị hệ thống rửa dạ dày:

   - Chuẩn bị 3 lít nước muối 0,5-0,9%: Sử dụng nước uống tinh đóng chai, nước cất 1 lần hoặc nước RO, cho vào túi 3000 ml (mùa đông phải pha nước ấm) cùng với 2 gói muối (20g). Treo túi dịch cao các mặt giường 1m (túi trên). Treo túi 3500 ml dưới mặt giường để chờ chứa dịch thải (túi dưới)

   - Đặt ống thống dạ dày (có quy trình riêng)

   - Nối hệ thống túi dịch vào ống thông dạ dày vừa đặt

Bước 2: Tiến hành rửa dạ dày

   - Đưa dịch vào: Đóng khóa đường dịch ra lại, mở khóa đường dịch vào để cho dịch chảy vào dạ dày đạt 200 ml rồi khóa đường dịch vào lại. Dùng tay lắc vùng thượng vị - dạ dày để cặn thuốc và thức ăn được hào tan vào dịch

   - Mở khóa đường dịch ra để cho dịch chảy ra túi dưới đồng thời ép vùng thượng vị để dịch ra nhanh và đủ (~ 200 ml)

   - Sau đó lấy 200 ml dịch rửa đầu tiên cho vào lọ gửi làm xét nghiệm độc chất.

   - Lặp lại quy trình cho dịch vào - ra như trên, mỗi lần 200 ml dịch cho đến khi hết số lượng 3000 ml dịch. Nếu dịch dạ dày đã trong không còn vẩn thuốc và thức ăn thì ngừng cuộc rửa. Nếu vẫn còn đục thì pha thêm 3000 ml dịch vào túi trên tiếp tục quy trình rửa cho đên khi nước trong.

Chú ý:

   - Theo dõi cân bằng lượng dịch vào - ra. Nếu lượng dịch chảy ra < 150 ml nghi ngờ tắc ống thông, kiểm tra lại đầu ống thông, điều chỉnh độ nông sâu của đầu ống thông.

   - Thời tiết lạnh nên dùng nước ấm 37^oC.

   - Người bệnh ngộ độc thuốc trừ sâu, dịch rửa dạ dày pha thêm than hoạt: 20g - 40g mỗi 5 lít dịch

   - Sau khi rửa xong, bơm than hoạt 20g và sorbitol 40g hoặc 1 tuýp antipois Bmai vào dạ dày (trẻ em nửa liều)

1. THEO DÕI

   - Theo dõi toàn trạng: Ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ.

   - Theo dõi các tai biến sau làm thủ thuật: nôn, Viêm phổi do sặc, chảy máu, chấn thương phù nề thanh môn, tổn thương niêm mạc thực quản, dạ dày, rối loạn nước điện giải (Natri, kali), …

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Nôn: do phản xạ, nhất là trẻ em: primperan 10 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 ống; trẻ em 1/2 ống. có thể nhắc lại nếu cần.
2. Viêm phổi do sặc

   - Điều trị: soi hút và bơm rửa phế quản nếu mới sặc, đặt NKQ, thở máy với PEEP; kháng sinh phù hợp, dùng corticoid sớm, liều cao trong 2 đến 3 ngày nếu không có chống chỉ định.

3. Chấn thương thanh môn

   - Điều trị:

     + Nhẹ: khí dung corticoid.

   + Nặng: Đặt NKQ, nếu không được phải mở màng nhẫn giáp

4. Chảy máu đường tiêu hóa trên (mũi, họng, thực quản, dạ dày)

   - Phòng: Điều dưỡng giải thích cho người bệnh hợp tác, làm đúng động tác, nhẹ nhàng đầu ống thông không vát cạnh và cứng.

   - Điều trị:

     + Nhẹ: thường tự cầm nếu người bệnh không có rối loạn đông máu.

     + Nặng: adrrenalin 1/10.000 nhỏ vào chỗ chảy máu khi không có chống chỉ định. Không đỡ: nút lỗ mũi sau, mời chuyên khoa Tai Mũi Họng để cầm máu. Chảy máu dạ dày nặng phải soi dạ dày để cầm máu, truyền máu khi có tình trạng mất máu nặng.

5. Hạ thân nhiệt: không gặp nếu làm đúng quy trình

   - Phòng: Thời tiết lạnh phải RDD bằng nước ấm, nơi kín gió, dùng máy sưởi trong quá trình rửa

   - Điều trị: lau khô, ủ ấm cho người bệnh, dùng máy sưởi, uống nước đường hoặc sữa ấm.

40. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG

DẠ DÀY

1. ĐẠI CƯƠNG

   Đặt ống thông dạ dày là luồn một ống thông vào trong dạ dày qua đường mũi, hoặc đường miệng, để theo dõi, hút dịch, rửa dạ dày hoặc nuôi dưỡng Người bệnh.

1. CHỈ ĐỊNH

   - Rửa dạ dày cho Người bệnh ngộ độc qua đường tiêu hóa đến sớm

   - Theo dõi tình trạng chảy máu trong xuất huyết dạ dày.

   - Hút dịch, hơi dạ dày

   - Nuôi dưỡng người bệnh nặng không tự ăn được

2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   Uống các chất gây ăn mòn: a xít, kiềm mạnh gây tổn thương mũi, miệng, hầu họng.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

   - 01 Điều dưỡng, phải là người đã được đào tạo kỹ thuật đặt ống thông dạ dày, cần phải đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng tay sạch.

   - Khi Người bệnh cần phải bóp bóng thì thêm Điều dưỡng thứ hai.

2. Phương tiện

   - Ống thông Faucher băng chất dẻo, đầu tù, có nhiều lỗ ở cạnh, dùng để đặt

đường miệng, rửa dạ dày trong trường hợp dạ dày có nhiều thức ăn, có các cỡ sau:

     + Số 10 đường kính trong 4 mm.

     + Số 12 đường kính trong 5 mm.

     + Số 14 đường kính trong 6 mm.

   - Ống thông cho ăn được làm từ nhựa PVC (Stomach Tube) không độc hại, đã được khử khuẩn, thường dùng đặt qua đường mũi cho Người bệnh có các kích thước sau:

   * Ở người lớn:

   - Ống số 18 (đường kính trong 6 mm) dài 125 cm

   - Ống số 16 (đường kính trong 5 mm) dài 125 cm

Có 4 vạch chuẩn:

   - Vạch 1 cách đầu ống thông 45 cm

   - Vạch 2 cách đầu ống thông 55 cm

   - Vạch 3 cách đầu ống thông 65 cm

   - Vạch 4 cách đầu ống thông 75 cm

* Ở trẻ em:

Ống số                  Đường kính trong ống thông

   12                      3 mm

   10                      2,5 mm

   8                       2 mm

   6                       1,5 mm

   4                       1 mm

   - Gói dụng cụ tiêu hao

   - Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

   - Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân

   - Bộ dụng cụ, thuốc thủ thuật

   - Bộ dụng cụ, thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật

3. Người bệnh:

   - Nếu Người bệnh tỉnh: giải thích để Người bệnh hợp tác

   - Tư thế người bệnh: nằm ngửa, đầu thấp. trên ngực đặt một săng nhỏ sạch

   - Hồ sơ bệnh án: ghi chỉ định đặt ống thông dạ dày, tình trạng người bệnh trước và sau khi làm thủ thuật, cách thức tiến hành thủ thuật, theo dõi trong và sau thủ thuật về tai biến và biến chứng.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2. Chọn lựa ống thông: tùy theo mục đích, Người bệnh (người lớn, trẻ em), đặt đường miệng dùng ống thông to, đặt đường mũi dùng ống thông nhỏ (loại ống thông dùng một lần)

1.1. Đặt mò:

   - Bôi trơn đầu ống thông bằng gạc thấm parafin vô khuẩn.

   - Đặt đường mũi:

     + Đưa ống thông vào mũi Người bệnh một cách từ từ, đẩy ống thẳng góc với mặt, khi vào đến họng, gập đầu Người bệnh vào ngực, tiếp tục đẩy ống thông đến vạch thứ nhất (45 cm) vừa đẩy vào vừa bảo Người bệnh nuốt. Khi đầu ống thông vào đến dạ dày thấy có dịch và thức ăn chảy ra trong lòng ống thông.

     + Chiều sâu của ống thông: 45 cm nếu để cho Người bệnh ăn; 55 cm nếu để theo dõi chảy máu

   - Đặt đường miệng:

     + Chỉ định cho người bệnh chảy máu mũi do bệnh máu, rối loạn đông máu, viêm mũi... .,

     + Bảo người bệnh há miệng nếu Người bệnh tỉnh, hợp tác. Nếu cần thiết dùng dụng cụ mở miệng, sau đó luồn canun Guedel vào rồi rút dụng cụ mở miệng ra.

     + Đưa ống thông vào miệng người bệnh một cách từ từ, khi đến họng thì bảo

Người bệnh nuốt đồng thời đẩy ống thông vào. Các thao tác tiếp theo cũng giống như đặt đường mũi.

1.2. Đặt ống thông bằng đèn đặt nội khí quản:

   - Khi không đặt được ống thông bằng đường mò

   - Luồn ống thông vào mũi, qua lỗ mũi sau, đến họng, dùng đèn đặt nội khí quản xác định vị trí thực quản, sau đó dùng kẹp Magill gắp đầu ống thông đưa vào lỗ thực quản đồng thời một người khác đẩy phần ngoài ống thông vào dạ dày Người bệnh.

   - Khi có nội khí quản cần tháo bóng chèn trước khi đặt ống thông, sau đó bơm bóng chèn trước khi rửa dạ dày.

2. Kiểm tra:

   - Dịch vị và thức ăn có thể chảy ra ống thông.

   - Đặt ống nghe ở vùng thượng vị của Người bệnh, dùng bơm 50 ml bơm vào ống thông sẽ nghe thấy tiếng lọc sọc ở thượng vị.

3. Cố định:

   - Mục đích để ống thông khỏi tuột,

   - Dán băng dính trên môi ngoài lỗ mũi, hoặc cố định vào ống nội khí quản

1. THEO DÕI

   - Theo dõi toàn trạng: Ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO₂, nhiệt độ.

   - Theo dõi các tai biến sau làm thủ thuật: nôn, chảy máu, chấn thương phù nề thanh môn, tổn thương niêm mạc thực quản, dạ dày, rối loạn nước điện giải (Natri, kali)

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Nôn: do phản xạ nhất là trẻ em, nguyên nhân đầu ống thông kích thích họng làm Người bệnh lo sợ. Vì vậy cần phải giải thích để Người bệnh hợp tác.
2. Chấn thương vùng thanh môn gây phù nề thanh môn, hoặc phản xạ gây co thắt thanh môn do đầu ống thông đi vào đường khí quản, đặt thô bạo.

   - Biểu hiện: Người bệnh có cảm giác đau vùng họng, nói khó, khàn tiếng.

Nặng có khó thở thanh quản có thể gây ngạt thở cấp. Nếu không xử trí kịp thời Người bệnh có thể tử vong.

   - Điều trị:

     + Nhẹ: Cho người bệnh khí dung corticoid.

     + Nặng: Đặt nội khí quản, nếu không được phải mở khí quản một thì

3. Chảy máu

   - Hay gặp chảy máu mũi khi đặt ống thông đường mũi do niêm mạc mũi nhiều mạch máu nông, ống thông to, không bôi trơn dầu parafin, đặt thô bạo. Chảy máu miệng ít gặp hơn chủ yếu chảy máu chân răng khi khó mở miệng Người bệnh, Người bệnh dãy giụa khi đặt ống thông. Chảy máu thực quản dạ dày gặp khi dùng ống thông có đầu cứng, đưa vào quá sâu.

   - Phòng: Phải giải thích để người bệnh hợp tác, làm đúng động tác, nhẹ nhàng đầu ống thông không vát cạnh và cứng.

   - Điều trị: Chảy máu nhẹ thường tự cầm nếu mgười bệnh không có rối loạn đông máu. Nặng có thể dùng adrenalin pha nồng độ 1/10.000 rồi nhỏ vào chỗ chảy máu khi Người bệnh không có chống chỉ định dùng adrenalin. Nếu không đỡ có thể phải đặt nút gạc lỗ mũi. Tốt nhất nên mời chuyên khoa Tai Mũi Họng để cầm máu. Trong trường hợp chảy máu dạ dày nặng phải soi dạ dày để cầm máu, có khi phải truyền máu khi có tình trạng mất máu nặng.

41. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHO ĂN

QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY

1. ĐẠI CƯƠNG

   - Cho ăn qua ống thông dạ dày là một kỹ thuật nhằm mục đích đưa một lượng thức ăn (sữa, súp, các chất với mục đích dinh dưỡng) qua 1 ống thông được đặt từ mũi (hoặc miệng) qua thực quản vào dạ dày.

   - Có thể bơm nước hoặc các thuốc cần điều trị bệnh qua ống thông dạ dày.

   - Cũng có thể để dẫn lưu dịch từ dạ dày khi có chỉ định.

1. CHỈ ĐỊNH
2. Người bệnh không thể ăn được:

   - Người bệnh sau đặt nội khí quản, mở khí quản, người bệnh đang thở máy.

   - Người bệnh mất hoặc giảm khả năng bảo vệ đường thở, rối loạn nuốt, liệt thần kinh hầu họng do mọi nguyên nhân, hôn mê, co giật, tai biến mạch não…

   - Người bệnh có bệnh lý đường tiêu hóa: liệt dạ dày, u thực quản chưa gây tắc nghẽn toàn bộ, tổn thương miệng…

2. Người bệnh tự ăn ít, cần được cung cấp thêm dinh dưỡng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Xuất huyết tiêu hóa cấp nặng.

   - Các tổn thương loét ăn mòn thực quản dạ dày chưa kiểm soát được.

   - Tắc ruột, liệt ruột dạ dày.

- Thể tích dịch tồn dư quá lớn (tuân thủ đánh giá thể tích dịch tồn dư).

   - Các chỉ định trước, sau tiểu phẫu phẫu thuật, nội soi...

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện: điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa Hồi sức cấp cứu.
3. Phương tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao

   - Bơm tiêm 50 ml: 01 cái

   - Băng dính

   - Gạc vô trùng

   - Găng sạch: 01 đôi

   - Ống nghe

   - Cốc sạch đựng thức ăn chia độ

   - Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

   - Xà phòng diệt khuẩn

   - Mũ: 01 cái

   - Khẩu trang: 01 cái

   - Thức ăn cho người bệnh theo chỉ định (chế độ bệnh lý hoặc sữa).

2.2. Dụng cụ

   Máy theo dõi nối với cáp điện tim, Cáp đo SpO₂, cáp đo huyết áp

3. Người bệnh

   - Thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc gia đình về kỹ thuật sắp làm.

   - Đặt Người bệnh tư thế thích hợp (đầu cao 15-30 độ).

4. Hồ sơ bệnh án, phiếu chăm sóc
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6. Các bước trước khi cho ăn qua ống thông

   - Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn đúng quy trình kỹ thuật.

   - Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, đưa dụng cụ đến giường người bệnh.

   - Đặt Người bệnh ở tư thế đầu cao nghiêng sang một bên, trải khăn trước ngực.

   - Chuẩn bị thức ăn theo chỉ định của bác sĩ (sữa, súp bơm qua ống thông..)

2. Đánh giá dịch tồn dư dạ dày

   - Áp dụng đối với tất cả các Người bệnh có chỉ định nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày- tá tràng nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.

   - Thời điểm đánh giá: trước tất cả các bữa ăn đối với phương pháp cho ăn ngắt quãng và mỗi 4 giờ đối với Người bệnh cho ăn liên tục.

3. Các phương pháp cho ăn qua ống thông dạ dày: 2 phương pháp cơ bản

   - Cho ăn qua ống thông dạ dày liên tục: số lượng chất dinh dưỡng của 1 bữa ăn được truyền nhỏ giọt trong 3 giờ sau đó nghỉ 1 giờ, hoặc truyền liên tục 24 giờ.

   - Cho ăn qua ống thông dạ dày ngắt quãng: số lượng chất dinh dưỡng của 1 bữa ăn được truyền nhỏ giọt/30-60 phút/1 lần.

3.1. Quy trình với bữa đầu sau đặt ống thông dạ dày hoặc với các người bệnh cho ăn lại (viêm tụy cấp sau thời gian nhịn ăn)

   - Kiểm tra vị trí ống thông dạ dày trước khi cho ăn.

   - Nâng đầu lên 300 khi cho người bệnh ăn.

   - Số lượng thức ăn: 120 ml/3 giờ. Cho ăn với tốc độ 40 ml/giờ. Sau đó hút dịch tồn dư vào giờ thứ 4, nếu dịch hút > 100 ml Þ bỏ bớt 80 ml dịch tồn dư, còn lại bơm trả và duy trì tiếp thức ăn 40 ml/giờ, sau đó 4h kiểm tra lại dịch tồn dư lần 2, nếu vẫn > 100 ml Þ báo Bs để nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Nếu < 100 ml Þ bơm trả lại dịch tồn dư và duy trì tốc đồ truyền theo y lệnh (60 - 80 ml/giờ)

3.2. Quy trình đối với người bệnh ăn ống thông dạ dày thường quy

   - Kiểm tra vị trí ống thông dạ dày trước khi cho ăn.

   - Nâng đầu lên 300 khi cho người bệnh ăn.

   - Số lượng thức ăn: 240 ml/3 giờ. Cho ăn với tốc độ 80 ml/giờ. Sau đó hút dịch tồn dư giờ thứ 4 đối với nuôi dưỡng liên tục hoặc 3 giờ đối với ăn ngắt quãng.

   - Cho người bệnh ăn 80 ml/giờ, sau đó hút dịch tồn dư giờ thứ 3 nếu:

     + Số lượng dịch > 200 ml: cho người bệnh nhịn ăn và kiểm tra lại sau 2 giờ nếu vẫn >200 ml Þ báo bác sĩ nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Nếu < 200 ml; Bơm trả lại dịch vào dạ dày và duy trì tốc độ 80 ml/giờ.

     + Số lượng dịch < 200 ml: bơm trả lại dịch vào dạ dày và duy trì tốc độ 80 ml/giờ và tiếp tục quy trình đánh giá nuôi dưỡng theo giờ.

1. THEO DÕI

   - Trong lúc đặt ống thông dạ dày: ống thông vào đường hô hấp, ống thông bị cuộn, hoặc nằm trong thực quản.

   - Ống thông khó hoặc không qua được thực quản do co thắt, có khối chít hẹp thực quản tâm vị dạ dày.

   - Người bệnh sợ, hốt hoảng, mạch chậm do cường phế vị.

   - Trong khi cho ăn qua ống thông: bụng chướng, đầy hơi, khó tiêu, rối loạn tiêu hóa, trào ngược, nôn, xuất huyết tiêu hóa.

   - Lưu ống thông dạ dày lâu ngày gây viêm loét dạ dày thực quản.

VII. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Ống thông dạ dày tụt hoặc cuộn trong miệng, thực quản

   - Ống thông vào thanh quản và khí quản gây co thắt thanh môn, khó thở cấp.

   - Chảy máu vùng mũi hầu họng do loét tì đè của ống thông dạ dày.

   - Nôn trào ngược

2. Cho ăn qua ống thông dạ dày

   - Trào ngược do thể tích dịch tồn dư quá lớn, đưa vào dạ dày một thể tích quá lớn, do liệt dạ dày ruột chức năng.

   - Tụt ống thông dạ dày hoặc bị cuộn trong miệng thực quản khi cho ăn gây trào ngược và sặc vào đường hô hấp.

42. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY Ở NGƯỜI BỆNH HỒI SỨC CẤP CỨU

1. ĐẠI CƯƠNG

   - Đưa ống thông dạ dày qua mũi hoặc miệng vào dạ dày để truyền hoặc bơm thức ăn cho Người bệnh.

1. CHỈ ĐỊNH

   - Người bệnh nặng không thể tự nhai nuốt được.

   - Người bệnh có đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.

   - Người bệnh ăn bằng miệng có nguy cơ suy hô hấp, ngạt.

   - Trước, sau một số phẫu thuật đường tiêu hóa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Khối u thực quản hoặc tâm vị gây tắc thức quản.

   - Đang loét cấp tiến triển thực quản do các chất ăn mòn hoặc vết thương thủng, áp xe thực quản, dò thực quản khí quản hoặc dò vào trung thất.

   - Dị vật thực quản chưa kiểm soát được

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện: bác sỹ CK I, điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu
3. Người bệnh

2.1. Vật tư tiêu hao

   - Ống thông dạ dày kích cỡ phù hợp: 01 cái

   - Dầu Parafin

   - Găng sạch: 01 đôi

   - Găng vô khuẩn: 01 đôi

   - Gạc vô khuẩn

   - Bơm tiêm 50 ml: 01 cái

   - Chậu đựng chất nôn

   - Ống nghe

   - Panh

   - Kéo

   - Ống cắm panh

   - Giấy thử pH (nếu cần)

   - Băng giấy

   - Băng dính

   - Natrichlorua 0,9% chai 250 ml

   - Tăm bông

   - Mũ: 01 cái

   - Khẩu trang: 01 cái

   - Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

   - Xà phòng rửa tay diệt khuẩn

   - Dung dịch khử khuẩn sơ bộ

   - Máy theo dõi

   - Cáp điện tim

   - Cáp đo SpO₂

   - Cáp đo huyết áp liên tục

   - Bao đo huyết áp

2.2. Dụng cụ cấp cứu: Bóng Ambu, mặt nạ bóp bóng.

3. Người bệnh

   - Giải thích cho người bệnh hoặc gia đình Người bệnh biết về việc sắp làm.

   - Đặt người bệnh tư thế Fowler hoặc nghiêng trái.

4. Hồ sơ bệnh án, phiếu chăm sóc
5. TIẾN HÀNH
6. Ước lượng chiều dài của ống thông

   - Đo chiều dài ống thông từ đầu mũi tới dái tai đến mũi ức hoặc từ khóe miệng đến dái tai và đánh dấu.

   - Mục đích: xác định chiều dài đoạn ống được đưa vào dạ dày.

2. Kiểm tra lỗ mũi.

   - Bịt một bên lỗ mũi, kiểm tra bằng thở qua mũi.

   - Chọn bên lỗ mũi khí lưu thông tốt.

   - Mục đích: giúp đặt dễ dàng hơn và Người bệnh dung nạp với ống tốt hơn.

3. Tiến hành

   - Rửa tay.

   - Đeo găng tay vô trùng.

   - Nhúng đầu ống thông dạ dày khoảng 6 - 10 cm vào dung dịch bôi trơn.

   - Đưa ống thông vào bên lỗ mũi đã lựa chọn.

   - Hướng phần cong của ống xuống dưới, đưa ống vào dọc theo nền mũi.

   - Ống thông vào tới thành sau mũi hầu, gập cổ người bệnh về phía trước.

   - Đề nghị người bệnh nuốt một chút nước (nếu có thể), ống thông dễ dàng xuống.

   - Tiếp tục đưa ống vào cho tới vị trí được đánh dấu.

   - Kiểm tra vị trí ống thông vào dạ dày: 1 trong hai cách sau:

     + Dùng xi lanh 50 ml hút thử, có dịch dạ dày ra là ống thông đã vào dạ dày.

     + Bơm 15 - 20 ml khí vào dạ dày, dùng ống nghe nghe vùng thượng vị, có tiếng ùng ục, ống đã vào tới dạ dày.

   - Cố định ống thông: dùng băng dính cố định ống thông vào mũi hoặc má.

   - Có thể tiến hành rửa dạ dày, cho ăn, dẫn lưu dạ dày qua ống thông hoặc kẹp đầu ống thông tránh dịch trong dạ dày chảy ra.

   - Kiểm tra vị trí ống thông thường xuyên trước khi: cho uống thuốc qua ống thông, rửa dạ dày, cho ăn...

   - Rửa ống thông thường xuyên sau mỗi lần cho ăn bằng nước uống (10 - 20 ml)

   - Rửa tay theo quy trình bằng xà phòng sát khuẩn.

1. THEO DÕI

   - Theo dõi dịch qua ống thông mỗi giờ hoặc theo chỉ định, tính cân bằng dịch vào - ra.

   - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong và sau khi tiến hành kỹ thuật.

   - Theo dõi vị trí, tình trạng ống thông hàng ngày, đặt ngày thứ mấy?

   - Theo dõi những khó chịu của người bệnh: chảy máu, xâm nhập đường thở, loạn nhịp tim, đau tức thượng vị...

   - Theo dõi các tai biến và biến chứng của kỹ thuật.

VII. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

   - Ống thông vào khí, phế quản, chưa vào tới dạ dày, cuộn trong miệng.

   - Chảy máu trong hoặc sau khi đặt: động tác thô bạo, tổn thương niêm mạc mũi, giãn tĩnh mạch thực quản.

   - Nhịp tim chậm trong khi đặt ống thông dạ dày.

43. QUY TRÌNH KỸ THUẬT SỬ DỤNG THAN HOẠT ĐA LIỀU TRONG CẤP CỨU NGỘ ĐỘC

QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA

1. ĐẠI CƯƠNG

   - Than hoạt tính, là loại bột nhỏ có màu đen, không mùi, không độc có tác dụng hấp phụ hiệu quả với nhiều chất khác nhau được gọi là than hoạt tính.

   - Than hoạt không hấp phụ được những chất có kích thước quá nhỏ, có độ ion hóa cao như là các loại acid, kiềm, điện giải (ví dụ kali) và kém hấp phụ các muối dễ phân ly như arsenic, bromide, cyanide, fluoride, iron, lithium, acid boric, sulfat sắt, ethnol và methanol.

1. CHỈ ĐỊNH

   - 1) Ngăn cản hấp thu các chất độc với lượng lớn trong lòng ruột, có giảm nhu động ruột; 2) Ngăn cản tái hấp thu các độc chất có chu trình gan - ruột; 3) Tăng đào thải chất đó ra khỏi máu qua màng niêm mạc ruột

   - Các trường hợp đã được chứng minh hiệu quả bằng các thử nghiệm lâm sàng: carbamazepine, dapsone, phenobarbital (gardenal), quinin, theophyline, ngộ độc nấm độc có độc tố là amatô oxyn (amanitin)

   - Các trường hợp có khuyến cáo sử dụng trên lý thuyết: phenytoin, salicylate, meprobamate, phenylbutazone, digô oxyn, digitô oxyn và sotalol, phosphor hữu cơ, carbamat, paraquate, ...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   Người bệnh được chẩn đoán hoặc nghi ngờ tắc ruột hoặc bán tắc ruột

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện

   - Bác sỹ: quyết định và ra y lệnh thực hiện cũng như phương thức tiến hành

   - Điều dưỡng: thực hiện theo y lệnh của bác sỹ

2. Phương tiện

   - Than hoạt bột gói hàm lượng 20g, hoặc Antipois BMai (thành phần 25 g than hoạt và 48g sorbitol)

   - Sorbitol gói hàm lượng 5g

   - Thuốc an thần: Diazepam 10 mg (ống tiêm) dùng cho người bệnh kích thích vật vã nhiều, ngộ độc chất gây co giật

   - Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân

   - Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

3. Người bệnh

   - Nếu người bệnh tỉnh: Giải thích để người bệnh hợp tác.

   - Nếu người bệnh rối loạn ý thức (kích thích, hôn mê): đặt nội khí quản, cho thuốc chống co giật trước khi tiến hành thủ thuật đề phòng sặc phổi than hoạt.

4. Hồ sơ bệnh án:

   - Ghi chỉ định: sử dụng than hoạt đa liều, tình trạng người bệnh trước và sau khi làm thủ thuật, cách thức tiến hành thủ thuật, theo dõi trong và sau thủ thuật về tai biến và biến chứng.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2. Tính liều than hoạt và quãng liều

   - Người lớn: liều 2g/kg cân nặng, 20g than hoạt mỗi 2 giờ, đối với ngộ độc nấm độc có amatô oxyn có thể cho tới 3 ngày để cắt chu trình gan-ruột.

   - Trẻ em: Liều đầu tiên 1g/kg cân nặng, trung bình 10g than hoạt, dùng càng sớm càng tốt sau ngộ độc, (50% liều của người lớn).

   - Với than hoạt bột, luôn cho cùng sorbitol liều gấp đôi liều than hoạt

   - Lựa chọn quãng liều 2 hay 4 giờ tùy thuộc vào lượng độc chất trong lòng ruột và khả năng dung nạp than hoạt của người bệnh. Nếu NGƯỜI BỆNH uống thuốc trừ sâu phospho hữu cơ liều lớn thì nên cho quãng liều là 2 giờ trong 6 liều đầu. Nếu có giảm nhu động ruột thi nên lưu ống thông dạ dày và hút sạch dạ dày (cả than hoạt của liều trước đọng lại) trước khi cho liều than hoạt sau. Các trường hợp khác nên cho quãng liều 4-6 giờ.

2. Pha thuốc

   - Nếu có Antipois. BMai, có thể cho người bệnh uống trực tiếp không phải pha. Thành phần 1 túyp Antipois BMai có 25g than hoạt + 48 g sorbitol + tá dược thành 120 ml

   - Không có Antipois. BMai: pha than hoạt và sorbitol

     + Một gói than hoạt có 20g cho vào cốc thủy tinh trộn đều với sorbitol liều gấp đôi than hoạt, sau đó cho khoảng 100 ml nước lọc rồi quấy đều cho đến khi tan tạo thành một hỗn dịch đồng nhất ta được hỗn dịch có 20g than hoạt.

     + Tùy theo cân nặng người bệnh và thời điểm cho than hoạt lần đầu hay các lần sau mà dùng liều phù hợp như đã tính.

3. Cho người bệnh uống:

   - Điều dưỡng giải thích trước và giúp cho người bệnh uống. Uống từ từ trong 10 phút. Nếu người bệnh có rửa dạ dày, sau khi rửa: bơm than hoạt qua bộ rửa dạ dày hoặc xông nuôi dưỡng vào dạ dày bằng bơm cho ăn.

   - Người bệnh hôn mê hoặc có rối loạn ý thức, Bác sĩ đặt nội khí quản, bơm bóng chèn, sau đó bơm than hoạt bằng bơm cho ăn qua xông nuôi dưỡng vào dạ dày người bệnh.

   - Trước khi cho uống lần sau hút sạch than hoạt còn trong dạ dày của liều trước.

1. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
2. Theo dõi

   - Ý thức và toàn trạng của người bệnh: mạch, huyết áp, nhịp thở…

   - Theo dõi dấu hiệu sặc than hoạt vào phổi: xảy ra ở người bệnh rối loạn ý thức, co giật không được bảo vệ đường thở trước khi cho than hoạt. Biểu hiện; suy hô hấp đột ngột, ho khạc ra than hoạt màu đen hoặc hút đờm qua ống nội khí quản có than hoạt

   - Theo dõi người bệnh đi ngoài than hoạt: số lần và tính chất phân

   - Đánh giá khả năng dung nạp than hoạt của người bệnh: buồn nôn và nôn sau khi uống 1 giờ, bụng chướng, không đi ngoài được.

   - Rối loạn nước và điện giải: có thể xảy ra nếu ỉa chảy nhiều do quá liều sorbitol.

2. Xử trí tai biến

   Nếu người bệnh được đánh giá đầy đủ, kỹ càng trước và tiến hành đúng quy trình kỹ thuật thì hiếm khi xảy ra các biến chứng trên lâm sàng. Ngược lại có thể xảy ra các biến chứng sau đây:

   - Táo bón do than hoạt: không cho sorbitol hoặc ít hơn so với khuyến cáo.

Nếu trong vòng 24 giờ sau khi uống than hoạt mà NGƯỜI BỆNH chưa đại tiện ra than hoạt, phải cho thêm liều sorbitol 1g/kg

   - Tắc ruột do than hoạt: có thể xảy ra. Theo dõi và xử trí như một tắc ruột cơ học.

   - Ỉa chảy do sorbitol: giảm liều hoặc dừng sorbitol, chú ý bù điện giải

   - Viêm phổi do sặc than hoạt: Xử trí đặt nội khí quản, dùng ống thông hút đờm, hút dịch phế quản, nội soi phế quản để bơm rửa phế quản. Thở máy với PEEP nếu suy hô hấp và tổn thương phổi cấp.

   - Rối loạn nước và điện giải: Xử trí bù lại nước và điện giải qua đường uống hoặc đường tĩnh mạch theo các phác đồ điều chỉnh nước và điện giải hiện có.

   - Chú ý: Trường hợp người bệnh co giật hoặc có nguy cơ bi co giật, trước khi rửa dạ dày và bơm than hoạt phải chống co giật bằng diazepam hoặc phenobarbital (tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp), bác sỹ đặt Ống nội khí quản có bơm bóng chèn để đề phòng người bệnh nôn trào ngược dịch dạ dày vào phổi trước khi bơm than hoạt.

44. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG TIỂU

I. ĐẠI CƯƠNG

   Thông tiểu là phương pháp dùng ống thông đưa qua niệu đạo vào bàng

quang để dẫn lưu nước tiểu ra ngoài nhằm mục đích theo dõi và điều trị bệnh.

II. CHỈ ĐỊNH

   - Bí tiểu đã kích thích không có hiệu quả.

   - Chuẩn bị trước khi mổ tiết niệu, sinh dục, hậu môn.

   - Trước khi rửa hay bơm thuốc vào bàng quang.

   - Khi cần lấy nước tiểu xét nghiệm về vi trùng.

   - Theo dõi lượng nước tiểu.

   - Dẫn lưu nước tiểu gián đoạn hay liên tục trong trưsợng hợp NB người

bệnh) hôn mê, tiểu không tự chủ, sau phẫu thuật đáy chậu.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   Chấn thương niệu đạo như dập, rách, đứt niệu đạo, nhiễm khuẩn niệu đạo mủ.

VI. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

   Bác sĩ hoặc điều dưỡng

2. Phương tiện

2.1. Dụng cụ vô khuẩn

   - Ống thông: chọn cỡ phù hợp.

   - Gạc củ ấu, gạc miếng, b ng đã được hấp sợấy.

   - Găng vi khuẩn.

2.2. Dụng cụ sạch

   - Khay chữ nhật: 01 chiếc

   - Khay quả đậu: 01 chiếc

   - Kẹp kocher:     01 chiếc

   - Ống trụ:            01 chiếc

   - Cốc:                 01 chiếc

   - Hộp găng chăm sóc.

   - Keo, băng dính, tấm nilon.

   - Giá, ống xét nghiệm.

   - Dung dịch NaCl 9 %o, dung dịch Betadine 10%.

   - Lọ dầu Parafin hoặc chất b i trơn tan trong nước.

   - Dung dịch sát khuẩn nhanh.

2.3. Dụng cụ khác

   Xọt đựng rác thải theo qui định.

3. Người bệnh

   Thông báo và giải thích cho bệnh nhi và gia đình bệnh nhi.

4.Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của bộ y tế

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

   Theo đúng chỉ định và chống chỉ định

2. Kiểm tra người bệnh

   Tư thế và Người bệnh đã được chuẩn bị sợẵn, mở ga đắp để lộ bộ phận sinh dục.

3.Thực hiện kỹ thuật

   - Kéo rèm hoặc che bình hợp phong (nếu có)

   - Bệnh nhi nằm ngửa, 2 chân co, chống 2 bàn chân trên giường, đùi hơi dạng, quần k o dưới đầu gối.

   - Trải nilon dưới mông bệnh nhi, đặt khay quả đậu để hứng nước tiểu.

   - Điều dưỡng rửa tay bằng nước sát khuẩn nhanh, đi găng.

3.1. Bệnh nhi nữ

   - Rửa bộ phận sinh dục bằng dung dịch NaCl 9‰.

   - Sát khuẩn bằng dung dịch Betadine từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.

   - Bôi trơn đầu ống thông bằng dầu Parafin.

   - Một tay quấn gạc vào ngón trỏ và ngón cái viạch hai môi nhỏ để nhìn rõ lỗ niệu đạo, tay còn lại cầm ống thông như kiểu cầm bút, đưa từ từ vào lỗ niệu đạo tới khi nước tiểu chảy ra.

3.2. Bệnh nhi nam

   - Rửa bộ phận sinh dục bằng dung dịch NaCl 9 ‰.

   - Sát khuẩn bằng dung dịch Betadine.

- Sát khuẩn nhanh tay điều dưỡng, đi găng vi khuẩn.

   - Bô i trơn đầu ống thông bằng dầu Parafin.

   - Một tay cầm dương vật thẳng đứng, một tay cầm ống thông đưa từ từ vào lỗ niệu đạo khoảng 4-6 cm thì hạ dương vật xuống hướng về phía bụng, tiếp tục đẩy ống thông vào tới khi nước tiểu chảy ra hết.(Cố định ống thông nếu cần lưu

   - Kẹp ống thông, rút ra cho vào khay quả đậu.

   - Lau khô vùng sinh dục, mặc quần cho bệnh nhi và để bệnh nhi ở tư thế thoải mái.

   - Thu dọn dụng cụ.

   - Rửa tay.

   - Ghi kết quả vào phiếu theo dõi điều dưỡng ngày gi   thông tiểu, số lượng, màu sắc tính chất nước tiểu, tai biến nếu có.

VI.THEO DÕI

1. Trong khi làm thủ thuật

   Theo dõi tình trạng người bệnh. Quan sát sắc mặt của người bệnh và đáp ứng của người bệnh Với thủ thuật.

2. sau khi làm thủ thuật

   - Theo dõi tình trạng bệnh nhi sau khi thông tiểu, phát hiện các dấu hiệu bất thường để xử trí. Theo dõi triệu chứng bất thường: đau, rát.

   - Theo dõi tính chất, màu sắc của nước tiểu: phát hiện sợớm nhiễm trùng niệu đạo.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

   - Chấn thương đường tiết niệu, xây xước, chảy máu: Giảm đau

   - Nhiễm khuẩn : Kháng sinh

   - Đặt nhầm âm đạo (ở trẻ gái : đặt lại.

45. QUY TRÌNH KỸ THUẬT LẤY NƯỚC TIỂU LÀM XÉT NGHIỆM NGƯỜI BỆNH CÓ ỐNG THÔNG TIỂU

1. ĐẠI CƯƠNG

   Lấy nước tiểu làm xét nghiệm trên Người bệnh đã đặt ống thông tiểu là kỹ thuật lấy nước tiểu qua ống thông tiểu, nước tiểu lấy ra đảm bảo vô khuẩn, đúng nước tiểu trong bàng quang của Người bệnh.

1. CHỈ ĐỊNH

   Người bệnh đã đặt sonde tiểu có chỉ định lấy nước tiểu làm xét nghiệm.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   Không có chống chỉ định

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện:: điều dưỡng.
3. Người bệnh: Vật tư tiêu hao

   - Găng sạch: 01 đôi

   - Găng vô khuẩn: 01 đôi

   - Bơm tiêm 10 ml: 01 cái

   - Kim lấy thuốc: 01 cái

   - Gạc vô trùng

   - Panh vô trùng

   - Ống cắm panh

   - Lọ đựng bệnh phẩm

   - Cồn 90^O

   - Povidin 10%

   - Túi nilon

   - Mũ: 01 cái

   - Khẩu trang: 01 cái

   - Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

   - Xà phòng rửa tay diệt khuẩn

   - Dung dịch khử khuẩn sơ bộ

3. Người bệnh: Thông báo giải thích cho Người bệnh hoặc gia đình Người bệnh về việc sắp làm.
4. Hồ sơ bệnh án: phiếu chỉ định xét nghiệm.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6. Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang.
7. Đặt Người bệnh tư thế thích hợp bộc lộ thông bàng quang.
8. Kẹp đường dẫn tiểu phía dưới thông tiểu (sát đoạn nối ống thông với túi dẫn lưu nước tiểu) thời gian từ 30- 60 phút.
9. Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn
10. Đi găng sạch. Dùng panh gắp gạc tẩm Povidin sát khuẩn quanh đoạn ống thông tiểu (chú ý sát khuẩn trên vị trí kẹp thông) sát khuẩn ít nhất 2 lần. Rồi đặt thông trên một miếng gạc vô khuẩn.
11. Điều dưỡng 1 tháo găng tay sạch sát khuẩn tay bằng aniosgel thay găng vô khuẩn.
12. Điều dưỡng 2 bóc bơm tiêm đưa cho điều dưỡng 1. chuẩn bị lọ đựng bệnh phẩm.
13. Điều dưỡng 1 dùng bơm tiêm đâm qua phần cao su tại vị trí đã sát khuẩn (tránh đường cuff). Hút nước tiểu vào bơm số lượng đủ làm xét nghiệm và bơm ngay vào lọ đựng bệnh phẩm. bỏ bơm tiêm vào túi rác.
14. Dùng panh gắp gạc tẩm betadin sát khuẩn lại đoạn ống thông tiểu vừa chọc.
15. Điều dưỡng 2 gửi bệnh phẩm tới phòng xét nghiệm.
16. Điều dưỡng 1 thu dọn dụng cụ. Rửa tay và ghi phiếu theo dõi. Loại xét nghiệm.
17. THEO DÕI

- Màu sắc nước tiểu,

   - Tình trạng chảy máu (nếu có)

   - Theo dõi và phát hiện các tai biến và biến chứng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

   - Thủng ống thông tiểu do đâm kim quá sâu hoặc kim quá to.

   - Nhiễm khuẩn do kỹ thuật không đảm bảo đúng quy trình kỹ thuật.

   - Chọc thủng dây cuff do đưa kim nhầm vào đường bơm cuff.

46. QUY TRÌNH VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỆNH ĐI LÀM CÁC THỦ THUẬT CAN THIỆP VÀ CHỤP CHIẾU

X QUANG Ở NGƯỜI BỆNH HỒI SỨC

1. ĐẠI CƯƠNG

   - Để vận chuyển người bệnh từ nơi này sang nơi khác, Người thực hiện y tế cần có một kế hoạch rõ ràng. Cần tính trước trong đầu chiến lược vận chuyển người bệnh, bảo vệ an toàn cho người bệnh. Trong kế hoạch Người thực hiện y tế cần phải biết những hạn chế của mình cũng như những nguồn có thể huy động khác và cách tiếp cận được những nguồn đó. Sử dụng các trang thiết bị sẵn có bất cứ khi nào có thể.

   - Vận chuyển người bệnh nặng luôn có nguy cơ nhất định do vận chuyển cho người bệnh và Người thực hiện vận chuyển.

   - Mục tiêu của vận chuyển cấp cứu:

     + Cố gắng hạn chế các nguy cơ xấu do vận chuyển cho người bệnh

     + Tránh chấn thương, nguy hiểm cho nhân viên

1. CHỈ ĐỊNH

   - Chuyển đến các khoa thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh.

   - Các phòng can thiệp.

   - Phòng mổ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   - Bệnh quá nặng (huyết áp không đo được, suy hô hấp nặng).

   - Chưa đảm bảo đủ các phương tiện, trang thiết bị cần thiết đảm bảo an toàn cho người bệnh.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện: 01 bác sĩ đã được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu, 01 điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu.
3. Thảo luận trước khi chuyển.

   - Thảo luận giữa các bác sỹ, bác sỹ với điều dưỡng, giữa điều dưỡng với điều dưỡng về tình trạng người bệnh và cần duy trì liên tục sự chăm sóc và điều trị.

   - Xác định nơi nhận đã sẵn sàng đón người bệnh, hoặc đã sẵn sàng làm các xét nghiệm.

   - Thông báo cho bác sỹ chính: người bệnh sẽ chuyển đi, ai sẽ chuyển người bệnh, các nguy cơ có thể khi rời khỏi khoa.

   - Ít nhất phải có 2 Người thực hiện y tế vận chuyển người bệnh.

   - Hồ sơ bệnh án: ghi chỉ định vận chuyển, ghi diễn biến trong quá trình vận chuyển.

   - Thông báo và giải thích cho người bệnh và người nhà biết để chuẩn bị và cùng trợ giúp.

3. Phương tiện, dụng cụ

3.1 Vật tư tiêu hao

   - Máy theo dõi

   - Cáp điện tim

   - Cáp đo SpO₂

   - Bóng Ambu (dùng 50 lần)

   - Mask oxy

   - Bình oxy (dùng 1 năm)

   - Lưu lượng kế (dùng 3 tháng)

   - Oxy đã được nạp đầu đủ. Nếu vận chuyển bằng máy thở khí vận chuyển phải đảm bảo máy hoạt động tốt.

- Bông

   - Cồn 90 độ

   - Xà phòng rửa tay diệt khuẩn

   - Mũ: 02 cái.

   - Khẩu trang: 02 cái.

   - Thuốc cấp cứu: adrenalin, atropin, lidocain.

3.2. Dụng cụ cấp cứu

   - Bóng Ambu, Mask.

   - Hộp chống sốc theo quy định.

3. 3. Người bệnh: thông báo giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh biết việc sắp làm.
4. 4. Hồ sơ bệnh án, phiếu chỉ định.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
6. Đưa người bệnh từ giường lên cáng:

   - Đặt xe, cáng đầu cáng sát giường chân giường người bệnh, chốt khóa bánh xe cáng lại.

   - Một người luồn một tay dưới gáy người bệnh, một tay dưới thắt lưng.

   - Người thứ hai, một tay luồn dưới mông, một tay luồn dưới khoeo chân người bệnh.

   - Theo nhịp hô 1, 2, 3 cùng nâng mgười bệnh lên quay 180 độ đặt nhẹ nhàng lên cáng.

   - Đặt người bệnh nằm tư thế thích hợp, che chắn, đắp chăn ga cho người bệnh

2. Đảm bảo đường thở cho người bệnh: cho ệnh nhân thở oxy hoặc bóp bóng ambu theo nhịp thở của người bệnh hoặc cho người bệnh thở máy theo y lệnh.
3. Lắp máy monitor theo dõi cho người bệnh
4. Đưa người bệnh tới nơi chỉ định.
5. THEO DÕI

   - Trong quá trình vận chuyển theo dõi sát các thông số của người bệnh: mạch, SpO₂, nhịp thở. Sắc mặt của người bệnh.

   - Theo dõi hoạt động của máy thở

   - Theo dõi các đường truyền, các đường dẫn lưu.

   - Cần đặc biệt lưu ý 2 thời điểm:

     + Khi rời khoa chuyển: chuyển người bệnh từ giường lên cáng

     + Khi đến khoa tiếp nhận: chuyển người bệnh từ cáng lên giường

   - Trong lúc vận chuyển người bệnh khi di lên dốc, đầu người bệnh lên trước. khi xuống dốc chân người bệnh xuống trước.

   - Theo dõi các tai biến và biến chứng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

   - Rơi ngã là nguy cơ thường gặp: cần buộc dây cố định chân tay người bệnh hoặc kéo thanh chắn của giường, cáng lên.

   - Di lệch, tuột hệ thống dây truyền và dẫn lưu: cần chú ý khi vận chuyển người bệnh để tránh di lệch, tuột đường truyền, ống dẫn lưu.

   - Người bệnh tụt huyết áp đảm bảo cho người bệnh nằm đầu bằng.

- Trong quá trình đưa người bệnh đi nếu tình trạng người bệnh xấu đi huyết áp không đo được, ngừng tim phải cấp cứu người bệnh và nhanh chóng đưa ngay người bệnh về khoa hồi sức cấp cứu để đảm bảo cho người bệnh những phương tiện cấp cứu tốt nhất.

47. QUY TRÌNH KỸ THUẬT RỬA BÀNG QUANG Ở NGƯỜI BỆNH HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

1. ĐẠI CƯƠNG

   Rửa qua bàng quang là phương pháp dùng ống thông đưa qua niệu đạo vào bàng quang để làm sạch và điều trị.

1. CHỈ ĐỊNH

   - Người bệnh đặt thông tiểu liên tục dài ngày.

   - Người bệnh có nhiễm khuẩn ở bàng quang.

   - Chảy máu bàng quang.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Nghi ngờ thủng bàng quang.

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện: 01 điều dưỡng được đào tạo chuyên khoa hồi sức cấp cứu.
3. Phương tiện, thuốc

2.1. Vật tư tiêu hao

   - Ống thông bàng quang 3 chạc: 01 cái.

   - Găng sạch: 01 đôi

   - Găng vô khuẩn: 01 đôi.

   - Khay quả đậu vô khuẩn

   - Panh vô khuẩn

   - Dây truyền: 01 cái.

   - Bơm tiêm 50 ml đầu to: 01 cái.,

   - Gạc vô khuẩn

   - Bát kền

   - Săng vô khuẩn

   - Tấm nilon

   - Natriclorua 0,9% 500 ml

   - Povidin xanh

   - Bơm tiêm 20 ml: 02 cái

   - Bình phong

   - Cọc truyền

   - Túi dẫn lưu: 01 cái.

   - Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

   - Xà phòng diệt khuẩn.

   - Mũ: 01 cái.

   - Khẩu trang: 01 cái.

   - Dung dịch khử khuẩn sơ bộ.

2.2. Thuốc theo chỉ định (nếu có).

2.3. Dụng cụ cấp cứu

   - Hộp chống sốc theo quy định.

   - Bóng Ambu, mask. Bộ đặt nội khí quản (nếu cần)

3. Người bệnh

   - Thông báo, giải thích động viên Người bệnh và gia đình Người bệnh việc sắp làm.

4. Hồ sơ bệnh án: phiếu chăm sóc, bảng theo dõi.
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:
6. Điều dưỡng đội mũ, rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước, đeo khẩu trang.
7. Mang dụng cụ đã chuẩn bị đến giường bệnh. Che bình phong.
8. Chuẩn bị dịch rửa: pha thuốc vào chai dịch, treo chai dịch lên cọc truyền
9. Đắp ga, cởi quần Người bệnh, đặt Người bệnh tư thế thích hợp. trải nilon dưới vùng rửa. Mở bộ dụng cụ đặt giữa 2 chân của Người bệnh.
10. Sát khuẩn tay nhanh.
11. Đi găng vô khuẩn.
12. Dùng gạc thấm povidine sát khuẩn ống thông bàng quang và đoạn nối với túi dẫn lưu, trải săng dưới đoạn nối.
13. Kẹp thông tiểu tháo túi dẫn lưu nước tiểu để đuôi ống thông vào khay quả đậu (nếu ống thông bàng quang một nòng) dùng gạc tẩm povidine bọc quanh đầu túi dẫn lưu và đặt trên săng vô khuẩn. Mở nắp nhánh ống thông ba chạc sát khuẩn lại lắp dây dẫn dịch rửa vào ống thông tiểu, dùng panh kẹp nhánh nối với túi dẫn lưu.
14. Tháo găng sát khuẩn tay nhanh. Mở khóa cho dịch chảy vào bàng quang khoảng 250 ml hoặc theo chỉ định, rồi khóa lại. Dùng tay xoa vùng bàng quang.
15. Điều dưỡng sát khuẩn tay đi găng vô khuẩn tháo dây dẫn dịch nối túi dẫn lưu (nếu sonde bàng quang một nòng) mở kẹp nhánh nối với túi dẫn lưu (nếu sonde bàng quang ba chạc) cho dịch chảy ra hết. Và tiếp tục chu kỳ rửa tiếp theo.
16. Kết thúc quá trình rửa: điều dưỡng khóa đường dịch lại sát khuẩn tay đi găng vô khuẩn dùng panh kẹp sonde bàng quang.

   - Với sonde bàng quang 1 nòng: Tháo dây dẫn dịch ra dùng gạc tẩm betadine sát khuẩn lại đầu sonde và đầu túi dẫn lưu rồi nối lại túi dẫn lưu với sonde và mở kẹp sonde bàng quang ra.

   - Với ống thông bàng quang ba nòng: tháo dây dẫn dịch ra dùng gạc tẩm povidine sát khuẩn lại đầu ống thông rồi dùng nắp đóng lại và mở kẹp ống thông bàng quang ra.

12. Thu dọn dụng cụ, điều dưỡng tháo găng sát khuẩn tay. đặt Người bệnh về tư thế thoải mái.
13. Rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước.
14. Ghi phiếu theo dõi (tính chất màu sắc số lượng dịch vào, số lượng dịch ra).
15. THEO DÕI

   - Màu sắc dịch rửa bằng quang

   - Số lượng dịch vào và dịch ra khỏi bằng quang.

   - Theo dõi các tai biến và biến chứng.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ:

2.1. Chảu máu bàng quang báo bác sỹ.

2.2. Nhiễm khuẩn do kỹ thuật rửa không đảm bảo vô khuẩn. phải đảm bảo vô khuẩn trong suốt quá trình rửa.

2.3. Tắc ông thông bàng quang do cục máu đông: thông hoặc thay ống thông.

48. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ CO GIẬT TRONG NGỘ ĐỘC

1. ĐẠI CƯƠNG

   Co giật trong ngộ độc thường là co giật toàn thân, các cơn co giật xảy ra ngày càng dày với cường độ ngày càng mạnh, dẫn tới trạng thái động kinh hay còn gọi là co giật liên tục, sẽ dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không được điều trị kịp thời. Vì vậy co giật là trạng thái cấp cứu và người bệnh phải được cắt cơn giật ngay để tránh tử vong.

   Phải loại trừ các nguyên nhân đe dọa tính mạng cần phải được chẩn đoán và xử trí ngay như nhiễm trùng thần kinh trung ương, hạ đường máu, hạ natri máu, hạ canxi máu…

1. CHỈ ĐỊNH

   Các người bệnh co giật do ngộ độc các chất gây co giật, hoặc phù não, hoặc sốt cao ở trẻ em.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

   Không có chống chỉ định tuyệt đối

1. CHUẨN BỊ
2. Người thực hiện quy trình

   - 1 Bác sỹ: đánh giá người bệnh, ra chỉ định và đặt mục tiêu theo dõi và cùng theo dõi trong quá trình xử trí

   - 1 Điều dưỡng thực hiện thuốc, theo dõi người bệnh.

2. Phương tiện

- Diazepam chế phẩm tiêm, midazolam

   - Phenobarbital (Luminal ống tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp)

   - Các thuốc gây mê toàn thân: Thiopental, Propofol

   - Thuốc giãn cơ họ cura

   - Pyridô oxyn (vitamin B6) cho người bệnh co giật do ngộ độc thuốc INH

   - Antipois hoặc Than hoạt + Sorbitol

   - Glucose hoặc các thuốc giải độc đặc hiệu khác tùy theo nguyên nhân gây nên co giật

   - Máy truyền dịch, bơm tiêm điện

   - Bóng Ambu, mask, ô oxy, nội khí quản, máy thở.

   - Dịch truyền: glucose 5%, glucose 10% hoặc glucose 20%, natriclorua 0,9%

   - Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn

2. Người bệnh

   - Người bệnh thường rối loạn ý thức ở các mức độ, giải thích tình trạng bệnh cho gia đình.

3. Hồ sơ bệnh án

   - Ghi chép nhận xét tình trạng người bệnh vào bệnh án, chỉ định và phương pháp xử trí co giật liên tục.

   - Khai thác và ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án tiền sử bệnh, các bệnh lý kèm theo.

1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2. Khi người bệnh đang có co giật

   Người lớn:

   - Seduxen 1 ống 10 mg tiêm TM chậm (không dưới 1 phút) nhắc lại mỗi 5 - 10 phút cho đến khi cắt cơn giật thì chuyển liều duy trì

   - Nếu không có seduxen có thể thay bằng midazolam 1 ống 5 mg tiêm TM chậm (không dưới 1 phút) nhắc lại cho đến khi cắt cơn giật thì chuyển liều duy trì.

Hoặc

   - Phenobarbital (Luminal ống tiêm tĩnh mạch 200 mg): tiêm TM chậm, nhắc

lại cho đến khi cắt cơn giật thì chuyển liều duy trì

   Hoặc

   - Thiopental lọ 1g pha với nước cất thành 10 ml, lấy vào bơm tiêm 2 ml (200 mg), tiêm TM chậm liều ước tính 4 mg/kg, nhắc lại cho đến khi cắt cơn giật thì chuyển liều duy trì;

   Trẻ em: